Chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan

Trên CT scan trục cho thấy một vùng không tăng quang ngang mức tình mạch gan là hình ảnh tụ máu dưới bao gan kích thước 3cm [4]... Hình 5 : CT scan cắt ngang qua phần dưới của thùy trái

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG GAN

BÀI TẬP HỌC KỲ MÔN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Người thực hiện : Vũ Thị Nhung Người hướng dẫn :

Mã sinh viên: 12100174

HÀ NỘI – 2015

MỤC LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ 2

II NỘI DUNG 3

1 Dịch tễ học, tiên lượng 3

2 Triệu chứng 3

2.1 Triệu chứng cơ năng : 3

2.2 Triệu chứng thực thể : 3

3 Phân độ chấn thương gan 4

3.1 Phân độ theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 1994 4

3.2 Phân độ theo Moore 5

4 Cận lâm sàng 5

5 Điều trị 5

5.1 Điều trị nội khoa: 5

5.2 Điều trị ngoại khoa: 6

6 Chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan 7

6.1 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị 7

6.2 Siêu âm 8

6.3 Chụp cắt lớp vi tính 10

6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 21

6.5 Chụp xạ hình 22

6.6 Chụp mạch máu 23

III KẾT LUẬN 25

TÀI LIỆU THAM KHẢO 27

Chấn thương gan là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp và nguy hiểm nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời Đặc biệt với những trường hợp chỉ tổn thương gan mà không có biểu hiện rõ rệt bên ngoài bằng mắt thường dễ làm người bệnh chủ quan Cháy máu ổ bụng do tổn thương gan làm bệnh nhân nhanh chóng mất máu, nhất là đối với người có bệnh lý ở gan như xơ gan

Trong hơn 3 thập niên gần đây, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và hồi sức ngoại khoa đã cho phép chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như theo dõi chặt chẽ sự tiến triển của bệnh, từ đó thái độ xử trí chấn thương gan có nhiều thay đổi Trước đây, hầu hết những vết thương này được điều trị bằng phẫu thuật Tuy nhiên, y văn khẳng định rằng khoảng 86% vết thương của gan ngưng chảy máu trước thời gian thực hiện thăm dò bằng phẫu thuật và 67% ca mổ cho chấn thương bụng kín là không có mục đích điều trị [4] Siêu âm là phương tiện chẩn đoán phổ biến hiện nay, cho phép xác định tràn máu ổ bụng (kể cả số lượng máu ít) và phát hiện được những bất thường của nhu mô tạng đặc [4]

II NỘI DUNG

lệ biến chứng sau mổ là 33.3% bao gồm : nhiễm khuẩn vết mổ (16,7%), tràn dịch màng phổi (8.3%), apxe dưới cơ hoành (4,2%) và rò mật sau mổ (2,1%) [7]

2 Triệu chứng

2.1 Triệu chứng cơ năng :

- Đau vùng hạ sườn phải, dưới sườn phải lan lên vai, bệnh nhân không dám thở mạnh vì đau

- Bệnh nhân có thể thấy khó thở (nếu có chấn thương ngực kèm theo như tràn tràn máu màng phổi)

- Gõ đục vùng thấp

- Gan to

- Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và đau

3 Phân độ chấn thương gan

3.1 Phân độ theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 1994

Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm

Trong nhu mô : kích thước < 10cm Tổn thương nhu mô Sâu : 1-3cm, dài < 10cm

Trong nhu mô: kích thước > 10cm

Vỡ khối tụ máu Tổn thương nhu mô Sâu : >3cm

Vỡ 1-3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan

Vỡ > 3 tiểu thùy Couinaud trong một thùy gan

gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới)

3.2 Phân độ theo Moore

hoặc không chay máu

Rách bao

V Vỡ rộng 2 thùy, rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ

dưới

4 Cận lâm sàng

- Công thức máu : hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Hematocrit (Hct), Hemoglobin (Hb)

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan :

+ Men ALT, AST

+ Định lượng Billirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp

+ Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương

+ Amoniac máu

5 Điều trị

5.1 Điều trị nội khoa:

 Chỉ định : tổn thương gan độ I-V (theo AAST) trên CT và sinh hiệu ổn định

 Nội dung điều trị nội khoa :

+ Lưu bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt nếu:

Tổn thương gan độ III-V

 Hct < 32%

+ Nghỉ ngơi, nhìn ăn uống

+ Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường

+ Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ

+ Khi Hct ổn định:

Bắt đầu cho ăn uống

Có thể cho bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 5

 Dặn dò khi xuất viện:

+ Nghỉ ngơi tại nhà 1 tuần

+ Không chơi thể thao trong 6 tuần (tổn thương độ I-III), 3 tháng (tổn thương

độ IV-V)

+ Tái khám sau 2 tuần

+ Tái khám ngay khi có các dấu hiệu sau :

Đau nhiều hơn

 Vàng da

5.2 Điều trị ngoại khoa:

 Chỉ định phẫu thuật :

+ Sinh hiệu không ổn định

+ Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn

+ FAST : nhiều dịch trong ổ bụng

+ CT :

chụp động mạch)

+ Vết thương vùng ¼ trên phải bụng do hỏa khí

+ Có tổn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật

 Nội cung can thiệp phẫu thuật:

+ Sau khi kẹp cuốn gan máu vẫn tiếp tục chảy chứng tỏ có tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan hay tĩnh mạch gan Xử trí bằng cách chèn gạc hoặc can thiệp trực tiếp vào tổn thương Do đó cần cô lập tổn thương mạch máu lớn trước khi can thiệp bằng cách : tạo nối thông nhĩ-tĩnh mạch chủ dưới (atrial-caval shunting) hoặc tạo shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch

+ Sau khi kẹp cuống gan, máu bớt chảy chứng tỏ tổn thương có thể can thiệp

mà không cần phải thực hiện các biện pháp cô lập mạch máu Thực hiện các biện pháp cầm máu :

nhánh mạch máu đang chảy ở chỗ vỡ

+ Đặt dẫn lưu (dưới gan, dưới hoành) nếu nghi ngờ có dò mật hay tụ dịch

dưới hoành sau mổ

+ Nếu có chèn gạc, cho bệnh nhân cephazolin 1mg mỗi 8 giờ cho đến khi rút

gạc Rút gạc chèn trong vòng 24-48 giờ

 Biến chứng :

+ Tụ dịch mật

+ Chảy máu đường mật

+ Chảy máu tái phát

+ Tổn thương đường mật (trong hoặc ngoài gan)

6 Chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan

6.1 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị

Các dấu hiều trên phim chụp bụng không chuẩn bị dùng để đánh giá tổn thương xương sườn hay cột sống ở bệnh nhân bị chấn thương bụng kín Gãy xương

sườn thấp bên phải có khả năng gây nên tổn thương gan phía dưới Ngoài ra còn phát hiện hình ảnh tràn khí màng phổi (pneumoperitoneum), tổn thương cơ hoành, các vật thể kin lại có thể được phát hiện

 Dấu hiệu trực tiếp :

+ Bóng mờ của gan to

+Bờ gan không đều

 Dấu hiệu gián tiếp :

+ Gãy các xương sườn cuối bên phải

+ Vòm hoành bị đẩy lên cao, có thể xẹp vùng đáy phổi phải

+ Đại tràng góc gan bị đè đẩy

+ Tuy nhiên, trong bệnh cảnh chấn thương thì việc chụp bụng tư thế đứng hoặc tư thế ngồi để tìm khí ở các vị trí trên thường không thể thực hiện được Trong khi với các phim chụp nằm hoặc phim chụp nghiêng tia X đi ngang thì rất khó đánh giá có hay không khí thoát ra khỏi ống tiêu hóa Vì vậy, chụp bụng không chuẩn bị

ít có giá trị trong chấn thương bụng kín

6.2 Siêu âm

Siêu âm có thể đánh giá một số tổn thương do chấn thương như tụ máu, dịch quanh gan, tổn thương hệ mạch và đường mật trong gan hoặc tràn máu màng bụng

và tổn thương các tạng khác

Ưu điểm: đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, chi phí thấp, không gây hại cho người bệnh và thầy thuốc Với những ưu điểm này, siêu âm là một phương pháp có giá chị chẩn đoán cao và được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân có chấn thương bụng kín

Nhiều trung tâm sử dụng siêu âm như một xét nghiệm đầu tay cho nhóm bệnh nhân nhi bời vì đây là kĩ thuật không xâm lấn Siêu âm đặc biệt hữu ích cho thấy hình ảnh bất thương trên trẻ sơ sinh có triệu chứng lâm sàng không ổn định để chuyển qua làm CT Ở một trẻ sơ sinh giảm Hct và bụng căng to, siêu âm có thể giúp nhanh chóng xác định chẩn đoán chấn thương gan vì hầu hết trẻ em có chấn thương gan được điều trị bảo tồn và theo dõi bằng siêu âm

Qua hình ảnh siêu âm có thể thấy dấu hiệu :

+ Đụng dập nhu mô gan : nhu mô gan không đều, có nhiều vùng tăng giảm

âm xen kẽ

+ Hình đường cong vỡ trong nhu mô gan giảm âm

+ Máu tụ dưới bao gan có hình thấu kính, đè đẩy vào nhu mô gan, thay đổi cấu trúc âm theo thời gian (tăng >> giảm)

+ Tụ máu quanh gan, trong gan

+ Gan to, đường bờ gan mất liên tục

+ Có thể có mảnh rời ra

Hình 1 : Hình ảnh cho thấy một vùng tăng giảm âm xen kẽ trong gan [4]

Độ I: Tụ máu dưới bao gan có chiều dài lớn nhất nhỏ hơn 1cm, rách bao gan, rách phần nhu mô ít hơn 1cm chiều sâu, có dấu hiệu máu cô lập quanh tĩnh mạch cửa

Hình 3 : Chấn thương gan độ I ở bệnh nhân nam 21 tuổi với cơn đau đột ngột, đau nhói như dao đâm ở ¼ bụng trên phải Hình ảnh CT scan cắt dịch có tiêm chất cản quang cho thấy tụ máu nhỏ hình lưỡi liềm ở dưới bao gan và tụ máu trong nhu

mô gan với kích thước nhỏ hơn 1cm [4]

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].*Subcapsular hematoma: tụ máu dưới bao gan *Small superficial parenchymal hematoma: tụ máu nhu mô gan ở nông,

lượng nhỏ

Độ II: Rách nhu mô gan sâu 1-3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao gan kích thước 1-3cm

Hình 4 : Hình ảnh chấn thương gan độ II sau chấn thương bụng đụng dập Trên CT scan trục cho thấy một vùng không tăng quang ngang mức tình mạch gan

là hình ảnh tụ máu dưới bao gan kích thước 3cm [4]

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4]

Hình 5 : CT scan cắt ngang qua phần dưới của thùy trái gan cho thấy nhiều tổn thương giảm đậm độ trong gan tương ứng với tình trạng dập nhu mô gan [4]

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4]

Độ III: Rách nhu mô gan sâu hơn 3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao

gan kích thước hơn 3cm

Hình 6 : Trên CT scan cho thấy một vùng không tăng quang ở bụng trên là hình ảnh của tụ máu dưới bao gan lích thước 4cm với tụ máu nhu mô gan và rách nhu mô ở phân thùy 6,7 của thùy gan phải Dịch tự do quanh lách và thùy trái gan phù hợp với tình trạng chả máu trong phúc mạc [4]

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4]

Độ IV: Tụ máu nhu mô gan hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 10cm, phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan

Hình 7 : CT scan có tiêm thuốc cản quang với chấn thương gan độ IV cho hình ảnh tụ máu lớn trong nhu mô gan ở phân thùy 6,7 và bằng chứng của chảy máu tiếp diễn Có rách bao gan và chảy máu trong phúc mạc lượng nhiều [4]

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4]

Độ V: Phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan hoặc tổn thương mạch máu gan

Hình 8 : Chấn thương gan độ V do tai nạn giao thông gây chấn thương gan lan tỏa Xuất huyết gan được điều trị bằng cách dùng Gelfoam (Gelfoam áp dụng cho các trường hợp chảy máu bề mặt như cầm máu, không tan trong nước) [4]

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4]

Độ VI: Gan bị đứt ra khỏi hố gan

*Các hình ảnh tổn thương chính:

 Tụ máu dưới bao gan

Tụ máu dưới bao gan thường có dạng thấu kính, thường ở mặt trước ngoài thùy phải gan Tụ máu dưới bao gan gây chèn ép trực tiếp, làm biến dạng hình thể của nhu mô gan bên dưới

Trên CT scan không cản quang, hình ảnh gan tăng đậm độ so với tụ máu dưới bao gan Còn trên CT scan có cản quang, tụ máu dưới bao có hình ảnh giảm đậm

độ dạng thấu kính giữa bao gan và phần nhu mô gan tăng đậm độ

Trừ trường hợp chảy máu tiếp diễn, còn bình thường tụ máu dưới bao gan sẽ giảm đậm độ theo thời gian (6-8 tuần) [4]

 Tụ máu trong nhu mô gan

Ở CT scan có cản quang, tụ máu cấp cho hình ảnh vùng tăng đậm độ, máu cục có hình ảnh không đồng nhất, xung quanh là vùng giảm đậm độ của máu

không đông và dịch mật Đậm độ của tụ máu sẽ giảm theo thời gian và cuối cùng tạo thành một túi thanh dịch dễ thấy, có thể hơi tăng kích thước so với ban đầu

Vùng tăng đậm độ tập trung trong gan với đậm độ từ 80-350HU có thể là hình ảnh chảy máu tiếp diễn hoặc giả phình

Vùng giảm đậm độ lan tỏa hay khu trú quanh tĩnh mạch cửa được xem là dấu chỉ máu quanh tĩnh mạch cửa, mặc dù cũng có khả năng là rò mật, phù hay giãn hệ thống bạch huyết quanh tĩnh mạch cửa do tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hay do chấn thương hệ bạch huyết

Ở trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, trường hợp không ảnh hưởng đến gan cũng có hình ảnh giảm đậm độ ở vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa Hình ảnh này cũng gặp ở trường hợp không có chấn thương trong ổ bụng Vì vậy, nếu không tìm thấy các dấu hiệu ở gan thì sự hiện diện của hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa không phải biểu hiện của tổn thương gan Tuy vậy, sự hiện diện của dấu hiệu này trong chấn thương bụng có tương quan với mức độ nghiêm trọng của chấn thương, bất ổn sinh lý và tỷ lệ tử vong cao hơn CT scan cho thấy giảm đậm

độ quanh tĩnh mạch cửa ở 25% trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, trong đó chỉ 40% trường hợp có bằng chứng tổn thương gan [4]

Hình 9: Tụ máu trong nhu mô gan biểu hiện bằng hình ảnh có cấu trúc dạng khối, có đậm độ thấp (hoặc cao nếu có máu cục nằm bên trong) và không tăng

quang Cần phân biệt giữa khối tụ máu và vùng gan bị dập Tổn thương dập gan không làm gián đoạn nhu mô gan [8]

Hình 10: Thể trung gian giữa khối tụ máu (hình cầu) và rách gan (gián đoạn bao gan) ở phân thùy IV (mũi tên) kèm hình ảnh tụ máu dưới hoành phải (đầu mũi tên) [8]

 Rách gan

Rách gan có hình ảnh các đường thẳng hay cấu trúc phân nhánh không tăng quang, thường ở ngoại vi gan Rách gan cấp cho bờ sắc hoặc lởm chởm, sau đó có thể lớn lên theo thời gian và xuất hiện các mép cuộn ở bờ gan rách

Rách gan nhiều chỗ có thể do lực ép mạnh (rách dạng bàn chân gấu) Rách gan có thể liên quan đến mạch máu trong gan và/hoặc đường mật

Hình 11: Rách gan phải Hình ảnh trên CT scan (có cản quang) là vùng có đậm đọ cản quang thấp (hoặc cao nếu có máu cục chèn giữa vết rách) và không

tăng quang Trong vùng có nhiều đường thẳng, mỗi đường thẳng đại diện cho một

vết rách gan [8]

Hình 12: Rách gan phức tạp với hình ảnh ”bàn chân gấu” ở gan trái Ghi nhận tổn thương vào rốn gan Rách gan thấu vào rốn gan như thế này thường có tổn thương đường mật kèm theo [8]

Mô ở rốn gan có thể bị mất mạch một phần do vết cắt sâu hoặc do đứt hoàn toàn mạch máu cung cấp cho gan Những vùng gan mất mạch có dạng chữ V kéo dài đến ngoại vi gan, không tăng quang sau khi tiêm chất cản quang

Phình giả dễ thấy hơn khi dùng CT xoắn ốc hay multisection CT

Hình 13: Một tổn thương gan liên quan đến tĩnh mạch trên gan phải và hình ảnh “cắt cụt” tĩnh mạch trên gan phải [8]

 Chảy máu cấp

Chảy máu cấp trong gan có hình ảnh bất thường do chất cản quang thoát

mạch Đo giá trị đậm độ giúp phân biệt thoát chất cản quan với tụ máu Trường hợp thoát chất cản quang có đậm độ khoảng 85-350HU (trung bình 132HU) trong khi chảy máu có giá trị đậm độ khoảng 40-70HU (trung bình 51HU) [4]

CT scan có giá trị trong phát hiện tái xuất huyết sau phẫu thuật hoặc sau X quang can thiệp

Hình 14: Hình ảnh “hồ” chứa thuốc cản quang Cần phân biệt với hình ảnh của khối máu cục “Hồ” chưa thuốc cản quang có đậm độ cản quang cao hơn nhiều

so với khối máu cục [8]

 Chấn thương túi mật

Chấn thương túi mật hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 2-8% bệnh nhân có chấn thương gan đụng dập [4] Trước khi có CT scan và siêu âm, chấn thương túi mật ít khi được chẩn đoán ra trước mổ

CT scan cho thấy chấn thương túi mật gồm đường viền bất thường hoặc không đều, dịch quanh túi mật hay dịch dưới thanh mạc, sa túi mật, thành dày, máu gian miệng ống, tăng cản quang của thành túi mật và niêm mạc, dịch tự do sau phúc mạc giảm nhẹ mật độ với dịch mật, khối chèn ép lên tá tràng, lệch túi mật vào trong

 Nang mật và viêm phúc mạc mật

Nang mật là kết quả của sự rò mật từ từ, mất vài tuần đến vài tháng sau chất thương Vì vậy mà nang mật thường được chẩn đoán khi theo dõi diễn tiến bệnh thông qua hình ảnh học CT scan cho hình ảnh nang mật sau chấn thương là một cấu trúc túi giảm đậm độ nằm ở trong hay nằm quanh gan Nang mật có thể gồm các mảnh hoại tử hoặc các vách ngăn

Viêm phúc mạc mật là biến chứng không thường thấy sau chấn thương gan đụng dập CT scan cho thấy viêm phúc mạc mật gồm dịch tự do giảm đậm độ giữ nguyên lượng hoặc tăng lên so với ban đầu và hình ảnh tăng quang của dày phúc mạc

6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI có vai trò hạn chế trong đánh giá chấn thương bụng kín và không có lợi thế hơn CT scan Về mặt lý thuyết, MRI có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân chấn thương bụng kín và có thể dùng cho trẻ nhỏ và phụ nữa có thai do nó không có bức xạ điên từ