Bệnh nhân được ghép1.2. Đánh giá bệnh nhân1.3. Miễn dịch trước ghép1.4. Test lao1.5. Sự chấp thuận của bệnh nhân1.6. Tình trạng bệnh nhân trong khi chờ ghép thận1.7. Chọn người hiến1.8. Hiến thận và chỉ định2. Trong ghép2.1 . Lấy thận2.2. Ghép thận2.3. Ức chế miễn dịch
1 Clinical guidelines for kidney transplantation HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG GHÉP THẬN PGS Trần Đức Quý Ths Phạm Ngọc Minh Clinical guidelines for kidney transplantation MỤC LỤC Trước ghép 1.1 Bệnh nhân ghép 1.2 Đánh giá bệnh nhân 1.3 Miễn dịch trước ghép 1.4 Test lao 1.5 Sự chấp thuận bệnh nhân 1.6 Tình trạng bệnh nhân chờ ghép thận 1.7 Chọn người hiến 1.8 Hiến thận định Trong ghép 2.1 Lấy thận 2.2 Ghép thận 2.3 Ức chế miễn dịch 2.4 Làm quen chế đọ sinh hoạt sau phẫu thuật Sau ghép 3.1 Biến chứng sớm sau ghép 3.2 Xử trí rối loạn chức thận 3.3 Các dạng thải ghép 3.4 Sinh thiết thận 3.5 Biến chứng virus 3.6 Tiêu chảy 3.7 Giảm bạch cầu 3.8 Sự đào thải người nhận 3.9 Chăm sóc giai đoạn lại 3.10 Các xét nghiệm theo dõi lâu dài 3.11 Chế độ dùng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài 3.12.Bổ sung thuốc lâu dài Clinical guidelines for kidney transplantation 3.13 Điều trị ghép thận thất bại 3.14 Phòng bệnh miệng 3.15 Dự phòng phẫu thuật 3.16 Rối loạn lipid máu 3.17 Chích máu 3.18 Miễn dịch 3.19 Tránh thụ thai 3.20 Nhân tố kích thích sinh hồng cầu Clinical guidelines for kidney transplantation TRƯỚC GHÉP Ghép thận lựa chọn điều trị ưa thích nhiều bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối tiến triển người đang, lọc máu mãn tính Tuy nhiên ghép thận khơng phải điều trị tốt cho tất bệnh nhân 1.1 BỆNH NHÂN Ai đủ tiêu chuẩn? Để có khả hưởng lợi ích sau ghép, bệnh nhân cần phải có: • Bệnh thận tiến triển khơng thể hồi phục • Khơng có bệnh ác tính tiến triển nhiễm trùng • Khơng có bệnh hệ thống hạn chế nghiêm trọng phục hồi chức sau ghép • Tuổi thọ lớn năm với ca cấy ghép thành cơng • Có điều kiện kinh tế • Sẵn sàng tuân thủ điều trị yêu cầu theo dõi Tiêu Chuẩn Theo Canadian Society of Transplantation consensus guidelines on eligibility for kidney transplantation CMAJ - Nov 08, 2005 Các câu hỏi điều kiện bệnh nhân cụ thể nên phù hợp trung tâm cấy ghép Chống định tuyệt đối để ghép bao gồm: • Bệnh ác tính tiến triển • Bệnh hô hấp nặng • Bệnh tim thiếu máu cục nặng • Bệnh mạch máu ngoại biên nặng • Xơ gan Clinical guidelines for kidney transplantation • Suy giảm nhận thức nghiêm trọng • Mới nghiện rượu, ma túy • Bệnh nhân khơng tn thủ điều trị LDPE: Living Donor Paired Exchange 1.2 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Khi bệnh nhân chuyển đến trung tâm ghép, bệnh nhân đánh giá nhóm ghép Việc đánh giá thường xuyên bao gồm tham vấn với thành Clinical guidelines for kidney transplantation viên nhóm cấy ghép: bác sĩ, bác sĩ phẫu thuật, y tá điều phối viên lâm sàng (người nhận người hiến sống) nhân viên xã hội Nếu cần thiết mặt lâm sàng, hội chẩn với chuyên khoa khác Trong việc đánh giá, bệnh nhân gia đình nhận thơng tin trực quan văn có: • Q trình ghép • Các khả xảy • Nguy lợi ích (cả người hiến sống người hiến chết) • Phác đồ thuốc • Điều chỉnh lối sống • Hiệu việc cấy ghép với điều kiện y tế có • Các kết ngắn hạn dài hạn Điều tra đánh giá sơ bệnh nhân nên làm trung tâm giới thiệu bệnh nhân ghép nếu khơng kiểm tra trung tâm ghép Bệnh nhân danh sách chờ ghép nên theo dõi thường xuyên bao gồm kiểm tra tim sàng lọc virus Các trung tâm cấy ghép yêu cầu cập nhật thường xuyên xem xét bệnh nhân tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng họ Các xét nghiệm Clinical guidelines for kidney transplantation ĐÁNH GIÁ VẤN ĐỀ TIM MẠCH Bệnh tim nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau cấy ghép thận Tử vong bệnh động mạch vành suy tim Tất bệnh nhân suy thận có nguy cao mắc bệnh tim mạch tăng urê huyết Như tất bệnh nhân xem xét để ghép nên sàng lọc bệnh động mạch vành rối loạn chức tim Trước tiên, xác định bệnh nhân có bệnh điều trị thêm hay can thiệp trước ghép nhằm nâng cao tuổi thọ sau ghép Mục đích thứ hai để xác định bệnh nhân có bệnh tiến triển, nguy chu phẫu nguy sau ghép để loại không cho ghép Tất bệnh nhân ghép có nguy cao bệnh động mạch vành, có số nguy cao bệnh nhân có thời gian lọc máu kéo dài Clinical guidelines for kidney transplantation (trên năm), tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành (CAD) , tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (HDL < 0,9 mmol / L, LDL > 3,4 mmol / L), số khối thể (BMI) lớn 30, tiền sử tăng huyết áp tất đái tháo đường Các test bao gồm: • Xạ hình tưới máu tim (MIBI Nuclear medicine myocardial perfusion imaging) với nghiệm pháp gắng sức • Xạ hình MIBI với thuốc giãn mạch persantine • Siêu âm tim với nghiêm pháp gắng sức • Siêu âm tim với thuốc dobutamine Bệnh nhân có xét nghiệm sàng lọc dương tính nên chụp động mạch vành Bệnh nhân nặng nên can thiệp phẫu thuật bắc cầu hay nong đặt stent ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU Tất bệnh nhân cấy ghép có tiếng thổi động mạch đùi, khập khiễng mạch chân cần đánh giá mạch chậu chụp động mạch ngoại biên CT scan bụng không tiêm thuốc cản quang để đánh giá mức độ vơi hóa mạch máu Kết xem xét nhóm ghép VIÊM GAN SIÊU VI B Tất bệnh nhân phải sàng lọc chứng nhiễm viêm gan B, bao gồm HBsAg, HbcAb HBsAb Bệnh nhân có HbcAb HBsAg dương tính làm tải HBV DNA xác định tất bệnh nhân HBV DNA dương tính giới thiệu chuyên gia gan để xét nghiệm thêm điều trị Nhiễm HBV không thiết phải chống định ghép phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng bệnh gan Trong chờ đợi danh sách chờ ghép thận, bệnh nhân bị viêm gan B yêu cầu: • Kiểm tra chức gan HbeAg hàng năm • Mỗi tháng làm lại HBV DNA Clinical guidelines for kidney transplantation • Đánh giá bệnh lí gan năm hai năm HbsAg: kháng nguyên bề mặt viêm gan HbcAB: kháng thể chống lại kháng nguyên nhân viêm gan B, thể viêm gan B hoạt động hay không hoạt động HbsAb: kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt VG B tăng miễn dịch chống VG B tốt HBV DNA: tải lượng virus VG B: hoạt động nhân virus HbeAg: kháng nguyên e VG B Virus nằm yên hay hoạt động HbeAb: kháng thể kháng kháng nguyên e VG B gợi ý hết virus hay Tất bệnh nhân xét nghiệm viêm gan B trước ghép: Bệnh nhân có HBsAg âm tính HbsAb âm tính nên tiêm phòng viêm gan B Bệnh nhân có HBsAg dương tính với HBV DNA dương tính trước cấy ghép nên hội chẩn khoa tiêu hóa (GI) để đánh giá bệnh gan cho điều trị kháng virus (trước ghép) Bệnh nhân trước ghép có HBsAg dương tính HBV DNA âm tính (khơng tích cực tái tạo virus) Những bệnh nhân có nguy tái hoạt động virus máu bệnh gan tiến triển suy giảm miễn dịch sau ghép thận Họ cần điều trị bệnh gan trước ghép Những bệnh nhân HbcAB dương tính HBsAg HBV DNA âm tính khơng virus máu, có virus tiềm ẩn gan họ Những bệnh nhân có nguy tiến triển viêm gan B suy giảm miễn dịch sau ghép, cần đánh giá điều trị xem xét sở trường hợp 10 Clinical guidelines for kidney transplantation Phương pháp Tất mẫu sinh thiết thực theo hướng dẫn siêu âm Siêu âm trước sinh thiết quan trọng để loại trừ tắc nghẽn lý thay cho xét nghiệm creatinine cao Sinh thiết thường thực bác sĩ X quang Bệnh nhân ngoại trú thường theo dõi nhiều sau sinh thiết ổn định INR, prothrombin Time (PTT) tiểu cầu cần làm trước sinh thiết Bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu bao gồm ASA Plavix® cần ngưng thời gian 5- ngày kiểm tra INR PT trước sinh thiết Bệnh nhân cần theo dõi dấu hiệu triệu chứng chảy máu bốn sau sinh thiết Các dấu hiệu triệu chứng chảy máu bao gồm: • Giảm huyết áp mạch nhanh • Chảy máu chỗ lấy sinh thiết • Đau chỗ lấy sinh thiết sườn • Tiểu máu đại thể 3.5 Các biến chứng nhiễm virus Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) tác nhân gây bệnh virus phổ biến người nhận Nhiễm CMV thường phát triển vòng bốn tháng đầu sau ghép Các biểu hiên lâm sàng bệnh CMV khác nhau, từ sốt đến lây nhiễm đa quan Cần điều trị trước có biểu lâm sàng phát bệnh nhân nhiễm CMV BK Polyoma Virus (BKV) Virus Polyoma (loại BK) nguyên nhân quan trọng gây rối loạn chức thận ghép Polyomaviruses, phân họ Papovaviridae, bao gồm hai chủng gây bệnh người: BK virus virus JC BK Khoảng 50% trẻ em bốn tuổi 70% đến 80% người trưởng thành có kháng thể với loại virus tiếp xúc trước Nguồn lây dịch tiết đường hô hấp Các vị trí thường gặp nhiễm BKV thận đường tiết niệu BKV có liên quan với viêm bàng quang thoáng qua trẻ em, viêm cầu thận suy giảm miễn dịch trẻ em người lớn, viêm bàng quang xuất huyết người 29 Clinical guidelines for kidney transplantation ghép tủy xương hẹp niệu quản viêm thận kẽ (virus BKV gây bệnh thận (BKN)) bệnh nhân ghép thận Virus BKV xuất nước tiểu không triệu chứng khoảng 30% số người ghép thận, - 70 tuần sau ghép Nhiễm BK thận cấy ghép (BKN,) ngày công nhận nguyên nhân quan trọng rối loạn chức ghép với tỷ lệ 2-5% BKN gây viêm thận kẽ năm sau ghép thời gian khởi phát báo cáo sau năm năm cấy ghép Gây giảm dần chức thận ghép mà không triệu chứng toàn thân nhiễm trùng Các chế mà BKV gây viêm thận kẽ chưa rõ Tỷ lệ tăng lên nhiễm BKN năm gần dẫn đến giả thuyết cho sử dụng ức chế miễn dịch đẩy mạnh lây nhiễm virus polyoma (có thể phát triển tự nhiên chủng đột biến) Phòng chống BKN: Xét nghiệm tìm virus BKV máu xét nghiêm real-time PCR cần theo dõi hai năm đầu sau ghép Các phác đồ sau nên sử dụng: • Đo tải trọng virus BK hàng tuần 16 tuần sau hàng tháng đến hết năm thứ hai • Sàng lọc tất trường hợp tăng creatinine cấp tính khơng rõ nguyên nhân thời điểm sinh thiết thận • sàng lọc tất trường hợp test dương tính • Nếu tải lượng virus dương tính 1.000 sao, tiếp tục sàng lọc hàng tuần Nếu ổn định, giảm sàng lọc đến hàng tháng • Nếu tải lượng virus 1.000 - 5.000 hàng tuần, tăng (ví dụ 1200 tuần sau tăng lên đến 3.500) cần giảm mycophenolate mofetil (MMF) 50% liều • Nếu tải lượng virus lớn 5000 giảm liều MMF 50% 30 Clinical guidelines for kidney transplantation • Nếu tải lượng virus tiếp tục tăng dừng MMF • Nếu tải lượng virus tăng giảm thuốc ức chế calcineurin CNI • Theo dõi hàng tuần tải lượng virus giảm sau theo dõi ổn định âm tính • Khi tải lượng virus âm tính tuần bắt đầu thêm tăng MMF Điều chỉnh liều tăng thêm 250 mg cho MMF 180mg cho Myfortic Bệnh nhân dùng lại đầy đủ liều MMF Thường bệnh nhân trì mức 50 - 75% liều ban đầu Tiếp tục theo dõi hàng tuần cho hai tháng sau theo dõi hàng tháng • Nếu tải lượng virus lần dương tính cần ngừng MMF theo hàng tuần, sau lặp lại bước • Nếu tải lượng virus khơng rõ ràng có rối loạn chức thận nên sinh thiết thận • Đối với bệnh nhân tải lượng virus ổn định lâu dài, tiếp tục sàng lọc hàng tháng Chẩn đoán BKN: Sinh thiết thận tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn BKN Hóa mơ miễn dịch (nhuộm kháng ngun SV40) kính hiển vi điện tử khẳng định nhiễm vi rút BK Điều trị Polyomavirus BK cidofovir leflunomide lựa chọn để điều trị có độc tính đáng kể Viêm gan B Bệnh nhân định: Tất bệnh nhân nhiễm HBV điều trị ức chế miễn dịch có nguy cao phát triển đợt cấp viêm gan sau ghép Điều xảy bệnh nhân khơng có chép virus (HBsAg dương tính DNA âm tính) chí người có HBCAB dương tính, cần bắt đầu điều trị 31 Clinical guidelines for kidney transplantation kháng vi-rút viêm gan B trước bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch thời điểm bắt đầu Liệu pháp kháng virus nên trì suốt trình điều trị, ngưng Giám sát Đánh giá kết điều trị: Bệnh nhân theo dõi bác sĩ tiêu hóa GI / Gan nhóm sau ghép thử máu 3-6 tháng HBV DNA ngưỡng phát hiện, sau năm lần để xem xét Mục tiêu điều trị HBV giảm / ngăn chặn tiến triển bệnh gan phát triển ung thư biểu mơ tế bào gan • DNA HBV, ALT, CBC 12 tuần mức HBeAg HbcAB 12 tháng • Siêu âm bụng tháng 3.6 TIÊU CHẢY Tiêu chảy vấn đề thường xuyên gặp sau ghép Phải phân biệt tiêu chảy thuốc gây hay nhiễm trùng (Hình 4) 32 Clinical guidelines for kidney transplantation 3.7 GIẢM BẠCH CẦU Sau cách điều trị giảm bạch cầu sau ghép Giảm bạch cầu thường liên quan đến thuốc Mycophenolate, azathioprine valganciclovir, Cotrimoxazole nhiều loại thuốc khác gây giảm BC Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu (bạch cầu trung tính 0,5 x 109/ L) sốt cần nhập viện, dùng kháng sinh phổ rộng Nếu bạch cầu giảm thứ phát sau nhiễm CMV, tiếp tục dùng ganciclovir valganciclovir Phương pháp tiếp cận với bệnh nhân có giảm bạch cầu