Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Dự phòng bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Quan điểm Dự phòng bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Quan điểm Nguyễn Vũ Hà Phúc 1, Nguyễn Hữu Trung 2, Lê Hồng Cẩm © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: nvhphuc03@gmail.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: drtrung@ump.edu.vn Phó giáo sư, Trưởng mơn, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, e-mail: lehongcam61@yahoo.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày cách dự phòng bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ khuyến cáo Liệt kê biện pháp dự phòng bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ không khuyến cáo Tiền sản giật bệnh lý có diễn biến nặng, phức tạp, dẫn đến kết cục sản khoa bất lợi Dự phòng tiền sản giật mục tiêu lớn sản khoa đại Tuy nhiên nỗ lực tìm kiếm biện pháp dự phòng chưa đem lại hiệu mong muốn NHỮNG YẾU TỐ ỦNG HỘ KHẢ NĂNG CÓ THỂ DỰ PHÕNG ĐƯỢC TIỀN SẢN GIẬT Ngày nay, giả thuyết bệnh sinh tiền sản giật ủng hộ nhiều giả thuyết xâm nhập bất tồn ngun bào ni vào hệ thống động mạch xoắn làm cho bánh bị thiếu máu cục Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bánh nhau, bánh sản sinh yếu tố đối vận với PlGF (Placental Growth Factor), chất thuộc họ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), đảm bảo tăng trưởng nội mơ mạch máu điều hịa phát triển hệ thống mạch máu bánh chức nội mô mẹ suốt thai kỳ Dòng thác chuỗi kiện gây hội chứng tiền sản giật đặc trưng tổn thương nội mơ dẫn đến co mạch, huyết tương, thiếu máu hình thành mảng huyết khối Sự tổn thương tế bào nội mô mẹ xảy đa quan, đặc biệt gan, não thận Tổn thương bệnh học quan tiền sản giật giảm tưới máu lan rộng Các nghiên cứu cho thấy việc xét nghiệm chất tạo mạch kháng tạo mạch tháng thai kỳ đặc biệt thai phụ có yếu tố nguy tiên đốn khả bị tiền sản giật sau nặng tiền sản giật liên quan đến kết tập tiểu cầu hệ quả co mạch thoát quản ACOG đánh giá nguy dựa vào yếu tố lâm sàng ACOG MFM đánh giá nguy tiền sản giật dựa vào yếu tố lâm sàng ACOG The Society for Maternal-Fetal Medicine (2018) đánh giá nguy tiền sản giật dựa vào yếu tố lâm sàng, cho mục đích định điều trị dự phòng Bảng 1: bảng đánh giá lâm sàng nguy tiền sản giật Nguy Khuyến cáo Tiền sử tiền sản giật, đặc biệt tiền sản giật có kết cục xấu Đa thai Tăng huyết áp mạn Cao Đái tháo đường type type Khuyến cáo dùng aspirin liều thấp có yếu tố nguy cao Bệnh thận Bệnh lý tự miễn (Lupus ban đỏ, hội chứng kháng Phospholipid) Con so Béo phì (BMI > 30) Tiền sử gia đình bị tiền sản giật (mẹ chị em gái) Trung bình Kinh tế-xã hội: tình trạng kinh tế xã hội thấp, người Mỹ gốc Phi Khác: sinh nhẹ cân, thai với tăng trưởng giới hạn tử cung, kết cục xấu thai kỳ trước, khoảng cách lần mang thai 10 năm Về mặt lý thuyết, dự phòng tiền sản giật cách can thiệp giai đoạn khác tiến trình sinh bệnh Các chất oxy hóa (gốc tự do) dường có vai trò bệnh sinh xâm nhập bất thường nguyên bào nuôi Xử lý vấn đề gốc tự giải pháp cho dự phịng sơ cấp tiền sản giật Progesterone nghĩ đến phân tử làm giảm tần suất tiền sản giật thông qua việc cải thiện xâm nhập ngun bào ni, từ ngăn cản dịng thác phản ứng gây yếu tố đối vận với PlGF Aspirin nghĩ đến phân tử có khả chống kết tập tiểu cầu, ngăn cản bệnh sinh diễn biến Yếu tố nguy Thấp Thai kỳ lần trước đủ tháng không biến chứng Khuyến cáo dùng aspirin liều thấp có yếu tố nguy trung bình Khơng khuyến cáo dùng aspirin liều thấp FMF đánh giá nguy lâm sàng cận lâm sàng Trong đó, tổ chức FMF (Fetal Medicine Foundation) đưa mơ hình khác để nhận biết đối tượng có nguy bị tiền sản giật Mơ hình FMF cho nhận biết đối tượng có nguy bị tiền sản giật dựa lâm sàng cận lâm sàng Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Dự phòng bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Quan điểm Mơ hình nhận biết đối tượng có nguy bị tiền sản giật đề xuất Tổ chức Y học Bào thai (Fetal Medicine Foundation - FMF) bao gồm yếu tố lâm sàng (tuổi, chiều cao, cân nặng, chủng tộc mẹ, bệnh lý mẹ (đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tự miễn)…) cận lâm sàng (huyết áp động mạch trung bình, số đập động mạch tử cung trung bình, PlGF, sFLT-1) Hiện nay, chưa thể nói nên đánh giá nguy định điều trị dự phòng tiền sản giật theo kiểu mơ hình hai kiểu mơ hình HIỆN TẠI CHỈ CĨ CHỨNG CỨ Ở MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ CỦA DỰ PHÕNG TIỀN GIẬT Do thách thức lớn nên nhiều nghiên cứu thực hiện, theo nhiều hướng khác Các nghiên cứu dẫn kết khác nhau, chí đối lập Đến nay, nhiều phân tích gộp hay tổng quan hệ thống thực chưa thu thập đủ chứng để kết luận biện pháp phịng tránh hiệu Do khơng có chứng đủ mạnh nên khơng có khuyến cáo mạnh liên quan đến dự phòng tiền sản giật Trong sử dụng khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) năm 2011, khuến cáo Hiệp hội nhà Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), hiệp hội y học bào thai FMF (The Society for Maternal-Fetal Medicine - MFM, Fetal Medicine Foundation - FMF) dự phòng điều trị tiền sản giật-sản giật Aspirin liều thấp để dự phòng tiền sản giật phụ nữ có nguy cao WHO khuyến cáo dùng Aspirin liều thấp 60-80 mg/ngày để dự phòng tiền sản giật phụ nữ có nguy cao Mức độ khuyến cáo : mạnh Mức độ chứng : trung bình Tiền yếu tố quan trọng để định tiến hành dự phòng với aspirin liều thấp Các thai phụ với đặc điểm tiền sau xếp vào nhóm có nguy cao tiền sản giật: Có tiền sản giật thai kỳ trước đó, có tiền bị tiền sản giật khởi phát sớm sanh non trước tuổi thai đạt 34 tuần 0/7 Đái tháo đường Nghiên cứu SPREE, tiến hành Anh, nhằm trả lời cho vấn đề chọn lựa mơ hình đánh giá nguy tiền sản giật Tăng huyết áp mạn Bệnh lý thận Bệnh lý tự miễn Đa thai Liều aspirin khuyến cáo 75 mg/ngày (hay liều lân cận 60-80 mg/ngày) Khi dự phòng tiến hành cho dân số nguy cao, hiệu dự phòng aspirin cho tiền sản giật biến chứng rõ rệt Với thai phụ này, việc dự phòng tiền sản giật biến chứng aspirin liều thấp nên khởi động từ cuối tam cá nguyệt I hay trước tuần thứ 20 thai kỳ Trong trường hợp dùng aspirin để dự phịng cho dân số có nguy trung bình, hiệu ACOG MFM (2018) khuyến cáo sử dụng Aspirin liều 81 mg/ngày (liều thấp), để dự phòng tiền sản giật đối tượng nguy cao Theo ACOG, Aspirin nên khởi động từ 12 - 28 tuần (tốt trước 16 tuần) sinh FMF khuyến cáo nên dùng Aspirin để dự phòng tiền sản giật thai phụ có nguy tiền sản giật xuất sớm trước 34 tuần theo tính tốn ≥ 1:100 Theo FMF, Aspirin nên khởi động từ 11-14 tuần dùng thai đủ 36 tuần Calcium bổ sung calcium nguyên tố để dự phòng tiền sản giật vùng có phần calcium thấp WHO khuyến cáo bổ sung calcium nguyên tố 1.5-2 gram/ngày để dự phòng tiền sản giật vùng có phần calcium < 600 mg/ngày Mức độ khuyến cáo : mạnh Mức độ chứng : trung bình Ở vùng có phần ăn chứa calcium thấp, < 600 mg/ngày, việc bổ sung calcium nguyên tố thai kỳ mức 1.5-2 gram/ngày làm giảm mức độ xuất tiền sản giật dân số Vì WHO khuyến cáo nên thực bổ sung calcium để dự phòng tiền sản giật cho phụ nữ nơi này, đặc biệt phụ nữ nguy cao Calcium phải cho riêng biệt với sắt Nếu có bổ sung sắt, calcium sắt phải dùng cách xa khoảng 12 Trên dân số có phần ăn chứa calcium đầy đủ, bổ sung calcium khơng cho thấy có lợi dự phịng tiền sản giật Khuyến cáo WHO chủ yếu dựa tổng quan Cochrane 2007 Tổng quan tổng hợp 51 nghiên cứu đơn lẽ, khảo sát 36,500 phụ nữ, cho thấy aspirin liều 60-80 mg/ngày làm giảm nhẹ nguy tiền sản giật kết cục bất lợi khác tiền sản giật phụ nữ có nguy cao (19%, RR 0,81), làm giảm tỷ lệ nhỏ tần suất bệnh suất tiền sản giật khơng gây tác dụng có hại đáng kể, tác dụng lâu dài thai chưa loại trừ Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications Cochrane Database of systematic review 2007 Khuyến cáo WHO chủ yếu dựa tổng quan Cochrane 2010 Tổng quan tổng hợp 13 RCTs, khảo sát 15,730 phụ nữ, cho thấy bổ sung calcium vùng có chế độ ăn nghèo calcium làm giảm nguy tiền sản giật (32%, RR 0,68) Một tổng quan Cochrane xuất sau đó, năm 2014, tái xác nhận kết luận Hofmeyr G, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems Cochrane Database of systematic review 2014 Hofmeyr G, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems Cochrane Database of systematic review 2010 Các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ Dự phòng bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ: Quan điểm CÁC CAN THIỆP KHÔNG ĐƯỢC KHUYẾN CÁO Theo tổ chức Y tế Thế giới, can thiệp sau khơng khuyến cáo để dùng cho dự phịng tiền sản giật khơng có chứng hay có chứng mạnh chúng khơng có hiệu quả: Chất chống oxy hóa Vitamin D Chế độ ăn hạn chế muối Nằm nghỉ giường thai kỳ Thuốc lợi tiểu Chất chống oxy hóa Bổ sung vitamin C, E thai kỳ khơng khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật biến chứng Mức độ khuyến cáo : mạnh Mức độ chứng : mạnh Các chứng có cho phép khẳng định chất chống oxy hóa vitamin C, vitamin E, dùng đơn lẽ hay phối hợp, khơng có hiệu để dự phòng tiền sản giật hay kết cục xấu tiền sản giật Vì khơng khuyến cáo dùng vitamin C, E cho mục đích Vitamin D Bổ sung vitamin D thai kỳ không khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật biến chứng Mức độ khuyến cáo : mạnh Mức độ chứng : thấp Khuyến cáo WHO chủ yếu dựa tổng quan Cochrane 2008 Tổng quan tổng hợp 15 RCTs, khảo sát 22,359 phụ nữ, cho thấy bổ sung vitamin C, E không làm thay đổi tần suất tiền sản giật (RR 0,94, 95% CI 0.82-1.07) Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR Antioxidants for preventing pre-eclampsia Cochrane Database of systematic review 2008 Khuyến cáo WHO chủ yếu dựa tổng quan Cochrane 2010 Các tổng quan Cochrane liên tục sau đó, version năm 2012 2016 tái xác nhận tác dụng ỏi việc sử dụng vitanin D De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J Vitamin D supplementation for women during pregnancy Cochrane Database of systematic review 2010 De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J Vitamin D supplementation for women during pregnancy Cochrane Database of systematic review 2012 Do khơng có hiệu làm thay đổi cách có ý nghĩa tần suất tiền sản giật, nên việc bổ sung vitamin D thai kỳ không WHO khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật biến chứng tiền sản giật Tổng quan Cochrane lưu ý vitamin D dùng chung với calcium nguy phải chấm dứt thai kỳ non tháng lại tăng lên (Cochrane database 2016) Chế độ ăn hạn chế muối Chế độ ăn hạn chế muối thai kỳ không khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật biến chứng Mức độ khuyến cáo : yếu Mức độ chứng : trung bình Khơng có chứng cho thấy nghỉ ngơi giường hạn chế muối làm giảm nguy tiền sản giật Vì chế độ ăn hạn chế muối thai kỳ khơng khuyến cáo để dự phịng tiền sản giật Chế độ ăn đạm lượng phụ nữ béo phì khơng có hiệu dự phòng tiền sản giật hay tăng huyết áp thai kỳ, mà cịn gây thai chậm tăng trưởng tử cung cần nên tránh Nằm nghỉ giường thai kỳ Nằm nghỉ giường thai kỳ không khuyến cáo để dự phịng tiền sản giật biến chứng Mức độ khuyến cáo : yếu Mức độ chứng : thấp Nghỉ ngơi giường hay hạn chế vận động thể lực không khuyến cáo để dự phòng tiền sản giật biến chứng tiền sản giật Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu, Thiazide khơng khuyến cáo để dự phịng tiền sản giật biến chứng Mức độ khuyến cáo : mạnh Mức độ chứng : thấp Các thuốc lợi tiểu, đặc biệt thiazide, khơng khuyến cáo để dự phịng tiền sản giật biến chứng De-Regil L, Palacios C, Lombardo LK, Peña-Rosas J Vitamin D supplementation for women during pregnancy Cochrane Database of systematic review 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), Task Force on Hypertension in pregnancy Hypertension in pregnancy World Health Organization (2011) WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia Low-dose aspirin use during pregnancy, ACOG Committee Opinion Number 743 (2018) A Atallah, cs (2017) Aspirin for Prevention of Preeclampsia Therapy in Practice