Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Xác định tuổi thai vấn đề có liên quan Xác định tuổi thai vấn đề có liên quan Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Tô Mai Xuân Hồng 2, Nguyễn Thị Hương Xn © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: huongxuannguyen0402@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày phương pháp tính tuổi thai dựa vào lâm sàng Trình bày phương pháp tính tuổi thai dựa vào cận lâm sàng Tính tuổi thai xác cho trường hợp cụ thể Tuổi thai thực tế yếu tố quan trọng cần xác định sớm xác huyết âm đạo bình thường4 hay bất thường tam cá nguyệt thứ Tuổi thai vấn đề quan trọng cần xác định sớm thai kỳ thơng qua người bác sĩ sản khoa đưa lịch trình thăm khám phù hợp cho thai phụ, xác định thời điểm thực xét nghiệm sàng lọc cho thai nhi, đưa hướng xử trí phù hợp trường hợp dọa sinh non, sinh non hay thai ngày đánh giá tăng trưởng thai nhằm phát kịp thời trường hợp thai tăng trưởng bất thường Đánh giá xác tuổi thai đem lại nhiều lợi ích làm giảm tỉ lệ can thiệp thai ngày, cải thiện giá trị dự đoán test sàng lọc hội chứng Down Có nhiều phương pháp chiến lược tính tuổi thai với mục tiêu chung xác định tuổi thai xác Tuy nhiên, thỏa điều kiện này, thực tế khơng thể biết hồn tồn xác ngày phóng nỗn, ngày thụ tinh ngày làm tổ thai CÁC PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG DÙNG ĐỂ TÍNH TUỔI THAI Theo truyền thống, xác định ngày kinh chót bước để thiết lập ngày dự sanh Theo đồng thuận, ngày dự sanh 280 ngày (40 tuần) sau ngày đầu lần hành kinh bình thường cuối Cơng thức Naegele với giả định chu kì kinh thơng thường kéo dài 28 ngày, với ngày rụng trứng rơi vào ngày thứ 14 sau ngày đầu chu kì, cho phép tính ngày dự sanh từ ngày kinh chót theo cơng thức sau (công thức Naegele): Ngày dự sanh = (ngày + 7) / (tháng - 3) / (năm + 1) Tính ngày dự sanh theo cơng thức Naegele địi hỏi số điều kiện: Ngày rụng trứng cách tính phải ngày 14 chu kì tượng thụ tinh xảy thời điểm Thai phụ không sử dụng tránh thai nội tiết gần thời điểm mang thai (trong vòng tháng) Cách tính khơng áp dụng cho trường hợp khơng nhớ xác ngày kinh chót, chu kì kinh khơng hay ngày rụng trứng khơng định Có nhiều yếu tố gây sai lệch hay gây nhiễu thông tin chu kỳ kinh dài, không tượng xuất Một người bình thường có nhiều đồn hệ nang nỗn chọn lọc phát triển chu kỳ kinh nên thời điểm phóng nỗn khơng phải ln định Ngay thai phụ chắn kỳ kinh cuối mình, tượng phóng nỗn muộn khiến thai kỳ “kéo dài” tuổi thai tính ngày đầu kỳ kinh cuối đơn Phóng nỗn muộn lại thường xảy so với phóng nỗn sớm Mặt khác, tinh trùng sống giữ khả thụ tinh cho noãn bào 5-7 ngày đườnh sinh dục nữ, nên ngày thụ tinh khó biết xác Vì vậy, dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối đơn để tính tuổi thai có nhiều sai lệch Định tuổi thai xác trường hợp thai kỳ có nhờ vào thụ tinh ống nghiệm Các phương pháp điều trị muộn bao gồm thụ tinh ống nghiệm (IVF/ART)6 thụ tinh ống nghiệm (non-ART) Trong thai kỳ có IVF hay có sử dụng biện pháp gây phóng nỗn, tính tuổi thai cách xác biết ngày phóng nỗn ngày thụ tinh cho noãn Nếu chắn ngày thụ tinh cho nỗn, ngày dự sanh tính chắn theo công thức: Ngày dự sanh = (ngày - 7) / (tháng - 3) / (năm + 1) Nếu theo ngày chuyển phơi, phải dùng tuổi phơi để có ngày phóng nỗn giả định Tùy tuổi phôi chuyển phôi ngày tuổi (phôi giai đoạn phân chia) hay phôi 5-6 ngày tuổi (phơi nang), mà hiệu chỉnh theo Xuất huyết gây tượng làm tổ phôi Xem “Chu kỳ buồng trứng” Thụ tinh ống nghiệm (tên gọi phổ thơng) hay gọi xác kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (Assissted Reproductive Technology) (ART) Trong thụ tinh ống nghiệm, ngày chọc hút noãn khỏi thể cho thụ tinh với tinh trùng ống nghiệm phóng nỗn thụ tinh Đương nhiên ngày xác định xác Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Xác định tuổi thai vấn đề có liên quan Các kiện thu thập qua khám lâm sàng có liên quan đến tuổi thai khơng dùng để tính tuổi thai Tử cung gia tăng kích thước thai lớn lên kích thước tử cung có liên quan đến tuổi thai Người ta ước lượng tuổi thai (tính theo tháng) cách lấy bề cao tử cung chia cộng với Thông thường, thai 20 tuần, đáy tử cung nằm ngang rốn, sau 20 tuần bề cao tử cung (tính cm) tương ứng với số tuần tuổi thai Tuy nhiên, cách tính khơng thể cho tuổi thai cụ thể theo tuần chí theo ngày cịn bị ảnh hưởng nhiều yếu tố như: tử cung có u xơ, thành bụng người mẹ dầy, mức độ tăng trưởng thai… nên thực hành không dùng kiện để tính tuổi thai SIÊU ÂM ĐỊNH TUỔI THAI Có thể dủng siêu âm để định tuổi thai kích thước phôi thai phát triển tương ứng với tuổi thai Sự khác biệt sinh trắc phôi tam cá nguyệt I thai cuối tam cá nguyệt II III nên siêu âm tam cá nguyệt I (đến 13 tuần ngày) phương pháp xác để định tuổi thai Siêu âm tam cá nguyệt thứ (tính đến hết thời điểm 13 tuần + ngày tuổi thai) phương pháp tốt để định tuổi thai Định tuổi thai theo chiều dài đầu-mông Đo chiều dài đầu-mông (crown-rump length) (CRL) xác liệu khác mà siêu âm biểu giai đoạn sớm Cho đến tuổi thai 13 tuần + ngày (tức số đo chiều dài đầu mơng cịn 84 mm) đánh giá tuổi thai dựa vào chiều dài đầu mơng CRL cho tính tuổi thai nên đo mặt cắt chuẩn Mặt cắt chuẩn mặt cắt dọc - midsagittal plane - nhìn thấy củ sinh dục tồn chiều dài cột sống Trên lát cắt này, CRL số đo chiều dài tối đa từ hộp sọ đến điểm cuối mông (không đo mầm chi yolk-sac) Nên đo CRL lần đo riêng biệt, tính trị số trung bình CRL CRL đo tốt ≥ 10 mm Tuổi thai (ngày vô kinh) = 42 + CRL (mm) Công thức “đơn giản” cho phép tính tuổi thai tương đối xác thai có độ tuổi từ đến 9.5 tuần Không nên dùng công thức đơn giản thai có tuổi thai ≥ 10 tuần Nếu có nhiều kết siêu âm tam cá nguyệt I nên dùng kết siêu âm sớm nhất, với CRL ≥ 10 mm, để tính tuổi thai Định tuổi thai theo đường kính trung bình túi thai Khơng dùng đường kính trung bình túi thai (MSD) để định tuổi thai Không dùng diện túi nỗn hồng (yolk-sac) để định tuổi thai Mặc dù đường kính trung bình túi thai (mean gestational sac diameter) (MSD) số đo đạc sớm nhất, định tuổi thai theo MSD có tính tin cậy Vì lý nên MSD khơng khuyến cáo sử dụng để tính tuổi thai Khi thai 3-5 tuần tuổi, siêu âm thấy hình ảnh túi thai trịn đều, có hình ảnh vịng đơi, phát triển thành xoang ối sau Túi thai sớm thấy qua siêu âm ngả âm đạo có kích thước 2-3 mm tương ứng với tuổi thai 32-33 ngày MSD tăng trung bình mm ngày Về mặt lý thuyết, trước đây, tuổi thai (ngày) tính cách lấy MSD cộng 30 Thế định tuổi thai theo MSD lại có tính tin cậy Tính tin cậy MSD giảm MSD lớn 14 mm xuất phôi Không định tuổi thai theo MSD, không nên dùng MSD để định tuổi thai thấy hình ảnh phơi Túi nỗn hồng (yolk-sac)là mốc để nhận diện tuổi thai khoảng 5.5 tuần Yolk-sac thấy sớm lúc thai tuần trễ hơn, lúc thai tuần Yolk-sac đạt kích thước lớn vào khoảng mm lúc thai 10 tuần, sau di chuyển ngoại vi xoang ối Tuy nhiên, người ta không dùng yolk-sac để xác định tuổi thai Hình 1: Chiều dài đầu mơng (CRL) Là số giúp định tuổi thai xác với sai số ± 5-7 ngày CRL đo từ cực đầu đến cực đuôi phôi, không đo yolk-sac mầm chi CRL đo tốt trị số ≥ 10 mm Nguồn: wikimedia.org Cho đến tuổi thai 13 tuần + ngày, đánh giá tuổi thai dựa vào CRL có độ xác ± 5-7 ngày Nếu tuổi thai tính siêu âm trước tuần + ngày, ghi nhận khác biệt ngày tuổi thai tính theo siêu âm kinh chót, tuổi thai xác định dựa siêu âm Nếu tuổi thai tính siêu âm trước 14 tuần + ngày, ghi nhận khác biệt ngày tuổi thai tính theo siêu âm kinh chót, tuổi thai nên tính theo siêu âm Do cử động gập duỗi người phôi, nên tuổi thai khoảng từ 10 đến 13 tuần + ngày, dùng CRL để tính tuổi thai, phải tuân thủ điều kiện kỹ Khi cần có ý niệm tương đối số tuần tuổi thai, tính cách lấy CRL cộng 6.5 cách lấy CRL cộng 42 chia 7 Callen 2000 Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Xác định tuổi thai vấn đề có liên quan thuật Khi đo cần tôn trọng quy tắc chờ thai tư trung tính, khơng dễ làm gia tăng sai số từ lên ngày Sẽ khó khăn trường hợp đầu thai xuống thấp giai đoạn cuối thai kỳ, mẹ béo phì, đa thai Theo đồng thuận ISUOG 9, khoảng tuổi thai từ 11 đến - 13 tuần + ngày, sử dụng CRL đo đạc chuẩn định tuổi thai Nếu bệnh nhân không nhớ hay không xác định cách tin cậy ngày kinh chót, tuổi thai tính toán dựa siêu âm trước thời điểm 14 tuần + ngày, thời điểm sớm mà siêu âm đo CRL cách xác đáng tin cậy Khi CRL vượt 84 mm (khoảng 14 tuần + ngày), tính tuổi thai dựa thơng số CRL giảm độ xác Định tuổi thai theo đường kính lưỡng đỉnh Theo ISUOG, CRL vượt 84 mm nên dùng BPD HC Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) chu vi đầu (HC): thời điểm từ 11 tuần đến 13 tuần + ngày, sử dụng CRL BPD có độ xác tương đương việc định tuổi thai Tuổi thai (tuần vô kinh) = ⅓ X (BPD – 17) + 11 Tại thời điểm 11 tuần, trị số BPD trung bình 17 mm tăng mm tuần HC có độ xác cao BPD chút, tránh khả sai sót từ việc dựa đường kính đầu Có thể tính tốn tuổi thai cách nhập liệu online vào trang thống (của Hội Y học Bào thai FMF10…) http://fetalmedicine.org/research/pregnancyDating Hình 3: Chu vi vòng đầu (HC) Khi thai lớn, đo HC phối hợp với BPD cho kết sai lệch so với việc dựa vào BPD Nguồn: ultrasoundpaedia.com Nếu cần phải tính tuổi thai tam cá nguyệt II III, nên phối hợp nhiều sồ đế tăng độ xác số sai lệch trường hợp định BPD khơng xác hộp sọ thai có hình dạng đặc biệt hộp sọ dài hay brachycephaly, AC dễ sai số bụng khơng có xương bao quanh, không đối xứng mà thay đổi theo cử động thai, FL lại thay đổi nhiều theo chủng tộc bất thường lệch bội hay bất sản xương Hình 2: Đường kính lưỡng đỉnh (BPD) Được dùng thai vào cuối tam cá nguyệt thứ thai 28 tuần BPD đo bờ đến bờ lát cắt chuẩn, thấy hình mũi tên tạo đường hai đồi thị Nguồn: ob-ultrasound.net Siêu âm tam cá nguyệt II III khơng cịn xác để định tuổi thai Ở tam cá nguyệt II III sử dụng số sinh trắc có qua siêu âm đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng (adomen circumference - AC) chiều dài xương đùi (femur length - FL) để tính tuổi thai International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 10 The Fetal Medicine Foundation Hình 4: Chu vi vòng bụng (AC) Tương tự với BPD HC, việc khảo sát vịng bụng cho kết sai lệch so với việc dựa vào đường kính ngang bụng Nguồn: s-media-cache-ak0.pinimg.com Quan trọng đến chưa tìm phương trình hồi quy tối ưu để phối hợp nhiều số việc tính tuổi thai, thêm vào khác biệt sinh học bình thường ảnh hưởng đến số sinh trắc tam cá nguyệt II III nửa sau thai kỳ việc định tuổi thai siêu âm khơng cịn xác tam cá nguyệt I Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Xác định tuổi thai vấn đề có liên quan Nếu dùng siêu âm tam cá nguyệt II, tuổi thai tính sai lệch 7-12 ngày tam cá nguyệt III sai lệch lên đến 18-35 ngày Khi thai lớn việc định tuổi thai khơng xác Bảng 1: Sự khác biệt tuổi thai tính thơng số siêu âm Khoảng tuổi thai khảo sát Thông số khảo sát Khác biệt siêu âm kinh chót CRL Hơn ngày ≤ 13 tuần + ngày • ≤ tuần + ngày • Từ tuần + ngày đến 13 tuần + ngày Hơn ngày Từ 14 tuần + ngày đến 15 tuần + ngày BPD, HC, AC, FL Hơn ngày Từ 16 tuần + ngày đến 21 tuần + ngày BPD, HC, AC, FL Hơn 19 ngày Từ 22 tuần + ngày đến 27 tuần + ngày BPD, HC, AC, FL Hơn 14 ngày 22 tuần + ngày lớn BPD, HC, AC, FL Hơn 21 ngày PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH TUỔI THAI TỐI ƯU NHẤT Siêu âm tam cá nguyệt I phương pháp tốt để định tuổi thai với độ xác cao ngày đầu chu kỳ kinh cuối kể thai phụ nhớ xác kỳ kinh cuối Tuy nhiên, dựa vào siêu âm đơn sai lệch trường hợp thai to hay nhỏ, từ che lấp số trường hợp bất thường tuần hoàn thai Phương pháp dùng số trung tâm sản khoa giới phối hợp kỳ kinh cuối siêu âm tam cá nguyệt I, siêu âm dùng để xác định lại độ tin cậy kỳ kinh cuối Nếu sai lệch nhiều cần hiệu chỉnh lại tuổi thai theo siêu âm Cụ thể cần hiệu chỉnh thai tuần tuổi mà sai lệch ngày, thai từ tuần tuổi đến 13 tuần ngày mà sai lệch ngày Nếu chu kỳ kinh không đủ tiêu chuẩn khơng nhớ rõ kỳ kinh cuối xác định tuổi thai siêu âm tam cá nguyệt I Nếu khơng có siêu âm tam cá nguyệt I, dựa vào siêu âm sớm tam cá nguyệt II TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 ACOG Methods for Estimating the Due Date ACOG committee opinion, May 2017, Number 700 https://www.acog.org/Clinical-Guidance-andPublications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Methods-for-Estimating-the-Due-Date FMF Pregnancy Dating https://fetalmedicine.org/research/pregnancyDating