Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Biến đổi sinh lý bệnh lý biến dưỡng carbohydrate thai kỳ Biến đổi sinh lý bệnh lý biến dưỡng carbohydrate thai kỳ Trương Ngọc Diễm Trinh 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: bsdiemtrinh.noitrusan@gmail.com Giảng viên Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: ngocmy@ump.edu.vn Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày hệ thống danh pháp phân loại tình trạng tăng đường huyết thai kỳ Trình bày biến đổi chuyển hóa carbohydrate giai đoạn đầu thai kỳ Trình bày biển đổi chuyển hóa carbohydrate giai đoạn sau thai kỳ DANH PHÁP Tăng đường huyết thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy - HIP) thuật ngữ mà Hiệp hội nhà Sản Phụ khoa Thế giới (FIGO) đồng thuận với Hiệp hội đái tháo đường khác, dùng để biến động tăng đường huyết thai kỳ Quan điểm chấp nhận thể Hướng dẫn Quốc gia Bộ Y tế dự phịng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ Theo FIGO, HIP phân thành đái tháo đường thai kỳ (Diabetes in Pregnancy), tình trạng đái tháo đường có trước mang thai (và trở nên trầm trọng thai kỳ) đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Melitus - GDM), tình trạng đái tháo đường gây tình trạng có thai, hệ đề kháng Insulin xuất thai kỳ mà không bù trừ tốt Insulin giữ nhiều vai trị chyển hóa tăng tích trữ glucose, acid béo, amino acid, ion K+ tế bào Bình thường, insulin đóng vai trị quan trọng kiểm soát đường huyết, giúp đưa glucose vào tế bào Insulin thúc đẩy việc giải phóng lipase từ tế bào nội mạch, giúp ly giải triglycerides máu thành acid béo tự do, sau giúp đưa acid béo tự đến tế bào mỡ Trong thai kỳ, nói đến insulin gần đồng nghĩa với nói đến chuyển hóa carbohydrate Vai trị chủ đạo insulin đái tháo đường thai kỳ chuyển hóa glucose lipid Hình 1a: (phải) Đảo Langerhans Đảo tụy Langerhans cấu tạo từ tế bào β (xanh) có nhiệm vụ sản xuất insulin, tế bào α (cam) có nhiệm vụ sản xuất glucagon Trong thai kz bình thường có tăng sinh tế bào beta để đảm nhận hoạt động tăng cường sản xuất insulin Hình 1b: (trái) Phân tử Insulin Insulin hormone polypeptide với 51 amino acid, gồm chuỗi A B gắn kết với cầu nối disulfide Insulin tiết từ tế bào β đảo tụy Trong thai kz, nói đến insulin gần đồng nghĩa với nói đến chuyển hóa carbohydrate Nguồn: wonderwhizkids.com previews.123rf.com Lưu đồ 1: Danh pháp tình trạng tăng đường huyết thai kz Nguồn: FIGO, Working Group in HIP 2018 Tần suất GDM 0.15-15% thay đổi tuỳ vào tỉ lệ mắc đái tháo đường type 2, tỉ lệ rối loạn dung nạp đường tỉ lệ béo phì cộng đồng INSULIN Insulin hormone có vai trị quan trọng chuyển hóa carbohydrate, bị biến đổi mạnh thai kỳ Insulin hormone polypeptide với 51 amino acid, gồm chuỗi A B gắn kết với cầu nối disulfide Insulin tiết từ tế bào β đảo tụy Thụ thể insulin glycoprotein xuyên màng với khoảng 300000 phân tử THAI KỲ CÓ BẢN CHẤT NHƯ MỘT TÁC NHÂN SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đến nay, chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ chưa biết rõ có đặc điểm bật tình trạng sản xuất insulin không đủ nhu cầu thể Khiếm khuyết phối hợp tượng đề kháng insulin giảm sản xuất insulin Thai kỳ tác nhân sinh đái đường Thai kỳ kèm biến đổi nội tiết ảnh hưởng trực tiếp đến hấp thu carbohydrate Estrogen progesterone Trong giai đoạn sớm thai kỳ, có tượng tăng nhạy với insulin Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Biến đổi sinh lý bệnh lý biến dưỡng carbohydrate thai kỳ Hiện tượng liên quan đến biến động steroids sinh dục Trong giai đoạn sớm, estrogen progesterone tăng cao ảnh hưởng cân lên insulin, progesterone gây đề kháng insulin estrogen yếu tố bảo vệ Trong giai đoạn đầu thai kỳ, nồng độ hai hormone cịn thấp, estrogen vượt trội làm tăng nhạy cảm insulin thai phụ Thêm vào đó, có tượng thiếu hụt chất gián tiếp mẹ nơn ói, tiêu thụ chất bào thai Vì tất lí kể trên, vào đầu thai kỳ, nhu cầu insulin thai phụ sụt giảm Tuy nhiên, chế xác chưa biết rõ Ngay thai phụ dung nạp đường bình thường có thay đổi rõ rệt tất phương diện trình chuyển hoá đường từ tam cá nguyệt human Placental Lactogen (hPL) hormone từ mẹ báo độc lập mạnh cho tượng đề kháng insulin thai kỳ Bản thân thai kỳ tình trạng viêm mức độ thấp Ở người béo phì, tình trạng viêm gia tăng có gia tăng thấm nhập macrophage vào mô mỡ bánh Hiện tượng viêm gia tăng kéo theo gia tăng yếu tố trình viêm CRP IL6 Các yếu tố làm tăng tình trạng đề kháng insulin thai phụ béo phì ảnh hưởng lên dịng thác phản ứng sau insulin gắn vào receptor Trong giai đoạn sau thai kỳ, có tượng đề kháng với insulin Hiện tượng liên quan đến hormone có nguồn gốc hormone khác có nguồn gốc từ mẹ Ngược lại, giai đoạn sau thai kỳ có giảm nhạy cảm với insulin ngoại biên Sự nhạy cảm với insulin giảm từ 33-78% giai đoạn muộn thai kỳ Nguyên nhân tượng hormone sản xuất từ bánh từ thể mẹ bật human placental lactogen (hPL) Ngồi ra, cịn kể đến tham gia hormone khác progesterone, estrogen, cortisol prolactin Các hormone gây giảm phosphoryl hoá IRS-1 (Insulin Receptor Substrate-1) gây đề kháng insulin Hình 3: Mơ hình đường viêm thấy GDM Các yếu tố viêm TNF-α acid béo tự FFA kích hoạt IKK, chất ức chế kinase Khi kích hoạt, IKK ức chế hoạt động IRS, gây đề kháng insulin Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM Để đáp ứng lại với tình trạng đề kháng insulin, tuyến tuỵ tăng sinh để sản xuất insulin bù trừ Trong hầu hết thai phụ, sản xuất insulin tăng dần theo tuổi thai đến cuối thai kỳ tăng gấp 2-3 lần so với người không tăng thai để đáp ứng đủ nhu cầu insulin Nhưng với thai phụ có khiếm khuyết tế bào β đảo tụy, sản xuất insulin bị thiếu hụt dẫn đến đường huyết tăng cao gây đái tháo đường thai kỳ Hình 2: Tóm tắt chế tác dụng Insulin tượng đề kháng Insulin gắn vào thụ thể gây phosphoryl hóa IRS, thơng qua dòng thác phản ứng để chuyển dịch GLUT 4, chất vận chuyển glucose xuyên màng, phía màng tế bào, mở cửa cho dòng glucose vào tế bào Các yếu tố làm giảm phosphoryl hóa IRS xem yếu tố trung tâm chế đề kháng insulin Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP.HCM Những chứng gần tượng đề kháng insulin tập trung vào vai trò yếu tố điều hoà khác leptin, tumor necrosis factor alpha (TNF-α) resistin Trong đó, yếu tố tiền viêm TNF-α cho yếu tố dự Hình 4: Thay đổi nhu cầu Insulin thai kz bình thường thai kz có GDM Ghi nhận có thiếu hụt Insulin so với nhu cầu có GDM, bắt đầy xảy nửa sau thai kz, tức từ sau tuần thứ 24 Nguồn: 4.bp.blogspot.com Rối loạn chuyển hóa carbohydrate thai kỳ Biến đổi sinh lý bệnh lý biến dưỡng carbohydrate thai kỳ Có ý kiến cho thai kỳ làm lộ tình trạng rối loạn dung nạp đường người có khiếm khuyết tế bào β đảo tụy - đối tượng có nguy mắc đái tháo đường sau insulin để điều chỉnh lại tăng cao glycemia Hiệu điều chỉnh diễn chậm chạp, hệ kháng insulin Hình 4: Bất dung nạp dường thai kz Trong thai kz bình thường, tế bào β đảo tụy có đáp ứng bù trừ với việc gia tăng hoạt động glucagon Việc bù trừ thực chủ yếu biến đổi tế bào β đảo tụy tăng sinh, phì đại gia tăng chất tiết insulin (Glucose-Stimulated Insulin Secretion) (GSIS) Các thay đổi tế bào β đảo tụy thường thoáng qua Sau sanh, biến đổi trở trạng thái trước có thai Các biến đổi tế bào α chưa hiểu rõ Do chưa biết rõ này, chế sâu xa việc bất dung nạp glucose xuất số thai phụ mà thai phụ chưa hiểu rõ Một cách tổng quát, sản phụ, sản phụ nhanh chóng đạt trạng thái bình thường đường huyết sau sanh, nhiên thai phụ với bất dung nạp đường có nguy trở thành người mắc đái tháo đường type sau Hiện nay, người ta chưa hiểu thấu đáo hiệu bất lợi việc biến đổi tế bào β thai kz, đái tháo đường type sau có thực sự tiếp nối rối loạn chức tế bào β đảo tụy yếu tố nguyên nhân khác Nhánh cho thấy thai đổi người khơng có GDM Nhánh cho thấy khác biệt xảy người có GDM Hình 5: Biến động đường huyết người có đái tháo đường thai kz Biểu đồ biến động đường huyết thai phụ có đề kháng insulin (đường đỏ) đỉnh cao đường huyết lẫn với hõm thấp đường huyết Biên độ biến động lớn, hõm sâu, thai nhi bị đe dọa Mục tiêu kiểm soát đường huyết giảm thấp biên độ biến động đường huyết (đường xanh) Nguồn: ajpendo.physiology.org Đề kháng insulin ảnh hưởng lớn cho mẹ thai Bệnh suất tử suất thai nhi sơ sinh tăng cao có bất dung nạp glucose Biểu đồ biến động đường huyết thai phụ có đề kháng insulin đỉnh cao đường huyết lẫn với hõm thấp đường huyết Sau ăn, tình trạng kháng insulin nên đường huyết tăng cao vọt Người mẹ phải sản xuất Nguồn: jpowellnutrition.co.u Do glucose từ mẹ qua thai nhi chế khuếch tán, nên tình trạng tăng glucose mẹ làm cho đường huyết tăng nhanh Trong đó, insulin mẹ qua Đứa bé buộc phải tự điều chỉnh Tình trạng tăng đường huyết máu thai nhi kích thích đảo tụy tăng sinh tế bào β làm tăng tiết insulin Insulin tiết bị lệch pha với tăng đường huyết máu mẹ, chí mẹ hõm đường huyết làm cho thai nhi tình trạng bất ổn đường huyết Một mặt, thai phải cố gắng tiêu thụ cách nhanh chóng lượng đường lớn khuếch tán ạt glucose qua nhau, gây thai to… Một mặt khác, tình trạng insulin thai không đồng với biến động đường huyết mẹ Cả hai tượng làm tăng tỷ lệ bệnh suất tử vong trẻ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018 Working group in Hyperglycemia in pregnancy FIGO guidelines on diagnosis, management & care of girls and women with gestational diabetes https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/OurWork/FIGO%20HIP%20WG%20%20Gestational%20Diabetes.%20Diagnosis%20and%20Management.pdf Working group in Hyperglycemia in pregnancy Vancouver declaration 2015 & Rio de Janeiro declaration 2018 Bộ Y tế Hướng dẫn Quốc gia dự phịng kiểm sốt đái tháo đường thai kỳ Tháng 8, năm 2018