Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Song thai vấn đề có liên quan Song thai vấn đề có liên quan Đỗ Thị Ngọc Mỹ 1, Tô Mai Xuân Hồng © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân biệt chế hình thành dạng song thai thai kỳ Trình bày cách tiếp cận chẩn đốn song thai thai kỳ Trình bày hậu song thai bánh Trình bày cách chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai (twin-twin transfusion syndrome) Giải thích nguy số dạng song thai lâm sàng PHÂN LOẠI CÁC DẠNG SONG THAI Có dạng song thai Song thai khác trứng Song thai trứng Song thai khác trứng trứng khác thụ tinh tinh trùng khác Song thai trứng song thai có xuất phát điểm từ trứng thụ tinh với tinh trùng Kết thụ tinh hợp tử Hợp tử phát triển thành phôi Trong q trình phát triển phơi, phơi bị tách tạo song thai trứng Trong song thai D-D có nguồn gốc từ trứng thụ tinh hay từ hai trứng thụ tinh khác Bắt buộc phải phân biệt thể loại song thai Tiên lượng kết cục thai kỳ tùy thuộc nhiều vào chất dạng song thai Hình 1a: Song thai D-D có nguồn gốc từ hay từ hai trứng thụ tinh khác Song thai trứng có kiểu, tùy theo thời điểm chia tách phôi Song thai trứng - - ối Song thai trứng - - ối Song thai trứng - - ối Tùy thời điểm tách Trước hình thành trophectoderm (ngoại bì ni), tức khoảng ngày sau thụ tinh Sau hình thành trophectoderm trước hình thành amnion, tức khoảng 4-8 ngày sau thụ tinh Sau hình thành amnion, tức 9-13 ngày sau thụ tinh mà song thai là: Song thai - ối (dichorionic-diamniotic) (D-D) dạng phổ biến nhất, chiếm 60% song thai trứng Song thai - ối (monochorionic-diamniotic) (M-D) dạng phổ biến, gây nhiều nguy hiểm biến chứng, chiếm 30% song thai trứng Song thai - ối (monochorionicmonoamniotic) (M-M) hiếm, khoảng 1% số song thai sống, gây nhiều vấn đề phức tạp quản lý Nếu tách muộn, đĩa phơi hình thành, có kiểu thứ tư: song thai dính liền Như song thai M-D hay M-M chắc có nguồn gốc từ trứng thụ tinh Hình 1b: Song thai M-D hay M-M chắc có nguồn gốc từ trứng thụ tinh Hình 1: Các loại song thai D-D, M-D M-M Tách trước hình thành ngoại bì ni: Song thai D-D Tách sau hình thành ngoại bì ni trước amnion: Song thai M-D Tách sau hình thành amnion: Song thai M-M Tách sau hình thành đĩa phơi: Song thai dính Hình 2: Cơ chế hình thành dạng khác song thai trứng Nguồn: sonoworld.com Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Song thai vấn đề có liên quan Tử suất song thai trứng cao tử suất song thai hai trứng Trong song thai trứng, thời điểm tách muộn, tử suất cao Tử suất 9% cho D-D, 25% cho M-D 60% cho M-M CHẨN ĐỐN SONG THAI Chẩn đốn loại song thai chủ yếu dựa vào siêu âm Loại song thai D-D M-D M-M Bánh Riêng biệt Chung Chung Tính chất màng ngăn Dạng hình Y (lambda) Dạng hình T Bề dầy màng ngăn Dầy, thấy lớp (> 2.5 mm) Mỏng, không thấy lớp Không có màng ngăn Hình 4: Thơng nối động-động mạch động-tĩnh mạch hai thai song thai (hình A B) Vùng chung chịu chi phối hai hệ thống mạch máu (hình C) Việc điều trị nhằm mục đích tách biệt hai hệ tuần hồn (bichorionization) đốt LASER (hình D) Nguồn: Đơn vị phẫu thuật bào thai, Đại học UZ Leuven, Bỉ Khi có thơng nối, thể ngồi hội chứng truyền máu song thai (Twin-Twin Transfusion Syndrome) (TTTS) Khi cần đánh giá độ nặng hội chứng để có định can thiệp Hình 3a: Siêu âm phân biệt song thai D-D M-D Màng ngăn thai với dấu lambda song thai D-D Nguồn: images.agoramedia.com Bảng 2: Hội chứng truyền máu song thai Hình 3b: Siêu âm phân biệt song thai D-D M-D Màng ngăn thai không dấu lambda song thai M-D Loại song thai Thai cho Thai nhận Kích thước thai Nhỏ Lớn Thể tích dịch ối Giảm Tăng Cử động thai Tăng Giảm Kích cỡ bàng quang Nhỏ Căng to Kích cỡ dây rốn Nhỏ bình thường Phình to Thể tích máu Giảm Tăng Biến chứng Hiện tượng twin, IUGR, oxy, thai chết Nguồn: sonoworld.com Trong song thai, khảo sát chi tiết siêu âm giúp đỡ nhiều cho đánh giá tiên lượng sản khoa Siêu âm song thai phải đánh giá thông số gồm: Sinh trắc học ước lượng cân thai thai nhi, so sánh độ chênh trọng lượng thai để đánh giá tưới máu thai bất thường di truyền Thể tích xoang ối thai hình dạng màng ngăn để xem xoang ối có cân đối hay cân đối Bánh vị trí bám dây rốn Chiều dài cổ tử cung cho tiên lượng sanh non Thông số Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não Song thai M-D song thai M-M song thai gây nhiều vấn đề cho quản lý Nhiều bất thường gặp loại song thai trên, kết việc có chung bánh với thông nối mạch máu thai Khi có thơng nối, kết cục tùy thuộc vào: Kiểu thông nối động-động mạch, động-tĩnh mạch hay tĩnh-tĩnh mạch Vị trí thơng nối stuck thiếu Tim to, phù, thai chết Điều trị đạt biết rõ vị trí thơng nối Corticoid liệu pháp phép dùng có nguy trực tiếp sanh non Corticoid liệu pháp dự phòng suy hơ hấp cấp trẻ sơ sinh có đe dọa trực tiếp sanh non Gây tắc nghẽn mạch thông nối mạch máu photocoagulation laser (nguy tử vong thai tử vong chu sinh 25-50%) QUẢN LÝ MỘT THAI KỲ SONG THAI Có thể theo bảng phân loại Quintero đánh giá mức độ nghiêm trọng hội chứng truyền máu song thai Độ 1: Nhìn rõ bàng quang thai cho Độ 2: Khơng nhìn thấy bàng quang thai cho, Doppler bình thường Độ 3: Doppler bất thường Độ 4: Có dấu hiệu bất thường tim thai nhận Độ 5: Có thai chết lưu Quản lý vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Song thai vấn đề có liên quan Quản lý trước sanh thai kỳ song thai gồm vấn đề chung vấn đề chuyên biệt Các vấn đề chung gồm: Cung cấp đủ dinh dưỡng: cân chế độ ăn, cẩn đảm bảo đủ chế độ ăn hàng ngày 300 kCal, đa sinh tố muối khoáng, đặc biệt acid folic Đối với nguy tăng lượng máu sau sanh: cần cung cấp đủ lượng sắt để dự phòng thiếu máu Tạo điều kiện để thai nhi phát triển cách gia tăng nghi ngơi vào tuần 24-26 (chưa có chứng rõ ràng, nghỉ ngơi làm giảm nguy sanh non) Đối với nguy chuyển sanh non: cần thông tin cho thai phụ dấu hiệu chuyển dạ, khuyến khích nghỉ ngơi, đánh giá nguy sanh non khám Đối với nguy cao huyết áp thai kỳ: cần theo dõi thường xuyên huyết áp động mạch xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu Khảo sát phát triển bất tương xứng thai: cần siêu âm định kỳ để đánh giá tăng mức độ chênh lệch trọng lượng Những vấn đề chuyên biệt cần giải nơi có đủ trang thiết bị Cần thực xét nghiệm di truyền học, sinh thiết gai thai kỳ nguy cao lệch bội Ngoại trừ NT nguyên giá trị, khảo sát tầm soát, kể NIPT, tỏ khơng hữu dụng tầm sốt lệch bội đa thai Nếu chọc ối song thai, cần dùng kim riêng biệt Làm chết chọn lọc thai bị lệch bội Nên chọn lọc hủy thai thai có bất thường Kỹ thuật laser photocoagulation: thực sau tuần 26, làm tắc thông nối mạch máu có TTTS dây rốn bám màng Kỹ thuật thắt dây rốn (cord ligation) thực việc chết thai xảy cho thai trường hợp song thai bánh TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Hacker and Moore’s Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition Multiple gestation Ch 13, page 160-165 Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018