Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP sản giật chuyển Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP sản giật chuyển Trần Lệ Thủy 1, Lê Hồng Cẩm © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: tlthuy@hotmail.com Phó giáo sư, Trưởng môn, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng HELLP Trình bày xử trí trường hợp bệnh nhân bị hội chứng HELLP Nêu cận lâm sàng cần khảo sát trường hợp bệnh nhân bị sản giật Trình bày xử trí trường hợp bệnh nhân bị sản giật HỘI CHỨNG HELLP Hội chứng HELLP hiểu tập hợp gồm ba triệu chứng: tán huyết (Hemolysis), tăng men gan (Elevated Liver Enzyme) giảm tiểu cầu (Low Plateletes count), diện bối cảnh tiền sản giật Hội chứng HELLP gặp khoảng 3-12% trường hợp tiền sản giật Tiền sản giật trở nặng nhanh với diện hội chứng HELLP Lưu ý khoảng 20% trường hợp hội chứng HELLP khơng có tăng huyết áp có tăng huyết áp nhẹ Cũng có khoảng 5% trường hợp hội chứng HELLP khơng kèm theo protein niệu Bệnh nhân bị hội chứng HELLP thường rạ Đau thượng vị đau hạ sườn phải triệu chứng thường thấy (90%) Buồn nôn-nôn xảy thường xuyên (50%), thường làm cho hội chứng bị chẩn đoán lầm bệnh đường tiêu hóa Sự nhầm lẫn làm cho chẩn đoán bị chậm trễ làm tăng tỉ lệ biến chứng hội chứng HELLP Vàng da tiểu máu gặp (5-10%) Các triệu chứng thường lơ mơ, buồn nôn, nôn triệu chứng không đặc hiệu nhiễm siêu vi Hội chứng HELLP tình trạng nặng, tử vong cao Ở thai phụ có hội chứng HELLP, biến chứng kết cục xấu ghi nhận khoảng 40% trường hợp, gồm: tử vong mẹ (từ 1% đến 24%), tụ máu bao gan (1.6%), sản giật (6%), bong non (10%), tổn thương thận cấp (5%) phù phổi cấp (10%) Những biến chứng nguy hiểm khác đột quỵ, rối loạn đông máu, hội chứng suy hô hấp cấp nhiễm trùng huyết ghi nhận thai phụ với hội chứng HELLP Hội chứng HELLP đặc trưng biến động sinh hóa (AST, Lactate dehydrogenase) giảm tiểu cầu Các tiêu chuẩn chẩn đốn thường dùng là: Tăng bilirubin tồn phần ≥ 1.2 mg/dL Tăng aspartate aminotransferase (AST) > 70 UI/L Tăng lactate dehydrogenase > 600 U/L Giảm tiểu cầu < 100,000 / μL Các nguyên tắc chung quản lý hội chứng HELLP Nội dung điều trị hội chứng HELLP bao gồm: Chấm dứt thai kỳ khn khổ cá thể hóa định điều trị Ổn định tình trạng tim mạch Điều chỉnh rối loạn đông-cầm máu Tiền sản giật bệnh lý có nguồn gốc bệnh sinh Vì thế, cách tổng quát, chấm dứt thai kì phận xử trí hội chứng HELLP Chấm dứt thai kỳ khuôn khổ cá thể hóa định điều trị phận xử lý hội chứng HELLP Cơ sở việc phải cá thể hóa định chấm dứt thai kỳ tình trạng nặng mẹ, tình trạng thai thay đổi Do tính chất phức tạp bệnh lý, mặt sản khoa (tuổi thai, tiền sử…), lẫn mặt nội khoa (tình rạng tổn thương đa quan…) nên việc can thiệp triệt để chấm dứt thai kỳ định phải thể hóa cân nhắc đến tất yếu tố liên quan Việc chấm dứt thai kỳ nội dung điều trị Chấm dứt thai kỳ cần thiết, đòi hỏi phải thỏa mãn điều kiện sanh an toàn Các thành phần khác điều trị hội chứng HELLP gồm ổn định tim mạch, điều chỉnh rối loạn đông máu Trong trường hợp, cần cố gắng ổn định bệnh nhân trước định chấm dứt thai kỳ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu Theo dõi sát lượng dịch xuất nhập Cần hạn chế lượng nước nhập < 100 mL/giờ để tránh phù phổi Theo dõi dấu ngộ độc MgSO4 dùng MgSO4 Chuẩn bị đơn vị máu đồng nhóm, chuẩn bị sẵn tiểu cầu Chỉ định truyền tiểu cầu trước sau sanh tiểu cầu giảm 50,000 / μL Đối với bệnh nhân mổ lấy thai, nên truyền tiểu cầu tiểu cầu < 50,000 / μL trước mổ Mọi bệnh nhân có tiểu cầu thấp phải điều chỉnh trước phẫu thuật cách truyền 6-10 đơn vị tiểu cầu Nếu nghi có phù phổi cấp, cần tiêm tĩnh mạch chậm 40 mg Furosemide, thực X-quang phổi điện tâm đồ Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP sản giật chuyển Theo dõi sát tim thai với monitoring thường xuyên Chấm dứt thai kỳ hội chứng HELLP Một cách tổng quát, chấm dứt thai kỳ nên thực điều kiện tiên giải cách thỏa mãn Chấm dứt thai kỳ khn khổ cá thể hóa định điều trị phận xử lý hội chứng HELLP Cơ sở việc phải cá thể hóa định chấm dứt thai kỳ tình trạng nặng mẹ, tình trạng thai thay đổi Một cách tổng quát, chấm dứt thai kỳ nên thực điều kiện tiên giải cách thỏa mãn Cân nhắc trì hỗn thời điểm thực chấm dứt thai kỳ trường hợp cần thời gian cho corticoisteroid liệu pháp dự phòng RDS hay cần thời gian để giải tình trạng đơng máu nội mạch lan tỏa Các yếu tố dẫn đến cân nhắc việc trì hỗn thời điểm thực chấm dứt thai kỳ tình trạng non tháng cần đến corticosteroid liệu pháp dự phòng RDS (chỉ riêng cho trường hợp có định) rối loạn đơng cầm máu Tuy nhiên, phải ln cân nhắc tình trạng nặng bệnh lý so với lợi ích trì hỗn Ở thai 30 tuần, xem xét khởi phát chuyển để chấm dứt thai kỳ hội chứng HELLP Khởi phát chuyển thực oxytocin sanh ngã âm đạo cổ tử cung thuận lợi Nếu thai 30 tuần, cổ tử cung chưa chín mùi nên cân nhắc mổ lấy thai phát khởi chuyển sau làm chín mùi cổ tử cung PGE2 Mổ sanh thường chọn phương pháp dùng để chấm dứt thai kỳ SẢN GIẬT Nhận diện sản giật Chẩn đoán sản giật địi hỏi phải có diện yếu tố (1) co giật (2) mê (3) xảy bệnh nhân có hội chứng tiền sản giật Sản giật chẩn đoán có co giật mê xảy bệnh nhân tiền sản giật Ở thai phụ, xảy co giật mà chưa nhận định nguyên nhân phải xem co giật sản giật, có chứng ngược lại Sản giật xảy trước sinh (25%), sinh (50%) sau sinh (25%) Sản giật đe dọa tính mạng mẹ thai nhi Đây biến chứng nặng tiền sản giật với dấu hiệu nặng Khi xảy sản giật tỷ lệ tử vong cho mẹ cao Tử vong mẹ thai nhi tiền sản giật yếu tố đóng góp lớn vào bệnh suất tử vong chung bà mẹ tử vong chung trẻ sơ sinh Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong cho mẹ sản giật Sản giật chiếm khoảng 67.2% nguyên nhân sản khoa gây suy thận cấp đòi hỏi lọc thận Biến chứng suy thận sản giật dẫn đến suy thận mãn Xử lý co giật Đảm bảo đường thở cung cấp dưỡng khí hành động trước tiên Việc phải làm trước tiên xảy sản giật thông đường hô hấp Trước tiên đặt ngáng lưỡi, hút đàm rãi, bảo đảm thông đường thở, cung cấp oxy Nên đo khí máu động mạch, điều chỉnh cân kiềmtoan, để theo dõi hiệu tình trạng thơng khí sau co giật Cần mở đường truyền tĩnh mạch Co giật thường tự giới hạn Không cần phải dùng đến thuốc chống co giật Do co giật tự giới hạn nên việc dùng thuốc chống co giật barbiturate hay zepam không cần thiết Việc dùng thuốc gây khó khăn cho theo dõi sau sản giật Chỉ có MgSO4 cần thiết trường hợp có sản giật Mục tiêu điều trị MgSO4 để phòng ngừa co giật có khả xảy sau Mục tiêu điều trị MgSO4 để phòng ngừa co giật có khả xảy sau Nếu bệnh nhân bị sản giật dù truyền MgSO4, cần tiêm tĩnh mạch chậm thêm gram MgSO4 nữa, sau định lượng ion Mg++ máu Không nên chống co giật diazepam thuốc tương tự khác Cần đặt ống thông Foley để theo dõi xác lượng nuớc tiểu, nhằm phát triệu chứng nặng vô niệu, đồng thời để giúp định điều trị với MgSO4 Quản lý sau sản giật Nếu mẹ có tăng huyết áp nhiều, thiểu niệu, dấu hiệu rối loạn tim mạch nên cân nhắc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nên theo dõi liên tục điện tim monitor Nguy thiếu oxygen kéo dài giật Do tình trạng giảm thơng khí co giật, kèm theo tình trạng co tử cung, nên sản giật thường làm nhịp tim thai thay đổi thống qua, thường tự giới hạn vịng 15 phút Các biến động thường gặp EFM nhịp tim thai nhanh, nhịp giảm muộn Cũng gặp nhịp tim thai chậm, hay nhịp giảm bất định Nói chung, thai dung nạp tình trạng thiếu oxygen ngắn hạn giật Dấu hiệu lo ngại biến động tim thai kéo dài 20 phút mà chưa hồi phục Điều thể hệ đệm thai cạn kiệt, khơng cịn đủ khả đệm xảy toan hô hấp Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Nguyên lý quản lý hội chứng HELLP sản giật chuyển Chỉ định chấm dứt thai kỳ thường phải thực vịng 12 sau kiểm sốt sản giật Sau giật, phải nhanh chóng ổn định nội khoa Cần cho sanh vòng 12 sau kiểm sốt tình hình nội khoa Khởi phát chuyển oxytocin tình trạng cổ tử cung thuận lợi Mổ lấy thai biện pháp thích hợp, tránh stress qua trình chuyển rút ngắn thời gian nguy xảy giật Khi mổ gây mê toàn thân gây tê màng cứng với điều kiện khơng có rối loạn đơng máu Khơng dùng ergot alkaloids (ergometrin) để dự phịng hay điều trị băng huyết sau sanh tiền sản giậtsản giật chúng làm tăng nguy co giật tai biến mạch máu não Xử trí suy thận cấp sau sản giật Cần theo dõi lượng nước tiểu sản giật thường kèm theo thiểu niệu hay vô niệu, hậu hoại tử ống thận cấp Nếu có thiểu niệu, cần truyền nhanh lít dung dịch Glucose 5% 30 phút Cảnh giác với phù phổi truyền nhanh Nếu niệu khơng cải thiện, có hoại tử ống thận cấp Trong trường hợp này, cần phải chăm sóc chuyên khoa hồi sức tích cực nội khoa TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 8th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2018