2 ta m soa t da i tha o du o ng thai ky revised oct 2018

Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Xét nghiệm đại trà tình trạng tăng đường huyết thai kỳ (HIP): công cụ chiến lược Xét nghiệm đại trà tình trạng tăng đường huyết thai kỳ (HIP): công cụ chiến lược Trương Ngọc Diễm Trinh 1, Ngô Thị Kim Phụng 2, Đỗ Thị Ngọc Mỹ © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com Phó Giáo sư, Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drntkphung@hotmail.com Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ngocmy@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày yếu tố nguy mắc GDM thai phụ Trình bày thời điểm thực xét nghiệm đại trà tình trạng đường huyết thai phụ Trình bày cách thực nghiệm pháp OGTT chiến lược tiếp cận chẩn đoán giai đoạn Theo Liên đoàn nhà Sản Phụ khoa Thế giới (FIGO), HIP (hypergylcemia in pregnancy) thuật ngữ dùng để tình trạng rối loạn biến dưỡng đường xảy mang thai Trong phần lớn trường hợp, thai phụ với HIP trở bình thường sau sanh khoảng tuần Như vậy, thai phụ với bất thường đường huyết biết từ trước (Diabetes In Pregnancy - DIP), tức đái tháo đường type 2, thai phụ có nguy phát triển đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus - GDM) HIP chia làm nhóm lớn: Đái tháo đường thai kỳ (diabetes in pregnancy):  Đái tháo đường lần đầu chẩn đoán thai kỳ  Đường huyết cao chẩn đoán lần đầu thai kỳ thoả tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường người khơng mang thai WHO Có thể phát thời điểm thai kỳ kể tam cá nguyệt Đái tháo đường thai kỳ (gestational diabetes mellitus):  Đường huyết cao thai kỳ đái tháo đường thực  Đường huyết cao chẩn đoán lần đầu thai kỳ  Có thể phát thời điểm thai kỳ hầu hết sau 24 tuần Do quản lý HIP khác đái tháo đường có sẵn từ trước tình trạng rối loạn xuất mang thai, nên việc nhận biết (1) thai phụ có hay khơng có rối loạn đường huyết từ trước, hay (2) thai phụ có hay khơng có yếu tố nguy công đoạn quan trọng chiến lược nhận diện quản lý HIP Với đái tháo đường thai kỳ (GDM), tần suất GDM vào khoảng 7% tổng số thai kỳ Tần suất tăng tỉ lệ béo phì gia tăng Song song với tăng tần suất GDM vấn đề liên quan đến kết cục xấu thai kỳ Hiểu giá trị công cụ khảo sát đường huyết thai phụ, thực chương trình xét nghiệm đại trà1 giúp cải thiện chất lượng chăm sóc thai phụ với GDM Tại Việt Nam, tần suất GDM ngày tăng Việc tầm soát GDM trở thành vấn đề thiết yếu chăm sóc tiền sản Việt Nam ĐỐI TƯỢNG CỦA XÉT NGHIỆM ĐẠI TRÀ HIP Mọi thai phụ có nguy mắc GDM Phân nhóm nguy Các đối tượng sau xem có nguy cao mắc GDM:  Một số chủng tộc **: châu Á, tiểu lục địa Ấn Độ, chủng tộc đa đảo (Polynesian)  Béo phì **  Tuổi mẹ mang thai 40 tuổi  Tiền sử gia đình đái tháo đường  Tiền sử sanh to  Tiền sử sanh có tật bẩm sinh khơng tìm ngun nhân  Dùng thuốc: corticosteroids, kháng virus, nhiễm HIV  Tiền sử thai kỳ trước có rối loạn dung nạp đường  Rối loạn phóng nỗn kiểu buồng trứng đa nang ** Yếu tố xếp hàng thứ yếu Dù phụ nữ có thai phải đối tượng chương trình xét nghiệm đại trà khảo sát HIP, cần ý đến đối tượng liệt kê chiến lược tầm sốt Các thai phụ có nguy cao mắc GDM Hình 1: Phân biệt tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Nguồn: FIGO, Working Group in HIP 2018 Universal testing Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Xét nghiệm đại trà tình trạng tăng đường huyết thai kỳ (HIP): công cụ chiến lược Ngoại trừ BMI thể thừa cân (chưa đủ chuẩn béo phì) chủng tộc xếp hàng thứ yếu, yếu tố nguy khác mạnh Một số yếu tố nguy khác xem mạnh, trường hợp tiền thai kỳ trước có GDM, rối loạn phóng nỗn kiểu buồng trứng đa nang Riêng cho trường hợp rối loạn phóng nỗn kiểu buồng trứng đa nang, thai phụ mang rối loạn biến dưỡng carbohydrate từ trước Hơn nữa, rối loạn biến dưỡng carbohydrate thành phần quan trong bệnh sinh hội chứng buồng trứng đa nang Khảo sát đại trà tăng đường huyết thai phụ cần thực cho thai phụ Cần lưu ý rằng, có khoảng 50% thai phụ mắc GDM mà khơng có yếu tố nguy kể Vì vậy, khảo sát đại trà tăng đường huyết thai phụ cần thực cho tất thai phụ, ngoại trừ người chẩn đoán mắc đái tháo đường type type trước Chiến lược khảo sát, chẩn đoán quản lý cần thiết kế dựa vào nguồn lực quốc gia: kinh tế, nhân lực, sở hạ tầng Kể chiến lược tầm sốt quản lý khơng ủng hộ chứng có chất lượng cao tốt khơng quan tâm đến vấn đề sức khoẻ Tại Việt Nam, từ tháng năm 2018, Bộ Y tế nước CHXHCN Việt Nam thức đưa nội dung quản lý đái tháo đường thai kỳ vào chương trình Quốc gia Chiến lược tầm soát Trong bối cảnh nguồn lực đầy đủ với nhóm dân số khơng có nguy cao Đối tượng tầm soát thời điểm Test chẩn đoán Tất thai phụ lần khám thai tam cá nguyệt Đường huyết đói, đường huyết HbA1c Thời điểm 24-28 tuần Trong bối cảnh nguồn lực đầy đủ nhóm dân số nguy cao Tất thai phụ lần khám thai tam cá nguyệt Test 75gr đường Khuyến cáo nơi có nguồn lực thấp trung bình, cần thực khảo sát đại trà tăng đường huyết tuần 24-28 cho thai phụ khơng thuộc nhóm nguy cao khơng biết đái tháo đường trước Tại địa phương có nguồn lực đầy đủ, thai phụ dù thuộc nhóm nguy cần khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết lần khám thai Nếu có nguồn lực đầy đủ, khơng thuộc nhóm nguy cao, thai phụ nên khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết lần khám thai Kết xét nghiệm đường huyết diễn giải tiêu chuẩn chẩn đoán người khơng mang thai: Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) * Đường huyết sau uống đường ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) test OGTT * A1C ≥ 6.5% * Bệnh nhân có triệu chứng điển hình tăng đường huyết hay tăng đường huyết, đường huyết ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) * Cần thực lại xét nghiệm khơng có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng lâm sàng Còn thai phụ thuộc nhóm nguy cao, khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết cần thực từ lần khám thai test dung nạp đường Nếu kết khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết lần âm tính, thai phụ phải thực lại khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết lần thứ nhì, vào thời điểm tuổi thai đạt 24-28 tuần CÔNG CỤ VÀ CHIẾN LƯỢC KHẢO SÁT ĐẠI TRÀ Có nhiều cơng cụ khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết có nhiều chiến lược khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết khác Khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết thực cách: Chiến lược tiếp cận chẩn đốn Chiến lược tiếp cận Chiến lược tiếp cận bước OGTT 75 gram Thời điểm 24-28 tuần Trong bối cảnh, đặc biệt nơi có nguồn lực thấp đến trung bình Nếu âm tính: test 75 gr đường Trong điều kiện bản, với thai phụ không thuộc nhóm có nguy cao, khảo sát đại trà tình trạng tăng đường huyết thực thời điểm 24-28 tuần vô kinh Tất thai phụ từ 24-28 tuần Nếu âm tính: test 75 gr đường Chiến lược tiếp cận bước dựa việc thực test 75 gram glucose qua đường uống Test 75 gr đường Thai phụ cần nhịn ăn trước thực test Glycemia đo vào lúc đói Cho thai phụ uống 75 gram glucose khan pha nước Định lượng lại glycemia giờ, hai sau uống glucose Đường huyết đói định nghĩa đường huyết ghi nhận không nạp lượng tiếng 2 Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Xét nghiệm đại trà tình trạng tăng đường huyết thai kỳ (HIP): công cụ chiến lược Đến nay, phần lớn áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khuyến cáo IADPSG Lúc đói ≥ 5.1 mmol/L ( 92 mg/dL) / sau ≥ 10.0 mmol/L (180 mg/dL) / sau ≥ 8.5 mmol/L (153 mg/dL) Chiến lược tiếp cận bước làm tăng tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ chẩn đoán từ 5-6% lên 15-20% Chiến lược có ưu điểm giúp cải thiện kết cục thai kỳ, theo sau tăng gánh nặng chi phí y tế nhân lực để chăm sóc người bệnh, đồng thời “bệnh lý hố” thai kỳ vốn bình thường Chọn ngưỡng cắt dường chìa khóa để giải vấn đề Đã có nhiều ngưỡng cắt khác đề nghị hiệp hội nghiên cứu khác Tuy nhiên, chưa rõ việc hạ thấp ngưỡng chẩn đốn liệu có ảnh hưởng đến nguy đái tháo đường tương lai người mẹ nguy đái tháo đường, béo phì, rối loạn chuyển hố hay khơng Chiến lược tiếp cận bước gồm: bước test 50 gram glucose qua đường uống để nhận diện đối tượng cần thực bước chẩn đoán test 100 gram glucose Chiến lược tiếp cận bước khuyến cáo NIH (National Institute of Health) đồng thuận ACOG Sở dĩ họ chọn chiến lược tầm soát cho khơng đủ số liệu lâm sàng để đánh giá lợi ích chiến lược tầm soát bước, đồng thời với việc gia tăng chi phí nhân lực y tế để chăm sóc cho thai kỳ vốn bình thường bị bệnh lý hố Chiến lược mơ tả sau: Thì 1: test 50 gram glucose Khơng cần nhịn đói, cho thai phụ uống 50 gram glucose, định lượng glycemia sau uống Các ngưỡng cắt 130 mg/dL (7.2 mmol/L), 135 mg/dL (7.5 mmol/L), 140 mg/dL (7.8 mmol/L) Với bước thứ test 50 gram glucose, thai phụ khơng cần phải nhịn đói, điều tạo thuận lợi trình khảo sát Ngưỡng cắt sử dụng cho bước 130mg/dL, 135mg/dL 140 mg/dL Việc gia tăng giá trị ngưỡng cắt làm giảm độ nhạy tăng độ chuyên biệt ngược lại Thì 2: test 100 gram glucose Thực thai phụ nhịn đói, định lượng glycemia giờ, sau uống Các ngưỡng cắt: Carpenter - Coustan NDDG Đói 95 mg/dL ( 5.3 mmol/L) 105 mg/dl ( 5.8 mmol/L) 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dl (10.6 mmol/L) 155 mg/dL ( 8.6 mmol/L) 165 mg/dl ( 9.2 mmol/L) 140 mg/dL ( 7.8 mmol/L) 145 mg/dl ( 8.0 mmol/L) *NDDG: National Diabetes Data Group Mục tiêu bước hai để xác định thai phụ cần đưa vào quản lý Chiến lược tiếp cận hai bước cho thấy làm giảm nguy thai to, kẹt vai mà không làm tăng tỉ lệ thai nhỏ so với tuổi thai ACOG ủng hộ sử dụng chiến lược tiếp cận bước, nhiên, gần họ lưu ý cần giá trị vượt ngưỡng đủ để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ thay giá trị vượt ngưỡng trước Lưu đồ 1: Chiến lược khảo sát đại trà tăng đường huyết theo tiếp cận Lưu đồ cho thấy chiến lược khảo sát đại trà bắt đầu việc nhận diện yêu tố nguy cơ, sau OGTT thời điểm thích hợp tùy theo việc có hay khơng có yếu tố nguy Thai phụ với tầm soát GDM dương tính phải tiếp tục chương trình quản lý thích hợp Nguồn: Bộ mơn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM, khuyến cáo ADA Chiến lược tiếp cận bước thực test 50 gram test 100 gram glucose Tuy nhiên, thời tiêu chuẩn chẩn đoán GDM giá trị vượt ngưỡng làm test 100 gram glucose So sánh hai chiến lược khảo sát đại trà tăng đường huyết Giữa hai chiến lược tiếp cận trên, tiếp cận thuận tiện, dung nạp tốt có độ nhạy cao để xác định thai kỳ có nguy biến chứng cao (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, thai to so với tuổi thai) Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Xét nghiệm đại trà tình trạng tăng đường huyết thai kỳ (HIP): công cụ chiến lược Khơng có thử nghiệm lâm sàng so sánh kết cục chu sinh nhóm thai phụ chẩn đoán mắc GDM chiến lược tiếp cận Tại TP HCM, chiến lược tiếp cận bước phổ biến Tuy nhiên, độ nhạy cao khiến tỉ lệ GDM chẩn đoán tăng cao (gấp 1.03-3.78 lần) đưa đến tăng chi phí nhân lực y tế, nên chiến lược chưa áp dụng tồn cầu tính hợp lý việc sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn IADPSG cịn thách thức FIGO chấp nhận khuyến khích tất thai phụ nên đượckhảo sát đại trà tăng đường huyết thai kỳ chiến lược tiếp cận theo IADPSG/WHO/IDF Đồng thời, FIGO cơng nhận tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường thai kỳ theo WHO Nhóm nghiên cứu Hiệp hội đái tháo đường thai kỳ giới FIGO khuyến khích tất quốc gia điều chỉnh hỗ trợ thực chiến lược để đảm bảo thai phụ tầm soát Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn Quốc gia, thực hành khảo sát đại trà tăng đường huyết tiếp thu khuyến cáo FIGO (thực chất đồng thuận Tổ chức Y tế Thế giới, Nhóm nghiên cứu Hiệp hội đái tháo đường thai kỳ giới (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG) Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabete Association ADA) THEO DÕI HẬU SẢN CÁC THAI PHỤ CÓ GDM Thai phụ mắc GDM cần test lại 6-12 tuần sau sanh Test lặp lại tối thiểu lần cho năm sau Xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường tồn cho thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ thời điểm 6-12 tuần hậu sản test dung nạp đường uống sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho người khơng mang thai Sau đó, cần lặp lại xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường cho thai phụ tối thiểu năm lần Nếu phát có đái tháo đường tiềm ẩn, cần thay đổi lối sống điều trị với metformin Giai đoạn hậu sản thai phụ mắc GDM giai đoạn tảng quan trọng để bắt đầu chiến lược bảo vệ sức khoẻ lâu dài cho bà mẹ đứa trẻ bà mẹ mắc GDM vốn đối tượng có nguy cao bị béo phì, hội chứng chuyển hoá, đái tháo đường, tăng huyết áp bệnh lý tim mạch tương lai Khuyến khích phối hợp đa chuyên khoa bác sĩ sản khoa với bác sĩ gia đình, bác sĩ nhi khoa nhân viên y tế khác để hỗ trợ tiếp tục theo dõi sau sinh thai phụ mắc GDM chương trình tái khám định kỳ sau sinh chương trình tiêm chủng để tiếp tục quản lý cặp mẹ-con có nguy cao CHĂM SĨC SỨC KHOẺ TRƯỚC MANG THAI HOẶC GIỮA CÁC LẦN MANG THAI Cần mở rộng lĩnh vực tham vấn sức khoẻ trước mang thai lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Tăng cường khả chấp nhận tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước mang thai phụ nữ độ tuổi sinh sản Vì điều mang lại lợi ích ngắn hạn dài hạn cho sức khoẻ bà mẹ trẻ em FIGO chủ trương cho chiến lược khảo sát đại trà trước mang thai vấn đề như: suy dinh dưỡng, thiếu máu, thừa cân béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường bệnh lý tuyến giáp để ngăn chặn bùng nổ bệnh lý không lây nhiễm - vốn vấn đề sức khoẻ toàn cầu TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Working group in Hyperglycemia in pregnancy FIGO guidelines on diagnosis, management & care of girls and women with gestational diabetes https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/OurWork/FIGO%20HIP%20WG%20%20Gestational%20Diabetes.%20Diagnosis%20and%20Management.pdf Working group in Hyperglycemia in pregnancy Vancouver declaration 2015 & Rio de Janeiro declaration 2018 Bộ Y tế, Aug 2018 Hướng dẫn Quốc gia dự phòng kiểm soát đái tháo đường thai kỳ http://canhgiacduoc.org.vn/SiteData/3/UserFiles/HDQD%20VE%20DAI%20THAO%20DUONG%20THAI%20KY.pdf