7 quan ly tien san giat van de cham dut thai ky revised sep 2018

Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Quyết định chấm dứt thai kỳ vấn đề có liên quan Quản lý tiền sản giật: Quyết định chấm dứt thai kỳ vấn đề có liên quan Trần Lệ Thủy 1, Lê Hồng Cẩm © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tlthuy@hotmail.com Phó giáo sư, Trưởng môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày hướng xử trí trường hợp tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng Trình bày hướng xử trí trường hợp tiền sản giật có dấu hiệu nặng Trình bày xử trí sau sanh bệnh nhân tiền sản giật CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẰNG CHẤM DỨT THAI KỲ Quyết định chấm dứt thai kỳ định đặt sau cân nhắc cách kỹ lưỡng lợi ích mẹ con, ưu tiên cho tính mạng mẹ Tiền sản giật bệnh lý có nguồn gốc từ thai Sự diện bánh với hoạt khởi nguồn thay đổi sinh bệnh học tiền sản giật Sanh biện pháp giải triệt để tình trạng tiền sản giật sản giật Tuy nhiên, định chấm dứt thai kỳ để điều trị tiền sản giật phải đối mặt với tình trạng con: non tháng thai với giới hạn tăng trưởng tử cung (FGR) hai vấn đề phải giải Mục tiêu kế hoạch điều trị cân dự hậu mẹ để giảm thiểu đến mức thấp kết cục xấu mẹ con, đạt hiệu cao can thiệp điều trị Một cách tổng quát, bệnh lý mà tính mạng người mẹ bị đe dọa, nên ln có ưu tiên cho tính mạng người mẹ, sau khả thích ứng thai mơi trường ngồi tử cung Đơi khi, thai, sống ngồi tử cung tốt Trong trường hợp can thiệp nặng phía chấm dứt thai kỳ, đem lại lợi ích cho mẹ Quyết định chấm dứt thai kỳ kéo dài thai kỳ tùy thuộc vào trường hợp riêng biệt, dựa xem xét vấn đề sau: Tình trạng mẹ thời điểm đánh giá  Tiên lượng diễn tiến bệnh có nặng khơng  Mong ước mẹ  Đã có chuyển chưa Tình trạng thời điểm đánh giá  Sức khỏe thai  Tuổi thai  Ối cịn hay vỡ Đánh giá tình trạng mẹ thai phải dựa nhiều yếu tố Để đánh giá tình trạng mẹ, cần khảo sát dấu hiệu nặng dấu hiệu dự báo tiên lượng xấu Tình trạng tăng huyết áp, dấu hiệu lâm sàng xuất huyết, phù phổi, phù não, thiểu hay vô niệu dấu lâm sàng quan trọng Cơng thức huyết cầu, quan trọng số lượng tiểu cầu, dung tích hồng cầu, đơng máu, chức gan gồm bilirubin men gan, chức thận gồm urea creatinin huyết thanh, acid uric, lượng protein niệu 24 Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng cho phép nhận diện tình trạng tiền sản giật có hay khơng kèm theo tổn thương nội mơ, nói cách khác giúp nhận diện tiền sản giật có dấu hiệu nặng Để đánh giá tình trạng thai, cần khảo sát yếu tố giúp đánh giá mức độ đe dọa khả thích ứng với mơi trường Kiểm định tuổi thai kiện có từ trước, đánh giá tăng trưởng bào thai tìm dấu chứng FGR (siêu âm sinh trắc), dấu hiệu suy thoái trao đổi tử cung thông qua lượng giá sức khỏe thai non-stress test AFI (BPPbiến đổi), BPP, velocimetry Doppler cung cấp báo quan trọng tình trạng thai, quan trọng so sánh việc kéo dài sống tử cung khả thích ứng thai với mơi trường ngồi tử cung TĂNG HUYẾT ÁP HOẶC TIỀN SẢN GIẬT KHƠNG CĨ BIỂU HIỆN NẶNG Theo dõi tăng cường nội dung chủ yếu tiền sản giật khơng có biểu nặng, thai chưa đủ tháng (tuổi thai 37 tuần) Các bước thực sau bắt buộc Trước tiên xác nhận khơng có biểu lâm sàng điểm tình trạng nặng  Huyết áp 160/110 mmHg  Tiểu cầu > 100,000 / mm  Men gan bình thường Kế đến xác nhận khơng có biểu lâm sàng điểm FGR hay suy giảm trao đổi tử cung  Kết test lượng giá sức khỏe thai bình thường Khơng dấu hiệu tình khẩn cấp  Chuyển  Cấp cứu sản khoa Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Quyết định chấm dứt thai kỳ vấn đề có liên quan Khi xác nhận tất yếu tố trên, theo dõi ngoại trú Tần suất khám lần tuần Nội dung theo dõi ngoại trú: Về phía mẹ: Theo dõi Hướng dẫn bệnh nhân phát dấu hiệu nặng Về phía con: Lượng giá sức khỏe thai BPP biến đổi test tầm sốt Về phía mẹ gồm nghỉ ngơi nhiều, chế độ ăn giàu đạm, rau cải, theo dõi huyết áp nhà với nhật ký ghi lại diễn biến huyết áp lần ngày hay gần Không dùng thuốc lợi tiểu, an thần Khơng có định dùng thuốc chống tăng huyết áp cho tiền sản giật khơng có dấu hiệu nặng Hướng dẫn bệnh nhân phát dấu hiệu nặng Về phía theo dõi tăng cường, hướng dẫn đếm cử động thai hàng ngày, lượng giá sức khỏe thai BPP biến đổi test tầm soát Non-stress test thực lần tuần Siêu âm sinh trắc đo số ối (AFI) tuần lần, ngoại trừ cần theo dõi gần Trong trình điều trị ngoại trú, phát dấu hiệu nặng tiền sản giật nặng, bệnh nhân phải thay đổi chẩn đốn thành tiền sản giật có biểu nặng phải nhập viện TIỀN SẢN GIẬT CÓ BIỂU HIỆN NẶNG Sanh biện pháp giải triệt để tình trạng tiền sản giật có biểu nặng sản giật Tuy nhiên, định chấm dứt thai kỳ để điều trị tiền sản giật phải đối mặt với tình trạng Việc định thường khó khăn Cần cân nhắc yếu tố lợi ích việc chấm dứt thai kỳ mẹ ảnh hưởng tình trạng non tháng và/hoặc FGR Về phía mẹ, buộc phải xác định tình trạng nặng có cho phép thực can thiệp trì hỗn hay buộc phải chấm dứt thai kỳ Liệu trì hỗn có mang lại thêm lợi ích cho hay khơng Như yếu tố ảnh hưởng đến định can thiệp trường hợp có biểu nặng bao gồm: Tuổi thai là: non (cực non - 23 tuần, khơng có khả sống), non (từ 24 đến 34 tuần có khả sống cần vài chuẩn bị trước sanh), gần trưởng thành (từ 34 đến 37 tuần, có khả sống cao), hay trưởng thành (> 37 tuần) Tình trạng thai kéo dài thêm đời sống tử cung để chờ chuẩn bị, hay kéo dài thêm Tình trạng nặng tiền sản giật với biểu nặng kéo dài thêm triệu chứng thần kinh, suy thận, bong non, phù phổi, sản giật, hội chứng HELLP, DIC… hay cho phép kéo dài thêm để thực chuẩn bị cho thai Tình trạng chuyển hay vỡ ối Khi tình trạng nặng tuổi thai 23 tuần Khi xảy tình trạng nặng tuổi thai 23 tuần, tính mạng mẹ quan trọng Tình trạng thai khơng có hy vọng Xử lý hợp lý chấm dứt thai kỳ để cứu mẹ Do thai nhi (1) khơng có triển vọng sống, (2) thời gian chờ đợi đến có khả sống dài, (3) sống có khả khuyết tật cao, (4) tình trạng mẹ không cho phép chờ đợi, nên xử lý hợp lý chấm dứt thai kỳ để cứu mẹ Trong trường hợp này, chuyển khởi phát prostaglandin E2 (PGE2) đặt âm đạo, theo sau oxytocin Trong trường đặc biệt bệnh nhân không muốn chấm dứt thai, muốn giữ thai giá, chấp nhận theo dõi tiếp phải tư vấn cách chi tiết nguy cao mẹ, dự hậu xấu thai tương lai bất định trẻ Khi tuổi thai không non, từ 23-32 tuần + 6/7 ngày Khi tuổi thai không non, 23-32 tuần +6/7 ngày, cần cân nhắc kéo dài thai kỳ chấm dứt thai kỳ Lưu ý mẹ phải đối mặt với nhiều nguy kéo dài thai kỳ Trong trường hợp này, tùy theo tình trạng mẹ nặng nhiều hay ít, tiên lượng lạc quan hay xấu, thai nhi cần để đạt mức trưởng thành mà định Trong giai đoạn này, mẹ ưu tiên Tuy nhiên, điều kiện cho phép khả ni sơ sinh non tháng tốt, trọng tình trạng Nếu định kéo dài thai kỳ đặt cân nhắc corticosteroids liệu pháp dự phịng suy hơ hấp cấp MgSO4 liệu pháp dự phòng tổn thương não Khi tuổi thai từ 33-34 tuần 0/7 ngày Khi tuổi thai 33-34 tuần, cần cân nhắc tình trạng mẹ có cho phép kéo dài thêm 48 cho corticoids liệu pháp dự phịng suy hơ hấp cấp hay khơng? Do thai gần đạt mức trưởng thành, coricosteroids liệu pháp có hiệu cao tuổi thai này, nên việc kéo dài thêm 48 chờ corticosteroids có hiệu lực cần thiết điều kiện tiên để thực corticoisteroids liệu pháp (1) tình trạng mẹ phải đảm bảo cho việc kéo dài thai kỳ thêm 48 mà không ảnh hưởng xấu đến mẹ, (2) tình trạng tuần hồn tử cung-nhau dự trữ kiềm phải đảm bảo chịu đựng sống tử cung thêm 48 Nếu điều kiện thỏa, có định kéo dài thai kỳ ngắn hạn, thực corticosteroids liệu pháp chấm dứt thai kỳ liệu pháp có hiệu lực Khi tuổi thai 34 tuần Khi tuổi thai 34 tuần, việc kéo dài thêm thai kỳ hoàn toàn khơng có lợi, mà dẫn đến làm tăng nguy cho mẹ Ở tuổi thai này, chấm dứt thai kỳ vô điều kiện Nguy suy hơ hấp thối hóa chất trắng sơ sinh thấp thai 34 tuần Hơn nữa, corticosteroids liệu pháp khơng cải thiện thêm tình trạng thai, tức không làm giảm thêm tỉ lệ suy hô hấp cấp (NNT = 95) Trong đó, tình trạng mẹ lại nặng, xảy biến chứng Thai khơng cịn đủ khả để chịu đựng thêm sống tử cung với thiếu oxygen trường diễn Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Quản lý tiền sản giật: Quyết định chấm dứt thai kỳ vấn đề có liên quan Việc kéo dài thai kỳ thêm không mang lại lợi ích nào, mà làm tăng nguy xảy kết cục sản khoa xấu mẹ Ở tuổi thai này, chấm dứt thai kỳ vô điều kiện Thông thường, người ta cố gắng khởi phát chuyển để chấm dứt thai kỳ Chỉ nên mổ lấy thai trường hợp khởi phát chuyển thất bại trường hợp mà tính mạng mẹ thai nguy kịch, cần chấm dứt Cần nhớ lại thai phụ có nguy cao băng huyết sau sanh, dung nạp băng huyết sau sanh khơng có tăng thỏa đáng dự trữ thể tích máu thai kỳ, hậu mạch đặc máu Môi trường tử cung lúc tốt cho con, có FGR Việc kéo dài thai kỳ khơng có lợi bị đe dọa thiểu tuần hồn tử cung-nhau Nếu có FGR suy tuần hồn tử cung-nhau thể qua test lượng giá sức khỏe thai, việc kéo dài thai kỳ để chở corticosteroids liệu pháp dự phịng suy hơ hấp cấp sơ sinh phát huy hiệu lực Khi tuổi thai 37 tuần Khi tuổi thai 37 tuần, vấn đề phải chấm dứt thai kỳ cách Khi tuổi thai 37 tuần, cần chấm dứt thai kỳ khởi phát chuyển Như trình bày, khởi phát chuyển sớm tuổi thai có nghi ngờ bong non, thai suy dinh dưỡng tử cung, chuyển hay ối vỡ Khi khởi phát chuyển dạ, cần số Bishop Nếu điểm Bishop không thuận lợi (< 6) thực khởi phát chuyển prostaglandins Prostaglandin E2 có hiệu chuẩn bị cổ tử cung tốt, khơng có thị trường Việt Nam Prostaglandin E1 nghiên cứu nhiều, tại, khơng có khuyến cáo thức cho phép dùng PGE1 để khởi phát chuyển thai sống, đủ tháng Trong điều kiện nước ta nay, khởi phát chuyển đặt ống thông foley kênh tử cung hay buồng tử cung Nếu cổ tử cung thuận lợi thực khởi phát chuyển oxytocin XỬ TRÍ SAU SANH 25-30% trường hợp sản giật 30% trường hợp HELLP xảy thời gian hậu sản Sau chấm dứt thai kỳ, nguy xảy sản giật hội chứng HELLP cịn Vì thế, biện pháp kiểm soát tăng huyết áp dự phịng sản giật phải trì Nếu bệnh nhân dùng MgSO4 điều trị phải tiếp tục kéo dài 12-24 sau sanh Không nên kê toa thuốc kháng viêm không steroid để giảm đau hậu sản bệnh nhân tiền sản giật nặng Tại thời điểm xuất viện, đa số bệnh nhân có huyết áp trở trị số bình thường Nếu huyết áp cịn cao, cần trì thuốc chống tăng huyết áp, đánh giá lại sau tuần Điều quan trọng bệnh nhân phải thông tin diễn biến xảy thời kỳ hậu sản, nhắc lại triệu chứng trở nặng bệnh Khi có bất thường, thai phụ phải tái nhập viện Một thai phụ khơng có tiền sản giật thai kỳ có tiền sản giật xuất thời gian hậu sản Cần lưu ý có số bệnh nhân khởi phát tăng huyết áp-tiền sản giật lần đầu thời gian hậu sản Đa số trường hợp đặc biệt xảy vào 3-7 ngày sau sanh TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018