RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG NGOẠI KHOA

RỐI LOẠN ĐÔNG- CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA BSCK2 Trần Thanh Tùng Mục tiêu : 1. Ôn lại các nguyên nhân gây chảy máu bất thường 2. Phân biệt các nguyên nhân do nội khoa (toàn thân) hay ngoại khoa (tại chỗ) 3. Phân tích được các nguyên nhân gây chảy máu trước, trong hay sau mổ 4. Biện luận các xét nghiệm cầm máu - đông máu 5. Biết các hướng xử trí Mọi thủ thuật ngoại khoa như tiểu phẩu hay đại phẩu, thậm chí ít gây sang thương như mổ nội soi, đều có thể gây ra chảy máu. Đôi khi trong một cuộc mổ, phẫu thuật viên nhận thấy máu chảy ra quá mức thông thường, thậm chí rất khó cầm, dù đã cầm máu tại chỗ rất kỹ. Do vậy, việc nắm vững sinh lý đông cầm máu, ý nghóa và cách biện luận các xét nghiệm đông-cầm máu là một vấn đề then chốt để có hướng chẩn đoán và xử trí thích hợp. I. SINH LÝ CẦM MÁU ĐÔNG MÁU: Hiện tượng cầm máu trên một cơ thể sống trải qua nhiều giai đoạn: 1. Cầm máu ban đầu: Có sự tham gia của các thành phần: a. Thành mạch: Nhờ thành mạch phản ứng co mạch làm giới hạn dòng chảy của máu thoát ra ngoài. b. Mô xung quanh: Mô xung quanh nơi chảy máu có vai trò đè ép vào mạch máu và khối máu tụ, thí dụ như nếu chảy máu trong cơ thì đến một chừng mực nào đó thì bớt chảy hẳn, còn nếu chảy máu ra ngoài, chảy máu vào khoang bụng, chảy máu nơi ổ răng, chảy máu ở mặt xương do vỡ xương … thì lượng máu chảy ra mất lớn hơn rất nhiều. c. Tiểu cầu : Khi có hiện tượng thoát mạch của máu thì tiểu cầu sẽ có phản ứng tập trung đến đắp vào miệng vết đứt của mạch máu và kết dính vào vết thương đồng thời liên kết lẫn nhau tạo một “cục máu trắng” chận dòng máu chảy ra. 2. Đông máu huyết tương: Các thay đổi nơi bề mặt của nội mạc thành mạch do bò thương (đứt, rách, dập) làm tín hiệu kích hoạt các đường đông máu (nội, ngoại sinh) tiến đến hình thành mạng lưới fibrin nơi miệng vết thương làm ngưng hẳn dòng máu thoát ra. 3. Tiêu sợi huyết: 1 Hiện tượng đông máu huyết tương sẽ được nối tiếp sau đó bằng hiện tượng tiêu sợi huyết, plasminogen được chuyển thành plasmin ly giải dần khối fibrin nhường chỗ cho mô hạt, mô sợi mọc lại theo chu trình làm lành vết thương. II. BỆNH LÝ ĐÔNG- CẦM MÁU: Tất cả mọi rối loạn, một hoặc nhiều cơ chế, ở một hoặc nhiều khâu của quá trình đông- cầm máu trên đều có thể gây chảy máu. Ở giai đoạn cầm máu ban đầu, thành phần quan trọng nhất là tiểu cầu. Tiểu cầu giảm về số lượng hoặc chất lượng đều có thể gây chảy máu nghiêm trọng đến mức có thể tử vong. Ở giai đoạn đông máu huyết tương, chỉ một yếu tố đông máu thiếu hụt cũng có thể làm cả dòng thác (cascade) đông máu bò đình trệ làm chảy máu bất thường. Ngược lại, một cơ chế bất thường kích hoạt quá trình đông máu có thể làm tiêu thụ các yếu tố đông máu, gây thiếu hụt toàn thể các yếu tố đông máu sinh ra bệnh lý đông máu tiêu thụ (consumptive coagulopathy) làm chảy máu. Ở giai đoạn tiêu sợi huyết, plasmin tiết ra bất thường với lượng nhiều có thể làm tiêu fibrin và cả fibrinogen dẫn đến chảy máu do thiếu fibrinogen. III. RỐI LOẠN CẦM MÁU ĐÔNG MÁU TRƯỚC MỔ: Xảy ra trên bệnh nhân có cơ đòa dễ chảy máu, do bẩm sinh hay mắc phải, không phải do tác động ngoại khoa của phẫu thuật viên. 1. Rối loạn bẩm sinh: a. Do nguyên nhân tiểu cầu: Tiểu cầu đảm nhiệm chức năng cầm máu ban đầu, tạo “cục máu trắng” làm ngăn chặn dòng máu thoát mạch ngay lập tức, do vậy mọi suy giảm chất lượng hay số lượng tiểu cầu đều có thể gây ra chảy máu nghiêm trọng. - Giảm chất lượng tiểu cầu: bệnh Glanzmann, Bernard-Soulier, - Giảm số lượng tiểu cầu: do bệnh lý ở tủy ( Fanconi) b. Do rối loạn đông máu: - Đường nội sinh như bệnh hemophilie, bệnh von Willebrand. - Đường ngoại sinh thì hiếm hơn : thiếu yếu tố VII, giảm fibrinogen, … 2. Rối loạn mắc phải: a. Tiểu cầu: Giảm chức năng: do uống thuốc như aspirine, clopidrogel, ticlopidine, dipyridamole, Dextran, … Giảm số lượng: - Cơ chế miễn dòch: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dòch (ITP), lupus,… - Cơ chế cơ học: cường lách, hội chứng tăng urê-huyết cao. - Tủy bò xâm lấn:Bệnh bạch cầu (leukemia), ung thư di căn. 2 - Thuốc kháng đông: Heparine. - Virut: Dengue, HBV, HCV, HIV … - Mất máu nặng, truyền máu khối lượng lớn. b. Rối loạn đông máu: Bệnh lý rối loạn đông máu mắc phải, chỉ một số ít ảnh hưởng lên đường nội sinh, còn hầu hết ảnh hưởng lên đường ngoại sinh, tức là phức hệ prothrombin. Các yếu tố đông máu của phức hệ prothrombin đều do gan sản xuất, nhờ có hiện diện vitamin K, do vậy khi gặp loại rối loạn này phải nghó đến các nhóm nguyên nhân sau : - Bệnh lý gan : chức năng gan giảm sút trong viêm gan, xơ gan, K gan - Thiếu vitamin K: do ăn uống (thiếu chất dầu, mỡ, rau, đậu, mè …), tắc mật, cắt ruột quá dài, dùng kháng sinh uống phổ rộng thời gian dài, bò chất kháng đông kháng-vitamin K ( nhóm coumarinic ). - Suy dinh dưỡng : bệnh nhân bò bệnh đường tiêu hóa ( K thực quản ), ói mửa nhiều, hôn mê , không ăn uống lâu ngày sẽ ảnh hưởng lên hệ đông máu. - Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC):  Sản khoa: nhau bong non, thai lưu, …  Ngoại khoa: đa thương, dập nát, hoại tử, phỏng, ung thư …  Nội khoa: nhiễm trùng huyết gram (-)/(+), choáng, rắn cắn, tai biến truyền máu. - Tiêu sợi huyết (fibrinolysis): nguyên nhân tương tự như trong DIC IV. RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG HOẶC SAU MỔ: Trước đó bệnh nhân không có tiền căn chảy máu lâu cầm, nay trong khi mổ, do có các can thiệp thuộc phạm vi nội khoa, hồi sức, hay thủ thuật ngoại khoa gây rối loạn đông máu. 1. Mất máu nặng kèm truyền máu lượng nhiều: Xảy ra trên bệnh nhân mất một lượng máu lớn gây giảm số lượng tiểu cầu theo lượng máu mất đồng thời được truyền máu khối lượng lớn ( ≥ 10 đơn vò/ 24 giờ), mà không kèm truyền tiểu cầu sẽ gây ra: - Giảm số lượng tiểu cầu dẩn đến chảy máu nặng thêm. - Giảm calci máu (do ngộ độc citrat: lượng citrat kháng đông trong các túi máu luôn luôn được cho dư), làm cơ chế đông máu bò chậm lại. 2. Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC): Do thuyên tắc mỡ, thuyên tắc ối, choáng, khi mổ các cơ quan đặc biệt như não, phổi, gan, tuyến tiền liệt 3 3. Tiêu sợi huyết (fibrinolyse): khi mổ gan, tụy, tiền liệt tuyến 4. Do thuốc: aspirine, corticoide, kháng viêm không steroid khác, heparine, anti-vitamin K, Dextran 5. Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ nhiễm trùng làm việc mọc mô hạt bò chậm lại, một số vi trùng có thể tiết ra các hoạt chất tiêu sợi huyết làm chảy máu lại vết mổ. 6. Suy dinh dưỡng sau mổ. V. CHẢY MÁU TRONG HOẶC SAU MỔ: Khi chảy máu nhiều trong lúc mổ hoặc sau khi mổ một thời gian thì cần phải nghỉ đến các nguyên nhân như: - Do cầm máu tại chổ chưa tốt. - Do thuốc kháng đông, thuốc chống tiểu cầu, truyền máu - Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu tiềm ẩn. - Có đông máu nội mạch (DIC) hay tiêu sợi huyết. Thực tế lâm sàng có hai tình huống cần phân biệt: - Tình hu ống1: Diễn tiến cuộc mổ đang ổn đònh, đột nhiên bệnh nhân chảy máu nhiều bất thường từ tất cả các vò trí dù đã cầm máu tại chỗ kỹ trước đó. - Tình hu ống 2: Mổ xong, bệnh nhân đã ra hậu phẫu, bổng nhiên chảy máu lại. 1. Đang mổ, tự nhiên thấy chảy máu nhiều: Nguyên nhân có thể là : a. Cầm máu: cột thắt nút, đốt điện có sơ xuất. b. Đang truyền máu: Trong một cuộc mổ đang có truyền máu, tự nhiên máu chảy ra rất nhiều từ mọi vò trí, huyết áp bệnh nhân tụt nhanh, thì nhiều khả năng là có tai biến truyền máu; trong trường hợp này, bác só gây mê hồi sức cần kiểm tra ngay: - Nhóm máu của bệnh nhân và của tất cả các túi máu đã và đang truyền - Công thức máu. - Báo ngay cho ngân hàng máu. c. Thuốc đã và đang dùng: - Tiền căn dùng thuốc: aspirin, các thuốc kháng tiểu cầu, kháng đông, - Trong lúc mổ, do nhu cầu hồi sức, có dùng các dung dòch đại phân tử như Dextran thì các tình huống đó đều có thể gây chảy máu bất ngờ khi mổ. d. Loại phẫu thuật, cơ quan đang được mổ (phổi, gan, tiền liệt, tụy ): 4 Mổ các cơ quan này có thể gây đông máu nội mạch hay tiêu sợi huyết nguyên phát phải hạn chế gây tổn thương cơ quan đang mổ. 2. Sau mổ, ra hậu phẫu đột ngột chảy máu lại: Trường hợp ngay sau mổ không có chảy máu, thậm chí cầm máu tại chổ rất tốt; sau đó, tự nhiên máu chảy ra rất nhiều trở lại. Các khả năng có thể là: - Do cầm máu ngoại khoa có thiếu sót. - Do tai biến truyền máu ở giai đoạn hồi sức sau mổ - Do thuốc sử dụng sau mổ : aspirine, héparine, kháng viêm - Do nhiễm khuẩn vết mổ : vết mổ không chòu lành, các mãng fibrin bò tiêu hủy đi trong khi mô hạt chưa mọc kòp. - Do có mô hoại tử bên trong cơ thể: kẹp cột nhầm mạch máu quan trọng khi mổ, huyết khối một nhánh động mạch, cắt lọc - bóc tách không triệt để còn sót, sót nhau, VI. CÁC XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU: Việc xét nghiệm đông cầm máu cho bệnh nhân trước mỗ kỹ lưỡng sẽ giúp cho phẩu thuật viên có nhiều thông tin lợi ích về bệnh nhân của mình : - Biết được nguy cơ dễ chảy máu của bệnh nhân. - Biết được nguy cơ dễ bò huyết khối của bệnh nhân. - Nếu sau khi mổ có rối loạn cầm máu đông máu thì có dữ liệu ban đầu (trước mổ) để đối chiếu và có thể điều tra nguyên nhân rối loạn cầm máu đông máu từ giai đoạn hậu phẫu trở đi, có thể đặt chẩn đoán chính xác hơn tình trạng của bệnh nhân. - Khi chỉ đònh dùng thuốc kháng đông thì có được đầy đủ các thông số cầm máu đông máu từ ban đầu. 1. Khảo sát cầm máu ban đầu: a. Thời gian máu chảy (TS, BT): Nếu TS kéo dài, cần kiểm tra lại số lượng tiểu cầu: - Nếu số lượng tiểu cầu thấp (<100 G/L): cần trì hoãn cuộc mổ để chuẩn bò lại. - Nếu số tiểu cầu bình thường: cần thăm dò chức năng tiểu cầu bằng các xét nghiệm tiếp theo. b. Co cục máu: Bất thường thì do chức năng tiểu cầu kém, cần chẩn đoán nguyên nhân và chuẩn bò khác hơn cho cuộc mổ. 2. Khảo sát đông máu huyết tương: a. APTT (TCK, TCA): 5 Thăm dò đường đông máu nội sinh, giúp phát hiện các bệnh thuộc nhóm Hémophilie. Bất thường khi > chứng 10 giây. Nếu có bất thường, cần cho làm thêm APTT hỗn hợp : - Nếu APTT hỗn hợp bất thường: bệnh nhân bò kháng đông lưu hành - Nếu APTT hỗn hợp bình thường: đònh lượng yếu tố VIII, IX, XI để chẩn đoán xác đònh loại Hemophilie (A, B, hoặc Rosenthal). b. PT (Prothrombin Time) hay Thời gian Quick (TQ): PT, quy ra thành Tỷ lệ Prothrombin, thăm dò đường đông máu ngoại sinh giúp phát hiện các rối loạn do nguyên nhân tại gan hoặc do thiếu vitamin K. Nếu tỷ lệ Prothrombin thấp, cần cho đònh lượng yếu tố V, là yếu tố được gan tổng hợp không cần sự hiện diện của vitamin K. - Nếu yếu tố V giảm : kết luận là do suy gan - Nếu yếu tố V bình thường: cần làm thêm Thrombotest Owren, sẽ giúp phát hiện bệnh nhân có vấn đề liên quan đến vitamin K. c. Thời gian Thrombin (TT): Giúp khảo sát: - Tình trạng của fibrinogen : TT kéo dài nếu fibrinogen thấp - Bệnh nhân có kháng đông lưu hành thuộc nhóm kháng-thrombin (héparine ). Trên thực tế lâm sàng hằng ngày, bộ xét nghiệm tiền phẫu cơ bản nên là: - Số lượng tiểu cầu: thăm dò giai đoạn cầm máu ban đầu - APTT: thăm dò đường nội sinh - PT: thăm dò đường ngoại sinh Nếu cả ba thăm dò này đều bình thường thì phẫu thuật viên có thể yên tâm bệnh nhân của mình không bò rối loạn cầm máu đông máu, và có thể mổ được như chương trình dự kiến. Ngược lại, nếu 3 xét nghiệm trên bất thường, trên lâm sàng bệnh nhân bò chảy máu nhiều, thì gần như chắc chắn bệnh nhân bò nhóm bệnh lý đông máu do tiêu thụ (consumptive coagulopathy) gồm đông máu nội mạch (DIC) hoặc tiêu sợi huyết nguyên phát (fibrinolysis); các xét nghiệm tiến đến chẩn đoán xác đònh tình huống này gồm: - Xét nghiệm đông máu toàn bộ. - Đònh lượng yếu tố V. - Đònh lượng fibrinogen. - Định lượng D-Dimer. Với những xét nghiệm trên có thể chẩn đoán chính xác có hay không có bệnh lý đông máu do tiêu thụ vừa nêu và phân biệt được khá rõ là bệnh nhân bò đông máu nội mạch hoặc tiêu sợi huyết nguyên phát . 6 VII. TÓM TẮT MỘT SỐ TÌNH HUỐNG: Sau khi có kết quả xét nghiệm thì có thể đối chiếu các tình huống thường gặp sau đây: Bảng1 : Một số tình huống thường gặp Tình huống 1 2 3 4 5 6 7 Số lượng tiểu cầu g bt bt bt bt bt g aPTT bt bt t ± t t t t PT bt bt bt bt t t t TT bt bt bt bt bt t t Chú thích: t = tăng, g = giảm, bt = bình thường 1. Tình huống 1: xuất huyết do giảm tiểu cầu. 2. Tình huống 2: xuất huyết do giảm chức năng tiểu cầu ⇒ làm xét nghiệm quan sát độ tập trung tiểu cầu trên lame máu, và làm nghiệm pháp co cục máu. 3. Tình huống 3: bệnh của đường nội sinh ⇒ cần làm “APTT hỗn hợp” - Nếu “APTT hỗn hợp” dài bất thường ⇒ BN có kháng đông lưu hành. - Nếu “APTT hỗn hợp” ngắn lại ⇒ thiếu yếu tố đông máu => cần làm đònh lượng trực tiếp các yếu tố VIII, IX, XI để chẩn đoán phân biệt bệnh Hemophilie A (thiếu yếu tố VIII), hoặc Hemophilie B (thiếu yếu tố IX), hoặc bệnh Rosenthal (thiếu yếu tố XI) . 4. Tình huống 4: bệnh von Willebrand 5. Tình huống 5: bệnh đường ngoại sinh ⇒ đònh lượng yếu tố V - Nếu yếu tố V giảm ⇒ suy gan - Nếu yếu tố V bình thường ⇒ thiếu vit. K hoặc kháng đông loại kháng vit. K. 6. Tình huống 6: giảm fibrinogen, kháng đông lưu hành loại chống thrombin ( heparine) 7. Tình huống 7: giảm toàn bộ tất cả yếu tố đông cầm máu => đông máu nội mạch lan toả (DIC). VIII. CÁC XÉT NGHIỆM HẬU PHẪU: Nếu việc chuẩn bò cho trước mổ được chu đáo và trong mổ khâu cầm máu kỹ không để lại tai biến gì, thì gần như không cần theo dõi tình trạng cầm máu đông máu bệnh nhân sau mổ, trừ trường hợp sử dụng kháng đông. Sau mổ nếu có sử dụng kháng đông, việc theo dõi xét nghiệm tùy thuộc vào loại kháng đông. Ngoài tình huống trên, sau mổ nếu bệnh nhân chảy máu nhiều, thì ngoài việc điều tra các khâu sử dụng thuốc, dòch truyền, truyền máu thì cần làm lại 7 toàn bộ các xét nghiệm trên, kể các các xét nghiệm thuộc nhóm chẩn đoán bệnh lý đông máu do tiêu thụ . Trên đây chỉ là một số tình huống thường gặp, các rối loạn đông- cầm máu nhiều khi rất khó xác đònh, các xét nghiệm có thể gây mâu thuẫn trong biện luận. Vì vậy, trong hầu hết các tình huống bất thường, Phẫu thuật viên và BS gây mê hồi sức nên có sự tham vấn của chuyên khoa Huyết học, nhất là để chẩn đoán và xử trí các rối loạn đông- cầm máu trước mổ như giảm tiểu cầu, Hemophilie hay tình trạng chảy máu nặng sau mổ như đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). IX. XỬ TRÍ VỀ MẶT HUYẾT HỌC: Mỗi một tình huống nhất đònh của rối loạn đông cầm máu có một cách xử trí riêng. Nguyên tắc tổng quát của điều chỉnh các rối loạn đông- cầm máu về nội khoa là: - Cắt đứt các nguồn gây rối loạn đông máu: thuốc kháng đông, thuốc chống kết dính tiểu cầu, thuốc kháng viêm, nhiễm trùng, DIC … - Điều trò thay thế: truyền máu và các yếu tố đông máu bò thiếu hụt. 1. Xử trí trước mổ: Trước mổ, các thuốc kháng đông sử dụng trước mổ phải được quản lý chặt. Mọi chỉ đònh aspirine và ticlopidine phải ngưng trước mổ ít nhất 8 ngày. a. Bệnh nhân giảm tiểu cầu: Xem hướng dẫn sử dụng máu và thành phần máu. d. Bệnh nhân hemophilie A: Xem hướng dẫn sử dụng máu và thành phần máu. c. Bệnh nhân hemophilie B: Đối với bệnh Hemophilia B, truyền huyết tương tươi đông lạnh với liều 15- 20 ml/kg, lặp lại mỗi 24 giờ, số ngày điều trò tùy theo vò trí xuất huyết giống như Hemophilia A. d. Thiếu vitamin K: Nếu uống vitamin K không mang lại hiệu quả, thì nên chích vitamin K. Ở BN thiếu vitamin K, chỉ cần một liều 20 mg tiêm mạch là đủ làm cải thiện TQ sau 24 giờ Điều cần LƯU Ý là chỉ có một số biệt dược vitamin K là tiêm mạch được, cần tham khảo kỹ toa giới thiệu của hãng dược phẩm. Vì vitamin K tan trong dầu nên nói chung chỉ được tiêm bắp; tuy nhiên, cần tránh tiêm bắp vì có thể gây máu tụ trong cơ ở người có cơ đòa dễ chảy máu sẵn; vì lý do đó, một số 8 hãng dược phẩm cho vào vitamin K thêm một dung môi giúp vitamin K tan được trong nước thì mới có thể được tiêm mạch, thí dụ như biệt dược Vitamin K 1 của hãng Roche, Rotex e. Suy gan: Ở bệnh nhân đã suy gan thì tiêm vitamin K không mang lại hiệu quả. Việc cung cấp bù trừ các yếu tố thuộc phức hệ prothrombin do gan sản xuất dựa vào huyết tương tươi đông lạnh. Về thực hành, truyền 4 khối huyết tương tươi đông lạnh (15ml/kg) ngay trước mổ, tiếp theo với 4 khối khi khởi sự mổ là đủ cung cấp tối thiểu. Mỗi ngày sau mổ truyền 4 khối liên tục đủ một tuần. 2. Xử trí chảy máu sau mổ: Nếu trước mổ và trong khi mổ không có biến chứng chảy máu; sau mổ lại có chảy máu bất thường, tùy tình huống cụ thể mà xử trí. Thông thường, nhu cầu truyền là đồng thời: - Tiểu cầu đậm đặc, nếu có đông máu nội mạch rải rác (DIC). - Kết tủa lạnh, để cung cấp yếu tố VIII và fibrinogen. - Huyết tương tươi đông lạnh, để cung cấp các yếu tố của phức hệ prothrombin và cả fibrinogen. 3. Truyền bù máu mất: Nói chung, ngày nay việc bồi phụ hồng cầu cho bệnh nhân không còn dùng máu toàn phần nữa mà chỉ dùng “HC lắng”. Thể tích máu của bệnh nhân, nếu thấp, sẽ được bù bằng các dung dòch thay thế để hồi sức. K ết luận: Rối loạn cầm máu đông máu gắn liền với ngoại khoa là một sự kiện rất phức tạp, khó chẩn đoán nguyên nhân vì rất đa dạng; vì lẽ đó, hợp tác chặt chẽ giữa nhóm Phẫu thuật, nhóm Gây mê Hồi sức, khoa Huyết học và Ngân Hàng Máu là điều rất cần thiết để chẩn đoán kòp thời và xử trí thích hợp cho BN. Tài liệu tham khảo 1. Hướng dẫn sử dụng máu và thành phần máu lâm sàng cuả Tổ chức y tế thế giới. 2003. 2. Bethesda Handbook of Clinical Hematology. 2005 3. Hematology and Oncology Subspeciaty Consult. 2008 4. Quy chế truyền máu 2007 5. Wintrobe’s Clinical Hematology. 2009 9 . ĐÔNG- CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA BSCK2 Trần Thanh Tùng Mục tiêu : 1. Ôn lại các nguyên nhân gây chảy máu bất thường 2. Phân biệt các nguyên nhân do nội khoa (toàn thân) hay ngoại khoa (tại chỗ) 3 nhân tương tự như trong DIC IV. RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG HOẶC SAU MỔ: Trước đó bệnh nhân không có tiền căn chảy máu lâu cầm, nay trong khi mổ, do có các can thiệp thuộc phạm vi nội khoa, hồi sức,. máu. - Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC):  Sản khoa: nhau bong non, thai lưu, …  Ngoại khoa: đa thương, dập nát, hoại tử, phỏng, ung thư …  Nội khoa: nhiễm trùng huyết gram (-)/(+), choáng,