Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ Nguyễn Vũ Hà Phúc 1, Nguyễn Hữu Trung 2, Lê Hồng Cẩm © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: nvhphuc03@gmail.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: drtrung@ump.edu.vn Phó giáo sư, Trưởng môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày phân loại bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp thai kỳ PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ Thai kỳ với tăng huyết áp nhóm lớn bệnh lý với bệnh sinh khơng nhất, địi hỏi kế hoạch quản lý khác Nhận diện, phân loại bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ bước quan trọng trước đề phương thức quản lý thích hợp Căn đặc điểm sinh bệnh hoc, vào năm 2013, nhóm chuyên trách tăng huyết áp thai kỳ thuộc Hiệp hội nhà Sản Phụ khoa Hoa kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologist) (ACOG task force) đề nghị phân bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ loại: Phân loại tăng huyết áp thai kỳ Hội chứng tiền sản giật-sản giật Tăng huyết áp thai kỳ Tăng huyết áp mạn (do nguyên nhân nào) Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn HỘI CHỨNG TIỀN SẢN GIẬT-SẢN GIẬT Tiền sản giật hội chứng bao gồm tăng huyết áp có kèm đạm niệu xuất sau tuần thứ 20 thai kỳ Đạm niệu tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán tiền sản giật dấu ấn chủ yếu phản ánh tình trạng tổn thương nội mơ hệ thống - đặc trưng chế bệnh sinh hội chứng tiền sản giật Tuy nhiên, có khoảng 10% tăng huyết áp thai kỳ xuất co giật khơng có đạm niệu Đồng thời, chứng gần cho thấy số lượng đạm niệu khơng có mối liên quan đến kết cục xấu thai kỳ Đây sở thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật, đề nghị ACOG Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật, theo ACOG 2013 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật dựa vào huyết áp đạm niệu Bên cạnh tiêu chuẩn này, ACOG khuyến cáo khơng thiết phải có đạm niệu để chẩn đốn tiền sản giật Khi đạm niệu âm tính, tiền sản giật chẩn đoán dựa vào huyết áp tổn thương đa quan xuất Các quan đề cập đến gồm giảm tiểu cầu, suy thận, suy chức gan, phù phổi triệu chứng thần kinh Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật (ACOG Task Force 2013) Huyết áp Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg HOẶC huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg qua lần đo cách xuất sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ phụ nữ có huyết áp bình thường trước Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg HOẶC huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, tăng huyết áp xác định khoảng thời gian ngắn (vài phút) để thích hợp cho điều trị hạ áp cho bệnh nhân ≥ 300 mg 24 (hoặc lượng đạm suy từ khoảng thời gian thu thập nước tiểu tương ứng) Hoặc tỷ số Protein/creatinin ≥ 0.3 Dip-Stick ≥ 1+ (chỉ sử dụng phương pháp định lượng khác khơng có sẵn) Đạm niệu trường hợp khơng có đạm niệu, tăng huyết áp xuất kèm với dấu hiệu khởi phát sau: Giảm tiểu cầu Tiểu cầu < 100.000 /µL Suy thận Creatinin huyết > 1,1 mg/dL gấp đơi nồng độ creatinin huyết bình thường mà khơng có ngun nhân bệnh lý thận khác Suy tế bào gan Men gan máu tăng gấp lần bình thường Phù phổi Các triệu chứng não thị giác Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ Tiền sản giật dấu hiệu nặng tiền sản giật có dấu hiệu nặng Tiền sản giật phân ra: Tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng Tiền sản giật có dấu hiệu nặng Các phân loại trước phân biệt tiền sản giật nhẹ tiền sản giật nặng Tuy nhiên, tiền sản giật trình động, tiến triển nhanh, thuật ngữ tiền sản giật nhẹ làm lơ việc theo dõi bệnh, nên ACOG không dùng thuật ngữ tiền sản giật nhẹ Thay cho thuật ngữ cũ, người ta phân tiền sản giật thành tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng tiền sản giật có dấu hiệu nặng Tiền sản giật xếp vào tiền sản giật có dấu hiệu nặng nặng tình trạng tiền sản giật có kèm dấu hiệu dấu hiệu sau: ACOG 2013 Dấu hiệu nặng tiền sản giật (tiền sản giật có dấu hiệu đây) Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg qua lần đo cách bệnh nhân nghỉ ngơi (trừ trường hợp thuốc hạ áp sử dụng trước đó) Giảm tiểu cầu: tiểu cầu 1.1 mg/dL gấp đơi nồng độ creatinin huyết bình thường mà không bệnh lý thận khác) Phù phổi Các triệu chứng não thị giác Như vậy, theo quan điểm ACOG (2013), có tiêu chuẩn cũ chẩn đoán tiền sản giật nặng bị loại bỏ khỏi danh sách tiêu chuẩn chẩn đoán đạm niệu gram 24 thai với tăng trưởng giới hạn tử cung Tiền sản giật có khởi phát sớm tiền sản giật có khởi phát muộn Thời điểm khởi phát tiền sản giật điểm quan trọng cho kết cục bất lợi tiền sản giật Trước đây, tiêu chuẩn đạm niệu > 5g / 24giờ xem triệu chứng nặng, cho có liên quan đến kết cục xấu Do chứng hành khơng cịn ủng hộ tương quan thuận đạm niệu lượng nhiều kết cục xấu, nên tiêu chuẩn bị loại bỏ Cũng trước đây, thai với tăng trưởng giới hạn tử cung (IUGR) xem triệu chứng nặng, cho phản ánh trình trạng cấp máu đơn vị thai Tuy nhiên, phân loại đánh giá cần xử lý IUGR theo tình trạng mức độ IUGR, nên khơng cịn dùng tiêu chuẩn IUGR để đánh giá độ tiền sản giật Khi tiền sản giật có kèm IUGR, ta gọi tiền sản giật có IUGR, mà khơng gọi tiền sản giật nặng Người ta phân biệt tiền sản giật có khởi phát sớm tiền sản giật có khởi phát muộn Tiền sản giật khởi phát sớm trường hợp tiền sản giật chẩn đoán trước tuần lễ 34 Tiền sản giật khởi phát sớm trước tuần lễ 34 liên quan có ý nghĩa với kết cục xấu thai kỳ: tăng tỉ lệ chết chu sinh chết sơ sinh, tăng nguy chết thai, sản giật phù phổi… Tiền sản giật khởi phát muộn trường hợp tiền sản giật khởi phát từ tuần 34 trở sau Tiên lượng tiền sản giật xuất muộn tốt tiền sản giật khởi phát sớm Sản giật Sản giật tình trạng có co giật khởi phát phụ nữ bị tiền sản giật mà không giải thích ngun nhân khác Sản giật xảy trước, sau chuyển Trong trường hợp thai phụ bị lên co giật chưa lý giải chưa có đủ yếu tố chẩn đốn tiền sản giật, phải tạm xem sản giật có đủ chứng để kết luận ngược lại Sản giật triệu chứng nặng tiền sản giật, thể tình trạng tổn thương nội mơ não Sản giật hệ tổn thương nội mô não gây tình trạng tiền sản giật TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ Là trường hợp tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ khơng có đạm niệu Trong tăng huyết áp thai kỳ, huyết áp thường trở bình thường sau 12 tuần hậu sản TĂNG HUYẾT ÁP MẠN Là trường hợp tăng huyết áp xuất trước tuần thứ 20 thai kỳ tăng huyết áp có trước mang thai TIỀN SẢN GIẬT GHÉP TĂNG HUYẾT ÁP MẠN Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn hình thái có tiên lượng xấu hình thái tăng huyết áp thai kỳ Tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn nguyên nhân Trên lâm sàng thường chẩn đoán tiền sản giật ghép tăng huyết áp mạn tình huống: Tăng huyết áp mạn có đạm niệu xuất sau tuần thứ 20 thai kỳ Tăng huyết áp mạn có đạm niệu xuất trước 20 tuần huyết áp tăng cao đột ngột cần phải tăng liều thuốc hạ áp, đặc biệt bệnh nhân kiểm soát tốt huyết áp, xuất dấu hiệu hay triệu chứng khác: đạm niệu tăng đột ngột, tăng men gan, giảm tiểu cầu < 100,000/µL, đau hạ sườn phải, phù phổi… Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ HỘI CHỨNG HELLP Hội chứng HELLP biến chứng nặng tiền sản giật sản giật, thể đặc điểm tổn thương nội mô đa quan Hội chứng HELLP đặc trưng Tán huyết (Hemolysis) Tăng men gan (Elevated Liver Enzyme) Giảm tiểu cầu (Low Platelet Count) Triệu chứng đau thượng vị, đau hạ sườn phải dấu hiệu lâm sàng tổn thương chủ mô gan Huyết đồ với giảm mạnh tiểu cầu < 100,000 /µL gây chảy máu niêm mạc, chấm xuất huyết da, vết bầm, chảy máu Các cận lâm sàng chủ yếu bao gồm: LDH > 600 IU/L Bilirubin toàn phần tăng > 1.2 mg% AST > 70 IU/L Giảm haptoglobin Bệnh cảnh hội chứng HELLP thường nặng, đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh Khơng nặng, chẩn đốn phải thực bối cảnh tổn thương đa quan nên thường khó phân biệt với nhiều bệnh lý khác 2 Khi nghĩ đến hội chứng HELLP cần chẩn đoán phân biệt với: gan nhiễm mỡ cấp thai kỳ (Acute Fatty Liver of Pregnancy), xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng u-rê gây tán huyết (suy thận giai đoạn hậu sản) TÀI LIỆU ĐỌC THÊM ACOG Task Force on Hypertension in pregnancy (2013) Hypertension in pregnancy Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018