Thai ky và bệnh lý tim mạch

THAI KỲ VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH The effects of time in gestation and of maternal position on the cardiovascular system of the mother Data were obtained at periods during gestation and once postpartum Solid line = supine; broken line = side; Schematic representations of the percent increases in the intravascular volumes that occur during pregnancy Plasma volume increases by approximately 50 percent and total red cell volume by approximately 25 percent, causing a 40 percent increase in total blood volume The distribution of increased cardiac output in association with human pregnancy The data are fragmentary, especially early in pregnancy, and nonexistent in the postpartum period The change in flow to each region is labeled Triệu chứng thực thể có thai phụ có tim bình thường Triệu chứng  Giảm khả gắng sức  Mệt  Khó thở phải ngồi  Xây xẩm  Ngất Triệu chứng thực thể  Nhìn: - Thở nhanh - Phù chi - Tónh mạch cổ nổi, sóng A V nhô cao, x y sâu nhanh - Mạch mao quản  Sờ - Mỏm tim lệch phía trái, rộng mạnh - Có bóp thất phải, ĐMP sờ thấy  Nghe - Ran đáy phổi - T2 mạnh tách đôi rộng - m thổi đầu tâm thu vùng van ĐMP hay bờ trái thấp xương ức - m thổi liên tục (tiếng tónh mạch – venous hum âm thổi tuyến sữa) - m thổi tâm trương Biến đổi ECG, Xquang siêu âm tim xảy thai phụ có tim bình thường ECG  Lệch trục QRS  Thay đổi khoảng ST sóng T  Q nhỏ T đảo DIII (biến hít sâu)  R cao V2  Nhòp xoang nhanh (thường có)  Tần suất loạn nhòp gia tăng Xquang ngực (nên tránh)  Bờ trái tim thẳng  Tim nằm ngang  Đậm độ phổi gia tăng  Tràn dòch màng phổi lượng sau sinh Siêu âm tim Doppler  Kích thước thất trái phải gia tăng  Chức tâm thu thất trái tăng nhẹ không đổi  Tăng nhẹ kích thước nhó trái phải  Tràn dòch màng tim lượng  Vòng van dãn  Hở van van ĐMP Thai phụ bệnh tim bẩm sinh (1) Bệnh tim bẩm sinh  Nguy với mẹ tùy thuộc: Loại bệnh tim bẩm sinh Thủ thuật mổ tim thực Mức độ tím Chức tim  Nguy với tùy thuộc: Mức độ tím Chức tim mẹ  Tử vong thai nhi đến 40% với mẹ có BTBS tím 20% với mẹ có BTBS không tím 10 Thai phụ bệnh tim bẩm sinh (3) Còn ống động mạch nh hưởng lên mẹ thai nhi tùy thuộc áp lực ĐMP chức tim trái Cần phòng ngừa luồng thông đổi chiều lúc sinh giống bệnh thông liên thất Tứ chứng Fallot  Sự gia tăng khối lượng tuần hoàn – giảm sức cản mạch ngoại vi có thai – tăng luồng thông phải trái  Các dấu hiệu nguy cao thai phụ có tứ chứng Fallot là: - Dung tích hồng cầu 60% - Độ bảo hòa oxygen máu động mạch 80% - Tăng áp buồng thất phải - Có ngất  Giải phẫu sửa chữa triệt để bệnh tứ chứng Fallot trước có thai 12 Thai phụ bệnh tim bẩm sinh (4) Bệnh Ebstein  Tiên lượng thai phụ có bệnh Ebstein: - Độ nặng hở van - Độ nặng suy thất phải - Mức độ tím - Hiệu phẫu thuật  Khi sanh: - Kháng sinh phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Theo dõi sát huyết động - Thở thêm oxygen - Điều trò nội khoa cho huyết áp không giảm nhiều hay giảm đột ngột Bệnh tim bẩm sinh tím phức tạp hội chứng Eisenmenger: Tử vong thai phụ: 38 đến 44% Chấm dứt thai kỳ 13 Thai phụ bệnh van tim (1)  Quy đònh chung thai phụ có bệnh van tim bao gồm: - Phòng thấp kháng sinh - Hạn chế vận động thể lực b/n có triệu chứng - Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sinh - Theo dõi sát huyết động chuyển  Sự chăm sóc thay đổi theo tổn thương (hẹp hay hở) theo loại van bệnh 14 Thai phụ bệnh van tim (2) Hẹp van  Thai phụ bò hẹp dễ bò phù phổi cấp vào tháng thứ thai kỳ (lúc khối lượng tuần hoàn cao nhất) vào thời kỳ chu sinh  Hẹp khít van (diện tích mở van 1cm2) và/hoặc có áp lực ĐMP cao – điều trò bệnh tim trước có thai  Mổ nong van thai phụ bò hẹp khít van Mổ tim kín tháng thứ thai kỳ  Trường hợp hẹp nhẹ nặng vừa có áp lực ĐMP không cao sinh đường âm đạo Digoxin, lợi tiểu, ức chế bêta nitrate dùng kiểm soát huyết động chuyển sau sinh  Gây tê màng cứng thích hợp cho thai phụ bò hẹp 15 Thai phụ bệnh van tim (3) Hở van lá:  Thai phụ thường dung nạp tốt bệnh hở van Cần khám nghiệm lâm sàng siêu âm tim để khảo sát chức thất trái áp lực ĐMP  Khi có triệu chứng năng, điều trò lợi tiểu, digoxin hydralazine Hydralazine có tác dụng giảm hậu tải Hẹp van ĐMC:  Hẹp van ĐMC nặng có nguy cao cho thai phụ Do nên khuyên chấm dứt thai kỳ  Thai phụ bò hẹp van ĐMC nhẹ hay vừa dung nạp thai nhi Điều trò nội khoa dùng lợi tiểu, digitalis 16 Thai phụ bệnh van tim (4) Hở van ĐMC: Giống hở van lá, thai phụ thường dung nạp tốt với hở van ĐMC Khi có triệu chứng năng, điều trò lợi tiểu, digitalis hydralazine Hội chứng Marfan:  Nguy thai phụ có hội chứng Marfan xảy mẹ lẫn Con bò di truyền bệnh (50%) Mẹ bò bóc tách ĐMC tử vong vào kỳ chu sinh  Nên khuyến khích thai chấm dứt thai kỳ Khi cần sử dụng ức chế bêta để giảm biến chứng bóc tách ĐMC Khi chuyển nên mổ bắt 17 Thai nghén phụ nữ mang van nhân tạo  Nguy thai phụ bao gồm: gia tăng huyết động lúc có thai, tình trạng tăng đông để đưa đến biến chứng huyết khối thuyên tắc  Nguy thai nhi thuốc kháng đông thuốc tim mạch khác  Thai phụ mang van sinh học có nhòp xoang, không cần dùng kháng đông Van sinh học bò vôi hóa nhanh  Thai phụ mang van học: kháng đông loại Heparin cách dùng Coumadin, nguy cao thai phụ bình thường 18 19 20 Thuốc tim mạch sử dụng thai kỳ Do tác động có thai nhi, cần cố gắng giới hạn dùng thuốc thai kỳ Khi cần phải dùng, nên cân nhắc lợi hại thuốc thai nhi 21 Mức độ an toàn tác dụng không mong muốn thuốc tim mạch thai kỳ (1) Thuốc - Digoxin - Quinidine Tác dụng không mong muốn Cân nặng thai nhi thấp Liều độc làm sinh non tổn hại thần kinh VIII -Procainamide Không có báo cáo Có thể tạo co tử cung Disopyramide Nồng độ cao máu - Lidocaine toan máu thai nhi làm suy sụp hệ thần kinh trung ương Không có báo cáo - Mexiletine Suy giáp thai nhi - Amiodarone Không có báo cáo - Ức chế Chậm phát triển thai nhi, ngưng calci thở lúc sinh, tim chậm, hạ - Ức chế đường huyết gia tăng, bilirubine bêta máu Ức chế bêta tạo co tử cung Mức độ an toàn An toàn An toàn * * An toàn * * * An toàn 22 Mức độ an toàn tác dụng không mong muốn thuốc tim mạch thai kỳ (2) Thuốc Tác dụng không mong muốn -Sodium Ngộ độc Thiocyanate liều Nitroprusside cao Khảo sát động vật cho - Nitrates thấy tử vong thai -Ức chế Tim thai chậm men Khiếm khuyết xương sọ, tróc chuyển sớm, cân nặng thai nhi (Captopril thấp, thiếu nước ối, vô niệu lúc sơ sinh suy thận Enalapril) Tổn thương tưới máu tử cung, - Lợi tiểu tiểu cầu thấp, vàng da Natri máu thấp, tim chậm Mức độ an toàn Có thể không an toàn * Không an toàn Có thể không an * Chưa biết có an toàn cho sản phụ không tư toàn liệu hạn chế 23 Các bất thường tim mạch gây nguy cao mẹ trẻ sơ sinh  Khuyến cáo tránh có thai gián đoạn thai kỳ: - Tăng áp ĐMP - Bệnh tim dãn nở có suy tim - Hội chứng Marfan có dãn ĐMC - Bệnh TBS tím - Tổn thương tắc nghẽn có triệu chứng  Cần tham vấn thai nghén theo dõi sát có thai: - Van nhân tạo - Hẹp eo ĐMC - Hội chứng Marfan - Bệnh tim dãn nở không triệu chứng - Tổn thương tắc nghẽn không triệu chứng 24 Tần suất BTBS trẻ có cha mẹ bò BTBS BTBS cha mẹ Nguy bò BTBS trẻ có cha mẹ bò BTBS * ++ % Luồng thông tim - Thông liên nhó 3-11 - Thông liên thất 4-22 - Còn ống động mạch 4-11 Tắc nghẽn dòng chảy ** - Nghẽn bên trái 3-26 - Nghẽn bên phải -22 Bất thường phức tạp - Tứ chứng Fallot 4-15 - Bệnh Ebstein không rõ - Chuyển vò đại động mạch không rõ • * Số cao hàng từ nghiên cứu lớn • Số thấp hầu hết nghiên cứu khác • ++ Nguy tổn thương tắc nghẽn giảm giải phẫu trước có thai • ** Bao gồm hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMC, hẹp van ĐMC Không tính bệnh tim phì đại (50% trẻ có nguy bệnh từ cha mẹ) 25 26 ... dòch màng tim lượng  Vòng van dãn  Hở van van ĐMP Thai phụ bệnh tim bẩm sinh (1) Bệnh tim bẩm sinh  Nguy với mẹ tùy thuộc: Loại bệnh tim bẩm sinh Thủ thuật mổ tim thực Mức độ tím Chức tim  Nguy... giảm đột ngột Bệnh tim bẩm sinh tím phức tạp hội chứng Eisenmenger: Tử vong thai phụ: 38 đến 44% Chấm dứt thai kỳ 13 Thai phụ bệnh van tim (1)  Quy đònh chung thai phụ có bệnh van tim bao gồm:... động mạch 80% - Tăng áp buồng thất phải - Có ngất  Giải phẫu sửa chữa triệt để bệnh tứ chứng Fallot trước có thai 12 Thai phụ bệnh tim bẩm sinh (4) Bệnh Ebstein  Tiên lượng thai phụ có bệnh