4 nhan biet va danh gia cac bien chung cua tinh trang tang huyet ap thai ky revised sep 2018

Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá biến chứng tình trạng tăng huyết áp thai kì Nhận biết đánh giá biến chứng tình trạng tăng huyết áp thai kỳ Trần Lệ Thủy 1, Nguyễn Hữu Trung 2, Lê Hồng Cẩm © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tlthuy@hotmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drtrung@ump.edu.vn Phó giáo sư, Trưởng mơn, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Mơ tả biến chứng mẹ bệnh cảnh tiền sản giật Trình bày yếu tố tiên lượng nặng dẫn đến biến chứng tiền sản giật Mô tả biến chứng tiền sản giật Tiền sản giật bệnh lý mà đặc trưng tình trạng co mạch ngoại vi, với hậu tổn thương mạch máu nội mơ Tổn thương nội mạc thành mạch gây quản huyết tương thành phần huyết cầu, có tiểu cầu Các thành phần quản kích hoạt loạt tượng khác xảy quanh mạch máu nội mô kết tập tiểu cầu, tiêu thụ yếu tố đơng máu Từ đó, gây hàng loạt biến chứng mẹ thai nhi CÁC BIẾN CHỨNG TRÊN MẸ CỦA TIỀN SẢN GIẬT LÀ HẬU QUẢ CỦA TÌNH TRẠNG CO MẠCH GÂY TỔN THƯƠNG NỘI MÔ Hoại tử tế bào gan Co thắt mạch máu gan, với chế trình bày, có hệ tắc nghẽn mạch máu gan (gồm động tĩnh mạch gan) hoại tử tế bào gan Tắc nghẽn mạch máu gan hoại tử tế bào gan làm căng bao gan (bao Glisson) Xuất huyết hoại tử gan dẫn đến hình thành khối máu tụ to gan Các tổn thương gan biểu lâm sàng đau vùng thượng vị, buồn nơn, nơn, vàng da Tình trạng suy tế bào gan thể cận lâm sàng tăng bilirubin tăng men gan (Elevated Liver Enzyme) giảm tiểu cầu (Low Plateletes count) Các dấu hiệu lâm sàng hội chứng HELLP gồm đau vùng thượng vị (90%), buồn nôn-nôn (50%), vàng da tiểu hemoglobin Giảm tiểu cầu hệ tăng tiêu thụ tiểu cầu kết tập sau thoát quản Tiêu huyết đặc trưng Hiện diện hemoglobin niệu gây nước tiểu có màu xá xị, dấu hiệu tình trạng nặng Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng HELLP Tăng bilirubin toàn phần ≥ 1.2 mg/dL Giảm tiểu cầu < 100,000 /μL Tăng men gan SGOT > 70 UI/L Hội chứng HELLP thấy 3-12% trường hợp tiền sản giật Tiền sản giật trở nặng nhanh với diện hội chứng HELLP Tỉ lệ tử vong mẹ cao thai phụ có hội chứng HELLP, lên đến 24% Suy thận cấp Co thắt mạch máu thận, với chế trình bày, gây tổn thương vi cầu thận Co thắt mạch thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp Căng bao gan thể qua triệu chứng lâm sàng gồm đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn Khối tụ máu gan vỡ gan Vỡ gan biến chứng gặp, gặp người lớn tuổi đa sản Hoại tử suy tế bào gan thể qua vàng da, tăng men gan giảm protein huyết có nguồn gốc từ gan Cận lâm sàng có tăng bilirubin tồn phần > 1.2 mg%, với men gan tăng cao > 70 UI/L Protid huyết toàn phần giảm yếu tố tiên lượng nặng thai phụ có suy gan Hội chứng HELLP Tổn thương thận dẫn đến thay đổi sinh hóa thai phụ bị tiền sản giật Ở thai phụ bị tiền sản giật có biểu nặng, tăng tính thấm vi cầu thể qua protein niệu Tiền sản giật nặng cịn gây co thắt mạnh mạch máu thận, dẫn đến hoại tử ống thận cấp, với biến chứng vơ niệu Trong đó, hoại tử ống thận thể biến động tăng cao máu urê, creatinin acid uric Hội chứng HELLP tình trạng nặng, tử vong cao Tổn thương cầu thận ống thận tiền sản giật gây tử vong cho thai phụ Các tổn thương cầu thận ống thận cịn dẫn đến suy thận mãn sau Hội chứng HELLP mức độ nặng tổn thương co mạch nội mô, định nghĩa tập hợp ba triệu chứng gồm tán huyết (Hemolysis), tăng men gan Suy thận cấp biến chứng thường gặp, nguyên nhân gây tử vong mẹ thai nhi tiền sản giật Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá biến chứng tình trạng tăng huyết áp thai kì Sản giật Sản giật biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cho mẹ cho cao Sản giật biến chứng cấp tính tiền sản giật Xuất độ sản giật khoảng 1:2000 trường hợp sinh (Hà Lan, Anh) Sản giật xảy trước sinh (25%), sinh (50%) sau sinh (25%) Chẩn đoán sản giật địi hỏi phải có diện yếu tố (1) co giật (2) hôn mê (3) xảy bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật Phù não gây mê kéo dài sau sản giật Tình trạng lan rộng, gây tụt não dẫn đến tử vong Khi xảy sản giật tỷ lệ tử vong cho mẹ cao Tử vong mẹ thai nhi tiền sản giật yếu tố đóng góp lớn vào bệnh suất tử vong chung bà mẹ tử vong chung trẻ sơ sinh  Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong cho mẹ sản giật  Sản giật chiếm khoảng 67.2% nguyên nhân sản khoa gây suy thận cấp đòi hỏi lọc thận Phù phổi cấp Phù phổi cấp xuất bệnh nhân tiền sản giật kết hợp giảm áp lực keo tăng áp tuần hoàn phổi Tiền sản giật với huyết áp cao dẫn đến tăng tải thất trái, với hệ suy chức thất trái với ứ trệ tiểu tuần hoàn Tuần hoàn phổi ứ trệ sẵn sàng cho tình trạng dịch vào phế nang có q tải tuần hồn, hệ điều trị gây tải dịch truyền Phù phổi cấp phát khởi tự nhiên hay sau thao tác điều trị gây tải tuần hoàn Một vấn đề khác phát khởi phù phổi cấp tổn thương viêm phổi hít sau sản giật (viêm phổi hít hay hội chứng Meldenson) Xuất huyết não Xuất huyết não trầm trọng xảy sản giật hay sau sản giật gây tử vong Tình trạng xuất huyết não thường có xu hướng xảy địa tiền sản giật ghép huyết áp cao mạn, hay cao huyết áp tiềm ẩn Hiếm thấy vỡ túi phình mạch hay bất thường khác mạch máu Xuất huyết não trầm trọng xảy sản giật hay sau sản giật Tình trạng kèm theo phù não Xuất huyết não để lại di chứng liệt nửa người Nhau bong non Tiền sản giật với dấu hiệu nặng nguyên nhân chủ yếu của bong non Khoảng 42-46% bong non biến chứng tiền sản giật nặng Nhau bong non hệ co mạch xuất huyết màng đệm, với tiên lượng nặng cho mẹ Nhau bong non hiểu bong tróc khỏi diện bám trước thai nhi sổ ngồi Tình trạng xuất huyết màng đệm gây khối huyết tụ sau Khối huyết tụ sau to dần, đến 5001,500 gr, làm bong dần bánh (và màng nhau) khỏi thành tử cung Sự trao đổi mẹ bị gián đoạn, thai suy chết Nhau bong non bệnh lý tồn thân, diễn biến nhanh Do tình trạng xuất huyết hình thành máu tụ, thể mẹ rơi vào tình trạng tăng tiêu thụ yếu tố đông máu tiểu cầu Như vậy, nguyên nhân chảy máu rối loạn đông máu ngược lại chảy máu gây rối loạn đông máu Tụ máu bong non chảy máu tiêu thụ fibrinogen, làm giảm đến mức cạn kiệt fibrinogen, gây chảy máu nhiều hơn, với hệ cuối tình trạng đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) Ở trường hợp nặng, có rối loạn đơng máu chống Phải nghĩ đến bong non bệnh nhân tiền sản giật có huyết âm đạo lỗng, bầm, khơng đơng, kèm theo tử cung co cứng liên tục bị kích thích tụ máu Trường hợp nặng bong non gây phong huyết tử cung Đây tình trạng nặng, khơng có chảy máu bong non mà cịn có nhồi máu, chảy máu tử cung phủ tạng khác Thai nhi chết, tình trạng mẹ bị đe dọa nghiêm trọng Cần xử trí thật sớm bong non để hạn chế chảy máu Máu tươi, fibrinogen… cần thiết Băng huyết sau sanh Băng huyết sau sinh làm trầm trọng thêm rối loạn đơng máu có trước đó, tạo vịng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong mẹ Ở phụ nữ tiền sản giật, rối loạn đông máu chế bệnh sinh làm chảy máu sau sanh trở nên nghiêm trọng, lại kèm theo gây đờ tử cung, hệ tử cung bị kích thích q độ trước Mất máu băng huyết sau sanh làm trầm trọng thêm rối loạn đơng máu có trước lại gây chảy máu tạo nên vòng xoắn bệnh lý nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ Mù mắt tổn thương bong võng mạc hay phù thùy chẩm Thường hồi phục BIẾN CHỨNG TRÊN THAI LIÊN QUAN ĐẾN CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG Một thể đặc biệt tổn thương thần kinh mù mắt sau tiền sản giật hay sản giật Mù tổn thương bong võng mạc hay thiếu máu, nhồi máu phù thùy chẩm Tổn thương thị giác thường thống qua, hầu hết tình trạng hay suy giảm thị lực phục hồi hoàn toàn vòng tuần Tử vong chu sinh tăng cao sanh non, ngạt thai với tăng trưởng giới hạn tử cung Tỷ lệ tử vong chu sinh tiền sản giật cao gấp lần dân số bình thường Tử vong chu sinh gia tăng trường hợp có sanh non, ngạt thai với tăng trưởng giới hạn tử cung Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nhận biết đánh giá biến chứng tình trạng tăng huyết áp thai kì Sanh non Sanh non hệ động thái điều trị chấm dứt thai kỳ Do tiền sản giật bệnh lý khởi phát từ nhau, nên việc chấm dứt thai kỳ biện pháp điều trị triệt để trường hợp nặng Chậm tăng trưởng tử cung nặng lý dẫn đến định chấm dứt thai kỳ thai cịn non tháng Thai kỳ dẫn đến sanh non tự nhiên trường hợp bong non Tuy nhiên, tuyệt đại đa số sanh non tiền sản giật hệ can thiệp điều trị chấm dứt thai kỳ Tỷ lệ sinh non tiền sản giật cao, từ 30-40% Sanh non gánh nặng chăm sóc thai kỳ với tiền sản giật Mặc dù có tiến đáng kể việc nuôi dưỡng trẻ sơ sinh non tháng, đứa trẻ sinh non cân nặng thấp có chậm phát triển thể lực trí tuệ Thai với giới hạn tăng trưởng tử cung Thai với giới hạn tăng trưởng tử cung hệ bất thường trao đổi qua Thai với giới hạn tăng trưởng tử cung biến chứng thường gặp, xuất khoảng 56% trường hợp tiền sản giật Tại vi nhung mao hồ máu thai phụ với tiền sản giật, tượng thoát quản, tổn thương thành mạch dẫn đến lắng đọng fibrin, kết tập huyết cầu thành phần hữu hình quanh đơn vị Các lắng đọng làm hẹp hay nghẽn mạch, hoại tử dẫn đến suy giảm trao đổi qua nhau, từ gây thiếu oxy trường diễn dẫn đến thai thai chậm tăng trưởng hay chết tử cung TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018