Chẩn đoán hình ảnh chấn thương gan

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN BÀI TẬP HỌC KỲ MÔN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Người thực : Vũ Thị Nhung Người hướng dẫn : Lớp: Y đa khoa Ths.Bs Doãn Văn Ngọc Mã sinh viên: 12100174 HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ II NỘI DUNG Dịch tễ học, tiên lƣợng Triệu chứng 2.1 Triệu chứng : 2.2 Triệu chứng thực thể : 3 Phân độ chấn thƣơng gan 3.1 Phân độ theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 1994 3.2 Phân độ theo Moore Cận lâm sàng 5 Điều trị 5.1 Điều trị nội khoa: 5.2 Điều trị ngoại khoa: 6 Chẩn đoán hình ảnh chấn thƣơng gan 6.1 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị 6.2 Siêu âm 6.3 Chụp cắt lớp vi tính 10 6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 21 6.5 Chụp xạ hình 22 6.6 Chụp mạch máu 23 III KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO 27 I ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nguyên nhân thứ ba gây tử vong giới, năm gây chết triệu người [1] Chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em, thiếu niên người trưởng thành độ tuổi từ đến 44 tuổi [2] Ở bệnh nhân có chấn thương bụng, gan quan thường xuyên bị tổn thương nặng [3] Chấn thương gan cấp cứu ngoại khoa thường gặp nguy hiểm không phát xử lý kịp thời Đặc biệt với trường hợp tổn thương gan mà biểu rõ rệt bên mắt thường dễ làm người bệnh chủ quan Cháy máu ổ bụng tổn thương gan làm bệnh nhân nhanh chóng máu, người có bệnh lý gan xơ gan Trong thập niên gần đây, nhờ phát triển phương tiện chẩn đoán hình ảnh hồi sức ngoại khoa cho phép chẩn đoán mức độ tổn thương theo dõi chặt chẽ tiến triển bệnh, từ thái độ xử trí chấn thương gan có nhiều thay đổi Trước đây, hầu hết vết thương điều trị phẫu thuật Tuy nhiên, y văn khẳng định khoảng 86% vết thương gan ngưng chảy máu trước thời gian thực thăm dò phẫu thuật 67% ca mổ cho chấn thương bụng kín mục đích điều trị [4] Siêu âm phương tiện chẩn đoán phổ biến nay, cho phép xác định tràn máu ổ bụng (kể số lượng máu ít) phát bất thường nhu mô tạng đặc [4] II NỘI DUNG Dịch tễ học, tiên lƣợng Chấn thương gan thường gặp chủ yếu nam giới (84%), tuổi trung bình 29,4 tuồi [5] với tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu gây Bệnh nhân vào viện với mức độ tổn thương khác phân độ theo Moore (1984) Trong đó, tổn thương độ I 15%, độ II 13%, độ III 14%, độ IV 18% độ V 7% [6] Khâu gan phương pháp chiếm tỉ lệ cao (47,9%), đốt điện cầm máu (27,1%), khâu gan kết hợp chèn gạc (6,3%) [7] Các phẫu thuật kết hợp xử lý tổn thương gan bao gồm : dẫn lưu túi mật (10,4%), thắt động mạch gan (4,2%) [7] Tỉ lệ biến chứng sau mổ 33.3% bao gồm : nhiễm khuẩn vết mổ (16,7%), tràn dịch màng phổi (8.3%), apxe hoành (4,2%) rò mật sau mổ (2,1%) [7] Triệu chứng 2.1 Triệu chứng : - Đau vùng hạ sườn phải, sườn phải lan lên vai, bệnh nhân không dám thở mạnh đau - Bệnh nhân thấy khó thở (nếu có chấn thương ngực kèm theo tràn khítràn máu màng phổi) - Nôn (do kích thích phúc mạc) - Bí trung đại tiện (là triệu chứng đặc hiệu xuất muộn) - Bụng chướng dần 2.2 Triệu chứng thực thể : - Sau va đập thân thể có vết bầm tím, đụng dập, sây sát bụng ngực bên phải - Có thể gãy xương sườn 8, 9, 10 cung sườn bên phải - Phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc - Gõ đục vùng thấp - Gan to - Thăm trực tràng thấy túi Douglas phồng đau Phân độ chấn thƣơng gan 3.1 Phân độ theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 1994 Độ I II Tổn thương Mô tả Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt Trong nhu mô : kích thước < 10cm III Tổn thương nhu mô Sâu : 1-3cm, dài < 10cm Tụ máu Dưới bao : > 50% diện tích bề mặt Trong nhu mô: kích thước > 10cm Vỡ khối tụ máu IV Tổn thương nhu mô Sâu : >3cm Tổn thương nhu mô Vỡ 25-75% thùy Vỡ 1-3 tiểu thùy Couinaud thùy gan V Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thùy Vỡ > tiểu thùy Couinaud thùy gan Mạch máu Tổn thương mạch máu gan (tĩnh mạch gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) VI Mạch máu Dập nát gan 3.2 Phân độ theo Moore Độ I Tụ máu bao Rách nhu mô < 1cm, chảy máu Rách bao không chay máu II Sâu 1-3cm Hoặc < 10cm III >3cm >10cm IV Tổn thương liên thùy Tụ máu trung tâm lan rộng V Vỡ rộng thùy, rách tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ Cận lâm sàng - Công thức máu : hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Hematocrit (Hct), Hemoglobin (Hb) - Các xét nghiệm đánh giá chức gan : + Men ALT, AST + Định lượng Billirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp + Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương + Amoniac máu Điều trị 5.1 Điều trị nội khoa:  Chỉ định : tổn thương gan độ I-V (theo AAST) CT sinh hiệu ổn định  Nội dung điều trị nội khoa : + Lưu bệnh nhân phòng chăm sóc đặc biệt nếu:  Tổn thương gan độ III-V  Hct < 32% + Nghỉ ngơi, nhìn ăn uống + Theo dõi sinh hiệu sinh hiệu trở bình thường + Xét nghiệm Hct giờ/24-48 + Khi Hct ổn định:  Chuyển bệnh nhân phòng chấn thương  Xét nghiệm Hct, Hb ngày  Bắt đầu cho ăn uống  Có thể cho bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ  Dặn dò xuất viện: + Nghỉ ngơi nhà tuần + Không chơi thể thao tuần (tổn thương độ I-III), tháng (tổn thương độ IV-V) + Tái khám sau tuần + Tái khám có dấu hiệu sau :  Đau nhiều  Vàng da 5.2 Điều trị ngoại khoa:  Chỉ định phẫu thuật : + Sinh hiệu không ổn định + Bụng chướng ấn đau nhiều + FAST : nhiều dịch ổ bụng + CT :  Tổn thương gan độ VI  Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch (cân nhắc đến việc can thiệp qua chụp động mạch) + Vết thương vùng ¼ phải bụng hỏa khí + Có tổn thương phối hợp cần can thiệp phẫu thuật  Nội cung can thiệp phẫu thuật: + Sau kẹp gan máu tiếp tục chảy chứng tỏ có tổn thương tĩnh mạch chủ đoạn sau gan hay tĩnh mạch gan Xử trí cách chèn gạc can thiệp trực tiếp vào tổn thương Do cần cô lập tổn thương mạch máu lớn trước can thiệp cách : tạo nối thông nhĩ-tĩnh mạch chủ (atrial-caval shunting) tạo shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch + Sau kẹp cuống gan, máu bớt chảy chứng tỏ tổn thương can thiệp mà không cần phải thực biện pháp cô lập mạch máu Thực biện pháp cầm máu :  Kiểm soát chảy máu từ chỗ vỡ mũi khâu đệm nằm ngang  Mở rộng chỗ vỡ (hepatotomy) đầy ngón tay, tìm kiểm soát nhánh mạch máu chảy chỗ vỡ + Đặt dẫn lưu (dưới gan, hoành) nghi ngờ có dò mật hay tụ dịch hoành sau mổ + Nếu có chèn gạc, cho bệnh nhân cephazolin 1mg rút gạc Rút gạc chèn vòng 24-48  Biến chứng : + Tụ dịch mật + Chảy máu đường mật + Chảy máu tái phát + Tổn thương đường mật (trong gan) Chẩn đoán hình ảnh chấn thƣơng gan 6.1 Chụp X-quang bụng không chuẩn bị Các dấu hiều phim chụp bụng không chuẩn bị dùng để đánh giá tổn thương xương sườn hay cột sống bệnh nhân bị chấn thương bụng kín Gãy xương sườn thấp bên phải có khả gây nên tổn thương gan phía Ngoài phát hình ảnh tràn khí màng phổi (pneumoperitoneum), tổn thương hoành, vật thể kin lại phát  Dấu hiệu trực tiếp : + Bóng mờ gan to +Bờ gan không  Dấu hiệu gián tiếp : + Gãy xương sườn cuối bên phải + Vòm hoành bị đẩy lên cao, xẹp vùng đáy phổi phải + Đại tràng góc gan bị đè đẩy + Liệt ruột + Nếu có tràn dịch, tràn máu ổ bụng : hình mờ vùng thấp, thay đổi theo tư bệnh nhân Rãnh đại tràng-thành bụng dầy, mờ  Độ xác : + Phim chụp bụng không chuẩn bị có độ nhạy đặc hiệu xác định thương tổn hệ xương xét nghiệm hình ảnh thường định bệnh nhên nghi ngờ chấn thương gan + Tuy nhiên, bệnh cảnh chấn thương việc chụp bụng tư đứng tư ngồi để tìm khí vị trí thường thực Trong với phim chụp nằm phim chụp nghiêng tia X ngang khó đánh giá có hay không khí thoát khỏi ống tiêu hóa Vì vậy, chụp bụng không chuẩn bị có giá trị chấn thương bụng kín 6.2 Siêu âm Siêu âm đánh giá số tổn thương chấn thương tụ máu, dịch quanh gan, tổn thương hệ mạch đường mật gan tràn máu màng bụng tổn thương tạng khác Ưu điểm: đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, chi phí thấp, không gây hại cho người bệnh thầy thuốc Với ưu điểm này, siêu âm phương pháp có giá chị chẩn đoán cao định cho hầu hết bệnh nhân có chấn thương bụng kín Nhiều trung tâm sử dụng siêu âm xét nghiệm đầu tay cho nhóm bệnh nhân nhi bời kĩ thuật không xâm lấn Siêu âm đặc biệt hữu ích cho thấy hình ảnh bất thương trẻ sơ sinh có triệu chứng lâm sàng không ổn định để chuyển qua làm CT Ở trẻ sơ sinh giảm Hct bụng căng to, siêu âm giúp nhanh chóng xác định chẩn đoán chấn thương gan hầu hết trẻ em có chấn thương gan điều trị bảo tồn theo dõi siêu âm Qua hình ảnh siêu âm thấy dấu hiệu : + Đụng dập nhu mô gan : nhu mô gan không đều, có nhiều vùng tăng giảm âm xen kẽ + Hình đường cong vỡ nhu mô gan giảm âm + Máu tụ bao gan có hình thấu kính, đè đẩy vào nhu mô gan, thay đổi cấu trúc âm theo thời gian (tăng >> giảm) + Tụ máu quanh gan, gan + Gan to, đường bờ gan liên tục + Có thể có mảnh rời Hình : CT scan cắt ngang qua phần thùy trái gan cho thấy nhiều tổn thương giảm đậm độ gan tương ứng với tình trạng dập nhu mô gan [4] Sơ đồ CT scan cho hình trước [4] Độ III: Rách nhu mô gan sâu 3cm tụ máu nhu mô hay tụ máu bao gan kích thước 3cm Hình : Trên CT scan cho thấy vùng không tăng quang bụng hình ảnh tụ máu bao gan lích thước 4cm với tụ máu nhu mô gan rách nhu mô phân thùy 6,7 thùy gan phải Dịch tự quanh lách thùy trái gan phù hợp với tình trạng chả máu phúc mạc [4] 13 Sơ đồ CT scan cho hình trước [4] Độ IV: Tụ máu nhu mô gan hay tụ máu bao gan kích thước 10cm, phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan Hình : CT scan có tiêm thuốc cản quang với chấn thương gan độ IV cho hình ảnh tụ máu lớn nhu mô gan phân thùy 6,7 chứng chảy máu tiếp diễn Có rách bao gan chảy máu phúc mạc lượng nhiều [4] Sơ đồ CT scan cho hình trước [4] Độ V: Phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan tổn thương mạch máu gan Hình : Chấn thương gan độ V tai nạn giao thông gây chấn thương gan lan tỏa Xuất huyết gan điều trị cách dùng Gelfoam (Gelfoam áp dụng cho trường hợp chảy máu bề mặt cầm máu, không tan nước) [4] 15 Sơ đồ CT scan cho hình trước [4] Độ VI: Gan bị đứt khỏi hố gan *Các hình ảnh tổn thƣơng chính:  Tụ máu bao gan Tụ máu bao gan thường có dạng thấu kính, thường mặt trước thùy phải gan Tụ máu bao gan gây chèn ép trực tiếp, làm biến dạng hình thể nhu mô gan bên Trên CT scan không cản quang, hình ảnh gan tăng đậm độ so với tụ máu bao gan Còn CT scan có cản quang, tụ máu bao có hình ảnh giảm đậm độ dạng thấu kính bao gan phần nhu mô gan tăng đậm độ Trừ trường hợp chảy máu tiếp diễn, bình thường tụ máu bao gan giảm đậm độ theo thời gian (6-8 tuần) [4]  Tụ máu nhu mô gan Ở CT scan có cản quang, tụ máu cấp cho hình ảnh vùng tăng đậm độ, máu cục có hình ảnh không đồng nhất, xung quanh vùng giảm đậm độ máu không đông dịch mật Đậm độ tụ máu giảm theo thời gian cuối tạo thành túi dịch dễ thấy, tăng kích thước so với ban đầu Vùng tăng đậm độ tập trung gan với đậm độ từ 80-350HU hình ảnh chảy máu tiếp diễn giả phình Vùng giảm đậm độ lan tỏa hay khu trú quanh tĩnh mạch cửa xem dấu máu quanh tĩnh mạch cửa, có khả rò mật, phù hay giãn hệ thống bạch huyết quanh tĩnh mạch cửa tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hay chấn thương hệ bạch huyết Ở trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, trường hợp không ảnh hưởng đến gan có hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa Hình ảnh gặp trường hợp chấn thương ổ bụng Vì vậy, không tìm thấy dấu hiệu gan diện hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa biểu tổn thương gan Tuy vậy, diện dấu hiệu chấn thương bụng có tương quan với mức độ nghiêm trọng chấn thương, bất ổn sinh lý tỷ lệ tử vong cao CT scan cho thấy giảm đậm độ quanh tĩnh mạch cửa 25% trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, 40% trường hợp có chứng tổn thương gan [4] Hình 9: Tụ máu nhu mô gan biểu hình ảnh có cấu trúc dạng khối, có đậm độ thấp (hoặc cao có máu cục nằm bên trong) không tăng 17 quang Cần phân biệt khối tụ máu vùng gan bị dập Tổn thương dập gan không làm gián đoạn nhu mô gan [8] Hình 10: Thể trung gian khối tụ máu (hình cầu) rách gan (gián đoạn bao gan) phân thùy IV (mũi tên) kèm hình ảnh tụ máu hoành phải (đầu mũi tên) [8]  Rách gan Rách gan có hình ảnh đường thẳng hay cấu trúc phân nhánh không tăng quang, thường ngoại vi gan Rách gan cấp cho bờ sắc lởm chởm, sau lớn lên theo thời gian xuất mép cuộn bờ gan rách Rách gan nhiều chỗ lực ép mạnh (rách dạng bàn chân gấu) Rách gan liên quan đến mạch máu gan và/hoặc đường mật Hình 11: Rách gan phải Hình ảnh CT scan (có cản quang) vùng có đậm đọ cản quang thấp (hoặc cao có máu cục chèn vết rách) không tăng quang Trong vùng có nhiều đường thẳng, đường thẳng đại diện cho vết rách gan [8] Hình 12: Rách gan phức tạp với hình ảnh ”bàn chân gấu” gan trái Ghi nhận tổn thương vào rốn gan Rách gan thấu vào rốn gan thường có tổn thương đường mật kèm theo [8]  Tổn thương mạch máu Tổn thương mạch máu lớn gan tĩnh mạch chủ đoạn sau gan gặp trường hợp chấn thương bụng đụng dập Tổn thương tĩnh mạch chủ đoạn sau gan nghĩ đến CT scan vết rách vào đến tĩnh mạch gan lớn tĩnh mạch chủ hay chảy máu sau gan vào mạc nối bé gần hoành Mô rốn gan bị mạch phần vết cắt sâu đứt hoàn toàn mạch máu cung cấp cho gan Những vùng gan mạch có dạng chữ V kéo dài đến ngoại vi gan, không tăng quang sau tiêm chất cản quang Phình giả dễ thấy dùng CT xoắn ốc hay multisection CT 19 Hình 13: Một tổn thương gan liên quan đến tĩnh mạch gan phải hình ảnh “cắt cụt” tĩnh mạch gan phải [8]  Chảy máu cấp Chảy máu cấp gan có hình ảnh bất thường chất cản quang thoát mạch Đo giá trị đậm độ giúp phân biệt thoát chất cản quan với tụ máu Trường hợp thoát chất cản quang có đậm độ khoảng 85-350HU (trung bình 132HU) chảy máu có giá trị đậm độ khoảng 40-70HU (trung bình 51HU) [4] CT scan có giá trị phát tái xuất huyết sau phẫu thuật sau X quang can thiệp Hình 14: Hình ảnh “hồ” chứa thuốc cản quang Cần phân biệt với hình ảnh khối máu cục “Hồ” chưa thuốc cản quang có đậm độ cản quang cao nhiều so với khối máu cục [8]  Chấn thương túi mật Chấn thương túi mật gặp, xảy 2-8% bệnh nhân có chấn thương gan đụng dập [4] Trước có CT scan siêu âm, chấn thương túi mật chẩn đoán trước mổ CT scan cho thấy chấn thương túi mật gồm đường viền bất thường không đều, dịch quanh túi mật hay dịch mạc, sa túi mật, thành dày, máu gian miệng ống, tăng cản quang thành túi mật niêm mạc, dịch tự sau phúc mạc giảm nhẹ mật độ với dịch mật, khối chèn ép lên tá tràng, lệch túi mật vào  Nang mật viêm phúc mạc mật Nang mật kết rò mật từ từ, vài tuần đến vài tháng sau chất thương Vì mà nang mật thường chẩn đoán theo dõi diễn tiến bệnh thông qua hình ảnh học CT scan cho hình ảnh nang mật sau chấn thương cấu trúc túi giảm đậm độ nằm hay nằm quanh gan Nang mật gồm mảnh hoại tử vách ngăn Viêm phúc mạc mật biến chứng không thường thấy sau chấn thương gan đụng dập CT scan cho thấy viêm phúc mạc mật gồm dịch tự giảm đậm độ giữ nguyên lượng tăng lên so với ban đầu hình ảnh tăng quang dày phúc mạc 6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) MRI có vai trò hạn chế đánh giá chấn thương bụng kín lợi CT scan Về mặt lý thuyết, MRI sử dụng để theo dõi bệnh nhân chấn thương bụng kín dùng cho trẻ nhỏ phụ có thai xạ điên từ 21 Chụp xạ hình 6.5 Trước CT sử dụng phổ biến kĩ thuật ghi hình với chất phóng xạ technetium-99m (99m Tc) sử dụng rộng rãi để đánh giá bệnh nhân có chấn thương gan lách Tuy nhiên, hạn chế phương pháp không đặc hiệu khả đánh giá quan khác phúc mạc sau phúc mạc Nhưng kĩ thuật cung cấp hình ảnh quan trọng bệnh nhân chụp CT ví dụ bệnh nhân chống định bơm thuốc cản quang tĩnh mạch hay sử dụng đường uống, bệnh nhân không ổn định nhịp thở bệnh nhân có vật kim loại hay kẹp phẫu thuật ổ bụng Hình 15: Technetium-99m iminodiacetic acid (IDA) scan cho thấy hình ảnh sau bơm đồng vị phóng xạ cho thấy khiếm khuyết lớn gan [4] Hình 16: Technetium-99m iminodiacetic acid (IDA) scan BN nam 30t bị tổn thương gan sau tai nạn xe máy Hình ảnh chụp vào tháng sau cho thấy chất đồng vị thoát mạch từ đường mật, phù hợp với BN bị rò rỉ mật [4] Ở bệnh nhân có chấn thương bụng kín, xạ hình khả đánh giá vùng bị tổn thương ổ bụng định lượng máu chảy sau phúc mạc Tuy nhiên, bệnh nhân rò rỉ mật nang chứa mật hình ảnh 99m Tc IDA lựa chọn hợp lý, vừa kỹ thuật không can thiệp vừa cho chẩn đoán cụ thể 6.6 Chụp mạch máu Hầu hết bệnh nhân có chấn thương gan đưa đến phòng cấp cứu tình trạng sock cần phải phẫu thuật để kiểm soát máu chảy Chụp mạch máu vai trò đánh giá bệnh nhân này, nhiên, bệnh nhân chấn thương trầm trọng hơn, khó khăn đánh giá lâm sàng phẫu thuật bụng cần chụp mạch máu 23 Hình 17: Chụp mạch máu khoang bụng chọn lọc bệnh nhân nam 21tuổi có tổn thương gan độ I đâm ¼ bụng phải Hình ảnh cho thấy vùng trung tâm chảy máu thùy gan phải (mũi tên) vết đâm.Vết khuyết nhìn thấy khía cạnh bên thùy phải gan nhu mô gan nén lại khối tụ máu bao Hình 18: BN nam 20t bị lupus ban đỏ có chấn thương gan độ II sau bị chấn thương bụng kín Chụp động mạch chọn lọc cho thấy phình nhiều động mạch nhỏ (microaneurysms) lupus Chú ý khiếm khuyết nhu mô đụng giập di chuyển sang thùy gan phải khối máu tụ bao choáng chỗ III KẾT LUẬN Chấn thương gan tổn thương thường gặp chấn thương bụng kín, đứng hàng thứ hai sau chấn thương lách với tỉ lệ 15-20% tỉ lệ tử vong chấn thương gan chiếm 50% trường hợp tử vong chấn thương bụng kín [9] Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng hỗ trợ kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh Khi có triệu chứng lâm sàng dẫn tới nghi ngờ có chấn thương gan tiến hành kĩ thuật hình ảnh: + Chụp bụng không chuẩn bị + Siêu âm + MRI + CT scan + Chụp xạ hình + Chụp mạch máu  Khi chụp bụng không chuẩn bị phương pháp không mang nhiều ý nghĩa chẩn đoán siêu âm coi xét nghiệm đầu tay kĩ thuật không xâm lấn với nhiều ưu điểm, phù hợp với nhóm bệnh nhân trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai điều trị bảo tồn  CT scan phương pháp giúp xác định vị trí, phân độ tổn thương gan chấn thương liên quan cách xác, nên sử dụng phổ biến rộng rãi  Tuy chụp xạ hình có nhiều hạn chế kĩ thuật hỗ trợ cung cấp hình ảnh quan trọng bệnh nhân chụp CT  Để đánh giá mức đọ sock tổn thương máu, bệnh nhân cần chụp mạch máu để có thái độ xử lý đắn với trường hợp 25 Nhờ tiến công nghệ nên ngày nay, hầu hết chấn thương gan điều trị bảo tồn thay phẫu thuật trước Đó bước tiến nhảy vọt y học nhờ vào phát triển kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Murray CJ, Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study Lancet 1997 May 24;349(9064):1498–1504 Fingerhut LA, Warner M: Injury Chartbook Health, United States 1996–1997, Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics, 19973 Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL Jr, Burch JM, Bitondo CG, Cruse PA: Management of 1000 consecutive cases of hepatic trauma (1979–1984) Ann Surg 1986;204(4):438–445 Ali Nawz Khan, Muthusamy Chandramohan (2009), “Liver trauma”, Emedicine Specialties, Radiology, Gastrointestinal, August 25, 2009 Hussain M.I, Alam M.K (2009), “Operative management of liver trauma A-10year experience inRiyadh, Saudi Arabia”, Saudi Med J., July, 30(7): 942-6 Talving P, Beckman M, Haggmark T, Iselius L (2003), “Epidemiology of liver injuries”, Scand J Surg., 92(3):192-4 Nguyễn Tiến Chấn (2012), Nhận xét 48 bệnh nhân tổn thương vỡ gan chấn thương bụng kín điều trị bệnh viện khu vực Sơn Tây, Hà Nội, Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Bệnh viên 105 Woong Yoon, MD.(2005), “CT in Blunt Liver Trauma”, RadioGraphics, 25, 87104 Donand D, Tom S (1974), “Management of liver trauma in 811 consecutive patients”, Annals of surgery, vol 4179, N05, pp 722 27 [...]... bao gan *Small superficial parenchymal hematoma: tụ máu nhu mô gan ở nông, lượng nhỏ Độ II: Rách nhu mô gan sâu 1-3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao gan kích thước 1-3cm 11 Hình 4 : Hình ảnh chấn thương gan độ II sau chấn thương bụng đụng dập Trên CT scan trục cho thấy một vùng không tăng quang ngang mức tình mạch gan là hình ảnh tụ máu dưới bao gan kích thước 3cm [4] Sơ đồ của CT scan cho hình. .. bụng kín, đứng hàng thứ hai sau chấn thương lách với tỉ lệ 15-20% và tỉ lệ tử vong trong chấn thương gan chiếm hơn 50% các trường hợp tử vong do chấn thương bụng kín [9] Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng trên lâm sàng và hỗ trợ của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh Khi có các triệu chứng lâm sàng dẫn tới nghi ngờ có chấn thương gan thì sẽ tiến hành các kĩ thuật hình ảnh: + Chụp bụng không chuẩn bị... đến gan cũng có hình ảnh giảm đậm độ ở vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa Hình ảnh này cũng gặp ở trường hợp không có chấn thương trong ổ bụng Vì vậy, nếu không tìm thấy các dấu hiệu ở gan thì sự hiện diện của hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa không phải biểu hiện của tổn thương gan Tuy vậy, sự hiện diện của dấu hiệu này trong chấn thương bụng có tương quan với mức độ nghiêm trọng của chấn thương, ... tụ máu nhu mô gan và rách nhu mô ở phân thùy 6,7 của thùy gan phải Dịch tự do quanh lách và thùy trái gan phù hợp với tình trạng chả máu trong phúc mạc [4] 13 Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4] Độ IV: Tụ máu nhu mô gan hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 10cm, phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan Hình 7 : CT scan có tiêm thuốc cản quang với chấn thương gan độ IV cho hình ảnh tụ máu lớn... thuốc cản quang Cần phân biệt với hình ảnh của khối máu cục “Hồ” chưa thuốc cản quang có đậm độ cản quang cao hơn nhiều so với khối máu cục [8]  Chấn thương túi mật Chấn thương túi mật hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 2-8% bệnh nhân có chấn thương gan đụng dập [4] Trước khi có CT scan và siêu âm, chấn thương túi mật ít khi được chẩn đoán ra trước mổ CT scan cho thấy chấn thương túi mật gồm đường viền bất thường... 15 Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4] Độ VI: Gan bị đứt ra khỏi hố gan *Các hình ảnh tổn thƣơng chính:  Tụ máu dưới bao gan Tụ máu dưới bao gan thường có dạng thấu kính, thường ở mặt trước ngoài thùy phải gan Tụ máu dưới bao gan gây chèn ép trực tiếp, làm biến dạng hình thể của nhu mô gan bên dưới Trên CT scan không cản quang, hình ảnh gan tăng đậm độ so với tụ máu dưới bao gan Còn trên CT scan có... Rách gan có thể liên quan đến mạch máu trong gan và/hoặc đường mật Hình 11: Rách gan phải Hình ảnh trên CT scan (có cản quang) là vùng có đậm đọ cản quang thấp (hoặc cao nếu có máu cục chèn giữa vết rách) và không tăng quang Trong vùng có nhiều đường thẳng, mỗi đường thẳng đại diện cho một vết rách gan [8] Hình 12: Rách gan phức tạp với hình ảnh ”bàn chân gấu” ở gan trái Ghi nhận tổn thương vào rốn gan. .. gan độ IV cho hình ảnh tụ máu lớn trong nhu mô gan ở phân thùy 6,7 và bằng chứng của chảy máu tiếp diễn Có rách bao gan và chảy máu trong phúc mạc lượng nhiều [4] Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4] Độ V: Phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan hoặc tổn thương mạch máu gan Hình 8 : Chấn thương gan độ V do tai nạn giao thông gây chấn thương gan lan tỏa Xuất huyết gan được điều trị bằng cách dùng Gelfoam (Gelfoam... mất vài tuần đến vài tháng sau chất thương Vì vậy mà nang mật thường được chẩn đoán khi theo dõi diễn tiến bệnh thông qua hình ảnh học CT scan cho hình ảnh nang mật sau chấn thương là một cấu trúc túi giảm đậm độ nằm ở trong hay nằm quanh gan Nang mật có thể gồm các mảnh hoại tử hoặc các vách ngăn Viêm phúc mạc mật là biến chứng không thường thấy sau chấn thương gan đụng dập CT scan cho thấy viêm phúc... tụ máu dưới bao Hình 18: BN nam 20t bị lupus ban đỏ có chấn thương gan độ II sau khi bị chấn thương bụng kín Chụp động mạch chọn lọc cho thấy phình nhiều động mạch nhỏ (microaneurysms) bởi lupus Chú ý các khiếm khuyết nhu mô bởi do đụng giập và di chuyển sang giữa của thùy gan phải do khối máu tụ dưới bao choáng chỗ III KẾT LUẬN Chấn thương gan là tổn thương thường gặp trong chấn thương bụng kín,