5 thai nghen that bai som va cac van de co lien quan revised sep 2018

Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm vấn đề có liên quan Thai nghén thất bại sớm vấn đề có liên quan Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Tô Mai Xuân Hồng 2, Nguyễn Thị Hương Xn © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ngocmy@ump.edyu.vn Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: huongxuannguyen0402@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày định nghĩa phân loại dạng thai nghén thất bại sớm Trình bày cách tiếp cận chẩn đốn thai nghén thất bại sớm Trình bày cách tiếp cận xử trí thai nghén thất bại sớm Giải thích cách tiếp cận số dạng thai bất thường giai đoạn sớm thường gặp Khái niệm thai sinh hóa dùng để tình trạng có diện đơn độc β-hCG huyết thanh, mà không kèm theo dấu hiệu chắn khác khác có thai Dấu hiệu sớm thai kỳ diện β-hCG huyết Trong giai đoạn cực sớm thai kỳ, diện β-hCG huyết thanh, khơng có dấu hiệu chắn khác khác có thai Tình trạng gọi thai sinh hóa (biochemical pregnancy) Trong thai sinh hóa, trứng thụ tinh hoàn tất giai đoạn sớm tiến trình làm tổ, gồm xâm nhập màng rụng, tiếp cận mạch máu màng rụng, phá vỡ cấu trúc mạch máu màng rụng, thiết lập cấu trúc hồ máu sơ khai Khái niệm thai lâm sàng dùng để thai kỳ nhận diện qua khám lâm sàng hay qua khảo sát hình ảnh Thai sinh hóa tiếp tục phát triển cách bình thường trở thành thai lâm sàng (clinical pregnancy) Khái niệm thai lâm sàng dùng để thai kỳ nhận diện qua khám lâm sàng hay qua khảo sát hình ảnh Thai lâm sàng tiếp tục tiến triển thành công kết cục trẻ sinh sống (live birth) PHƯƠNG THỨC TIẾP CẬN TRONG CHẨN ĐOÁN THAI NGHÉN THẤT BẠI SỚM Triệu chứng lâm sàng nói chung thai nghén thất bại sớm thường huyết âm đạo đau bụng âm ỉ Việc khám lâm sàng giúp ích để phân loại dạng lâm sàng thai nghén thất bại sớm Việc xác định chẩn đoán thai nghén thất bại sớm thường dựa vào siêu âm với tiêu chuẩn sau: CRL ≥ mm không thấy hoạt động tim thai MSD ≥ 25 mm không thấy phơi thai Khơng thấy phơi có hoạt động tim sau 14 ngày, tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận có túi thai khơng thấy có yolk-sac Khơng thấy phơi có hoạt động tim sau 11 ngày, tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận có túi thai thấy có yolk-sac Thai lâm sàng gặp thất bại việc tiếp tục tiến triển, gọi thai nghén thất bại sớm Thai nghén thất bại sớm (Early Pregnancy Failure) (EPL) thường biết dạng thức trứng trống, hay thai ngưng phát triển Khái niệm trứng trống (blighted ovum), cịn gọi trứng khơng phơi, diện túi thai bên túi thai không chứa phôi thai Khái niệm thai ngưng phát triển sớm diện túi thai với phơi thai nhìn thấy hình ảnh, khơng có biểu sinh tồn trứng (vitality), tức khơng có tim thai Khái niệm thai nghén thất bại sớm khơng bao gồm tình trạng thai sinh hóa Thai sinh hóa phạm trù liên quan đến làm tổ Thai lâm sàng liên quan đến phát triển phôi sau làm tổ Hình 1: Thai ngưng phát triển xác định siêu âm có hình ảnh túi thai, bên có phơi thai với CRL ≥ mm không hoạt động tim phôi Hoạt động tim thai phải xác nhận phổ Doppler (phía dưới) Nguồn: i.ytimg.com Tiêu chuẩn rõ ràng CRL ≥ mm không thấy hoạt động tim thai Không kết luận thai nghén thất bại sớm không thấy hoạt động tim thai CRL chưa đủ mm Chẩn đốn trứng trống xác lập khơng thấy diện yolk-sac lẫn phôi thai MSD đạt kích thước ≥ 25 mm Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm vấn đề có liên quan So với tiêu chuẩn theo CRL, tiêu chuẩn dùng để xác định trứng trống rõ ràng Trứng trống (trứng không phôi) tình trạng định nghĩa diện cấu trúc túi thai khơng tìm thấy cấu trúc phôi thai bên Cần lưu ý thai kỳ bình thường, quan sát thấy hình ảnh yolk-sac phơi vài ngày sau thấy hình ảnh túi thai Do đó, diện túi thai chưa có yolk-sac hay phơi chưa đủ mạnh để xác lập chẩn đoán trứng trống Phải có thêm tiêu chuẩn để hạn chế sai sót chẩn đốn trứng khơng phơi Chẩn đốn trứng trống xác lập không thấy diện yolk-sac lẫn phôi thai MSD đạt kích thước ≥ 25 mm Khơng kết luận trứng trống không thấy diện yolk-sac lẫn phôi thai MSD chưa đủ 25 mm Sẩy thai không trọn Sẩy thai trọn Thai lưu   (incomplete miscarriage) (complete miscarriage) Thuật ngữ thai lưu thuật ngữ thể lưu lại buồng tử cung thai xác định ngừng phát triển Như thai lưu chẩn đoán không thấy hoạt động tim thai thai tử cung Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm: Siêu âm xác nhận thai lưu khi: CRL ≥ mm không thấy hoạt động tim thai MSD ≥ 25 mm không thấy phôi thai Không thấy phơi sau 14 ngày mà trước siêu âm xác nhận có túi thai khơng có yolk-sac Xác nhận tình trạng khơng có hoạt động tim thai sau loạt siêu âm (ít lần, cách 7-10 ngày) Các dấu hiệu bất thường kèm theo gồm có vùng tăng âm bất thường buồng tử cung túi thai có bờ khơng căng Tuy nhiên dấu chứng không cho phép xác nhận chẩn đoán thai lưu Khảo sát định lượng β-hCG chẩn đốn thai lưu có tính giá trị thấp Hình 2: Trứng trống (trứng khơng phơi) (blighted ovum) Chẩn đốn trứng trống xác lập khơng thấy diện yolk-sac lẫn phôi thai MSD đạt kích thước ≥ 25 mm Nguồn: conceiveeasy.com Trong trường hợp không thỏa tiêu chuẩn cho phép xác định thai nghén thất bại sớm, khơng phép kết luận thai nghén thất bại sớm Các tình khác thấy: Có phơi thai CRL < mm, không hoạt động tim phôi MSD 16-24 mm khơng có phơi thai Không thấy phôi thai với hoạt động tim phôi vịng 7-10 ngày, tính từ thời điểm có siêu âm xác nhận có túi thai có yolk-sac Khơng có hình ảnh phơi thai sau tuần hơn, kể từ ngày kinh cuối Không có màng ối Yolk-sac giãn rộng, > mm Túi thai nhỏ so với CRL (hiệu MSD CRL < mm) Khi đó, phép nghi ngờ khả xảy tình trạng này, phải chờ xác nhận lần kiểm tra sau TIẾP CẬN CHO TỪNG DẠNG THỨC CỤ THỂ Thai nghén thất bại sớm phân ra:  Thai chết lưu (missed miscarriage)  Dọa sẩy thai lưu (threatened miscarriage)  Sẩy thai khó tránh (inevitable miscarriage) β-hCG sản phẩm nuôi Nồng độ biến thiên nồng độ β-hCG thể hoạt nuôi β-hCG sản phẩm phôi thai Nồng độ biến thiên nồng độ β-hCG tính sinh tồn phơi Vì thế, khơng dùng khảo sát định lượng β-hCG cho mục đích tiếp cận chẩn đoán thai lưu Trong số hãn hữu trường hợp, dựa vào mức độ hay diễn tiến nồng độ β-hCG kiện bổ sung, mang tính chất tham khảo, cung cấp ý niệm bổ túc định hoạt nuôi Khi xác định thai lưu, đồng nghĩa với việc phải chấm dứt thai kỳ Dọa sẩy thai lưu Thuật ngữ dọa sẩy thai lưu nói chung mơ hồ, thể tình trạng dự báo xảy sẩy thai thai ngưng phát triển hay có khả gần chắn ngưng phát triển Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, thường máu, đau bụng khám thấy cổ tử cung đóng Khi có dọa sẩy thai lưu, khơng có biện pháp can thiệp ngăn cản tiến trình Cần lưu ý tình trạng gần xác lập đảo ngược Hơn nữa, đa số tình trạng có ngun nhân lệch bội hay bất thường nhiễm sắc thể Vì thế, việc cố gắng kéo dài dẫn đến việc trì tồn thai mà khả có bất thường cao Một số dấu hiệu siêu âm có giá trị dự báo cao tình trạng thai nghén có nhiều khả thất bại sớm khơng cho phép kết luận thai nghén thất bại sớm: Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm vấn đề có liên quan Không thấy phôi thai sau tuần vô kinh Yolk-sac dãn rộng > mm Túi thai nhỏ phôi thai nhỏ < mm Túi thai nhỏ, khơng trịn, khơng căng, hiệu số MSD-CRL < mm Tim thai chậm < 80-90 nhịp/phút Xuất huyết rộng màng nuôi Xoang ối dãn rộng (expanded amnion sign) Một mô thai qua lỗ cổ tử cung, gọi sẩy thai lưu khơng hồn tồn gọi sẩy thai hoàn toàn Cần chẩn đốn phân biệt sẩy thai khó tránh với thai ngồi tử cung cổ tử cung Trong trường hợp này, cần định lượng β-hCG siêu âm định kỳ để xác định chẩn đốn Đây tình trạng hoi mà định lượng β-hCG giúp phân định chẩn đốn Hình 4: Sẩy thai khó tránh Trong sẩy thai khó tránh, khối thai chưa bị tống xuất khỏi cổ tử cung diện cổ tử cung thời điểm khám Nguồn: images.radiopaedia.org Sẩy thai không trọn Bệnh cảnh sẩy thai khơng trọn xảy q trình sẩy thai xảy thai khơng hồn tồn cịn phần mơ nằm lịng tử cung Hình 3a: Doạ sẩy thai lưu: túi thai nhỏ, hiệu (MSD-CRL) < mm Túi thai nhỏ, (MSD-CRL) < mm, có tụ máu màng đệm Nguồn: fetalultrasound.com Thai phụ than phiền tình trạng huyết rỉ rả kéo dài thình thoảng có đau quặn bụng Chẩn đoán đặt khám lâm sàng phát cổ tử cung mở huyết âm đạo rỉ rả từ lòng tử cung Siêu âm cho thấy hình ảnh khối echo hỗn hợp lịng tử cung Cấu trúc gồm mảnh vụn sản phẩm thụ thai máu Hoạt động chế tiết β-hCG thành phần thay đổi Định lượng hCG khơng có giá trị chẩn đốn Hình 3b: Doạ sẩy thai lưu: xoang ối giãn rộng, không tương xứng với phôi nhỏ bên Tiên lượng xấu không cho phép kết luận thai nghén thất bại sớm Nguồn: fetalultrasound.com Sẩy thai khó tránh Sẩy thai khó tránh thể tình trạng xảy việc tống xuất khỏi buồng tử cung thai kỳ sống hay ngưng phát triển Triệu chứng sẩy thai khó tránh gồm máu tháng đầu thai kỳ kèm theo mở cổ tử cung, khối thai diện tử cung thời điểm khám chưa bị tống xuất khỏi cổ tử cung Thông thường, dọa sẩy thai lưu tiến triển thành sẩy thai lưu khó tránh mở cổ tử cung xảy Hình 5: Sẩy thai không trọn Cấu trúc phản âm hỗn hợp, không định dạng buồng tử cung Nguồn: images.radiopaedia.org Sẩy thai trọn Thuật ngữ sẩy thai trọn thể tống xuất vật phẩm thụ thai khỏi buồng tử cung cách hoàn toàn Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm vấn đề có liên quan Thai phụ có bệnh sử huyết nhiều nhận thấy có khối mô tống xuất khỏi tử cung Khám lâm sàng phát âm đạo cịn huyết rỉ rả, cổ tử cung đóng Siêu âm khơng thấy khối mơ lịng tử cung thấy dịch lịng tử cung Định lượng β-hCG có ích, nhằm tìm giảm đến 80% nồng độ tuần sau khối tống xuất lần đầu Lưu ý không cần chờ giảm đến Khi định điều trị theo cách theo dõi diễn tiến, phải thông tin trước cho bệnh nhân khả phải điều trị nội khoa hút lòng tử cung Chấm dứt thai kỳ nội khoa misoprostol Điều trị nội khoa misoprostol thường lựa chọn cho thai lưu trứng trống Misoprostol prostaglandin E1 có khả gây co bóp tử cung mạnh Trong điều trị sẩy thai lưu, misoprostol dùng với liều 400 µg 800 µg Các nghiên cứu so sánh dùng misoprostol với liều khác đường dùng khác cho điều trị thai nghén thất bại sớm4 dẫn đến khuyến cáo sử dụng 800 µg misoprostol đường đặt âm đạo khởi đầu, lặp lại cần thiết Không khuyến cáo dùng phối hợp Selective Progesterone Receptor Modulator (SPRM) với misoprostol điều trị thai nghén thất bại sớm hiệu khơng rõ ràng, tăng chi phí điều trị Trong tuyệt đại đa số trường hợp, đạt kết tống xuất mong muốn mà không cần phải phối hợp với SPRM Xử lý thai nghén thất bại sớm nội khoa giúp gây sẩy thai nhanh chọn lựa theo dõi Chảy máu đau bụng xuất vòng 2-6 sau bắt đầu dùng thuốc, triệu chứng tự ổn định sau 3-5 Chấm dứt thai kỳ ngoại khoa hút lòng tử cung Điều trị hút lòng tử cung thủ thuật ngoại khoa, lựa chọn cho thai lưu trứng trống Hình 6: Sẩy thai trọn Lịng tử cung trống hồn tồn sau sẩy thai Nguồn: fetalultrasound.com XỬ TRÍ THAI NGHÉN THẤT BẠI SỚM Có lựa chọn xử trí: Theo dõi diễn tiến Điều trị nội khoa misoprostol Hút lòng tử cung Theo dõi diến tiến Theo dõi diễn tiến (wait and see) thường áp dụng cho dạng sẩy thai không trọn với hy vọng phần cịn lại mơ thai tự sảy hồn tồn mà khơng cần can thiệp Việc theo dõi chủ yếu siêu âm Đối với sẩy thai khơng trọn, chọn lựa theo dõi diễn tiến có tỷ lệ thành cơng 90%, dù thời gian theo dõi kéo dài Trong tiến trình thực việc theo dõi, cần thực siêu âm lặp lại để đánh giá tống xuất mô thai Ưu điểm phương pháp thực nhanh chóng, rút ngắn theo dõi sau đó, máu Nhược điểm hút lịng tử cung khả có nhiễm trùng hay thủng tử cung Tuy nhiên, cần lưu ý thai phụ chọn lựa phương pháp phải cung cấp thông tin đầy đủ biến chứng thủ thuật thủng tử cung, nhiễm trùng xảy Tóm lại, cách xử trí thai nghén thất bại sớm tùy thuộc vào dạng lâm sàng Thai phụ cần thông tin đầy đủ cách điều trị trước định thực tiến trình điều trị Một nghiên cứu ngẫu nhiên thực gần so sánh dùng misoprostol 400 µg với 800 µg đường đặt âm đạo cho thấy: (1) liều cao rút ngắn thời gian hoàn tất giảm sử dụng liều thứ nhì, (2) tỉ lệ thành công tương đương (83.2% so với 87.8%), (3) liều thấp gây tác dụng phụ Đa số nghiên cứu (1) liều cao hiệu liều thấp, (2) đường đặt âm đạo đường ngậm lưỡi hiệu đường uống Đường ngậm lưỡi gây tiêu chảy Do đó, khuyến cáo cho điều trị thai nghén thất bại sớm sử dụng 800 µg misoprostol đường đặt âm đạo khởi đầu, lặp lại cần thiết TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến ba tháng đầu thai kỳ Thai nghén thất bại sớm vấn đề có liên quan Lưu đồ 1: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán thai nghén thất bại sớm Triệu chứng lâm sàng nói chung nhóm bệnh thai nghén thất bại sớm thường huyết âm đạo đau bụng âm ỉ Bước tiếp cận tìm dấu hiệu lâm sàng Việc khám lâm sàng giúp ích để phân loại dạng lâm sàng thai nghén thất bại sớm Tuy nhiên nghèo nàn triệu chứng nên siêu âm đóng vai trị quan trọng việc phân biệt thể loại thai nghén thất bại sớm Siêu âm cung cấp thơng tin chi tiết tình trạng túi thai, từ giúp phân loại tình trạng thai nghén thất bại sớm Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, ĐH Y Dược TP HCM