Đang tải... (xem toàn văn)
Các thay đổi sinh lý xảy ra khi trẻ chào đời † Trình tự cácbước kế tiếp nhau trong suốt quá trình hồi sức † Các yếu tố nguy cơ có thể giúp tiên lượng những trẻ sơ sinh nào cần phải hồi sức † Dụng cụ và nhân lực cần để hồi sức trẻ sơ sinh
BÀI Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Chương trình hồi sức sơ sinh giúp bạn học tập cách hồi sức trẻ sơ sinh Sau học sách thực hành kỹ năng, bạn trở thành thành viên thục cuœa đội hồi sức Nhiều khái niệm kỹ giảng dạy chương trình Tuy nhiên, cần nhấn mạnh khái niệm quan trọng xuyên suốt chương trình hồi sức trẻ sơ sinh là: ! Thông khí hành động quan trọng hiệu hồi sức trẻ sơ sinh Trong Bài bạn học † Các thay đổi sinh lý xảy trẻ chào đời † Trình tự bước suốt trình hồi sức † Các yếu tố nguy giúp tiên lượng trẻ sơ sinh cần phải hồi sức † Dụng cụ nhân lực cần để hồi sức trẻ sơ sinh 1-1 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Tại cần phaœi học hồi sức trẻ sơ sinh? Ngạt lúc sanh chiếm khoảng 19% cuœa khoảng triệu tử vong sơ sinh xảy năm khắp giới (Tổ chức Y tế Thế giới 1995) Phần lớn trường hợp tử vong số không hồi sức thích hợp Do đó, cải thiện tiên lượng hàng ngàn trẻ sơ sinh năm cách áp dụng rộng rãi kỹ thuật hồi sức dạy chương trình Những trẻ sơ sinh cần phải hồi sức? Các bước hồi sức ABC Airway: (chỉnh tư làm thông đường thở) Breathing: (kích thích thở) Circulation: (đánh giá tần số tim màu da) Khoảng 10% trẻ sơ sinh cần số hỗ trợ để khởi phát nhòp thở lúc sanh; khoảng 1% cần biện pháp hồi sức tích cực để sống sót Trái lại, 90% trẻ sinh traœi qua giai đoạn chuyển tiếp từ sống bên tử cung sống bên tử cung mà khó khăn Chúng cần hay không cần hỗ trợ để khởi phát nhòp tự thở đặn hoàn tất trình chuyển tiếp từ kiểu tuần hoàn bào thai sang kiểu tuần hoàn trẻ sơ sinh Các bước hồi sức “ABC” trẻ sơ sinh giống người trưởng thành Đảm bảo Đường Thở mở thông thoáng Đảm bảo có Sự Thơœ, tự thở hay hỗ trợ Đảm bảo có Sự Tuần Hoàn đầy đủ cuœa máu oxy hóa Trẻ sơ sinh sanh ướt nhiều nhiệt Do đó, điều quan trọng phải trì thân nhiệt suốt trình hồi sức Sơ đồ minh họa liên quan thủ thuật hồi sức số trường hợp trẻ sinh cần thủ thuật Các thủ thuật cần phía đáy Luôn cần cho trẻ sơ sinh Đánh giá nguy trẻ cần phải hồi sức Giữ ấm Chỉnh tư thế, làm thông đường thở Lau khô, kích thích thở Cung cấp oxy cần Thông khí hỗ trợ với áp lực dương Ít cần Hiếm cần cho trẻ sơ sinh 1-2 Đặt nội khí quản Ấn ngực Dùng thuốc Bài Mỗi sanh phải chăm sóc nhân viên y tế huấn luyện bước ban đầu hồi sức trẻ sơ sinh Cần thêm nhân huấn luyện phaœi hồi sức tích cực ✔ Ôn tập (Đáp án phần trước hay ơœ cuối học.) Khoaœng % trẻ sơ sinh cần vài hỗ trợ để khởi phát nhòp thở đặn Khoaœng cực để sống sót % trẻ sơ sinh cần hồi sức tích Ấn ngực thuốc (hiếm) (thường) cần hồi sức trẻ sơ sinh Chương trình Hồi sức Trẻ sơ sinh xếp theo cách sau: Bài 1: Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Bài 2: Các Bước Ban Đầu Hồi Sức Bài 3: Sử Dụng Các Dụng Cụ Hồi Sức cho Thông Khí Áp Lực Dương Bài 4: Ấn Ngực Bài 5: Đặt Nội Khí Quản Bài 6: Thuốc Bài 7: Những Lưu Ý Đặc Biệt Bài 8: Hồi Sức Trẻ Sinh Non Bài 9: Y Đức Chăm Sóc lúc Chấm Dứt Cuộc Sống Bạn có nhiều hội để thực hành bước liên quan đến hồi sức sử dụng dụng cụ hồi sức thích hợp Bạn nâng cao thục tốc độ thực hành Ngoài ra, bạn học cách đánh giá trẻ sơ sinh suốt trình hồi sức đưa đònh hành động cần thực Trong phần kế tiếp, bạn học sinh lý liên quan đến chuyển tiếp trẻ từ sống bên bên tử cung Hiểu sinh lý hô hấp tuần hoàn trẻ sơ sinh giúp bạn hiểu hồi sức nhanh chóng quan trọng 1-3 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Trẻ sơ sinh nhận oxy trước sanh nào? Các mạch máu co thắt Oxy chất thiết yếu cho sống trước sau sanh Trước sanh, tất oxy bào thai sử dụng khuếch tán từ máu mẹ ngang qua màng đến máu Chỉ phần nhỏ máu bào thai ngang qua hai phổi thai nhi Phổi thai nhi không hoạt động nguồn cung cấp oxy nơi thải cacbonic Do đó, dòng máu tới phổi không quan trọng để trì oxy hóa cân toan-kiềm máu bào thai bình thường Phổi bào thai nở rộng tử cung, túi khí tiềm tàng (phế nang) phổi chứa đầy dòch, không chứa khí Ngoài ra, tiểu động mạch tưới máu cho phổi bào thai co thắt đáng kể, phần phân áp oxy (pO2) bào thai thấp (Hình 1.1) Dòch phế nang Hình 1.1 Các phế nang đầy dòch mạch máu co thắt ơœ phổi trước sinh Trước sanh, hầu hết máu từ tim phải qua phổi tăng kháng lực với dòng máu mạch máu bò co thắt phổi bào thai Vì vậy, hầu hết lượng máu di chuyển qua hướng có kháng lực thấp vào động mạch chủ thông qua ống động mạch (Hình 1.2) Ống động mạch Động mạch chủ Động mạch phổi Phổi Phổi Tim Hình 1.2 Sự chuyển hướng cuœa dòng máu qua ống Động mạch mà không vào phổi trước sinh Sau sanh, trẻ sơ sinh không thông nối với thai phụ thuộc vào phổi nguồn cung cấp oxy Do đó, vài giây, dòch phổi phải hấp thu khỏi phế nang, hai phổi phải lấp đầy khí chứa oxy, mạch máu phổi phải dãn để tăng dòng máu đến phế nang để oxy hấp thu vận chuyển khắp thể 1-4 Bài Điều bình thường xảy lúc sanh cho phép trẻ sơ sinh nhận oxy từ phổi? Bình thường, có thay đổi bắt đầu sau sanh Dòch phế nang hấp thu vào mô phổi thay khí (Hình 1.3) Vì khí có 21% oxy chứa đầy phế nang nên cho phép cung cấp oxy để khuếch tán vào mạch máu bao quanh phế nang Các động mạch rốn tónh mạch rốn co thắt sau bò kẹp lại Điều làm tuần hoàn thai có kháng lực thấp tăng huyết áp toàn thân Khí Dòch phổi bào thai Khí Nhòp thở Khí Các nhòp thở kế Hình 1.3 Dòch thay bơœi khí phế nang Mạch máu co thắt trước sanh Nhờ có căng đầy khí tăng oxy phế nang, mạch máu mô phổi dãn ra, kháng lực với dòng máu giảm (Hình 1.4) Sự dãn nơœ kết hợp với tăng huyết áp toàn thân, làm cho huyết áp động mạch phổi Dòch thấp tuần hoàn phế nang toàn thân dẫn đến gia tăng ngoạn mục dòng Hình 1.4 Sự dãn nơœ cuœa mạch máu phổi lúc sinh máu đến phổi, làm giảm dòng máu qua ống động mạch Máu mạch máu phổi hấp thụ oxy từ phế nang, máu giàu oxy trở tim trái, bơm đến mô khắp thể trẻ sơ sinh Mạch máu dãn sau sanh Oxy phế nang 1-5 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Ống động mạch đóng Máu giàu oxy động mạch chủ Động mạch phổi Phổi Hình 1.5 Sau sinh, luồng thông qua ống động mạch ngừng lại máu đổ phổi Phổi Trong hầu hết tình huống, khí trời cung cấp oxy (21%) đủ để bắt đầu cho mạch máu phổi dãn Khi nồng độ oxy máu tăng mạch máu phổi dãn, ống động mạch bắt đầu co thắt lại Máu qua ống động mạch trước qua phổi, nơi máu làm giàu oxy để chuyên chở đến mô toàn thể (Hình 1.5) Vào lúc hoàn tất giai đoạn chuyển tiếp bình thường, trẻ sơ sinh hít thở khí trời dùng phổi để lấy oxy Các nhòp thở sâu tiếng khóc đủ để giúp Tim dòch di chuyển khỏi đường thở Sự căng đầy oxy khí hai phổi yếu tố làm dãn mạch máu phổi Khi oxy hóa máu đủ, da trẻ sơ sinh chuyển từ xám/xanh sang hồng Dù bước giai đoạn chuyển tiếp bình thường xảy sớm vài phút lúc sanh, phải vài giờ, chí vài ngày sau sanh để hoàn tất giai đoạn Ví dụ, nhiều nghiên cứu cho thấy, giai đoạn chuyển tiếp bình thường trẻ sơ sinh đủ tháng, phải 10 phút để đạt độ bão hòa oxy 90% hay Đóng hoàn toàn ống động mạch xảy sau 12-14 tuổi sau sanh, dãn hoàn toàn mạch máu phổi hoàn tất sau vài tháng Các vấn đề xảy suốt giai đoạn chuyển tiếp? Trẻ sơ sinh gặp phải vấn đề trước chuyển dạ, chuyển sau sanh Nếu vấn đề bắt đầu tử cung, trước lúc chuyển dạ, thường phản ánh tổn thương bên tử cung hay dòng máu tới thai Dấu hiệu lâm sàng sớm giảm tần số tim thai, tần số trở bình thường caœ sau dòng máu bò suy giaœm đáng kể Các vấn đề gặp phải sau sanh nhiều khả liên quan đến đường thở và/hoặc phổi trẻ sơ sinh Sau số vấn đề làm gián đoạn giai đoạn chuyển tiếp bình thường: • Trẻ sơ sinh thở không đủ mạnh để đẩy dòch khỏi phế nang, chất phân su làm nghẽn dòng khí vào phế nang Vì vậy, phổi không chứa đầy khí, ngăn cản oxy hóa máu phổi (giảm oxy máu) • Mất máu mức xảy ra, sức co bóp tim kém, tần số tim chậm thiếu oxy mô thiếu máu cục bộ, có gia tăng huyết áp cần thiết (hạ huyết áp hệ thống) 1-6 Bài • Tình trạng căng đầy khí phổi hay thiếu oxy gây co thắt tiểu động mạch phổi kéo dài, làm giảm dòng máu tới phổi giảm cung cấp oxy tới mô thể Trong số trường hợp, tiểu động mạch phổi dãn caœ hai phổi chứa đầy khí trời/oxy (cao áp phổi tồn trẻ sơ sinh, thường viết tắt PPHN) Trẻ sơ sinh đáp ứng với gián đoạn giai đoạn chuyển tiếp bình thường nào? Bình thường trẻ sơ sinh thở nhòp gắng sức để hít khí vào phổi Áp lực tạo giúp di chuyển dòch phổi bào thai khỏi phế nang vào mô phổi xung quanh Việc đưa oxy đến tiểu động mạch phổi làm dãn tiểu động mạch Nếu trình bò gián đoạn, tiểu động mạch phổi co thắt, phế nang lấp đầy dòch thay khí, máu động mạch hệ thống không oxy hóa Khi cung cấp oxy bò giảm, tiểu động mạch ruột, thận, cơ, da bò co thắt, dòng máu đến tim não ổn đònh tăng để trì cung cấp oxy Sự tái phân bố dòng máu giúp bảo tồn chức quan sinh tồn Tuy nhiên, tình trạng thiếu oxy tiếp tục, chức tim cung lượng tim giảm sút, huyết áp tụt, dòng máu tới quan giảm Sự giảm dòng máu oxy hóa mô dẫn đến tổn thương não không hồi phục, tổn thương quan khác, tử vong Trẻ sơ sinh bò tổn thương biểu hay nhiều triệu chứng lâm sàng sau: • Giảm trương lực thiếu cung cấp oxy cho não, quan khác • Ức chế hô hấp thiếu cung cấp oxy cho não • Chậm nhòp tim thiếu cung cấp oxy cho tim cuống não • Hạ huyết áp thiếu cung cấp oxy cho tim, máu, hay giaœm dòng máu trở từ thai vào lúc trước lúc sanh • Thở nhanh hấp thu dòch phổi bào thai • Tím oxy hóa máu không đủ Nhiều triệu chứng tương tự xảy tình trạng bệnh lý khác nhiễm trùng, hạ đường huyết, ức chế khởi phát nhòp thở thuốc dùng cho bà mẹ trước sanh (thuốc gây ngủ có thuốc phiện hay thuốc gây mê) 1-7 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Bạn làm trẻ sơ sinh bò tổn thương tử cung hay chu sanh? (Thở nhanh) (Thở nấc không đều) Ngưng thở Ngưng thở nguyên phát thứ phát Hình 1.6 Cơn ngưng thở nguyên phát thứ phát Các nghiên cứu cho thấy ngưng gắng sức hô hấp dấu hiệu cho thấy trẻ sơ sinh bò thiếu oxy Sau giai đoạn gắng sức thở nhanh đầu tiên, giai đoạn ngưng thở nguyên phát xảy (Hình 1.6), kích thích giai đoạn này, lau khô, vỗ bàn chân làm treœ thở lại Tuy nhiên, thiếu hụt oxy tiếp tục suốt giai đoạn ngưng thở nguyên phát, trẻ sơ sinh gắng thơœ nấc vài rơi vào giai đoạn ngưng thở thứ phát (Hình 1.6) Trong giai đoạn ngưng thở thứ phát, kích thích không làm trẻ khởi phát thở lại Phải thông khí hỗ trợ để đaœo ngược lại trình khơœi động thiếu hụt oxy Ngưng thở nguyên phát 200 150 100 200 150 100 Ngưng thở thứ phát Tần số tim Thời gian Tần số tim bắt đầu giảm vào lúc trẻ sơ sinh có ngưng thở nguyên phát Huyết áp thường trì khởi phát ngưng thở thứ phát (trừ máu làm cho hạ huyết áp sớm hơn) (Hình 1.7) Huyết áp Thời gian Hình 1.7 Thay đổi tần số tim huyết áp lúc ngưng thơœ ! Nếu trẻ sơ sinh không khởi phát nhòp thở sau trẻ kích thích, trẻ có khả có ngưng thở thứ phát cần phải thông khí áp lực dương Tiếp tục kích thích hiệu quaœ Trong phần lớn trường hợp, bạn tiếp nhận trẻ sơ sinh vào thời điểm khoảng chuỗi kiện Thường biến cố gây sang chấn trước hay sanh Do đó, vào lúc sanh, thật khó để xác đònh trẻ bò tổn thương Khám thực thể không cho phép bạn phân biệt ngưng thở thứ phát nguyên phát Tuy nhiên, đáp ứng hô hấp kích thích giúp bạn ước tính biến cố bắt đầu 1-8 Bài Nếu trẻ bắt đầu thở kích thích, ngưng thở nguyên phát; trẻ không thở tức kích thích, ngưng thở thứ phát Quy luật chung trẻ sơ sinh có ngưng thở thứ phát lâu nhiều thời gian để khôi phục nhòp tự thở Tuy nhiên, biểu đồ Hình 1.8 cho thấy hầu hết treœ sơ sinh thường caœi thiện tần số tim nhanh chóng tiến hành thông khí Nếu việc thông khí áp lực dương hiệu không tăng tần số tim, thời gian biến cố tổn thương kéo dài chức tim suy giảm huyết áp tụt xuống ngưỡng sống Trong tình này, luôn cần phaœi ấn ngực phaœi dùng thuốc để hồi sức cho treœ Ngưng thở thứ phát/cuối Ngưng thở nguyên phát Thở nấc /phút Thở nấc sau Bắt đầu thở nấc 200 150 Tần số tim/phút 100 50 60 Huyết áp mmHg Hồi sức 40 20 0 10 15 20 Thời gian tính từ lúc bắt đầu bò tổn thương (phút) ✔ Ôn tập 7.3 (Đáp án phần trước cuối học) Trước sanh, phế nang phổi trẻ sơ sinh (xẹp) (dãn) chứa đầy (dòch) (khí) 7.0 6.8 pH 6.75 7.1 Hình 1.8 Trình tự biến cố sinh lý mô hình động vật từ nhiều loài liên quan đến tiến trình ngạt Chú ý tần số tim tăng sớm bắt đầu hồi sức Khí chứa đầy phế nang trẻ sơ sinh giai đoạn chuyển tiếp bình thường có % oxy Oxy phổi trẻ sơ sinh làm cho tiểu động mạch (dãn) (co) để hấp thụ oxy từ phế nang phân bố đến tất quan Nếu trẻ sơ sinh không khởi phát nhòp thở kích thích, bạn cho trẻ có ngưng thở bạn phải thực Nếu trẻ bò thiếu oxy rơi vào giai đoạn ngưng thở thứ phát, tần số tim trẻ (tăng) (giảm) huyết áp trẻ (tăng) (giảm) Phục hồi thông khí đầy đủ thường cải thiện (nhanh) (từ từ) (chậm) tần số tim 1-9 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Lưu đồ hồi sức Lưu đồ sau mô tả tất bước hồi sức trình hồi sức trẻ sơ sinh Lưu đồ bắt đầu với đời trẻ sơ sinh Mỗi bước hồi sức trình bày khung Bên khung điểm đònh giúp bạn đònh liệu có cần phải tiến hành bước hồi sức hay không Hãy đối chiếu với lưu đồ bạn đọc phần mô tả bước thời điểm đònh Lưu đồ lặp lại sau Sử dụng để giúp bạn nhớ bước liên quan hồi sức Khung đánh giá ban đầu Lúc treœ sinh ra, bạn nên tự hỏi câu hỏi tình trạng trẻ Các câu hỏi trình bày khung lượng giá lưu đồ Nếu câu trả lời “không”, bạn nên tiến hành bước hồi sức ban đầu A Khung A (Airway - Đường thở) Đây bước để thiết lập đường thở bắt đầu hồi sức trẻ sơ sinh • Giữ ấm • Chỉnh tư đầu để thông đường thở, làm đường thở cần • Lau khô, kích thích trẻ thở, đặt lại tư đầu để thông đường thở Ghi nhận lại bạn đánh giá tiến hành bước hồi sức Như cho thấy đường biểu diễn thời gian, bạn nên hoàn thành khung vòng 30 giây Đánh giá hiệu khung A Bạn đánh giá trẻ sơ sinh sau khoảng 30 giây Bạn nên đánh giá đồng thời hô hấp, tần số tim màu da Nếu trẻ thở không đủ (ngưng thở thở nấc), tần số tim < 100 lần phút (l/p) xanh (tím), tiến hành khung B B Khung B (Breathing - Thở) Nếu trẻ ngưng thở có tần số tim < 100 l/p, giúp trẻ Thở thông khí áp lực dương Nếu trẻ tím, nên cho thở oxy Đánh giá hiệu khung B Sau khoảng 30 giây thông khí và/hoặc cho thở oxy, bạn đánh giá lại trẻ Nếu tần số tim < 60 l/p, bạn tiến đến khung C C Khung C (Circulation - Tuần hoàn) Bạn hỗ trợ Tuần hoàn cách bắt đầu ấn ngực tiếp tục thông khí áp lực dương Đánh giá hiệu khung C Sau khoảng 30 giây ấn ngực thông khí áp lực dương, bạn đánh giá lại trẻ Nếu tần số tim < 60 l/p, bạn tiến đến khung D D Khung D (Thuốc) Bạn cho Epinephrine tiếp tục thông khí áp lực dương ấn ngực - 10 Đánh giá hiệu khung D Nếu tần số tim < 60 l/p, lặp lại khung C D Điều thể mũi tên vòng Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Tại số Apgar không sử dụng để hướng dẫn hồi sức? Chỉ số Apgar phương pháp khách quan để đánh giá tình trạng trẻ hữu ích cho việc chuyển tải thông tin tình trạng tổng quát trẻ đáp ứng với hồi sức Tuy nhiên công tác hồi sức phải tiến hành trước đánh giá Apgar thời điểm phút Do đó, số Apgar không sử dụng để xác đònh việc cần phải hồi sức cho trẻ, bước hồi sức cần thiết, tiến hành Ba dấu hiệu bạn sử dụng để đònh hồi sức cách (hô hấp, tần số tim màu da) phần thang điểm Hai thành phần lại (trương lực tính kích thích phaœn xạ) phản ánh tình trạng thần kinh Cần lưu ý giá trò yếu tố thang điểm khác trẻ hồi sức; đó, phải ghi nhận phương pháp hồi sức tiến hành đánh giá điểm số Chỉ số Apgar thường đánh giá thời điểm phút lặp lại lúc phút Khi điểm số phút 7, nên đánh giá thêm phút thời điểm 20 phút Mặc dù Apgar số tiên lượng kết cục tốt, thay đổi số nhiều thời điểm sau sanh phản ánh việc trẻ đáp ứng với nỗ lực hồi sức Các yếu tố số Apgar mô tả phần phụ lục cuối Bạn chuẩn bò công tác hồi sức nào? ƠŒ sinh, bạn nên chuẩn bò để hồi sức trẻ đònh cần phải hồi sức đến Vì lí này, bạn nên có người có kó hồi sức chòu trách nhiệm xử trí trẻ Có thể cần thêm nhiều người tiên liệu hồi sức phức tạp Bằng cách xem xét cẩn thận yếu tố nguy cơ, nửa số trường hợp cần hồi sức xác đònh trước sinh Nếu bạn dự đoán khả cần phải hồi sức trẻ, bạn nên: • Tập hợp thêm nhân lực đủ kó • Chuẩn bò dụng cụ cần thiết - 14 Bài Những yếu tố nguy liên quan đến nhu cầu hồi sức? Xem lại bảng danh sách yếu tố nguy Nên sẵn có phòng chờ sanh phòng sanh Những yếu tố nguy trước sanh Mẹ đái tháo đường Cao huyết áp thai kì Cao huyết áp mạn tính Thiếu máu bào thai đồng miễn dòch Sẩy thai tiền chết thời kì sơ sinh Xuất huyết tam cá nguyệt thứ thứ Nhiễm trùng mẹ Mẹ có bệnh tim, thận, phổi, tuyến giáp hay thần kinh Đa ối Thiểu ối Ối vỡ sớm Phù thai Thai ngày Đa thai Bất tương xứng cân nặng - tuổi thai Dùng thuốc, như: Magnesium Thuốc ức chế giao cảm Mẹ nghiện thuốc Dò tật hay bất thường thai nhi Giảm cử động thai Không chăm sóc tiền sản Mẹ 35 tuổi Những yếu tố nguy sanh Mổ lấy thai cấp cứu Sinh giúp kềm giác hút Ngôi mông bất thường khác Chuyển sinh non Chuyển sanh nhanh Viêm màng ối Ối vỡ kéo dài (>18 trước sinh) Chuyển kéo dài (>24 giờ) Giai đoạn cuœa chuyển kéo dài (>2 giờ) Thai to Tim thai chậm kéo dài Tim thai không đáp ứng Dùng an thần Tử cung gò mức Mẹ dùng thuốc phiện vòng trước sanh Nước ối tẩm nhuộm phân su Sa dây rốn Nhau bong non Nhau tiền đạo Xuất huyết nặng sanh - 15 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Tại trẻ sinh non có nguy cao? Nhiều yếu tố yếu tố nguy làm cho trẻ sinh trước 37 tuần tuổi thai Trẻ sinh non có đặc điểm sinh lí giải phẫu hoàn toàn khác so với trẻ đủ tháng Những đặc điểm bao gồm: • Phổi thiếu hụt surfactant, làm cho thông khí khó khăn • Não chưa trưởng thành, làm giảm khả điều hòa nhòp thở • Cơ yếu, làm nhòp thở tự phát khó khăn • Da mỏng, diện tích bề mặt lớn, lớp mỡ da làm trẻ nhiệt nhanh • Khả nhiễm trùng cao • Mạch máu não dễ vỡ nên dễ bò xuất huyết giai đoạn stress • Thể tích máu nhỏ nên dễ có nguy bò giảm thể tích máu • Mô chưa trưởng thành nên dễ bò tổn thương thừa oxy Những yếu tố nguy nhân tố khác trẻ sinh non cảnh báo bạn nên yêu cầu hỗ trợ tiên lượng trẻ sinh non Chi tiết điều thận trọng liên quan hồi sức trẻ sinh non trình bày Bài Những nên có mặt lúc sinh? ƠŒ sinh, cần có tối thiểu người chòu trách nhiệm tức người phải có khả hồi sức ban đầu cho trẻ Người người khác có mặt sau phải có kó thực hồi sức hoàn chỉnh, bao gồm đặt nội khí quản cho thuốc Sẽ không đầy đủ có người “tới gọi” (đang nhà nơi cách xa bệnh viện) Khi cần hồi sức, phải tiến hành ngay, không chậm trễ Nếu sanh dự đoán có nguy cao, cần phải hồi sức tích cực hơn, nên có tối thiểu người - có kó thực hồi sức hoàn chỉnh người lại hỗ trợ Nên có khái niệm “đội hồi sức”, với người đóng vai trò đội trươœng người lại phân chia nhiệm vụ rõ ràng Trong trường hợp sinh đa thai, đội hồi sức riêng biệt chòu trách nhiệm cho trẻ - 16 Bài Ví dụ, nữ hộ sinh phòng sanh có mặt trường hợp sinh không biến chứng, người làm đường thở, kích thích thở, đánh giá hô hấp tần số tim Nếu trẻ đáp ứng không phù hợp, nữ hộ sinh thông khí áp lực dương gọi giúp đỡ Người thứ giúp đánh giá hiệu việc thông khí áp lực dương Bác sỹ nữ hộ sinh có đủ kó hồi sức có mặt lập tức, sẵn sàng đặt nội khí quản, phối hợp ấn ngực thông khí, cho y lệnh thuốc Trong trường hợp tiên lượng sinh nguy cao, 2, chí người có trình độ hồi sức với nhiều mức độ khác phải có mặt phòng sinh Người có kó tốt số nên đội trươœng Và người chỉnh tư trẻ, mở thông đường thở đặt nội khí quản cần Hai người khác giúp cố đònh vò trí, hút, lau khô cung cấp oxy Họ thông khí áp lực dương ấn ngực theo hướng dẫn người đội trưởng Người thứ giúp cho thuốc và/ ghi nhận lại diễn tiến Cần nhớ sinh liên quan với máu loại dòch khác việc hồi sức trẻ sơ sinh tạo nên nguy đáng kể làm lan truyền tác nhân gây nhiễm trùng Nên chắn thành viên đội hồi sức phải theo khuyến cáo chuẩn thích hợp theo sách bệnh viện qui đònh Ủy ban Sức khỏe An toàn Nghề nghiệp (OSHA) Nên chuẩn bò sẵn dụng cụ nào? Tất dụng cụ hồi sức phải có sẵn phòng sinh phải đảm bảo vận hành tốt Khi dự đoán trẻ có nguy cao, dụng cụ phù hợp nên chuẩn bò sẵn sàng Danh sách dụng cụ cần thiết cho hồi sức trình bày Phụ lục cuối - 17 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Bạn làm sau hồi sức? Trẻ hồi sức có nguy diễn tiến xấu trở lại sau sinh hiệu trở bình thường Như học phần đầu này, thời gian tổn thương dài treœ chậm đáp ứng với nỗ lực hồi sức Chương trình hồi sức sơ sinh đề cập đến mức độ chăm sóc sau hồi sức: Chăm sóc thường qui: Gần 90% trẻ sơ sinh trẻ khỏe mạnh, yếu tố nguy nước ối Trẻ không cần phải cách li khỏi mẹ sau sinh để thực biện pháp tương đương với bước hồi sức ban đầu Có thể giúp thân nhiệt ổn đònh cách đặt trẻ ngực mẹ, lau khô quấn trẻ khăn khô Sự ấm áp trì tiếp xúc trực tiếp da trẻ da mẹ Làm đường thở cần cách lau nhớt mũi miệng trẻ Trong thực bước hồi sức vậy, phải theo dõi nhòp thở, cử động màu da để đònh xem có cần can thiệp bước hay không Chăm sóc theo dõi: Trẻ có yếu tố nguy trước sinh, có tẩm nhuộm phân su nước ối da, thở yếu cử động và/hoặc tím cần đánh giá kó Những trẻ nên đánh giá xưœ trí đèn sươœi cần tiến hành bước hồi sức thích hợp Những trẻ có nguy diễn tiến xấu kết hợp với tổn thương giai đoạn chu sinh nên đánh giá thường xuyên thời gian đầu sau sinh Trong nhiều trường hợp, nên đặt trẻ phòng theo dõi có dụng cụ theo dõi hô hấp tuần hoàn dấu hiệu sinh tồn ghi nhận thường xuyên Tuy nhiên, cha mẹ nên phép khuyến khích nhìn, sờ chí ôm trẻ, tùy thuộc vào mức độ ổn đònh trẻ Chăm sóc sau hồi sức: Những trẻ cần thông khí áp lực dương mức độ hồi sức tích cực cần tiếp tục hỗ trợ, có nguy trở nặng lại, nguy xuất biến chứng khác sau Những trẻ nên tiếp tục đánh giá theo dõi Nên chuyển trẻ đến đơn vò chăm sóc tích cực Cha mẹ nên phép tiếp xúc với trẻ Chi tiết vấn đề chăm sóc trẻ sau hồi sức trình bày Bài - 18 Bài Trẻ sanh † Đủ tháng? † Nước ối trong? † Trẻ có thở khóc? † Trương lực tốt? Chăm sóc thường quy: † Giữ ấm † Làm đường thở † Lau khô † Lượng giá màu da Có Không 30 giây † Giữ ấm † Chỉnh tư thế; làm đường thở* (nếu cần) † Lau khô, kích thích thở, đặt lại tư trẻ Thời gian Ước tính † Đánh giá hô hấp, tần số tim màu da trẻ 30 giây Ngưng thở TS tim 100 hồng Tím Hồng † Cung cấp oxy Tím kéo dài Thông khí hiệu quả, † Cung cấp thông khí TS tim >100 áp lực dương * hồng TS tim 60 30 giây Chăm sóc theo dõi Chăm sóc sau hồi sức † Cung cấp thông khí áp lực dương* † Tiến hành ấn tim* TS tim 100 tím † Cung cấp oxy 30 giây Tím kéo dài TS tim >60 30 giây † Cho epinephrine* * Có thể cân nhắc đặt nội khí quản số bước 14 Nếu tiên lượng sinh có nhiều nguy cơ, tối thiểu người thạo kó hồi sức nên có mặt để hồi sức chăm sóc trẻ sơ sinh thành 15 Khi tiên lượng trẻ diễn tiến xấu sau sinh, dụng cụ hồi sức (nên) (không nên) mở sẵn chuẩn bò sẵn sàng để sử dụng 16 Trẻ tẩm nhuộm phân su không khỏe sau sinh hút phân su từ khí quản Sau trẻ thở lại linh hoạt Trẻ nên tiếp tục chăm sóc (thường qui) (theo dõi) (sau hồi sức) - 20 Bài Những Điểm Chính Phần lớn trẻ sinh khỏe mạnh Chỉ khoảng 10% trẻ cần giúp đỡ khoảng 1% cần biện pháp hồi sức tích cực (đặt nội khí quản, ấn ngực và/hoặc sử dụng thuốc) Thông khí vấn đề quan trọng hữu hiệu hồi sức trẻ sơ sinh Thiếu thông khí gây co thắt động mạch phổi kéo dài, làm cho máu động mạch hệ thống không oxy hóa tốt Thiếu tưới máu cung cấp oxy cho quan kéo dài gây tổn thương não, tổn thương quan khác tử vong Khi trẻ vừa bò thiếu hụt oxy, trẻ có giai đoạn thở nhanh tạm thời, sau ngưng thở nguyên phát nhòp tim giảm mà đáp ứng cách kích thích vào lòng bàn chân Nếu tiếp tục thiếu oxy, trẻ ngưng thở thứ phát, kèm nhòp tim huyết áp tiếp tục giảm Ngưng thở thứ phát cải thiện cách kích thích mà phải thông khí hỗ trợ Bắt đầu thông khí áp lực dương hiệu trẻ có ngưng thở thứ phát thường nhanh chóng cải thiện nhòp tim Phần lớn, tất cả, trường hợp trẻ sơ sinh cần phải hồi sức dự đoán trước sanh nhờ xác đònh yếu tố nguy trước sinh Tất trẻ sơ sinh cần phải đánh giá ban đầu để đònh xem liệu có cần phải hồi sức hay không Mỗi sinh nên có người chòu trách nhiệm chăm sóc trẻ có kó hồi sức ban đầu Người khác có mặt sau phải có kó thực trình hồi sức hoàn chỉnh Khi dự đoán cần hồi sức, nhân lực bổ sung cần có mặt phòng sanh trước sinh bắt đầu Quá trình hồi sức nên tiến hành nhanh chóng: • Bạn có khoảng 30 giây để đánh giá hiệu bước trước đònh liệu có cần phải thực bước hồi sức hay không • Đánh giá đònh chủ yếu dựa hô hấp, tần số tim màu da - 21 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Những Điểm Chính - 10 Các bước hồi sức sơ sinh sau: A Các bước ban đầu • Giữ ấm • Chỉnh tư đầu làm thông thoáng đường thở cần.* • Lau khô kích thích trẻ thở • Đánh giá hô hấp, tần số tim màu da B Thông khí áp lực dương với bóng oxy.* C Ấn ngực tiếp tục thông khí.* D Cho epinephrine tiếp tục thông khí ấn ngực.* *Xem xét đặt nội khí quản bước - 22 Bài Bài Ôn tập (Đáp án phần sau.) Khoảng để bắt đầu thở đặn % trẻ sơ sinh cần hỗ trợ Khoảng cực để sống sót % trẻ sơ sinh cần hồi sức tích Ấn ngực dùng thuốc (thường xuyên) (hiếm khi) sử dụng hồi sức trẻ sơ sinh Trước sinh, phế nang phổi trẻ (xẹp) (căng) chứa đầy (dòch) (khí) Không khí phế nang trẻ suốt trình chuyển tiếp bình thường chứa % oxy Oxy phổi trẻ làm cho tiểu động mạch phổi (co) (dãn), nhờ oxy hấp thụ từ phế nang cung cấp cho mô Nếu trẻ không bắt đầu thở sau kích thích, bạn nên nghó trẻ ngưng thở nên bắt đầu Nếu trẻ thiếu hụt oxy ngưng thở thứ phát, nhòp tim (tăng) (giảm), huyết áp (tăng) (giảm) Tái lập thông khí đầy đủ làm cải thiện nhòp tim (nhanh) (chậm) (từ từ) - 23 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Bài Ôn tập - Trẻ sanh 10 Hoàn thành phần thiếu lưu đồ † Đủ tháng? † Nước ối trong? † Trẻ có thở khóc? † Trương lực tốt? A Ngưng thở nhòp tim < B Cung cấp C TS tim < Không 30 giây D Cung cấp thông khí áp lực dương † Giữ ấm † Chỉnh tư thế; làm đường thở* (nếu cần) † Lau khô, kích thích thở, đặt lại tư trẻ 11 Hồi sức (nên) (không nên) trì hoãn có số Apgar lúc phút 12 Trẻ sinh non gặp phải thưœ thách riêng trình hồi sức A Mạch máu não dễ vỡ gây xuất huyết B Phổi thiếu hụt surfactant làm cho thông khí khó khăn C Kiểm soát thân nhiệt D Nguy nhiễm trùng cao E Tất yếu tố 13 Mỗi sinh nên có người thông thạo kó hồi sức chòu trách nhiệm chăm sóc trẻ sơ sinh Thời gian Ước tính E TS tim < † Đánh giá hô hấp, tần số tim màu da trẻ Trẻ thở, NT >100 tím † Cung cấp oxy 30 giây Tím kéo dài TS tim >60 30 giây † Cho epinephrine* * Có thể cân nhắc đặt nội khí quản số bước 14 Nếu tiên lượng sinh có nhiều nguy cơ, tối thiểu người thành thạo kó hồi sức nên có mặt để hồi sức chăm sóc trẻ sơ sinh 15 Khi tiên lượng trẻ diễn tiến xấu sau sinh, dụng cụ hồi sức (nên) (không nên) mở sẵn chuẩn bò sẵn sàng để sử dụng 16 Trẻ tẩm nhuộm phân su không khỏe sau sinh hút phân su từ khí quản Sau trẻ thở lại linh hoạt Trẻ nên tiếp tục chăm sóc (thường qui) (theo dõi) (sau hồi sức) - 24 Bài Bài Đáp án 10% 1% Ấn ngực dùng thuốc sử dụng hồi sức trẻ sơ sinh Trước sinh, phế nang phổi trẻ căng chứa đầy dòch Không khí phế nang trẻ suốt trình chuyển tiếp bình thường chứa 21% oxy Oxy phổi trẻ làm cho tiểu động mạch phổi dãn Bạn nên nghó trẻ ngưng thở thứ phát nên bắt đầu thông khí áp lực dương Nhòp tim giảm, huyết áp giảm Thông khí thường làm cải thiện nhòp tim nhanh chóng 10 A Ngưng thở nhòp tim < 100 l/p B Cung cấp thông khí áp lực dương C Nhòp tim < 60 l/p D Cung cấp thộng khí áp lực dương ấn ngực E Nhòp tim < 60 l/p 11 Hồi sức không nên trì hoãn có số Apgar lúc phút 12 Trẻ sinh non có mạch máu não dễ vỡ, phổi chưa trươœng thành kiểm soát thân nhiệt kém, dễ bò nhiễm trùng Như vậy, tất caœ câu traœ lời 13 Mỗi sinh nên có người thông thạo kó hồi sức 14 Cần ngøi có kỹ hồi sức có mặt sẵn sinh nguy cao 15 Khi tiên lượng trẻ diễn tiến xấu sau sinh, dụng cụ hồi sức nên mở sẵn 16 Vì cần phaœi hút phân su đường thơœ ra, treœ cần phaœi chăm sóc theo dõi - 25 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Phụ Lục Dụng cụ Hồi sức Sơ sinh Dụng cụ hút Bầu hút Máy hút dây dẫn Ống hút nhớt 5F 6F, 8F, 10F, 12F, 14F Ống thông dày 8F bơm tiêm 20 ml Máy hút phân su Dụng cụ bóng mặt nạ Dụng cụ dùng để thông khí áp lực dương, cung cấp nồng độ oxy 90-100% Mặt nạ, kích cỡ dùng cho trẻ sơ sinh sinh non (mặt nạ hình tròn ưa chuộng) Nguồn oxy có lưu lượng kế (lưu lượng đến 10 l/p) dây dẫn Dụng cụ đặt nội khí quản Đèn nội khí quản lưỡi thẳng, Số (trẻ sinh non) Số (trẻ đủ tháng) Bóng pin dự phòng cho đèn nội khí quản Ống nội khí quản, đường kính (ID) 2,5- , 3,0- , 3,5- ,4,0mm Que thông nòng (không bắt buộc) Kéo Băng keo hay dụng cụ cố đònh nội khí quản Gạc tẩm cồn Dụng cụ phát hay theo dõi CO2 Ống mặt nạ quaœn (không bắt buộc) Thuốc Epinephrine 1:10.000 (0,1 mg/mL) - ống 3mL 10 mL Dung dòch tinh thể đẳng trương (normal saline Ringer’ lactate) dùng làm tăng thể tích – 100mL 250 mL Sodium bicarbonate 4,2% (5 mEq/10mL) - oáng 10 mL Naloxone hydrochloride 0,4 mg/mL - ống mL mg/mL - oáng mL Dextrose 10%, 250 mL Normal saline để bơm rửa dây nối Dụng cụ đặt ống thông tónh mạch rốn Găng tay vô trùng Kéo dao phẫu thuật Dung dòch sát khuẩn Băng rốn Ống thông mạch rốn 3.5F, 5F Ba chia Ống tiêm, 1, 3, 5, 10, 20, 50 mL Kim, 25, 21, 18 G, dụng cụ chọc dò cho hệ thống không dùng kim - 26 Bài Dụng cụ Hồi sức Sơ sinh - Linh tinh Găng dụng cụ bảo vệ phù hợp Đèn sưởi nguồn nhiệt khác Bề mặt hồi sức phẳng, cứng Đồng hồ có kim giây Vaœi làm ấm Ống nghe (kích cỡ dùng cho trẻ sơ sinh) Băng keo, 1/2 – 3/4 inch Máy theo dõi tần số tim điện cực máy đo độ bão hòa oxy đầu dò (không bắt buộc cho phòng sinh) Ống thông miệng hầu (cỡ 0, 00 000 dài 30-, 40-, 50- mm) Cho trẻ sinh cực non (không bắt buộc) Nguồn khí nén Bộ trộn oxy để trộn oxy khí nén Máy theo dõi độ bão hòa oxy điện cực Túi nhựa (loại đựng thức ăn đóng lại) cỡ gallon hay đắp nhựa Miếng giữ ấm hoạt hóa Lồng ấp vận chuyển để trì thân nhiệt trẻ chuyển trẻ tới đơn vò sơ sinh - 27 Tổng Quan Nguyên Lý Hồi Sức Chỉ số Apgar Chỉ số Apgar mô tả tình trạng trẻ sau sinh và, áp dụng thích hợp, phương pháp chuẩn hóa để ghi lại trình chuyển tiếp bào thai - sơ sinh Mỗi dấu hiệâu cho điểm 0, 1, hay Năm giá trò cuối cộng lại tổng số điểm số Apgar Các can thiệp hồi sức làm thay đổi thành phần số Apgar; đó, nên ghi nhận phương pháp hồi sức sưœ dụng đánh giá số Apgar Một bảng đánh giá cần điền đầy đuœ lúc sinh trình bày sau đây: CHỈ SỐ APGAR Dấu hiệu Màu da Xanh tái Tím đầu chi Hồng hào Tần số tim Không có 100/ph Không đáp ứng Nhăn mặt Khóc cử động linh hoạt Mềm Vài cử động gập Linh hoạt Phản xạ Trương lực Hô hấp c yếu, Không thở thôKhó ng khí Tuổi thai phút phút 10 phút tuần 15 phút 20 phút Tốt, khóc TỔNG CỘNG Hồi sức Đề nghò Phút 10 15 20 Oxy TKALD/NCPAP NKQ Ấn ngực Epinephrine Chỉ số Apgar nên ghi nhận thời điểm phút phút sau sinh Khi điểm số phút 7, nên tiếp tục đánh giá phút thời điểm 20 phút Thang điểm không nên dùng để đònh biện pháp hồi sức, không nên trì hoãn động tác hồi sức sau đánh giá lúc phút Điểm số nên ghi nhận hồ sơ trẻ sơ sinh Dữ kiện hoàn chỉnh kiện xảy hồi sức phải bao gồm can thiệp thực - 28