Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Sinh bệnh học bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Các đợt xâm nhập nguyên bào nuôi Sinh bệnh học bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Các đợt xâm nhập nguyên bào nuôi Nguyễn Vũ Hà Phúc 1, Nguyễn Hữu Trung 2, Lê Hồng Cẩm © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: nvhphuc03@gmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: drtrung@ump.edu.vn Phó giáo sư, Trưởng mơn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày yếu tố nguy bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ Trình bày chế gây tiền sản giật Trình bày q trình xâm nhập ngun bào ni vào hệ thống động mạch xoắn xảy tiền sản giật Mô tả tổn thương bệnh học quan tiền sản giật Bệnh lý tiền sản giật đặc trưng tượng co thắt dội tiểu động mạch, gây tăng huyết áp, thoát quản huyết tương huyết cầu, cuối dẫn đến rối loạn đa quan Cơ chế xác gây tiền sản giật chưa rõ Giả thuyết cho tiền sản giật nhiều nguyên nhân phối hợp Người ta biết hậu cuối bệnh lý tiền sản giật co mạch dội, tăng huyết áp, thoát dịch mao mạch dẫn đến rối loạn đa quan (não, gan, thận hệ thống đông máu) Các chế bệnh sinh là: Làm tổ bánh với xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn Sự không tương hợp mẹ, bố (bánh nhau) mô thai, Cơ thể mẹ thích nghi với thay đổi tim mạch đáp ứng viêm thai kỳ Các yếu tố di truyền Giả thuyết chấp nhận nhiều làm tổ bánh với xâm nhập bất thường nguyên bào ni vào động mạch xoắn thành kính lớn, đề kháng thành mạch giảm giúp cho tưới máu bánh đầy đủ, phù hợp để dinh dưỡng thai Điều tạo cho bánh trở thành hệ thống có trở kháng thấp, thai kỳ bình thường Trong tiền sản giật, chuyển dạng xảy khơng hồn tồn, đợt xâm nhập nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn bị giới hạn, xảy phần nông lớp màng rụng Đoạn lớp tử cung hẹp Hệ tiền sản giật, hệ thống có trở kháng cao, với tưới máu không đầy đủ Cơ chế xác gây xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi tái cấu trúc không trọn vẹn động mạch xoắn xảy tiền sản giật chưa rõ Các đợt xâm nhập nguyên bào ni khơng hồn tồn dẫn đến tái cấu trúc không trọn vẹn động mạch xoắn Hệ bánh giữ hệ thống có trở kháng cao, với tưới máu không đầy đủ Dường tiền sản giật hội chứng thai kỳ có nguồn gốc phát sinh từ bánh nhau, gây xâm nhập nguyên bào nuôi không hoàn toàn dẫn đến rối loạn chức tế bào nội mô lan tỏa thể người mẹ Trong phát triển bánh bình thường, nguyên bào ni trải qua q trình giả tạo mạch (giả mạch máu) để có hình dạng giống tế bào nội mô Trong giai đoạn sớm phát triển bánh nhau, ngun bào ni ngồi gai xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung màng rụng tử cung Các nguyên bào nuôi thay cho lớp nội mô mạch máu động mạch xoắn, làm cho động mạch xoắn có kính nhỏ, đề kháng thành mạch cao chuyển dạng Hình 1: Xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn dẫn đến tái cấu trúc không trọn vẹn động mạch xoắn Trong phát triển bánh bình thường, nguyên bào ni trải qua q trình giả tạo mạch (giả mạch máu) để có hình dạng giống tế bào nội mô Trong giai đoạn sớm phát triển bánh nhau, ngun bào ni ngồi gai xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung màng rụng tử cung Các nguyên bào nuôi thay cho lớp nội mô mạch máu động mạch xoắn, làm cho động mạch xoắn có kính nhỏ, đề kháng thành mạch cao chuyển dạng thành kính lớn, đề kháng thành mạch giảm giúp cho tưới máu bánh đầy đủ, phù hợp để dinh dưỡng thai Trong tiền sản giật, chuyển dạng xảy khơng hồn tồn, đợt xâm nhập nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn bị giới hạn, xảy phần nông lớp màng rụng Đoạn lớp tử cung hẹp Nguồn: dundeemedstudentnotes.files.wordpress.com Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Sinh bệnh học bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Các đợt xâm nhập ngun bào ni Bánh đóng vai trị then chốt phát triển thoái lui tiền sản giật Mất cân yếu tố tân tạo kháng tạo mạch giữ vai trò then chốt chế bệnh sinh tiền sản giật Bánh nhau, thai, điều kiện cần phát triển tiền sản giật Có thể lấy dẫn chứng trường hợp thai trứng, dù khơng có mơ thai diện, phát triển thành tiền sản giật Hoặc dẫn chứng khác trường hợp sản giật giai đoạn hậu sản, có liên quan đến mảnh cịn sót, tình trạng bệnh nhân cải thiện nhanh chóng sau nạo lịng tử cung lấy mảnh Có chứng mơ học cho thấy tiền sản giật nặng có liên quan đến giảm tưới máu thiếu máu nuôi bánh Ở tiền sản giật có suy giảm xâm nhập nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch xoắn làm cho bánh bị thiếu máu cục Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bánh nhau, bánh sản sinh nhiều yếu tố vào dịng máu mẹ gây tình trạng rối loạn chức tế bào nội mô biểu lâm sàng khác bệnh, quan tâm nhiều yếu tố kháng tạo mạch: sFlt-1(soluble fms-like tyrosine kinase 1) sEng (soluble endoglin) sFlt-1 đối vận với PlGF (Placental Growth Factor) PlGF thuộc dòng họ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, protein tiền sinh mạch có liên quan việc điều hịa phát triển hệ thống mạch máu bánh chức nội mô mẹ suốt thai kỳ sFlt-1 gắn lên PlGF làm ngăn cản gắn kết bình thường protein tăng sinh mạch máu này, tiền sản giật có giảm PlGF, tăng sFlt-1 Bệnh sinh tiền sản giật xảy theo hai giai đoạn: Giai đoạn sớm với giảm tưới máu bánh (giai đoạn nhau), không triệu chứng lâm sàng Giai đoạn muộn liên quan đến hệ tượng giảm tưới máu (giai đoạn mẹ), với biểu lâm sàng biến chứng đa quan Giả thuyết giai đoạn nguyên nhân bệnh sinh tiền sản giật, đặc biệt tiền sản giật khởi phát sớm Giai đoạn hay giai đoạn (xảy trước tuần thứ 20 thai kỳ): liên quan đến giảm tưới máu bánh Ở giai đoạn chưa có biểu hay triệu chứng lâm sàng Giai đoạn hay giai đoạn mẹ: liên quan đến hậu giảm tưới máu bánh gây triệu chứng lâm sàng tiền sản giật Các biểu giai đoạn thay đổi phụ thuộc vào mẹ có hay khơng có tình trạng viêm hoạt hóa tế bào nội mơ trước như: bệnh lý tim mạch, thận, đái tháo đường, béo phì, miễn dịch di truyền Khảo sát sFlt-1 PlGF giúp tiên đoán tiền sản giật Các nghiên cứu cho thấy khoảng tuần trước tiền sản giật xuất lâm sàng, tỷ số sFlt-1/PlGF tăng cao nhóm sau bị tiền sản giật Điều làm tiền đề cho việc sử dụng xét nghiệm cho việc tiên đoán tiền sản giật Nguồn gốc xuất tiền sản giật bánh quan đích tế bào nội mơ mẹ Dòng thác chuỗi kiện gây hội chứng tiền sản giật đặc trưng tổn thương nội mơ dẫn đến co mạch, huyết tương, thiếu máu hình thành mảng huyết khối Tổn thương tế bào nội mô mẹ xảy đa quan, gan, não, thận Tổn thương bệnh học quan tiền sản giật giảm tưới máu lan rộng Co mạch làm tăng huyết áp Tổn thương nội mơ gây quản thành phần huyết tương huyết cầu, gây hệ đặc máu tiêu thụ tiểu cầu ngồi lòng mạch Sơ đồ 1: Giả thuyết chế bệnh sinh tiền sản giật COMT: catechol-O-methyltransferase NK: natural killer AT1-AA: angiotensin type II receptor sFlt-1: soluble fms-like tyrosine kinase sEng: soluble endoglin PlGF: placental growth factor VEGF: vascular endothelial growth factor HELLP: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count Glomerular endotheliosis: tổn thương giống xơ vữa cầu thận Tăng huyết áp triệu chứng tiền sản giật, hậu co mạch Giảm thể tích tuần hồn làm tăng hematocrit đạm gây giảm áp lực keo lịng mạch, nặng gây sốc giảm thể tích làm hoại tử nhu mơ tim Gan: nhồi máu, hoại tử xuất huyết nhu mô, gây rối loạn chức tế bào gan làm tiến triển thêm rối loạn đông máu Tổn thương tế bào nội mô thận làm tổn hại nghiêm chức lọc vi cầu thận Tổn thương cấu trúc vi cầu thận gây tiểu đạm Tiểu đạm triệu chứng đặc trưng hội chứng tiền sản giật Tổn thương tế bào nội mơ thấy rõ thận, phản ánh đặc tính thay đổi bệnh học đặc trưng tiền sản giật Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Sinh bệnh học bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Các đợt xâm nhập nguyên bào nuôi Thay đổi xảy siêu cấu trúc cầu thận gây tổn thương giống xơ vữa cầu thận, tế bào nội mô bị phù lan tỏa hình thành khơng bào bên trong, làm khoang mao mạch, đồng thời có lắng đọng fibrin tế bào nội mô làm giảm diện tích lọc cầu thận Trong tiền sản giật độ lọc cầu thận giảm tới 40% so với bình thường, hệ gây tăng creatinin máu, tăng acid uric máu xuất đạm niệu Các triệu chứng thần kinh, mà nặng sản giật hệ tình trạng tổn thương tế bào nội mơ não Tổn thương nội mô não gây phù não xuất huyết nhu mô não Phù não tiền sản giật không liên quan đến mức độ nặng tăng huyết áp, tình trạng phù xảy thứ phát rối loạn nội mô tăng huyết áp Có thể lý giải phát sinh tiền sản giật số trường hợp nguy cao Từ hiểu biết bệnh sinh, lý giải phát sinh tiền sản giật số trường hợp nguy cao Tiếp xúc lần đầu với gai Tiếp xúc với nhiều gai nhau: thai trứng, đa thai Trên bệnh có viêm hoạt hóa tế bào nội mơ Tiền gia đình bị tăng huyết áp thai kỳ Bảng 1: Các yếu tố nguy tình trạng tiền sản giật nhận diện Con so Béo phì Đa thai Mẹ lớn tuổi Tiền bị tiền sản giật lần mang thai trước Tăng huyết áp mạn, đái tháo đường, bệnh thận, Lupus Tiền sử gia đình có mẹ chị em gái bị tiền sản giật TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018