Thai kyø vaø thôøi kyø chu sinh ñeàu taïo ra nhieàu thay ñoåi veà tuaàn hoaøn 2,3,7. 1. Khoái löôïng maùu Baét ñaàu taêng vaøo tuaàn thöù 6 cuûa thai kyø. Taêng nhanh ñeán khoaûng thaùng thöù 5, sau ñoù taêng chaäm hôn . Tôùi thaùng thöù 7 cuûa thai kyø, löôïng maùu taêng coù theå tôùi 50 % toång löôïng maùu khi chöa coù thai. Coù söï töông quan giöõa löôïng maùu taêng vôùi troïng löôïng cuûa thai, caân naëng cuûa thai phuï vaø soá laàn thai ngheùn. Löôïng maùu taêng do oestrogen kích hoaït heä renin, laøm taêng tieát Aldosterone, do ñoù taêng giöõ muoái vaø nöôùc trong cô theå. Hình 1: Thay ñoåi huyeát töông, hoàng caàu vaø dung tích hoàng caàu
I ĐẶT VẤN ĐỀ Trong trình mang thai, thể người phụ nữ có nhiều thay đổi giải phẫu, huyết học, nội tiết, tuần hoàn làm tăng dần gánh nặng lên hệ tuần hoàn Những người khỏe mạnh hệ thống tim mạch thích ứng sản phụ bị bệnh tim thai nghén trở thành gánh nặng gây biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong cho mẹ thai nhi Trừ số bệnh tim nặng, bác sỹ khuyên phụ nữ không nên mang thai, tất trường hợp bệnh lý tim mạch khác, việc mang thai sinh nở hoàn tồn thực được, miễn người phụ nữ tư vấn kỹ yếu tố nguy cơ, hậu biện pháp làm giảm thiểu tối đa yếu tố bất lợi cho mang thai, sinh nở thai nhi Do người phụ nữ mắc bệnh tim mang thai phải chăm sóc tốt bác sĩ tim mạch, sản khoa, gây mê bác sĩ nhi khoa MỤC TIÊU Trình bày thay đổi sinh lý hệ tim mạch thai kỳ Trình bày ảnh hưởng bệnh tim lên thai ngược lại Biết chẩn đoán bệnh tim sản phụ mang thai Phân loại mức độ bệnh tim phụ nữ mang thai Vận dụng xử trí sản phụ có bệnh lý tim mạch thai kỳ II SINH LÝ HỆ TIM MẠCH TRONG THAI KỲ Thai kỳ thời kỳ chu sinh tạo nhiều thay đổi tuần hoàn [2,3,7] Khối lượng máu Bắt đầu tăng vào tuần thứ thai kỳ Tăng nhanh đến khoảng tháng thứ 5, sau tăng chậm Tới tháng thứ thai kỳ, lượng máu tăng tới 50 % tổng lượng máu chưa có thai Có tương quan lượng máu tăng với trọng lượng thai, cân nặng thai phụ số lần thai nghén Lượng máu tăng oestrogen kích hoạt hệ renin, làm tăng tiết Aldosterone, tăng giữ muối nước thể Hình 1: Thay đổi huyết tương, hồng cầu dung tích hồng cầu thai kỳ Lượng huyết tương Lượng hồng cầu (có uống thêm sắt) Phần trăm biến đổi so với lúc chưa có thai Lượng hồng cầu (không có thêm sắt) DTHC (có uống thêm sắt) DTHC (không thêm sắt) Thai kỳ (tuần leã) TL: Pitkin RM: Nutritional support in obstetrics gynecology Clin Obstet Gynecol 19: 489, 1976 and 2 Cung lượng tim tần số tim Cung lượng tim tăng từ 30 - 50 % so với lúc chưa có thai Sự gia tăng tăng khối lượng tuần hoàn tăng tần số tim Khởi đầu vào tuần thứ 5, đỉnh cao khoảng tháng thứ hay thứ Tần số tim tăng khoảng 10 đến 20 nhát phút Đỉnh cao gia tăng vào tam cá nguyệt thứ thai kỳ Hình : Thay đổi tần số tim, cung lượng thất cung lượng tim thai kỳ (đo tư nghiêng; so sánh với trò số trước có thai) Tần số tim Cung lượng thất Cung lượng tim Phần trăm Tuần leã TL : Robson SC et al Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy Am J Physiol 256 : H 1060 – H 1065, 1989 Huyết áp sức cản mạch Huyết áp bắt đầu giảm từ tam cá nguyệt thứ thai kỳ, nhiều vào khoảng thai kỳ trở lại mức trước có thai vào lúc sanh Huyết áp tâm trương giảm nhiều huyết áp tâm thu, giảm sức cản mạch ngoại vi Sức cản mạch giảm kích thích tố sinh dục tăng vào thai kỳ, tăng lượng Prostaglandin, tăng thân nhiệt thai nhi phát triển diện hệ tuần hoàn có sức cản mạch thấp tử cung mang thai Hạ huyết áp tư nằm ngửa thai kỳ Được coi hội chứng, xảy khoảng 11% phụ nữ có thai Các triệu chứng bao gồm : cảm giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, nhẹ đầu, ngất Hội chứng xảy tư nằm ngữa, tử cung lớn chứa thai nhi đè lên tónh mạch chủ dưới, ngăn máu trở tim Khi chuyển sang tư nằm nghiêng, không triệu chứng [4] Hình : Chèn ép TMC ĐMC tử cung mang thai thai TMC ĐMC Nằm ngữa Nằm nghieâng TL: Braunwald, Heart Disease 2001 , p 2173 Biến đổi huyết động lúc sinh Trong gò tử cung, cung lượng tim tăng tới 50% chủ yếu tăng cung lượng thất Cung lượng tăng nhiều tư nằm nghiêng thai phụ, so với tư nằm ngữa Huyết áp tâm thu tâm trương tăng nhiều giai đoạn Ngoài yếu tố gò tử cung, lo lắng đau lúc chuyển ảnh hưởng đến cung lượng tim Giảm đau gây tê (TL: Caudal Anesthesia) giảm bớt gia tăng cung lượng tim Ảnh hưởng huyết động mổ lấy thai Để tránh bớt biến đổi huyết động lúc chuyển dạ, sản phụ bò bệnh tim mạch mổ lấy thai Cần ý thủ thuật đặt nội khí quản, thuốc mê thay đổi huyết động Trong sau lúc mổ, lượng máu mất, TMC không bò đè thai nhi, lúc rút ống nội khí quản lúc tỉnh dậy làm thay đổi huyết động Biến đổi huyết động sau sinh Trong vòng 24 đầu sau sinh cung lượng tim gia tăng tăng tiền tải Không bò thai nhi chèn ép tónh mạch chủ dưới, lượng máu đổ nhiều tim Ngoài máu từ tử cung co thắt, không thai nhi đổ nhiều tim (autotransfusion) Sau 24 giờ, tần số tim cung lượng tim trở mức trước có thai Đáp ứng huyết động gắng sức Vào tam cá nguyệt thứ thai kỳ, đáp ứng huyết động gắng sức thấp 20% so với lúc chưa có thai Nguyên nhân đáp ứng tần số tim cung lượng thất thai phụ Vào thời kỳ này, lượng máu đến tử cung giảm 25% với gắng sức nhẹ Bảng 1: Huyết động học, hơ hấp người bình thường có thai CVP (mmHg) Áp lực ĐM phổi trung bình Cung lượng tim (L/phút) Kháng lực mạch máu hệ thống Kháng lực mạch máu phổi Bình thường – 10 – 16 4–7 770 – 1500 20 – 120 Có thai Không đổi Không đổi ↑ 30 – 45% ↓ 25% ↓ 25% P O2 mmHg P CO2 mmHg pH Nhu cầu Oxy (ml/phút) 90 – 95 38 – 40 7.35 – 7.40 173 – 311 104 – 108 27 – 32 7.40 – 7.45 249 – 331 Bảng 2: Thay đổi bình thường huyết động học mang thai Thơng số huyết Thay đổi bình thường Thay đổi chuyển Thay đổi thời động học mang thai sinh kỳ hậu sản Khối lượng máu ↑ 40% - 50% ↑ ↓ Nhịp tim ↑ 10 - 15 nhịp/phút ↑ ↓ ↑ 30% - 50% Cung lượng tim ↑ thêm 50% ↓ so với Huyết áp ↓ 10mmHg ↑ ↓ ↑ Tam cá nguyệt I - II ↑ (300 - 500 Stroke Volume ↓ ↓ Tam cá nguyệt III mL/nhát bóp) Kháng lực mạch ↓ ↑ ↓ máu hệ thống III ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH TIM LÊN THAI VÀ NGƯỢC LẠI: Ảnh hưởng bệnh tim lên thai: - Bệnh tim gây sẩy thai gây sanh non - Trường hợp bệnh tim nặng, thai nhi chết bụng thiếu dưỡng khí Trường hợp nhẹ làm thai phát triển - Chuyển thường kéo dài tình trạng sản phụ mệt mỏi - Dễ bị băng huyết sau sanh tử cung co hồi - Thời kỳ hậu sản dễ bị biến chứng thuyên tắc mạch Ảnh hưởng thai lên bệnh tim: Từ tháng thứ thai kỳ thay đổi sinh lý hệ tuần hoàn (lưu lượng máu tăng, cung lượng tim tăng, nhu cầu dưỡng khí tang ) nên tim phải làm việc nhiều hơn, đưa đến biến chứng nguy hiểm Các biến chứng thường xuất nửa sau thai kỳ, lúc chuyển dạ, lúc sổ thai, lúc sổ ngày đầu hậu sản Các biến chứng thường gặp là: - Phù phổi cấp - Suy tim cấp - Thuyên tắc phổi - Loạn nhịp tim Các biến chứng thai kỳ tổng hợp từ nghiên cứu gần đây, khoảng 15% sản phụ có bệnh lý tim mạch có từ biến chứng trở lên tổng hợp qua bảng sau: Biến chứng tim mạch (%): 1712 sản phụ có bệnh lý tim mạch kèm Loại tổn thương tim No Suy Tim Bẩm sinh Mắc phải Loạn nhịp 52 (6.5) 116 (14) (23) 804 820 88 Loạn nhịp Huyết khối 26 (3.2) 35 (4.3) 22 (25) (0.3) 18 (2.2) Tử vong 11 (1.4) 11 (1.3) Dữ liệu thu thập từ Avila (2003), Ford (2008), Madazli (2009), Siu (2001), Stangl (2008), cộng Các nguy biến chứng tim mạch mang thai: Ở sản phụ có tổn thương tim bẩm sinh mắc phải có nguy biến chứng tim mạch mang thai, chia làm nhóm nguy thấp, trung bình cao (6) Bảng 3: Tổn thương tim mẹ nguy biến chứng tim mạch mang thai Nguy thấp: • Thơng liên nhĩ • Thơng liên thất • Còn ống động mạch • • • • • • Hẹp van ĐMC không triệu chứng với chênh áp trung bình thấp (< 50mmHg) chức thất trái bình thường (EF> 50%) Hở van ĐMC với chức thất trái bình thường NYHA loại I II Sa van (đơn có hở van nhẹ /trung bình chức thất trái bình thường) Hở van với chức thất trái bình thường NYHA I, II Hẹp van nhẹ/ trung bình (diện tích lỗ van > 1,5 cm , chênh áp trung bình