HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN MỘT SỐ BỆNH VỀ NHI KHOA

* PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và Tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi (tháng): . . . Giới tính: . . . Địa chỉ: + Nông thôn: Tổ. . . . . . . Ấp. . . . . . . . . . . . Xã (Phường) . . . . . . . . Huyện. . . . . . . . . . . Tỉnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . + Thành thị: Số nhà. . . . . . Đường. . . . . . . . . . . . . . . . Phường. . . . Thành phố (Tỉnh ) (Thị xã, Tỉnh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Họ tên cha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi: . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . Họ tên mẹ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi: . . . . . . Nghề nghiệp: . . . . * PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày vào viện:. . . . . . . . /.. . . . . . . . /.. . . . . . . . giờ. . . . . . Lý do vào viện:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. BỆNH SỬ * Từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên cho đến lúc nhập viện + Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến từng ngày. + Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo từng giai đoạn. + Nếu bệnh nhân đã được nằm điều trị ở tuyến trước: cần tóm tắt các triệu chứng diễn tiến của tuyến trước kèm theo các thuốc điều trị chính yếu. * Tình trạng lúc nhập viện + Ghi các triệu chứng chính yếu khi bệnh nhân nhập viện. II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Ghi các triệu chứng chính yếu của bệnh: + Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo từng ngày. + Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo từng giai đoạn của bệnh. III. TIỀN SỬ A. Bản thân 1. Sản khoa: - Từ lúc mẹ mang thai: + Chế độ làm việc, nghỉ ngơi + Bệnh tật mắc phải + Chế độ dinh dưỡng + Chủng ngừa + Thuốc đã dùng + Thói quen: hút thuốc, uống rượu. . . + Những diễn biến trong suốt quá trình mang thai + Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ - Trong lúc sanh: + Thời gian chuyển dạ + Sốt trước khi sanh + Thời gian vỡ ối + Nơi sanh + Sanh thường hay can thiệp - Sau khi sanh: + Sanh ra khóc ngay hay bị ngạt (thời gian ngạt) + Cân nặng lúc sanh + Chỉ số Apgar + Vàng da sinh lý: thời gian + Thời gian rốn rụng + Thời gian tiêu phân su + Bao lâu sau sanh cho bú mẹ? Lý do? 2. Dinh dưỡng - Trẻ được bú sữa mẹ không? Bú đến tháng thứ mấy? - Lý do không cho bú sữa mẹ? - Nếu cho trẻ bú bình: + Loại sữa. + Cách pha. + Số lượng mỗi lần. + Số lần/ngày. - Ăn dặm: + Tháng thứ mấy? + Loại thức ăn (bột loãng, đặc, cháo cơm. . . ) + Cách chế biến. + Thành phần thức ăn. 3. Chủng ngừa - Chủ yếu 6 bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi). 4. Bệnh tật - Các bệnh đã mắc phải. - Các đợt nằm điều trị tại bệnh viện (chẩn đoán). 5. Phát triển - Thể chất: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng cánh tay. - Vận động: lật, trườn, bò, đứng chựng, đi. . . - Tinh thần: + Nhìn theo vật di chuyển + Chơi với 2 bàn tay. + Nhìn lạ quen. + Nói tiếng đơn, tiếng đôi. B. Tiền sử gia đình - Số con trong gia đình. - Điều kiện kinh tế của gia đình. - Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình. - Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ. - Tập quán gia đình. C. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ) - Các bệnh lây nhiễm. - Tình hình bệnh tật của trẻ xung quanh. IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI - Ghi lại các triệu chứng cơ năng đang diễn tiến lúc khám (hoặc 24 giờ tính đến lúc khám). V. KHÁM LÂM SÀNG 1. Tổng quát - Tổng trạng, cân nặng. - Các dấu hiệu sinh tồn. - Da + niêm mạc. 2. Hệ tuần hoàn 3. Hệ hô hấp 4. Hệ tuần hoàn 5. Hệ tiết niệu - sinh dục 6. Hệ thần kinh 7. Hệ cơ, xương, khớp 8. Tai, mũi, họng, mắt VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN - Từ các triệu chứng cơ năng và thực thể. - Tiền sử và bệnh sử. - Tổng hợp thành các hội chứng. VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN 1. Chẩn đoán - Chẩn đoán sơ bộ. - Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh,…). 2. Biện luận - Biện luận từng phần cho mỗi chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt. VIII. CẬN LÂM SÀNG 1. Cận lâm sàng đề nghị. 2. Cận lâm sàng đã có. Phải biện luận cận lâm sàng. IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 1. Chẩn đoán xác định bệnh 2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. X. ĐIỀU TRỊ 1. Điều trị nguyên nhân 2. Điều trị triệu chứng XI. TIÊN LƯỢNG XII. PHÒNG BỆNH Căn cứ vào tình trạng bệnh tật cụ thể của bệnh nhân. CÁCH LÀM BỆNH ÁN-KHÁM BỆNH NHI TIM MẠCH VÀ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH * MỤC TIÊU 1. Hỏi, tiếp cận thăm khám lâm sàng và làm được bệnh án nhi tim mạch (bệnh tim bẩm sinh TBS) 2. Phân loại, chẩn đoán và điều trị nội khoa được bệnh tim mạch và bệnh tim bẩm sinh thường gặp ở trẻ em (TLT = thông liên thất, TLN = thông liên nhĩ, COĐM = còn ống động mạch, TOF = tứ chứng Fallot). 3. Hướng dẫn cho gia đình cách chăm sóc và theo dõi bệnh nhi tim bẩm sinh. * NỘI DUNG 1. Hỏi, tiếp cận thăm khám lâm sàng bệnh nhi mắc bệnh tim mạch. - Sinh viên nên ôn lại phần sinh lý, giải phẩu, sinh lý bệnh huyết động, triệu chứng học và thăm khám hệ tuần hoàn chung và bệnh TBS. - Dựa trên nền tảng bệnh án nhi chung, sinh viên cần thực hiện thêm 1.1. Hỏi tiền sử gia đình 1.1.1. Của mẹ: - Trước khi mang thai mẹ có chủng ngừa sởi, rubella (sởi Đức),... - Khi mang thai + Mẹ có bệnh: tiểu đường lupus ban đỏ, cảm cúm-sốt phát ban đỏ,... + Dùng thuốc chống động kinh, rượu, thuốc lá, thuốc gây nghiện,... + Có tiếp xúc tia phóng xạ, tia X,... 1.1.2. Của cha, mẹ, anh, chị, em: có mắc bệnh TBS không? 1.1.3. Hỏi tiền sử của bản thân trẻ - Trẻ sinh non tháng, ngạt suy hô hấp nặng kéo dài, sinh ra ở vùng núi cao thiếu nồng độ oxy trong không khí,...có nguy cơ COĐM. - Trẻ có tật bẩm sinh khác, đặc biệt là hội chứng Down (Down’s),... - Trẻ có viêm phổi tái diễn - Trẻ mệt khó thở, đổ mồ hôi nhiều khi bú (trẻ nhỏ), khi gắng sức (trẻ lớn) - Trẻ có tím tái, ngón móng tay-chân khum-dùi trống. - Biến dạng lồng ngực vùng trước tim. - Đã phát hiện bệnh tim, bệnh tim bẩm sinh (TBS). - Chậm phát triển thể chất. 1.2. Tiếp cận tim bẩm sinh Cần xác định đánh giá bệnh nhi qua 5 câu hỏi với 5 chữ T - T1: Tím trung ương, ngoại biên, khu trú. - T2: Tăng tuần hoàn phổi (TTHP), tùy mức độ có thể có như ho, khó thở, viêm phổi tái diễn, phổi có ran (rales). - T3. Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) chính yếu là nghe thấy tiếng T2 mạnh ở van động mạch phổi (ĐMP),... - T4. Tật tim ở đâu: kết hợp phân tích từ T1, T2, T3 và kèm theo nghe tim và khám lâm sàng khác bổ xung để từ đó hướng tới tật tim nằm ở vị trí nào của tim: thí dụ TLT: có tiếng thổi tâm thu ở liên sườn 3-5 cạnh ức trái lan theo hình nan hoa dạng tràn, cường độ > 3/6, T2 mạnh ở van ĐMP,... - T5. Tim nào bị ảnh hưởng: dựa vào các chứng cứ từ T1  T4 kèm thêm xem tác động của huyết động học làm ảnh hưởng đến tim phải hay trái, hay cả tim phải vả trái, diễn tiến và tiến triển của bệnh mà đánh giá xem tim nào ảnh hưởng. Thí dụ TLN: thất phải nhận máu từ nhĩ phải và nhĩ trái chảy sang (máu từ TMCT và TMCD + máu từ nhĩ trái qua) làm tăng gánh thể tích hay tâm trương của thất phải, lâu ngày làm ảnh hưởng chức năng thất phải. - T6. Nên đặt thêm câu hỏi T6 là có bị suy tim không nhất là trẻ có shunt T-P và tăng tuần hoàn phổi. Dựa vào triệu chứng suy tim (trái: chính yếu là ho và khó thở; phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tinh mạch cổ (+),...). 2. Thăm khám lâm sàng: 2.1. Nhìn: toàn trạng và chú ý đến các biểu hiện liên quan tim mạch như - Tím tái, khó thở, thở co kéo, đếm tần số thở. - Biến dạng lồng ngực vùng trước tim. - Mỏm tim đập, tim đập có bị đa động bất thường. - Phù (chi, mặt, bụng). - Ngón tay-chân khum-dùi trống, ... 2.2. Sờ tìm: - Bắt mạch, đo HA và mỏm tim đập và vị trí. - Run miu vùng trước tim. - Sờ ấn xem trẻ có bị xưng phù. - Sờ tìm dấu Harzer. - Sờ so sánh nhiệt độ của 2 bên chi. - Sờ gan và làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ, ... 2.3. Gõ tìm: - Diện tim. - Bụng báng (kết hợp sờ và nhìn), ... 2.4. Nghe tim: rất quan trọng trong khám tim mạch - Tiếng T1, T2 đều/không đều, bình/bất thường, mạnh/nhẹ/yếu/mờ, T1 mạnh, T2 mạnh, T1 đanh, đếm tần số tim, ... - Tiếng ngựa phi. - Clắc mở van 2 lá, clic phụt. - Tiếng thổi tâm thu hay trương ở các van tim, cường độ, hướng lan,... Bảng 1. Tóm tắt liên hệ tiếng thổi, vị trí nghe và nơi bị tổn thương Ở van Vị trí nghe Tiếng thổi Tổn thương ĐMC LS2 phải, (LS3 trái) Tâm thu Hẹp van ĐMC Tâm trương Hở van ĐMC ĐMP LS2 trái Tâm thu Hẹp van ĐMP Tâm trương Hở van ĐMP 2 lá Mỏm tim Tâm thu Hở van 2 lá Tâm trương Hẹp 2 lá 3 lá LS5 trái-phải Tâm thu Hở van 3 lá Tâm trương Hẹp van 3 lá 2.5. Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán - Sau khi hỏi tiền sử bệnh sử thăm khám lâm sàng, tiếp đến cần chẩn đoán bệnh và biện luận chẩn đoán qua các bước 5T (6T khi có suy tim) đã nêu trên. - Nhớ rằng cần phân tích chẩn đoán bệnh, (biến chứng, độ suy tim nếu có) và chẩn đoán nguyên nhân.  Biện luận chẩn đoán lâm sàng (sơ bộ) phân loại tim bẩm sinh  T1: Có tím hay không tím, có shunt hay không và chiều T – P hay P – T.  T2: Có tăng tuần hoàn phổi hay không. Sơ đồ 1. Tóm tắt phân loại bệnh tim

BỆNH ÁN NHI KHOA * PHẦN HÀNH CHÁNH Họ Tên: Tuổi (tháng): Giới tính: Địa chỉ: + Nơng thơn: Tổ Ấp Xã (Phường) Huyện Tỉnh + Thành thị: Số nhà Đường Phường Thành phố (Tỉnh ) (Thị xã, Tỉnh) Họ tên cha: Tuổi: Nghề nghiệp: Họ tên mẹ: Tuổi: Nghề nghiệp: * PHẦN CHUYÊN MÔN Ngày vào viện: / / Lý vào viện: I BỆNH SỬ * Từ lúc khởi phát triệu chứng lúc nhập viện + Nếu bệnh sử ngắn: nên ghi diễn tiến ngày + Nếu bệnh sử kéo dài: nên ghi diễn tiến theo giai đoạn + Nếu bệnh nhân nằm điều trị tuyến trước: cần tóm tắt triệu chứng diễn tiến tuyến trước kèm theo thuốc điều trị yếu * Tình trạng lúc nhập viện + Ghi triệu chứng yếu bệnh nhân nhập viện II DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG Ghi triệu chứng yếu bệnh: + Nếu thời gian nằm viện ngắn: nên ghi diễn biến theo ngày + Nếu thời gian nằm viện dài: nên ghi tóm tắt theo giai đoạn bệnh III TIỀN SỬ A Bản thân Sản khoa: - Từ lúc mẹ mang thai: + Chế độ làm việc, nghỉ ngơi + Bệnh tật mắc phải + Chế độ dinh dưỡng + Chủng ngừa + Thuốc dùng + Thói quen: hút thuốc, uống rượu + Những diễn biến suốt trình mang thai + Tăng trọng mẹ thai kỳ - Trong lúc sanh: + Thời gian chuyển + Sốt trước sanh + Thời gian vỡ ối + Nơi sanh + Sanh thường hay can thiệp - Sau sanh: + Sanh khóc hay bị ngạt (thời gian ngạt) + Cân nặng lúc sanh + Chỉ số Apgar + Vàng da sinh lý: thời gian + Thời gian rốn rụng + Thời gian tiêu phân su + Bao lâu sau sanh cho bú mẹ? Lý do? Dinh dưỡng - Trẻ bú sữa mẹ không? Bú đến tháng thứ mấy? - Lý không cho bú sữa mẹ? - Nếu cho trẻ bú bình: + Loại sữa + Cách pha + Số lượng lần + Số lần/ngày - Ăn dặm: + Tháng thứ mấy? + Loại thức ăn (bột loãng, đặc, cháo cơm ) + Cách chế biến + Thành phần thức ăn Chủng ngừa - Chủ yếu bệnh lây nhiễm (± viêm gan siêu vi) Bệnh tật - Các bệnh mắc phải - Các đợt nằm điều trị bệnh viện (chẩn đoán) Phát triển - Thể chất: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng cánh tay - Vận động: lật, trườn, bò, đứng chựng, - Tinh thần: + Nhìn theo vật di chuyển + Chơi với bàn tay + Nhìn lạ quen + Nói tiếng đơn, tiếng đơi B Tiền sử gia đình - Số gia đình - Điều kiện kinh tế gia đình - Tình trạng bệnh tật người gia đình - Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý mắc phải trẻ - Tập quán gia đình C Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ) - Các bệnh lây nhiễm - Tình hình bệnh tật trẻ xung quanh IV TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI - Ghi lại triệu chứng diễn tiến lúc khám (hoặc 24 tính đến lúc khám) V KHÁM LÂM SÀNG Tổng quát - Tổng trạng, cân nặng - Các dấu hiệu sinh tồn - Da + niêm mạc Hệ tuần hoàn Hệ hơ hấp Hệ tuần hồn Hệ tiết niệu - sinh dục Hệ thần kinh Hệ cơ, xương, khớp Tai, mũi, họng, mắt VI TÓM TẮT BỆNH ÁN - Từ triệu chứng thực thể - Tiền sử bệnh sử - Tổng hợp thành hội chứng VII CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN Chẩn đoán - Chẩn đoán sơ - Chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên nhân gây bệnh,…) Biện luận - Biện luận phần cho chẩn đoán sơ chẩn đoán phân biệt VIII CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng đề nghị Cận lâm sàng có Phải biện luận cận lâm sàng IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Chẩn đoán xác định bệnh Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh X ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng XI TIÊN LƯỢNG XII PHỊNG BỆNH Căn vào tình trạng bệnh tật cụ thể bệnh nhân CÁCH LÀM BỆNH ÁN-KHÁM BỆNH NHI TIM MẠCH VÀ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH * MỤC TIÊU Hỏi, tiếp cận thăm khám lâm sàng làm bệnh án nhi tim mạch (bệnh tim bẩm sinh TBS) Phân loại, chẩn đoán điều trị nội khoa bệnh tim mạch bệnh tim bẩm sinh thường gặp trẻ em (TLT = thông liên thất, TLN = thông liên nhĩ, COĐM = ống động mạch, TOF = tứ chứng Fallot) Hướng dẫn cho gia đình cách chăm sóc theo dõi bệnh nhi tim bẩm sinh * NỘI DUNG Hỏi, tiếp cận thăm khám lâm sàng bệnh nhi mắc bệnh tim mạch - Sinh viên nên ôn lại phần sinh lý, giải phẩu, sinh lý bệnh huyết động, triệu chứng học thăm khám hệ tuần hoàn chung bệnh TBS - Dựa tảng bệnh án nhi chung, sinh viên cần thực thêm 1.1 Hỏi tiền sử gia đình 1.1.1 Của mẹ: - Trước mang thai mẹ có chủng ngừa sởi, rubella (sởi Đức), - Khi mang thai + Mẹ có bệnh: tiểu đường lupus ban đỏ, cảm cúm-sốt phát ban đỏ, + Dùng thuốc chống động kinh, rượu, thuốc lá, thuốc gây nghiện, + Có tiếp xúc tia phóng xạ, tia X, 1.1.2 Của cha, mẹ, anh, chị, em: có mắc bệnh TBS khơng? 1.1.3 Hỏi tiền sử thân trẻ - Trẻ sinh non tháng, ngạt suy hô hấp nặng kéo dài, sinh vùng núi cao thiếu nồng độ oxy khơng khí, có nguy COĐM - Trẻ có tật bẩm sinh khác, đặc biệt hội chứng Down (Down’s), - Trẻ có viêm phổi tái diễn - Trẻ mệt khó thở, đổ mồ hôi nhiều bú (trẻ nhỏ), gắng sức (trẻ lớn) - Trẻ có tím tái, ngón móng tay-chân khum-dùi trống - Biến dạng lồng ngực vùng trước tim - Đã phát bệnh tim, bệnh tim bẩm sinh (TBS) - Chậm phát triển thể chất 1.2 Tiếp cận tim bẩm sinh Cần xác định đánh giá bệnh nhi qua câu hỏi với chữ T - T1: Tím trung ương, ngoại biên, khu trú - T2: Tăng tuần hồn phổi (TTHP), tùy mức độ có ho, khó thở, viêm phổi tái diễn, phổi có ran (rales) - T3 Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) yếu nghe thấy tiếng T2 mạnh van động mạch phổi (ĐMP), - T4 Tật tim đâu: kết hợp phân tích từ T1, T2, T3 kèm theo nghe tim khám lâm sàng khác bổ xung để từ hướng tới tật tim nằm vị trí tim: thí dụ TLT: có tiếng thổi tâm thu liên sườn 3-5 cạnh ức trái lan theo hình nan hoa dạng tràn, cường độ > 3/6, T2 mạnh van ĐMP, - T5 Tim bị ảnh hưởng: dựa vào chứng từ T1  T4 kèm thêm xem tác động huyết động học làm ảnh hưởng đến tim phải hay trái, hay tim phải vả trái, diễn tiến tiến triển bệnh mà đánh giá xem tim ảnh hưởng Thí dụ TLN: thất phải nhận máu từ nhĩ phải nhĩ trái chảy sang (máu từ TMCT TMCD + máu từ nhĩ trái qua) làm tăng gánh thể tích hay tâm trương thất phải, lâu ngày làm ảnh hưởng chức thất phải - T6 Nên đặt thêm câu hỏi T6 có bị suy tim khơng trẻ có shunt T-P tăng tuần hồn phổi Dựa vào triệu chứng suy tim (trái: yếu ho khó thở; phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tinh mạch cổ (+), ) Thăm khám lâm sàng: 2.1 Nhìn: tồn trạng ý đến biểu liên quan tim mạch - Tím tái, khó thở, thở co kéo, đếm tần số thở - Biến dạng lồng ngực vùng trước tim - Mỏm tim đập, tim đập có bị đa động bất thường - Phù (chi, mặt, bụng) - Ngón tay-chân khum-dùi trống, 2.2 Sờ tìm: - Bắt mạch, đo HA mỏm tim đập vị trí - Run miu vùng trước tim - Sờ ấn xem trẻ có bị xưng phù - Sờ tìm dấu Harzer - Sờ so sánh nhiệt độ bên chi - Sờ gan làm phản hồi gan tĩnh mạch cổ, 2.3 Gõ tìm: - Diện tim - Bụng báng (kết hợp sờ nhìn), 2.4 Nghe tim: quan trọng khám tim mạch - Tiếng T1, T2 đều/không đều, bình/bất thường, mạnh/nhẹ/yếu/mờ, T1 mạnh, T2 mạnh, T1 đanh, đếm tần số tim, - Tiếng ngựa phi - Clắc mở van lá, clic - Tiếng thổi tâm thu hay trương van tim, cường độ, hướng lan, Bảng Tóm tắt liên hệ tiếng thổi, vị trí nghe nơi bị tổn thương Ở van ĐMP Vị trí nghe LS2 phải, (LS3 trái) LS2 trái Mỏm tim LS5 trái-phải ĐMC Tiếng thổi Tâm thu Tâm trương Tâm thu Tâm trương Tâm thu Tâm trương Tâm thu Tâm trương Tổn thương Hẹp van ĐMC Hở van ĐMC Hẹp van ĐMP Hở van ĐMP Hở van Hẹp Hở van Hẹp van 2.5 Tóm tắt bệnh án chẩn đoán - Sau hỏi tiền sử bệnh sử thăm khám lâm sàng, tiếp đến cần chẩn đoán bệnh biện luận chẩn đoán qua bước 5T (6T có suy tim) nêu - Nhớ cần phân tích chẩn đốn bệnh, (biến chứng, độ suy tim có) chẩn đốn ngun nhân  Biện luận chẩn đoán lâm sàng (sơ bộ) phân loại tim bẩm sinh  T1: Có tím hay khơng tím, có shunt hay khơng chiều T – P hay P – T  T2: Có tăng tuần hồn phổi hay khơng Sơ đồ Tóm tắt phân loại bệnh tim Trẻ mắc bệnh tim mạch - Trẻ tuổi: Thường gặp bệnh TBS nhiều bệnh tim mắc phải - Trẻ lớn tuổi: Thường gặp bệnh tim mắc phải nhiều bệnh TBS Bệnh tim bẩm sinh - Có tím: Bệnh tim mắc phải - Khơng tím + Giảm tuần hồn phổi  Tứ chứng Fallot (shunt P – T),… + Tăng tuần hoàn phổi  Đảo vị đại ĐM  Thân chung ĐM,… + Không shunt - Thấp tim - Viêm tim  Hẹp van ĐMC - VNTMNK  Hẹp eo ĐMC - Kawasaki  Hẹp van ĐMP - Chấn thương tim  Hẹp van lá, lá,… - Cao Huyết áp + Shunt T – P tăng tuần hoàn phổi - Cường giáp - Bệnh mạch vành -…  TLT,  TLN,  T3: Có tăng áp lực động mạch phổi tâm thu hay không tăng  COĐM,  T4: Tật tim đâu: Kết hợp thông tin từ tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng phân tích biện luận từ T1-T3, định hướng đến bệnh tim mạch từ cần tập trung thăm khám cẩn thận thêm số triệu chứng quan trọng bệnh Sau làm khám xét cận lâm sàng đặc biệt chẩn đốn hình ảnh (XQ tim phổi thẳng/ngực thẳng, đo ECG, siêu âm tim, thông tim,  T5: Tim bị ảnh hưởng: Dựa vào sinh lý huyết động học để xác định xem tim phải hay trái bị ảnh hưởng với chế tăng gánh - Khơng tím: tăng tuần hồn phổi, tăng áp phổi nghĩ: TLT, COĐM, TLN, KNT Dưới tóm tắt số biểu lâm sàng cận lâm sàng giúp thực hành lâm sàng để chẩn đoán bệnh: + Thơng liên thất Lâm sàng - Khơng tím X-quang - Bóng tim lớn ECG - Trục trái Siêu âm tim - Vị trí lỗ TLT - T2 mạnh - Cung thất trái - Dày thất trái - Kích thước - Thổi tâm thu LS3- phồng mỏm tim - Block nhánh - Chiều shunt cạnh ức trái lan chìm xuống trái - PAPs hình nan hoa hoành lệch -… - Chênh áp qua lỗ - ngồi có ngồi thơng thất T-P Ho, khó thở, phổi - Cung ĐMP dãn - EF, SF có ran, viêm phổi tái - Tăng tưới máu -… diễn, SDD, … phổi, … - Tim bị ảnh hưởng + Giai đoạn đầu tim trái bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích + Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh… + Ngoại khoa: phẫu thuật để vá lỗ thông hay dùng catheter để bít lỗ thơng + Thơng liên nhĩ Lâm sàng X-quang ECG Siêu âm tim - Khơng tím - Mỏm tim tròn - Trục phải - Vị trí lỗ TLN - T2 mạnh, tách vênh lên xa - Dày thất phải - Kích thước đơi hồnh, bóng tim - Block nhánh phải - Chiều shunt - Thổi tâm thu LS2 lớn -… - Tăng PAPs cạnh ức trái - Cung ĐMP -… - Ngồi có phồng Ho, khó thở, phổi có - Tăng tưới máu ran, viêm phổi tái phổi diễn, SDD, … - Tim bị ảnh hưởng + Giai đoạn đầu tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích + Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh… + Ngoại khoa: phẫu thuật để vá lỗ thơng hay dùng catheter để bít lỗ thơng + Còn ống động mạch Lâm sàng - Khơng tím - T2 mạnh - Thổi liên tục hạ đòn trái - Mỏm tim đập mạnh mạch nảy mạnh chìm nhanhsâu - HA tâm thu X-quang - Bóng tim lớn - Cung thất trái phồng, mỏm tim chìm xuống hoành lệch - Cung ĐMP phồng - Tăng tưới máu ECG - Trục trái - Dày thất trái - Block nhánh trái -… Siêu âm tim - Vị trí COĐM - Kích thước - Chiều shunt - PAPs - Chênh áp qua ống độnh mạch (ĐMC – ĐMP) - EF, SF -… tăng tâm trương phổi, … giảm nên hiệu số HA xa - Ngồi có Ho, khó thở, phổi có ran, viêm phổi tái diễn, SDD, … - Tim bị ảnh hưởng + Giai đoạn đầu tim trái bị ảnh hưởng tăng gánh thể tích + Tiến triển tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh… Giai đoạn sinh cần đóng ống ĐM thuốc Ibuprofen hay Indomethacin + Ngoại khoa: phẫu thuật thắt ống ĐM hay dùng catheter để làm tắc ống ĐM - Có tím: + Với giảm tuần hồn phổi shun P – T nghĩ tứ chứng Fallot Lâm sàng - Có tím - Ngón tay-chân khum-dùi trống - T2 mờ - Thổi tâm thu LS23 cạnh ức trái - Harzer (+) - Cơn tím khó thở - Ngồi có HCT tăng cao, SaO2 thấp, TC thấp, SDD, X-quang ECG Siêu âm tim - Mỏm tim - Có thể trục phải - Hẹp phễu/van vễnh lên - Dày thất phải ĐMP, hoành - Block nhánh - Dày thất phải - Cung ĐMP phải - Thơng liên thất khuyết (nhát -… kích thước, rìu) chiều shunt - Bóng tim hình - ĐMC cỡi ngựa hia (%) - Giảm tưới máu - Chênh áp thất phổi, phổi sáng phải - ĐMP bình thường -… - ĐMC lệch phải, … - Tim bị ảnh hưởng: Tim phải bị ảnh hưởng tăng gánh áp suất - Điều trị: + Nội khoa: Dùng thuốc, chăm sóc, dinh dưỡng, theo dõi tiến triển bệnh Giai đoạn sinh cần trì tồn ống ĐM dùng prostaglandin + Ngoại khoa:  Tạm thời cách nối hệ chủ-phổi để cung cấp thêm máu qua phổi  Ngoại khoa: Phẫu thuật sữa chữa khuyết tật TOF + Với tăng tuần hoàn phổi nghĩ: Đảo vị đại ĐM, thân chung ĐM,…  Chẩn đốn xác định: Biện luận thơng tin lâm sàng kết hợp cận lâm sàng xem trẻ phù hợp bệnh từ xác định chẩn đốn Cần nhớ chẩn đốn phải có ý nghĩa điều trị (bệnh, biến chứng, mức độ, nguyên nhân…) 2.6 Điều trị bệnh: Cần phối hợp điều trị nội-ngoại khoa tốt triệt để cải thiệt tốt chất lượng sống cho bệnh nhi 2.6.1 Điều trị nội khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh: Nên nhận xét phần điều trị trước trẻ nhập viện điều trị 2.6.1.1 Khi chưa có biến chứng: Hạn chế tiến triển bệnh hạn chế biến chứng hướng dẫn cách chăm sóc, dinh dưỡng, sinh hoạt học tập, nghỉ ngơi cho trẻ phù hợp với bệnh trạng Tránh tiếp xúc bệnh lây nhiễm, tiêm phòng đầy đủ để ngừa bệnh nhiễm trùng,…Theo dõi tái khám định kỳ 3-6-12 tháng/lần tùy theo bệnh trạng 2.6.1.2 Khi có biến chứng viêm phổi, SDD, suy tim, tăng áp ĐMP, VNTMNK,… Cần phải điều trị biến chứng phù hợp dinh dưỡng tốt - Các thuốc dùng bệnh tim bẩm sinh khơng tím: Kháng sinh lợi tiểu, dãn mạch, trợ tim, …: cần cân nhắc xem nên dùng cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh tiến triển - Các biện pháp thuốc dùng bệnh tim bẩm sinh có tím: TOF: Ngồi xổm hay tư gối ngực, Oxy, NaHCO3, truyền dịch, morphin, Propranolol, trích máu,… cần cân nhắc xem nên dùng cách phối hợp cho tốt tùy theo bệnh tiến triển 2.6.2 Điều trị ngoại khoa chung cho bệnh tim bẩm sinh: Nếu tật bệnh tim bẩm sinh tiến triển khơng thể tự đóng, bít ảnh hưởng đến chất lượng sống cần có định ngoại khoa kịp thời chưa có biến chứng, chưa có tăng áp động mạch phổi tâm thu nặng hiệu điều trị tiên lượng tốt - Giải tạm thời: tứ chứng Fallot - Giải triệt để tùy theo bệnh trạng, sức khỏe, điều kiện sở vật chất trang thiết bị khoa học kỹ thuật trình độ chun mơn TLT, TLN, COĐM phẫu thuật hay dùng Catheter để vá hay làm bít lỗ thơng ống ĐM Giải triệt để TOF phải mổ chỉnh sữa lại khuyết tật 2.7 Tiên lượng: Phụ thuộc nhiều yếu tố (Phát bệnh sớm, tình trạng bệnh, thể trạng, địa, kích thước khuyết tật, loại tật tim bẩm sinh, mức độ tiến triển biến chứng bệnh Cũng trang thiết bị trình độ khoa học kỹ thuật chun mơn)… 2.8 Phòng bệnh: - Cấp 0: Giáo dục kiến thức yếu tố nguy cơ, nguyên nhân, nguy hại,… bệnh tim bẩm sinh cho gia đình xã hội biết - Cấp 1: tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, hạn chế sinh cha, mẹ có bệnh TBS, gene dẫn đến bệnh tim bẩm sinh, hướng dẫn cho gia đình bệnh nhi thực cách chăm sóc, dinh dưỡng, phòng tránh bệnh nhiễm trùng tiêm phòng cách theo dõi bệnh nhi bệnh viện nhà, tái khám… - Cấp 2: Phát bệnh sớm, kết hợp điều trị tốt nội-ngoại khoa, tránh biến chứng - Cấp 3: Điều trị biến chứng phục hồi chức tim mạch cho bệnh nhi có * TÀI LIỆU THAM KHẢO - Phan Hùng Việt (2009), “Bệnh tim bẩm sinh”, Giáo trình sau đại học, Nhi khoa hơ hấp-tim mạch tập 2, NXB Đại học Huế - Hoàng Trọng Kim (2004), “Bệnh tim bẩm sinh”, Nhi khoa tập 2, Bộ môn nhi, Đại học Y-Dược TP HCM, NXB Y học 10 BỆNH THƯƠNG HÀN Bs Nguyễn Thị Thu Ba Các bước thực hành cụ thể Bước 1: Dùng kỹ giao tiếp cốt lõi giao tiếp không lời: Khai thác phần hành chính, bệnh sử, tiền sử (5 loại), tình trạng bệnh nay, diễn biến bệnh Bước 2: Dùng kỹ thăm khám toàn diện theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe để tìm: Các dấu hiệu có giá trị giúp chẩn đốn bệnh Bước 3: Thể kỹ phân tích kỹ đinh: - Phân tích dấu hiệu bệnh nhân để xác định chẩn đoán - Ra định cần thiết hợp lý xét nghiệm cận lâm sàng - Ra định điều trị hợp lý cho bệnh nhi Bước 4: Thái độ, hành động sinh viên - Sơ cứu trẻ sốt (theo mức độ) - Hướng dẫn thục cho bà mẹ cách lấy nhiệt độ trẻ cách đọc kết - Hướng dẫn bà mẹ xử trí trẻ bị sốt sốt cao - Giúp bà mẹ chế biến thức ăn cho bệnh nhi - Giúp bà mẹ phát kịp thời dấu hiệu nguy hiểm trẻ - Điều trị khẩn trương trẻ có dấu hiệu nguy hiểm - Chọn thuốc để điều trị hợp lý cho bệnh nhi 1.1 Bước Tiếp xúc niềm nở – chào hỏi ân cần với bệnh nhân, thân nhân bệnh nhi để hỏi về: 1.1.1 Phần hành - Họ tên bệnh nhi – tuổi bệnh nhi (< tuổi hỏi tháng tuổi) - Giới tính – địa (nơi sinh sống – tìm tận nhà) - Họ tên cha, mẹ, người thân nuôi dưỡng bệnh nhi - Địa liên lạc 1.1.2 Phần chuyên môn - Lý lo sợ bệnh nhi đưa trẻ đến khám bệnh đưa vào viện - Bệnh sử: + Hỏi kỹ triệu chứng sốt: hoàn cảnh xuất hiện, mức độ sốt lúc xuất đầu tiên, diễn biến sốt, tính chất sốt (sốt hay liên tục), thời gian sốt (nếu có), tính chất sốt (nếu có) + Có chu kỳ hay khơng, thời gian xuất sốt ngày (sáng, trưa, chiều, tối) cảm giác lúc bị sốt (ớn lạnh, lạnh run), đáp ứng với thuốc hạ sốt Số ngày bị sốt trước vào viện (trước đến khám bệnh), dấu hiệu kèm với sốt (ho, nơn ói, đau đầu, đau bụng, tiêu chảy,chảy máu cam, tiêu máu…) - Tiền sử: 79 + Bản thân (sản khoa, dinh dưỡng, chủng ngừa, phát triển tâm thần, vận động trẻ theo tháng tuổi); bệnh tật: hỏi bệnh có sốt trước bệnh nhi mắc phải, điều trị đâu? chẩn đốn bệnh gì? dấu hiệu kèm với sốt lúc v.v + Gia đình: hỏi gia đình có người? gồm ai? quan hệ với bé? có bị bệnh có sốt khơng? chẩn đốn bệnh gì? Cách rồi? sốt khơng? v.v - Yếu tố dịch tễ: + Môi trường sống cách xử lý phân, nước thải, rác sao? quang cảnh quanh nhà, nước sinh hoạt đâu, nước uống nước nào? + Những bệnh lưu hành điạ phương nơi sinh sống; có quyền địa phương, quan y tế quan tâm khơng? làm để kiểm sốt điều trị? + Bệnh nhi có đâu (vào vùng dịch tễ thương hàn) trước mắc bệnh? có đâu, bao lâu, với v.v + Ăn hay uống loại thức ăn nước uống trước bị bệnh khơng? ăn uống gia đình hay mua đâu? có ăn uống? có bị bệnh? Có ăn thức ăn hải sản khơng loại động vật sống nước cua ốc… - Diễn biến sốt diễn biến dấu hiệu kèm: + Hỏi nhiệt độ trước nhập viện diễn biến sốt theo thời gian phát bé bị sốt (không chịu chơi, thấy cháu bất thường, sờ thấy cháu nóng ngày, nhìn thấy da cháu bị đỏ hồng khác thường, bé kêu nóng lạnh, bé trùm chăn mền, y tế tư nói cháu bị sốt, v.v) + Nhiệt độ cháu (sốt) ngày hôm sau so với ngày hôm trước; so sánh nhiệt độ ngày với (sốt chiều) sốt nhiều ngày sốt cách nhật, sốt ngày có chu kỳ v.v + Hỏi nhiệt độ vào viện nay, hỏi diễn biến sốt theo ngày bệnh – cách hỏi trên, uống thuốc sốt thay đổi sao? + Hỏi diễn biến dấu hiệu kèm với sốt trước, sau nhập viện sao? xuất vào ngày thứ bệnh, mức độ xuất hiện, cường độ theo thời gian, có bị ảnh hưởng yếu tố không? sao? dấu hiệu hay biến mất? sao? - Hỏi tình trạng bệnh cuả bé: + Hiện cháu vấn đề bất thường (theo ý thân nhân bệnh nhi) Ví dụ: sốt, ho, tiêu lỏng v.v + Cần hỏi rõ tính chất: sốt liên tục ngày, sốt cơn, sốt chiều, sốt cao liên tục ngày, sốt kèm lạnh run 1.2 Bước 2: Thực kỹ thăm khám tồn diện có trình tự quan thể: 1.2.1 Lấy nhiệt độ - Theo trình tự sau: + Dùng nhiệt kế thủy ngân để đo nhiệt độ nách – dùng ngón tay cái, ngón trỏ ngón bàn tay thuận (tay phải) giữ chặt đầu to nhiệt kế vẫy nhẹ để cốt thủy ngân tụt xuống mức 350C đặt nhẹ nhàng vào 80 hố nách bé kẹp tay vừa đặt nhiệt kế ôm chặt vào hông bé để giữ nhiệt kế không bị rơi ra, giữ im – 10 phút nhẹ nhàng lấy nhiệt kế – ý đầu nhỏ nhiệt kế hố nách bé khơng để thò sau nách + Khi lấy nhiệt kế ra, nhìn vào vạch cột thủy ngân vào mức vạch số cộng thêm 0,5 ta đo nhiệt độ bé lúc + Qua lời kể người nhà kết ghi nhiệt độ bệnh nhi cần xác định kiểu sốt hình cao ngun Ví dụ: vạch cột thủy ngân mức 38 ta cộng thêm 0,5 38,5 C nhiệt độ bệnh nhi lúc – ta ghi giấy nhiệt độ vừa lấy – dùng gòn ướt lau nhẹ đầu nhỏ nhiệt kế – vẫy nhẹ nhiệt kế để vạch thủy ngân xuống thấp xếp nhiệt kế vào hộp cất lên; lấy nhiệt độ bé lần ghi giấy, chọn nhiệt độ cao ngày vẽ lên biểu đồ, ta biểu đồ nhiệt độ theo thời gian bệnh ta nối chấm lại với 1.2.2 Tìm triệu chứng kèm với sốt - Quan sát: + Bệnh nhi bộc lộ thể hoàn toàn (trẻ nhỏ) mặc quần đùi (trẻ lớn, nam) bộc lộ vùng khám (trẻ lớn, nữ) Bệnh nhi tư nằm ngửa mẹ bồng ngửa tay + Quan sát tri giác: tỉnh, lơ mơ, mê hay mắt nhìn trần, la hét, nói sảng? + Quan sát nhịp thở: hay khơng đều, tần số phút, có tím khơng? có đâu, trạng thái co rút lõm ngực bụng khơng? có ngừng thở khơng? có thời gian bao lâu? v.v + Quan sát cử động: bình thường hay bất bình thường, đồng hay không + Quan sát màu sắc da niêm niêm độ bóng da, phát ban, vàng da, vàng mắt, tuần hồn bàng hệ bụng, ngực, tìm dấu hiệu mạch có tượng phù khơng, tồn thân hay khu trú + Quan sát lồng ngực: biến dạng, gù vẹo cột sống, ngực ức gà, rãnh Harrison, diện đập tim: xem có diện đập bất thường – mõm tim vị trí nào? khoan gian sườn dãn nỡ, tham gia nhịp thở? có sẹo mổ khơng? đường mổ sao? + Quan sát bụng: tham gia nhịp thở, hình dáng bụng to bè hay chướng căn, lõm, tình trạng rốn (nếp nhăn quanh rốn, rốn lồi, vị rốn v.v) dấu hiệu rắn bò, độ phẳng hay nhô phần bụng, hạ sườn phải hay hạ sườn trái), da bụng phẳng hay nhăn, có đóng vẫy hay khơng? có sẹo khơng? từ lúc nào? mổ để chữa bệnh gì? + Quan sát tình trạng xương khớp: nếp bắp vai, ngực, lưng, tay, đùi v.v, có tượng teo khơng? cường không? yếu liệt vùng nào? biến dạng xương, có kiểu gì? (chân vồng kiền, tay cán giá, ) cử động khớp? biến dạng khớp, sưng khớp màu sắc da vùng khớp, ) + Quan sát hậu môn: có phù nề quanh hậu mơn khơng, thăm khám có dính máu theo găng? 81 + Quan sát quan sinh dục trẻ: bé trai ý hẹp bao qui đầu, viêm tấy lỗ tiểu, tràn dịch tinh hồn, viêm tinh hồn cấp, vị bẹn, dị dạng, bé gái tìm tượng viêm nhiễm quan sinh dục + Quan sát tai – mắt – mũi họng: tìm dấu hiệu mắt lờ đờ xa xăm vơ thần ? có viêm lt miệng lưỡi khơng? tính chất màu sắc lưỡi ? chảy máu cam? + Quan sát đầu mặt cổ: có xoay đầu sau dễ dàng không, gập cổ dễ dàng khơng, ngồi cổ vững khơng, có bị niểng đầu bên khơng? mơi khơ, má đỏ? + Tìm dấu hiệu phù mu bàn tay, bàn chân bệnh nhi + Quan sát phân bệnh - Nghe + Nghe bệnh nhân ho? nghe phổi ý tiếng tiếng rì rào phế nang, tiếng ran phế quảnbệnh lý phổi + Nghe tim: đếm nhịp phút, hay khơng? có tiếng lạ bất thường? vị trí nào? có thay đổi theo tư khơng? nghe tiếng tim có rõ khơng? + Nghe nhu động ruột, nghe tiếng đập bất thường bụng, nghe vùng gan, nghe bẹn, - Gõ: + Gõ diện đục tim: phát tim to + Gõ lồng ngực xác định bờ gan, bờ gan, gõ vùng lưng để phát hội chứng giảm phổi phải + Gõ bụng: xác định tràn dịch màng bụng (khu trú hay toàn thể), ổ bụng khối u bất thường ổ bụng (gan to, lách to, túi mật to, bàng quang to, ) + Gõ phản xạ gân xương - Sờ + Tìm điểm đau: có + Xác địch mõm tim, xác định rung miu, dấu hiệu Hartzer (+), xác định rung phổi sao? bờ gan, lách, xác định cầu bàng quang, xác định túi mật to, + Xác định độ nóng da vùng khám (hiện tượng viêm cơ), xác định giác da tăng hay giảm, xác định độ trơn láng, mịn màng da, xác định hồng ban, + Tìm xác định mạch nhiệt phân ly + Tìm dấu hiệu ọp ẹp hố chậu phải + Các động tác nhìn, sờ, gõ, nghe ý có so sánh bên cân xứng, so sánh từ xuống dưới, từ (Cách khám động tác xem thêm phần giảng dạy Bộ môn huấn luyện kỹ y khoa – Đại học Y Dược Cần Thơ) 1.3 Bước 3: Thể kỹ phân tích định để chẩn đoán điều trị 1.3.1 Phân tích biểu đồ nhiệt độ bệnh nhân để chẩn đoán Sốt kéo dài 14 ngày, khởi đầu sốt nhẹ, sau sốt tăng dần, dao động kèm ớn lạnh, lạnh run, có cơn, ngày nhiều đến N6 – N7 sốt cao liên tục sau 82 kèm theo mệt mỏi chán ăn, da xanh, thờ ơ, nói nhảm, bụng chướng gan lách to, tiêu lỏng → Bệnh thương hàn 1.3.2 Quyết định cho xét nghiệm cần thiết hợp lý giúp chẩn đoán Tuỳ giai đoạn vào viện bệnh nhi, nên chọn xét nghiệm cho bệnh nhi làm hợp lý Ví dụ: vào viện N5 cần làm công thức máu, widal, cấy máu, chụp tim phổi 1.3.3 Ra định hợp lý cho mức độ sốt - Sốt nhẹ: dùng phương pháp vật lý hạ sốt uống nhiều nước - Sốt vừa: phối hợp phương pháp vật lý hạ sốt dùng thuốc hạ sốt phương pháp uống nhét hậu môn - Sốt cao: dùng phương pháp vật lý hạ sốt – dùng thuốc hạ sốt đường tiêm đề phòng hậu sốt xảy - Sốt cao: dùng phương pháp vật lý hạ sốt tích cực phối hợp thuốc hạ sốt tiêm, thuốc chống co giật điều trị hậu sốt rối loạn nước – điện giải, toan huyết, kiềm chuyển hoá, loạn nhịp tim ý chế độ dinh dưỡng 1.3.4 Ra định điều trị hợp lý cho nguyên nhân - Chẩn đoán sốt thương hàn: cần điều trị kháng sinh diệt khuẩn gram âm (Cetriaxone, Cefotaxine, peflacine, ) ý dinh dưỡng – vấn đề kiêng cử điều trị biến chứng có xảy - Bù nước điện giải đường uống - Hạ sốt tăng cường chế độ dinh dưỡng hợp lý - Theo dõi dấu hiệu nước giờ, theo dõi dấu hiệu nhiệt độ - Điều trị biến chứng có 1.4 Bước 4: Thể thái độ – hành động - Hướng dẫn bà mẹ (người nuôi trẻ bệnh) cách đo nhiệt độ trẻ đọc kết nhiệt độ (hướng dẫn người) - Hướng dẫn bà mẹ cách xử lý tốt trẻ bị sốt: + Lau mát nhiệt độ trẻ 380C + Cởi bỏ hết quần áo trẻ + Đặt khăn nhúng nước ấm khoảng 34 – 350C lên người trẻ: nách bẹn + Thay khăn – phút theo vòng tròn + Lau 15 – 30 phút, nhiệt độ ≤ 380C ngưng lau mát Lau khơ người trẻ + Mặc đồ vải mỏng, nhẹ cho trẻ + Uống thuốc hạ nhiệt: nhiệt độ trẻ 38,5 0C, thuốc thường Paracetamol + Đặt hậu môn thuốc hạ nhiệt: nên dùng Efferalgan viên đạn + Uống nhiều nước ấm - Các lời khuyên: + Khi trẻ sốt không nên lau rượu hay giấm + Khi trẻ sốt có co giật khơng nên vắt chanh hay đổ nước củ xã vào miệng + Khi trẻ sốt không nên dùng nước đá lau cho trẻ 83 + Không nên cắt lễ cho trẻ dễ bị nhiễm trùng chảy máu khó cầm + Khi trẻ tiêu lỏng khơng nên cầm lại dù phương pháp + Không nên kiêng ăn, kiêng cử trẻ bệnh - Điều trị khẩn trương trẻ sốt có kèm dấu hiệu nguy hiểm + La sảng: dùng thuốc an thần + Sốc nhiễm trùng: (xem sốc nhiễm trùng) + Điều trị nguyên nhân: xem lại lý thuyết học Kháng sinh 2.1 Quinolone Hiện nay, quinolone loại kháng sinh ưu tiên chọn sử dụng để điều trị bệnh thương hàn người lớn cho bệnh nhân cư ngụ nước tỉ lệ kháng với loại thuốc trước thường dùng chloramphenicol, ampicilline, trimethoprim–sulfamethoxazol, ví dụ vùng Trung Đơng, Ấn Độ, Đơng Nam Á có Việt Nam Những thử nghiệm Trung tâm bệnh Nhiệt đới cho thấy nhóm Quinolone Ofloxacine cho thấy có hiệu quả, sử dụng đường uống để điều trị thể nhẹ trung trung bình Trong trường hợp nặng hơn, dùng đường tĩnh mạch Quinolone có đặc tính diệt khuẩn mạnh với vi trùng thương hàn; nữa, thuốc xuyên thấu vào đại thực bào nơi vi trùng thương hàn thường trú ngụ, thuốc có nồng độ cao lòng ruột ống mật Ngoài quinolone sử dụng làm giảm tình trạng tái phát bệnh làm giảm đáng kể tỉ lệ người lành mang trùng Tuy vậy, nhiếu tác giả cho quinolone thuốc chọn hàng đầu để sử dụng rộng rãi cho trẻ em phụ nữ có thai thực nghiệm quinolone làm tổn thương sụn trẻ tăng trưởng Đối với trường hợp đa kháng thuốc trẻ em phụ nữ có thai, nhóm cephalosporine hệ thứ ba – cefriaxone thường sử dụng trước tiên độ an tồn thuốc 2.2 Nhóm Cephalosporines hệ thứ Ceftriaxone, người lớn dùng liều – g/ngày, trẻ em dùng liều 60 – 80 mg/kg/ngày, chích tĩnh mạch lần ngày, cần test trước dùng, thời gian điều trị từ – 10 ngày (tuỳ theo tình trạng bệnh nhi) Tuy nhiên cần lưu ý đến giá thành thuốc thường cao so với phác đồ dùng quinolone Các loại aminoglycoside cephalosporine hệ thứ thứ hai tuyệt đối dùng điều trị bệnh thương hàn lâm sàng, dù đơi lúc kháng sinh đồ có nhạy cảm, thuốc khơng có khả chống lại vi trùng thương hàn nằm nội bào 2.3 Các loại kháng sinh khác Các loại kháng sinh cổ điển sau dùng để điều trị bệnh thương hàn vi trùng nhạy cảm 84 Trimethprim–sulfamethoxazol: liều dùng 48 mg/kg/ngày chia làm hai lần uống tiêm bắp Chloramphenicol: liều dùng 30 – 50 mg/kg/ngày chia làm – lần uống chích tĩnh mạch Ampicilline Amoxicilline: 80 mg/kg/ngày chia làm lần uống tiêm mạch Thời gian điều trị kéo dài 10 – 14 ngày Glucocorticoides Chỉ định: dùng cho bệnh nhân thương hàn nặng có rối loạn tri giác, lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê tình trạng nhiễm độc nặng, tình trạng sốc, huyết áp thấp với mục đích làm giảm nhanh biểu nặng đe đọa tử vong trước kháng sinh đặc hiệu có thời gian phát huy tác dụng Dùng Dexamethasone mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút liều đầu, sau mg/kg/6 x lần kéo dài 48 giờ, dùng corticoid kéo dài làm tăng tỉ lệ tái phát Điều trị nâng đỡ 4.1 Chế độ ăn-cân nước điện giải Giống bệnh nhân nhiễm trùng huyết kéo dài khác, bệnh nhân thương hàn cần ăn đủ calori Nên ăn thức ăn dễ tiêu, tương đối mềm, không cần giới hạn, kiêng ăn uống với ảo tưởng cho ruột nên nghỉ ngơi Đối với thể trung bình nhẹ, cần khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước Đối với bệnh nhân nặng, có triệu chứng sốt cao, ói mửa, tiêu chảy nhiều, thường làm giảm nồng độ natri kali/máu, nên cần theo dõi điện giải đồ bồi hoàn lượng nước cách truyền dung dich NaCl 0,9% ngày đầu nhập viện 4.2 Chăm sóc điều dưỡng Chăm sóc điều dưỡng đóng vai trò quan trọng việc phục hồi bệnh nhân thương hàn Sốt cao cần xử trí lau nước, đắp mát Các thuốc hạ nhiệt nhóm salicylat khơng dùng gây vã mồ hôi, hạ nhiệt độ, hạ huyết áp đột ngột, giảm kết dính tiểu cầu, kích thích ruột, gây nhiệt độ dao động với ớn lạnh vã mồ hôi ngày Bệnh nhân nặng cần xoay trở chống loét, vệ sinh da, vệ sinh miệng ngày, nuôi ăn qua đường miệng đường tĩnh mạch Khơng thụt tháo, dùng thuốc tẩy xổ gây thủng ruột xuất huyết tiêu hóa Điều trị biến chứng 5.1 Xuất huyết tiêu hóa Bệnh nhân cần theo dõi cẩn thận để phát kịp thời tình trạng xuất huyết tiêu hóa Theo dõi tình trạng bụng cách khám bụng ngày hai lần dấu hiệu thiếu máu tiêu phân đen Cần làm nhóm máu phản ứng chéo định truyền máu có biến chứng xuất huyết đáng kể Tử vong biến chứng chiếm 1% 85 5.2 Thủng ruột Đa số trường hợp thường giải phẫu thuật khâu lỗ thủng, cắt nối ruột, mở hậu môn da tạm thời, rửa ổ bụng, có khơng dẫn lưu ổ bụng Tỉ lệ tử vong khoảng 10 – 15% thường tình trạng nặng kéo dài thời gian từ lúc thủng đến can thiệp phẫu thuật Nếu tình trạng bệnh nhân tử vong sang chấn gây mê phẫu thuật, bệnh nhân cần điểu trị nội khoa sau: - Dùng thêm kháng sinh nhóm aminoglycoside để kiểm sốt nhiễm trùng, viêm phúc mạc - Hút dày liên tục để ruột không căng - Nâng thể trạng dinh dưỡng truyền dịch Điều trị người lành mang trùng Huyết chẩn đoán kháng nguyên Vi dùng để chẩn đoán phân biệt giai đoạn nhiễm trùng cấp tính với giai đoạn mang trùng mạn tính, kháng ngun Vi có hiệu giá cao giai đoạn mang trùng mạn tính Điều trị người lành mang trùng mạn tính tùy thuộc vào người mang trùng có bất thường thể học sỏi mật, sỏi thận hay không 6.1 Khơng có sỏi túi mật Được chứng minh siêu âm bụng hay chụp đường mật cản quang Những người cần điều trị loại kháng sinh sau đây: - Ciprofloxacine 500 mg x lần ngày x tuần thuốc có hiệu để loại trừ tình trạng người lành mang trùng, thuốc có khả tập trung với nồng độ cao mật đồng thời có khả xuyên vào tế bào giống amoxicillin nên có lợi trimethoprim-sulfamethoxazole - Hoặc Amoxicillin 6g/ngày x tuần - Hoặc Trimethoprim-sulfamethoxazole 48 mg/kg/ngày x tuần Thường tỉ lệ thành công khoảng 80% trường hợp 6.2 Có sỏi túi mật Nếu người có sỏi túi mật, việc dùng kháng sinh đơn thường có tỉ lệ thất bại cao Tuy nhiên người cần điểu trị loại kháng sinh vừa kể trước, thất bại định cắt túi mật PHỊNG NGỪA Cải thiện tình trạng vệ sinh mơi trường, kiểm sốt nước thải cống rãnh, sát trùng nước cung cấp dung dịch chlor Diệt trùng xử lý chất thải bệnh nhân phân, nước tiểu, mẫu thử máu Cách ly bệnh nhân bệnh viện Điều trị người lành mang trùng Chích ngừa - Chỉ định: + Cho du khách đến quốc gia phát triển, người bị lây nhiễm vi trùng thương hàn từ thức ăn nhiễm trùng + Nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với vi trung thương hàn 86 + Những người chăm sóc bệnh nhân người lành mang trùng mạn tính Ngồi định trên, vacxin thương hàn không dùng rộng rãi cộng đồng hiệu phòng ngừa khoảng 65–70%, thấp đa số loại vacxin khác, lại có tỉ lệ phản ứng phụ đáng kể - Các loại vacxin thương hàn: Vacxin bất hoạt phenol (the heat phenol-inactivated vacxin) Liều dùng: + Lần đầu, trẻ từ – 10 tuổi: 0,25 ml tiêm da, trẻ lớn 10 tuổi người lớn: 0,5 ml tiêm da + Lần thứ cách lần đầu tuần, liều + Sau tiêm nhắc lại năm với liều Vi polysaccharide vacxin Ưu điểm hiệu bảo vệ 70%, phản ứng phụ, dùng Pháp Vacxin dùng đường uống (The live-attenuated oral vacxin Ty21a) Đây loại vacxin tạo từ dòng vi trùng thương hàn đột biến lần, đặt tên Ty21a, vi trùng thiếu men UDP galactose-4-epimerase cho hiệu bảo vệ từ 43 – 96% tùy theo thử nghiệm khác Ngồi ra, vacxin gây phản ứng phụ Vacxin vừa phép sử dụng Mỹ năm 1989 Liều dùng nghiên cứu Tuy nhiên dùng lần, cách ngày uống lần, nuốt viên nang với lượng khoảng 10 vi trùng/lần; uống trước bữa ăn Nhắc lại sau năm Gần người ta thử nghiệm dạng dung dịch uống Ty21a cho kết khích lệ thay dùng loại viên nang kể Tài liệu tham khảo Giáo trình bệnh truyền nhiễm -Bộ mơn Nhiễm Trường ĐHYD TP HCM Thực tập lâm sàng khoa nhiễm Bộ môn Nhi Trường ĐHYD TP HCM 3.Bài giảng lý thuyết bệnh thương hàn 87 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Đại cương: 1.1.Nguyên nhân: Đây bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ tạo thành dịch bệnh, tác nhân gây bệnh coxsackie virus A16 Enterovirus 71(EV71) (gặp dịch), lẻ tẻ quanh năm gặp A4-A7, A9, A, B1-B3, B5 Biểu tổn thương da, niêm mạc, dạng nước vị trí như: Niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mơng, gối Có thể gây nhiều biến chứng viêm não - màng não, viêm tim, phù phổi cấp, dẫn đến tử vong khơng phát sớm điều trị kịp thời Các trường hợp biến chứng nặng thường EV71 Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa Nguồn lây từ nước bọt, nước phân trẻ nhiễm bệnh 1.2.Dịch tể: Bệnh tay chân mịêng Việt Nam gặp rải rác quanh năm, hầu hết địa phương Tại tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng - tháng từ tháng - tháng 12 hàng năm Bệnh thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể [như trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo là] yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát bệnh Chẩn đoán 2.1 Lâm sàng: 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng: * Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày, chưa có dấu hiệu lâm sàng * Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày * Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài – 10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: - Loét miệng: vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3mm niêm mạc miệng, lợi, lưỡi - Phát ban dạng nước: lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mơng; tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm - Sốt nhẹ 88 - Nôn - Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh * Giai đoạn lui bệnh: - Thường từ – ngày sau, trẻ hồi phục hoàn tồn khơng có biến chứng 2.1.2.Các thể lâm sàng: * Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong vòng 48 * Thể cấp tính: Với bốn giai đoạn điển * Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng 2.2 Cận lâm sàng: 2.2.1 Các xét nghiệm bản: - Cơng thức máu: Bạch cầu thường giới hạn bình thường - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường ( 150 lần/ phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím, vã mồ hơi, chi lạnh - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau: mạch, huyết áp khơng đo - Khó thở: thở nhanh, rút lõm ngực, thở rít quản, thở không - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm Phân độ lâm sàng: 4.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/ tổn thương da 90 4.2 Độ 2: Biến chứng thần kinh tim mạch mức độ trung bình Rung giật cơ, kèm theo dấu hiệu sau: - Đi loạng choạng - Ngủ gà - Yếu liệt chi - Mạch nhanh > 150 lần/ phút (khi trẻ nằm yên không sốt) - Sốt cao ≥ 39 0C (nhiệt độ hậu môn) 2a: Bệnh nhi quấy, giật ít, khơng ghi nhận lúc khám 2b: Giật nhiều ≥ 2lần /30 phút, ghi nhận lúc khám, chới với giật kèm sốt cao ≥ 39°C, thay đổi nhịp thở 4.3 Độ 3: Biến chứng nặng thần kinh, hô hấp, tim mạch: - Co giật, hôn mê (Glasgow < 10 điểm) yếu liệt chi, liệt thần kinh sọ - Khó thở: Thở nhanhm rút lõm ngực, SpO2 < 92% (không oxy hỗ trợ) - Mạch nhanh > 170 lần/ phút tăng huyết áp 4.4 Độ : Biến chứng nặng, khó hồi phục - Phù phổi cấp - Tăng huyết áp, sốc, trụy mạch - Suy hô hấp, SpO2 < 92% với oxy qua gọng mũi lít/ phút, ngừng thở ĐIỀU TRỊ: 5.1.Nguyên tắc điều trị: - Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng (khơng dùng kháng sinh khơng có bội nhiễm) - Theo dõi sát, phát sớm điều trị tích cực biến chứng - Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm làm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi 5.2.Điều trị cụ thể: 5.2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở - Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho bú sữa mẹ - Hạ sốt sốt cao Paracetamol liều 10 mg/kg (uống) lau mát tích cực - Vệ sinh miệng - Nghỉ ngơi, tránh kích thích - Tái khám 1-2 ngày 5-10 ngày đầu bệnh - Dặn dò dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: + Sốt cao ≥ 39 0C + Thở nhanh, khó thở + Rung giật cơ, chới với, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ + Co giật, hôn mê + Yếu liệt chi + Da vân tím - Chỉ định nhập viện: 91 + Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp ( từ độ 2) + Sốt cao ≥ 39 0C + Nơn nhiều + Nhà xa: Khơng có khả theo dõi, tái khám 5.2.2 Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện huyện tỉnh - Điều trị độ - Nằm đầu cao 30 0, cổ thẳng - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/ phút có thở nhanh - Chống co giật: Phenobarbital 5-7mg/kg/lần tiêm bắp hay uống Lặp lại sau 6-8 cần - Immunoglobulin (nếu có) - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, mạch 4-6 - Đo độ bão hoà oxy SpO2 theo dõi mạch liên tục (nếu có máy) 5.2.3 Độ 3: Điều trị nội trú bệnh viện tỉnh bệnh viện huyện đủ điều kiện - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/ phút Đặt nội khí quản giúp thở sớm thất bại với thở oxy - Chống phù não: Nằm đầu cao 30°, cổ thẳng, thở oxy qua mũi 1-4lít/phút, đặt nội khí quản sớm, hạn chế dịch đưa vào thể 1/2-2/3 nhu cầu bình thường, hạn chế dung dịch khơng chứa điện giải - Chống co giật: Phenobarnital –10 mg/kg pha Glucose 5% truyền tĩnh mạch 30-60 phút Lặp lại 8-12 cần - Hạ đường huyết: Glucose 30% 2ml/kg/lần, lặp lại cần - Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm - Dopamin thuốc chọn lựa, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng, liều tối đa 10 µg/kg/phút - Dobutamin định phối hợp suy tim mạch > 170 lần /phút, lâm sàng không đáp ứng với Dopamin, liều khới đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 µg/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng, liều tối đa 20µg/kg/phút - Immunoglobulin (nếu có) - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO 2, 1-2 5.2.4 Độ 4: Điều trị nội trú bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh, huyện đủ điều kiện - Xử trí tương tự độ - Điều trị biến chứng *.Immunoglobulin (nếu có) - Chỉ định từ độ 2b độ - Liều: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch 6-8 x ngày liên tiếp - Riêng độ 2b cần đánh giá lại lâm sàng trước định liều thứ Không dùng liều lâm sàng cải thiện tốt 92 * Kháng sinh - Kháng sinh khơng có định bệnh tay cân miệng - Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm - Có thể dùng kháng sinh sau đây: + Amoxicillin + Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 200mg/kg/ngày chia lần (tĩnh mạch) Hoặc Ceftriaxon 100mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tĩnh mạch) Phòng bệnh: 6.1 Nguyên tắc phòng bệnh: - Hiện chưa có vaccine phòng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng bệnh bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 6.2 Phòng bệnh sở y tế: - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa tay, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% - Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa 6.3.Phòng bệnh nhà: -Cách ly trẻ bệnh -Trẻ mắc bệnh không đến lớp 10 ngày kể từ khởi bệnh đến lớp hết loét miệng ,hết bóng nước -Lau sàn nhà dung dịch khử khuẩn Cloramin B % -Rửa đồ chơi , vật dụng, sàn nhà -Vệ sinh cá nhân sẽ, rửa tay xà phòng (Đặc biệt sau thay tả cho trẻ có tiếp xúc với phân nước bọt trẻ bệnh ) -Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hố 93 ... đến bệnh tim bẩm sinh, hướng dẫn cho gia đình bệnh nhi thực cách chăm sóc, dinh dưỡng, phòng tránh bệnh nhi m trùng tiêm phòng cách theo dõi bệnh nhi bệnh viện nhà, tái khám… - Cấp 2: Phát bệnh... Prednison mg 10 viên /ngày Đột nhi n chiều 25/2 bé bị sốt cao, lạnh run sau đau khắp bụng, gia đình mua thuốc hạ sốt cho bé uống ,đến tối bé đau bụng nhi u nơn ói nhi u kèm theo lừ đừ nên gia đình... viện 1- tuần + Bệnh nhi m trùng da 2-3 tuần trước + Một số bệnh nhi m siêu vi: viêm gan, quai bị, sởi + Các bệnh tự miễn khác: Lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp - Nếu phù nhi u lần cần hỏi