Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Bệnh lý tim mạch thai kỳ Bệnh lý tim mạch thai kỳ Thân Trọng Thạch 1, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang 2, Trần Lâm Khoa 3, Ngơ Thị Kim Phụng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, môn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: thachdc2002@yahoo.com Phó giáo sư, phó trưởng mơn Phụ Sản, khoa Y, Đại học Y Dược HCM e-mail: tranghnk08@gmail.com Giảng viên, môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: lamkhoa1982@yahoo.fr Phó Giáo sư, giảng viên môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày đặc điểm sinh lý hệ tim mạch thai phụ thai kỳ Trình bày kết cục sản khoa mẹ nhóm bệnh lý tim mạch thường gặp thai kỳ Trình bày nguyên lý chung quản lý vấn đề tim mạch thai kỳ THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ CỦA HỆ TIM MẠCH Ở MẸ TRONG THAI KỲ Các thay đổi sinh lý gây số thay đổi triệu chứng học Các thay đổi có ý nghĩa sinh lý Hệ tim mạch hệ quan có nhiều thay đổi sinh lý thai kỳ Có thể quan sát thấy triệu chứng choáng váng, nhức đầu nhẹ ngất thiếu máu não thoáng qua Đây hệ giảm lưu lượng máu qua hệ thống thông nối cạnh cột sống tử cung to làm suy giảm hồi lưu tĩnh mạch phần thân Khám tim phụ nữ mang thai ghi nhận tiếng T2 tách đơi, tĩnh mạch cổ nổi, âm thổi tâm thu mức độ nhẹ gia tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ động mạch phổi Một vài thai phụ nghe tiếng gallop T3 vào thai kỳ Trong thai kỳ, thay đổi sinh lý hệ thống tim mạch xuất sớm nhằm đáp ứng nhu cầu oxy dinh dưỡng cho thai nhi Về giải phẫu, mang thai, tử cung tăng kích thước, gây đổi vị trí tạng ổ bụng, đồng thời đẩy hoành lên cao nên tim người mẹ bị đẩy phía trước, trục tim nằm ngang mỏm tim bị đẩy sang đường nách bên Về chức năng, cung lượng tim (cardiac output) tăng 3050% Tăng cung lượng tim xảy sớm, tháng Trong nửa đầu thai kỳ, gia tăng thể tích nhát bóp (stroke volume) thúc đẩy cung lượng tim tăng lên Thể tích nhát bóp thất tăng kết tăng thể tích tuần hồn máu mẹ giảm kháng lực mạch máu Thể tích tuần hồn bắt đầu gia tăng từ tuần thứ 6-8 đạt mức tối đa (45% thể tích tuần hồn) vào tuần thứ 32 thai kỳ Kháng lực mạch máu phụ nữ mang thai giảm tác động progesterone trơn thành mạch phối hợp với gia tăng tổng hợp chất dãn mạch prostaglandin, nitrite oxide… tạo lập thông thương độngtĩnh mạch tuần hoàn tử cung-nhau Trong nửa sau thai kỳ, thể tích nhát bóp trở bình thường lúc không mang thai, cung lượng tim tăng lên gia tăng nhịp tim mẹ Lưu ý tiếng rung tâm trương tiếng bệnh lý Rung tâm trương dấu hiệu thay đổi sinh lý thai kỳ Huyết áp phải theo dõi thường xuyên suốt thai kỳ Huyết áp trung bình động mạch cao thai phụ tư ngồi đo Huyết áp thấp thai phụ tư nằm ngửa đo Huyết áp thấp thai phụ tư nằm nghiêng sang bên đo Trên phim X-quang ngực thẳng, thai phụ bình thường có bóng tim to, dễ bị chẩn đốn nhầm với bóng tim to suy tim Trên điện tâm đồ, thai phụ bình thường có trục tim lệch phải so với người khơng có thai Bảng 1: Thơng số tim mạch mang thai Thông số Mức độ thay đổi Thời điểm xuất biển đổi Huyết áp tâm thu Giảm 4-6 mmHg Giảm xuống thấp tuần 20-24 thai kỳ, tăng dần lại đến trị số huyết áp trước có thai lúc thai đủ tháng Huyết áp tâm trương Giảm 8-15 mmHg Huyết áp trung bình Giảm 6-10 mmHg Nhịp tim Tăng 12-18 nh/ph Xuất đầu quý thai kỳ, sau ổn định Thể tích nhát bóp Tăng 10-30% Xuất đầu quý thai kỳ, sau ổn định Cung lượng tim Tăng 33-45% Xuất đạt đỉnh điểm vào đầu quý 2, sau ổn định đến thai đủ tháng (Nguồn: Main DM, Main EK: Obstetrics and Gynecology: A Pocket Reference Chicago, Year Book,1984, p 18) Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Bệnh lý tim mạch thai kỳ NHỮNG BỆNH LÝ TIM MẠCH THƯỜNG GẶP TRONG THAI KỲ Bệnh lý thấp tim với tổn thương kết hợp thường gặp hẹp van lá, với nguy suy tim, phù phổi, thuyên tắc mạch máu Hẹp van hai tổn thương thường gặp kết hợp với bệnh lý thấp tim, gặp 90% bệnh nhân có bệnh lý thấp tim Những bệnh nhân có bệnh lý thấp tim với hẹp van có nguy suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp bệnh lý thuyên tắc mạch cao Do tăng thể tích tuần hồn tăng cung lượng tim thai kỳ, nên bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng suy tim trước biểu suy tim lộ rõ thai kỳ lớn, trở thành suy tim bù phù phổi Ở bệnh nhân có bệnh lý khơng triệu chứng ngồi thai kỳ, có thai, bệnh lý tiến triển với biểu lâm sàng suy tim Rung nhĩ thường gặp bệnh nhân hẹp van hai nặng Những bệnh nhân có rung nhĩ thường có suy tim ứ huyết Nhịp tim nhanh gây suy tim bù hậu tải bệnh nhân hẹp van hai phụ thuộc vào khoảng thời gian đổ đầy tâm trương Bệnh tim bẩm sinh tím tăng áp phổi nguyên phát thường tiến triển thành suy tim bù đảo shunt thai kỳ Với thai phụ có bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm thơng liên nhĩ, thông liên thất, tăng áp phổi nguyên phát (hội chứng Eisenmenger), bệnh tim bẩm sinh tím tứ chứng Fallot chuyển vị đại động mạch, dị tật tim sửa chữa thời kỳ thơ ấu chưa để lại di chứng nguy hiểm, thai kỳ khơng gây biến chứng Những thai phụ cịn tồn thơng liên nhĩ, thông liên thất tứ chứng Fallot phẫu thuật hồn chỉnh chịu đựng thai kỳ tốt Tuy nhiên, thai phụ có tăng áp phổi ngun phát tim bẩm sinh tím có tăng áp phổi phải đối mặt với nhiều nguy hiểm bệnh lý thường tiến triển đến suy tim bù thai kỳ Tăng áp phổi dấu chứng tiên lượng quan trọng, tăng áp phổi nguyên nhân làm tăng tử suất cho mẹ thai kỳ giai đoạn hậu sản Ở thai phụ này, nội dung quản lý gồm tránh bị tải tuần hoàn, tránh sung huyết phổi, tránh suy tim hay hạ huyết áp Tăng áp phổi hay tụt áp hệ thống dẫn đến đảo ngược shunt Các yếu tố làm thiếu oxygen đột tử Tăng áp phổi nặng kèm hội chứng Eisenmenger chống định mang thai Bệnh tim chu sinh xảy thai phụ khơng có bệnh lý tim Suy tim bù xuất cuối thai kỳ thời kỳ hậu sản Bệnh tim chu sinh tình trạng xuất thai kỳ Bệnh gặp Những thai phụ bị tiền sản giật, tăng huyết áp hay dinh dưỡng có nguy mắc bệnh cao Tất thai phụ mắc bệnh tim chu sinh bệnh lý tim trước triệu chứng suy tim bù xuất vào tuần lễ cuối thai kỳ sáu tuần hậu sản Đây bệnh lý tim giãn nở có giảm phân suất tống máu EF Trong thực hành, cần phải loại trừ bệnh lý tim tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, viêm tim virus bệnh lý van tim trước đưa chẩn đoán bệnh tim chu sinh bệnh nhân có rối loạn chức tim Bệnh có kết cục xấu Tử suất bệnh khoảng 20% Khoảng 30-50% bệnh nhân với bệnh tim chu sinh tồn rối loạn chức tim Khoảng 20-50% bị tái phát lần mang thai sau QUẢN LÝ BỆNH NHÂN VỚI VẤN ĐỀ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ Nhìn chung, nguy cho mẹ thai thấp bệnh nhân nhóm NYHA, nguy tăng rõ rệt cho nhóm NYHA bệnh nhân có tím Hiệp hội tim mach Mỹ phân loại bệnh tim để đánh giá nguy thai kỳ thai phụ có bệnh tim mắc phải để định hướng xử trí tối ưu cho sản phụ thai kỳ, lúc chuyển lúc sanh Nhìn chung, nguy cho mẹ thai thấp bệnh nhân nhóm NYHA, nguy tăng rõ rệt cho nhóm NYHA bệnh nhân có tím Loại tổn thương đóng vai trị quan trọng tiên lượng Hẹp van hai hẹp van động mạch chủ dễ có nguy suy tim bù Những bệnh nhân nguy cao khác bao gồm tăng áp phổi nặng, phân suất tống máu thất trái < 40%, hội chứng Marfan, thai phụ mang van học, thai phụ có tiền rối loạn nhịp tim Quản lý trước sanh gồm đánh giá nguy cơ, tránh hoạt động sức, chế độ ăn muối, dùng thêm lợi tiểu βblocker có chứng suy tim Nguyên tắc chung thai phụ có bệnh lý tim phải bác sĩ tim mạch thăm khám cách hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, ECG siêu âm tim Nội dung thăm khám nhằm đánh giá tình trạng tim mạch tiên liệu nguy thai kỳ Thai phụ với vấn đề tim mạch phải tránh tăng cân nhiều, tránh phù thai kỳ Các thai phụ phải tuân thủ chế độ ăn muối (2 gram/ngày), ngủ đủ, nghiêng trái bữa sáng, trưa, chiều để tăng lợi tiểu Nếu có chứng suy tim trái mãn tính mà khơng hạn chế muối nghiêm ngặt, dùng thêm lợi tiểu βblocker Tránh việc dùng đồng vận aldosterone dược chất nhóm có tác dụng kháng androgen thai Các thai phụ phải khuyên tránh hoạt động sức Phát xử lý thiếu máu Khi thiếu máu, lượng oxy cung cấp cho mô giảm Oxy mô trì nhờ vào việc làm tăng hậu tải Thiếu oxy dẫn đến tăng nhịp tim Khi tăng nhịp tim, đặc biệt hẹp van hai lá, thời gian đổ Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa sau thai kỳ Bệnh lý tim mạch thai kỳ đầy thất trái bị rút ngắn, dẫn đến suy tim ứ huyết phù phổi Ở thai phụ mang van học phải dùng kháng đông kiểu heparin thai kỳ Trong thời kỳ hậu sản, thai phụ bắt đầu trở lại với Warfarin Nên thực tê màng cứng chuyển Giúp sanh giai đoạn đủ điều kiện Lưu ý đến quan trọng việc hạn chế q tải tuần hồn Những sản phụ có bệnh lý tim nên sanh ngả âm đạo trừ có định sản khoa mổ lấy thai Trong chuyển dạ, nên cho sản phụ nằm nghiêng, thường xuyên đánh giá sinh hiệu, lượng nước tiểu PaO2 Vấn đề giảm đau quan trọng Tê màng cứng làm cho thai phụ với vấn đề tim mạch dung nạp chuyển tốt Trong giai đoạn chuyển dạ, nên tránh thao tác gây tăng áp lực ổ bụng, qua làm tăng lượng máu tĩnh mạch đổ hậu tải, dẫn đến suy tim bù Nên giúp sanh cho sản phụ chuyển giai đoạn Giai đoạn hậu sản có nhiều nguy quan trọng sản phụ bệnh tim, liên quan đến tải tuần hoàn Hậu tải tăng khoảng 80% so với trước chuyển đầu sau sanh ngả âm đạo khoảng 50% sau mổ lấy thai Do phải theo dõi sát bệnh nhân ngừa đờ tử cung để hạn chế tối thiểu nguy tải tuần hoàn Nên tránh dùng ergometrin tác dụng co mạch ergot alkaloids Chuyển sanh không làm tăng nguy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Kháng sinh dự phòng dùng thai phụ nguy cao Liên quan đến nguy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, theo hướng dẫn hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2007, chuyển sanh không làm tăng nguy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Osler Theo hướng dẫn này, kháng sinh dự phòng Osler dùng cho trường hợp nguy cao: van nhân tạo, bệnh lý tim bẩm sinh chưa phẫu thuật phẫu thuật chưa hoàn tất, tiền viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bệnh lý van tim ghép tim, hay nghi ngờ có nhiễm trùng huyết có viêm màng ối Suy tim bù cấp với suy tim ứ huyết cấp cứu Xử trí gồm morphine, oxygen, lợi tiểu quai để làm giảm tiền tải Suy tim bù cấp với suy tim sung huyết phải xử trí cấp cứu nội khoa Morphine sulfate, liệu pháp oxygen, lợi tiểu quai Henlé tiêm mạch (furosemide) để làm giảm dịch ứ tiền tải Các chất giãn mạch hydralazine, nitroglycerine, nitroprusside dùng để cải thiện hậu tải Một số bệnh nhân cần dobutamine hay dopamine Việc dùng Digitalis cịn nhiều tranh cãi Cần lưu ý: Khơng nên dùng β-blocker suy tim cấp Nhóm ức chế men chuyển bị chống định thai kỳ Nhóm ức chế calcium làm nặng thêm suy tim sung huyết nên tránh dùng TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018