Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Bệnh lý dày-ruột thai kỳ Bệnh lý dày-ruột thai kỳ Trần Lâm Khoa 1, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: lamkhoa1982@yahoo.fr Phó Giáo sư, giảng viên mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc điểm rối loạn dày-ruột phổ biến thai kỳ Trình bày biện pháp phịng tránh hội chứng hít sặc acid chuyển TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Điều trị trào ngược dày-thực quản chủ yếu điều trị triệu chứng Trào ngược dày thực quản ợ nóng xuất khoảng 70% phụ nữ mang thai Triệu chứng bao gồm cảm giác khó chịu phía sau xương ức nặng thêm sau bữa ăn nằm nghiêng, có ói máu Điều trị triệu chứng thường đủ để cải thiện triệu chứng khó chịu trào ngược gây Bệnh nhân khuyên không nên ăn nhiều trễ Tránh tư nằm nghiêng, đặc biệt sau ăn Nên kê đầu cao ngủ Thuốc kháng axít dùng sau ăn 1-3 ngủ Ức chế H2 ức chế bơm proton định phương pháp khơng đáp ứng LT ỐNG TIÊU HĨA Chẩn đốn lt ống tiêu hóa thai kỳ chủ yếu dựa vào việc cải thiện triệu chứng điều trị thử Nội soi tiêu hóa định khơng đáp ứng điều trị, có triệu chứng đường tiêu hóa trầm trọng có xuất huyết tiêu hóa nặng Điều trị chủ yếu bao gồm tránh dùng cà phê, rượu, thuốc thức ăn nhiều gia vị, thuốc kháng axít, ức chế bơm proton ức chế H2 Kháng sinh dùng cho bệnh nhân nhiễm Helicobater pylori HỘI CHỨNG MENDELSON Hội chứng hít sặc axít nguyên nhân gây suy hô hấp cấp thai phụ Hít sặc acid nguy hiểm cho phổi, pH dịch hít vào < 2.5 thể tích dịch hít vào > 25 mL Sản phụ vào chuyển dễ có tăng nguy bị hội chứng hít sặc axít Nguy tăng cao kết hợp với tình trạng lo lắng, có dùng thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc anticholinergic, tình trạng tăng áp lực ổ bụng áp lực dày, làm cho bệnh nhân dễ bị nôn Điều trị gồm thở oxy, biện pháp trì thơng thống đường thở biện pháp thường dùng để điều trị suy hô hấp cấp Cần trọng việc dự phòng Phương pháp phòng ngừa làm giảm tiết axít dày Cần trọng việc dự phòng Các biện pháp dự phòng chủ yếu làm giảm tiết acid dày Các dung dịch sữa magnesium (liquid magnesium) kháng acid nhôm (aluminium-based antacid) dùng chuyển để làm giảm độ axít dày Nếu bệnh nhân phải phẫu thuật địi hỏi phải vơ cảm tồn thân phải xử trí trường hợp dày đầy đặt nội khí quản BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG MÃN TÍNH loại bệnh bệnh Crohn viêm đại tràng dạng lt Khơng có thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh thai kỳ Hai loại bệnh bệnh Crohn viêm đại tràng dạng loét, khoảng 25% bệnh nhân khó phân biệt hai loại bệnh lý Sản phụ có bệnh lý thường khơng có thay đổi diễn tiến tự nhiên bệnh thai kỳ Nếu bệnh lý dạng hoạt động thời điểm thụ thai nguy sẩy thai tăng gấp đôi Việc điều trị đợt trở nặng cấp bệnh khơng có khác biệt phụ nữ có thai khơng có thai, ngoại trừ số thuốc không nên sử dụng thai kỳ Nếu triệu chứng bệnh nhân tiêu chảy chế độ ăn nên hạn chế lactose, trái rau củ Nếu dùng chế độ ăn khơng có lactose phải bổ sung thêm canxi Ngồi dùng thêm số thuốc gây táo bón Pepto-Bismol psyllium hydrophilic mucilloid TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Tắc mật gan thai kỳ Tắc mật gan thai kỳ Trần Lâm Khoa 1, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: lamkhoa1982@yahoo.fr Phó Giáo sư, giảng viên mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tắc mật gan thai kỳ Trình bày chẩn đoán phân biệt quan trọng tắc mật gan thai kỳ Tắc mật gan tình trạng thường gặp thai kỳ nhiều mức độ khác Tăng acid mật triệu chứng cận lâm sàng Nếu có tăng men gan nhiều, phải tìm bệnh lý khác Cơ chế bệnh sinh hội chứng tắc mật gan thai kỳ chưa hiểu rõ Bệnh có liên quan đến di truyền, địa lý môi trường Đột biến gen MDR3 có kết hợp 15% trường hợp Cận lâm sàng có tăng axít mật huyết Nồng độ bilirubin men gan thường bình thường, đơi có tăng nhẹ Nếu men gan bilirubin tăng nhiều, phải siêu âm bụng để loại trừ tắc túi mật, phải làm huyết chẩn đoán viêm gan để loại trừ viêm gan siêu vi tầm soát kháng thể tự thân để phát xơ gan mật nguyên phát Triệu chứng ngứa, khơng kèm với đau bụng hay ban, xuất sớm tuần lễ 20 thai kỳ Hiếm có vàng da Đây bệnh lý lành tính khơng để lại di chứng gan sản phụ Nhìn chung bệnh biểu số triệu chứng như: tắc mật ngứa nửa sau thai kỳ không kèm theo rối loạn chức gan khác, khuynh hướng tái phát cho thai kỳ sau Bệnh thường thấy kết hợp với thuốc ngừa thai uống đa thai Trong chuyển ghi nhận có tăng tỉ lệ nước ối phân su tăng tỉ lệ thai lưu Điều trị điều trị triệu chứng, chăm sóc chỗ Điều trị chăm sóc chỗ tắm nước lạnh, tắm bicarbonate hay phenol, hiệu dùng axít ursodeoxycholic làm giảm ngứa, giảm nồng độ axít mật, amino transferase bilirubin Rất phải chấm dứt thai kỳ hội chứng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Co giật thai kỳ Co giật thai kỳ Trần Lâm Khoa 1, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: lamkhoa1982@yahoo.fr Phó Giáo sư, giảng viên mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc điểm thuốc điều trị co giật dùng thai kỳ nguyên tắc dùng thuốc PHẢI LOẠI TRỪ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SẢN GIẬT KHI ĐỨNG TRƯỚC BẤT KỲ MỘT TRƯỜNG HỢP CO GIẬT NÀO XẢY RA TRONG THAI KỲ Trong thai kỳ, xảy co giật hành động trước tiên phải loại trừ tình trạng co giật sản giật Loại trừ sản giật thực hỏi bệnh sử, tiền sử chi tiết tìm hiểu dấu hiệu tiền sản giật Trong trường hợp khơng thể loại trừ sản giật phải xem co giật sản giật có chứng ngược lại CO GIẬT ĐƯỢC BIẾT TRƯỚC KHI CÓ THAI Khi co giật biết từ trước, hầu hết trường hợp, tần suất co giật không thay đổi thai kỳ Những yếu tố thai kỳ làm tăng tần suất co giật nơn ói làm giảm nồng độ thuốc, giảm nhu động ruột, giảm enzyme làm tăng chuyển hóa thuốc, tăng độ lọc cầu thận làm tăng thải thuốc, tăng thể tích lịng mạch làm giảm nồng độ thuốc huyết tương Sản phụ bị co giật có nguy biến chứng thai kỳ gấp hai lần bình thường: tiền sản giật, sẩy thai, sanh non Các co giật gây thiếu O2 thai Nguy thai lưu cao Nếu khơng có co giật năm ngưng thuốc chống động kinh trước mang thai Trước tiên phải nhấn mạnh thuốc chống co giật lý tưởng thai kỳ Tất loại thuốc ngừa động kinh cần xem có khuynh hướng gây qi thai Khơng nên dùng Valproate gây qi thai nhiều thuốc khác Tùy thuốc dùng, mà việc bổ sung số chất gồm folate, vitamine K, vitamine D cần thiết Folate: Nên bổ sung folate mg/ngày cho người dùng thuốc chống co giật Nếu dùng carbamazepine hay valproate phải bổ sung folate 4mg/ngày Vitamine K: Bổ sung thêm 10mg/ngày vitamine K tháng cuối thai kỳ sử dụng enzymeinducing AEDs phenobarbital, carbamazepine, phenytoin, topiramate, oxcarbazepine Vitamine D: Những bệnh nhân điều trị với phenobarbital, primidone, phenytoin nên bổ sung vitamine D từ tuần lễ 34 Tương tác thuốc ảnh hưởng đến điều trị với phenyltoin Phenytoin gây cản trở hấp thu canxi ruột làm hạ canxi mẹ thai Antacids antihistamine nên tránh dùng bệnh nhân điều trị với phenytoin làm giảm nồng độ thuốc huyết gây co giật Điều trị co giật không khác biệt so với khơng có thai gồm giữ thơng đường thở, chống co giật monitoring tình trạng thai Xử trí chuyển tùy định sản khoa Phải nhập viện để điều trị co giật Việc xử trí khơng khác biệt so với bệnh nhân khơng có thai, gồm (1) làm thơng thống đường thở, cung cấp oxy, (2) chống co giật zepam tiêm mạch chậm, theo sau (3) điều trị với phenytoin, với tốc độ không nhanh 25-50 mg/phút Nếu bệnh nhân tiếp tục co giật thêm pentobarbital đặt nội khí quản cho bệnh nhân Cần thực monitoring tim thai liên tục Xử trí chuyển tùy theo định sản khoa Mặc dù thuốc chống co giật qua sữa mẹ lượng khơng có chống định cho bú Phenytoin dùng với liều 300-500 mg/ngày, đơn liều hay đa liều để đạt đến nồng độ huyết 10-20 µg/mL (1-2µg/mL thuốc tự do) Có thể dùng số thuốc chống động kinh hệ trimethadione, clonazepam, carbamazepine Cũng dùng số thuốc chống động kinh hệ lamotriginen topiramate, gabapentin Vì thế, khơng có co giật năm ngưng thuốc chống động kinh trước mang thai Nếu phải điều trị nên dùng loại thuốc với liều thấp để kiểm soát co giật Nếu bệnh nhân mang thai tình trạng co giật kiểm sốt tốt khơng thay đổi điều trị Nên dùng loại thuốc với liều thấp để kiểm soát co giật Thuốc thường dùng phenobarbital phenytoin Phenobarbital dùng với liều 100-250 mg/ngày, chia thành nhiều liều Nồng độ thuốc huyết phải theo dõi Nồng độ tăng từ từ đạt nồng độ điều trị 10-40 µg/mL TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Suy thận cấp thai kỳ thời kỳ hậu sản Suy thận cấp thai kỳ thời kỳ hậu sản Trần Lâm Khoa 1, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: lamkhoa1982@yahoo.fr Phó Giáo sư, giảng viên mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Liệt kê nguyên nhân gây suy thận cấp thai kỳ Liệt kê cận lâm sàng đánh giá chức thận suy thận cấp thai kỳ Trình bày nguyên tắc điều trị suy thận cấp thai kỳ Suy thận cấp thai kỳ hậu sản suy giảm chức thận thứ phát sau bệnh thận sẵn có rối loạn thai kỳ Nguyên nhân suy thận cấp thai kỳ thời kỳ hậu sản trước thận, thận sau thận Nguyên nhân trước thận máu dịch nhiều xuất huyết sản khoa Nguyên nhân thận thường bệnh lý có sẵn tình trạng tăng đơng máu xuất huyết giảm tiểu cầu hay hội chứng tán huyết Hạ huyết áp kéo dài gây hoại tử vỏ thận ống thận cấp Nguyên nhân sau thận thường gặp nên nghi ngờ trường hợp có tổn thương tắc nghẽn hệ niệu có sỏi hệ niệu Cận lâm sàng đánh giá chức thận gồm Lượng nước tiểu Tỉ lệ BUN/creatinine Độ thải Na+ Áp lực keo nước tiểu Thiểu niệu định nghĩa cung lượng nước tiểu 25 mL/giờ Trong thai kỳ, giá trị BUN creatinine tăng tỉ lệ BUN creatinine khơng đổi, trì khoảng 20:1 Tỉ lệ tăng chứng tỏ có giảm tưới máu ống thận Áp keo nước tiểu > 500 mOsm/L hay tỉ lệ áp lực nước tiểu/huyết > 1.5:1 gợi ý giảm tưới máu thận Trong đánh giá chung, cần phải đánh giá tình trạng tim mạch Mất máu dịch cấp làm giảm huyết áp, tăng nhịp tim, giảm tưới máu da giảm tiết mồ hôi Các triệu chứng thường bị lu mờ bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp trước đó, bệnh nhân tăng huyết áp hay tiền sản giật, gây bỏ sót tình trạng sốc giảm thể tích Nếu có định, catheter Swan-Ganz theo dõi áp lực đổ đầy thất trái phải, hậu tải áp lực mao mạch phổi Về bệnh lý tắc nghẽn đường niệu, thông thường đặt sonde Foley siêu âm thận đủ để chẩn đoán tổn thương tắc nghẽn Hiếm cần phải chụp đài bể thận có cản quang Cần phải phân biệt thận ứ nước sinh lý thai kỳ với tắc nghẽn thật ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TRONG THAI KỲ TÙY VÀO NGUYÊN NHÂN LÀ TRƯỚC THẬN, TẠI THẬN HAY SAU THẬN Điều trị suy thận cấp trước thận gồm việc đổ đầy dịch, trì hậu tải huyết áp đủ để điều trị thiểu niệu Cần lưu ý vấn đề cân ion dùng lượng lớn dịch tinh thể Trong điều trị suy thận cấp thận, lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu làm giảm thời gian độ nặng hoại tử ống thận làm tăng tỉ lệ sống Suy thận cấp thận có hoại tử vỏ thận ống thận cấp hai Hoại tử vỏ thận thường tổn thương không phục hồi việc điều trị chủ yếu phòng ngừa biến chứng nguy hiểm sau Lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu làm giảm thời gian độ nặng hoại tử ống thận làm tăng tỉ lệ sống Furosemide cho sau 4-6 48 có đáp ứng Nếu lượng nước tiểu không tăng sau dùng lợi tiểu, bắt đầu dùng chế độ dịch truyền dành cho thiểu niệu Hạn chế dịch truyền vừa đủ cho lượng nước tiểu lượng nước không nhìn thấy Trong vịng vài ngày sau giai đoạn thận thiếu máu cục bộ, chức thận xấu nhiều, nhiên sau 7-10 ngày, hầu hết bệnh nhân bị hoại tử ống thận cấp có cải thiện Lọc máu định chức thận giảm nhanh không phục hồi Suy thận cấp sau thận tắc nghẽn học Điều trị giải nguyên nhân gây bế tắc Trong số trường hợp, số phương pháp đơn giản cho bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung không chèn ép niệu quản đặt sonde Foley vào bàng quang để vượt qua chỗ tắc nghẽn giải vấn đề Trong trường hợp tắc nghẽn niệu quản thận vùng chậu, định phẫu thuật để giải chỗ tắc nghẽn TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018