CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ TS. BS. NGUYỄN THỊ HẬU

ĐẠI CƯƠNG Là vấn đề nội khoa thường gặp nhất trong thai kỳ chiếm khoảng ¼ số ca nhập viện trước sanh, gây bệnh tật và tử vong cho sản phụ SP, thai và sơ sinh ở các nước đang và đã phá

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

TS BS NGUYỄN THỊ HẬU

ĐẠI CƯƠNG

Là vấn đề nội khoa thường gặp nhất trong thai kỳ

(chiếm khoảng ¼ số ca nhập viện trước sanh),

gây bệnh tật và tử vong cho sản phụ (SP), thai và

sơ sinh ở các nước đang và đã phát triển  biến

• THA trước khi có thai có tỷ lệ TSG và sanh non cao hơn

CHẨN ĐOÁN CLS

XN cơ bản theo dõi thai phụ THA:

- TPT nước tiểu, CTM, Hct, men gan, creatinin, acid uric

- Đạm niệu 24h (nếu >2 g/ngày  t/d sát; nếu

>3g/ngày  cho sinh sớm?)

- SÂ thượng thận, đo metanephrine và

normetanephrine nước tiểu để loại trừ u tủy TT (có

thể không T/C và nếu không chẩn đoán trước sinh, có thể tử vong)

- SÂ Doppler ĐM TC, thực hiện ở quý 2 (> 16 tuần) rất cần để phát hiện giảm tưới máu TC-nhau nguy cơ TSG và thai chậm tăng trưởng ở cả thai phụ nguy cơ cao/thấp

PHÂN LOẠI THA (1)

1 THA trước khi có thai = THA mạn (Preexisting/Chronic

hypertention)

2 THA thai kỳ (Gestational hypertension)

3 Tiền sản giật-sản giật (Preeclampsia-eclampsia)

4 Tiền sản giật trên nền THA mạn (Preeclampsia

superimposed upon preexisting hypertension)

* ACGO 2013 (The American Congress of Ostertricians and Gynecologist)

PHÂN LOẠI THA (2)*

1 THA trước khi có thai = THA mạn (Preexisting/Chronic

hypertention)

2 THA thai kỳ (Gestational hypertension)

3 Tiền sản giật (Preeclampsia)

4 Dạng THA khác:

- THA thoáng qua: do đau…

- THA áo choàng trắng

- THA ẩn giấu

*SOGC 2014 (the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI (THA mạn)

Preexisting (chronic) hypertension

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI : đặc điểm

• 1–5% thai phụ

• ≥140/90 mmHg trước khi mang thai hoặc phát

triển trước 20 tuần thai THA thường tồn tại > 42

ngày sau sinh Có thể kết hợp có đạm niệu (+)

• Có thể thấy bình áp trong giai đoạn sớm của thai

kỳ (vì HA hạ sinh lý ở quý 1, che khuất THA có

sẵn), khi ghi nhận THA về sau thì nghĩ là THA do thai kỳ

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI: nguy cơ

Các nguy cơ THA mạn so

TĂNG HUYẾT ÁP DO THAI KỲ

Gestational hypertension

THA DO THAI KỲ : đặc điểm

• Diễn tiến  TSG

THA DO THAI KỲ : nguy cơ

• TSG: 15-25%

• Sanh non< 37 tuần: 5-17%

• Sanh non < 34 tuần: 1-5%

• Chậm tăng trưởng thai: 2-14%

• Bong nhau: 0,3-0,5%

• Tử vong quanh lúc sanh: 0-0,8%

TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT

Preeclampsia - Eclampsia

• Yếu tố nguy cơ TSG

- tuổi: quá trẻ (thai lần đầu) hoặc quá lớn

- đa thai, thai trứng

- bệnh thận, ĐTĐ hoặc bệnh tim đi kèm

- THA mạn

TIỀN SẢN GIẬT

• NN không rõ, liên quan RL chức năng nội mạc TC 

tái cấu trúc bất thường các ĐM của nhau thai

• 40% SP mới phát hiện THA hay protein niệu sẽ tiến

triển  TSG*

• TSG là một bệnh hệ thống có biểu hiện ở cả SP và

thai, THA chỉ là biểu hiện rõ nhất

• gây biến chứng ở 5-7% người có thai, nhưng tăng

đến 25% ở phụ nữ có sẵn THA

• HA nhanh chóng bình thường khi thai kỳ chấm dứt

*Barton JR, Sibai BM, Pridiction and prevention of reccurent preeclampsia

Obstert.Gynecol ,2008,112: 357*372

TIỀN SẢN GIẬT

1 Hệ TKTƯ:

- Các cơn co giật

- XH não, XH dưới nhện

- Nhồi máu não

2 Bất thường đông máu:

- Giảm tiểu cầu

- Tán huyết vi mạch

- H/C HELLP (tán huyết, tăng

men gan, giảm TC)

- DIC

3 Thận: Hoại tử ống thận cấp/ vỏ thận, suy thận

4 Gan:

- Vỡ nang gan

- Hoại tử tế bào gan

- Giảm tổng hợp các chất làm tan huyết khối

5 Mắt: bong, phù võng mạc

6 Hô hấp: phù phổi, phù TQ

ARDS

TIỀN SẢN GIẬT : chẩn đoán

Các dấu hiệu làm tăng giá trị chẩn đoán TSG

• Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch

• Men gan tăng (AST, ALT)

• Đau đầu kéo dài , RL thị lực hoặc RL khác ở não

• Đau thượng vị kéo dài

* National Instititutes of Health, Washington, DC 2000

TIỀN SẢN GIẬT: nặng

THA + đạm niệu mới khởi phát

kèm các dấu hiệu:

1 Đau bụng thượng vị hoặc ¼ trên bên phải

2 Đau đầu nặng, RL thị giác (phù não)

TIỀN SẢN GIẬT TRÊN THA MẠN

Preeclampsia superimposed on chronic hypertension

TSG/THA MẠN

+ Các dấu hiệu gợi ý:

• Đạm niệu mới khởi phát

• THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ

• HA tăng đột ngột

• Giảm tiểu cầu

• Tăng men gan

+ Chưa có đích HA trong thai kỳ hoặc thuốc hạ

HA đặc hiệu ngăn ngừa TSG/ thai phụ THA mạn

ĐIỀU TRỊ THA THAI KỲ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Hạn chế dùng thuốc hạ áp trừ khi THA nặng vì:

– THA mạn thường nhẹ  trung bình

(140-159/90-109 mmHg): biến chứng TM ít

– THA vô căn và chức năng thận bình thường có kết quả tốt về sau cho mẹ và sơ sinh.Không cần dùng thuốc vì thuốc không cải thiện sau sinh

– Một số THA từ trước có thể ngưng thuốc trong

½ đầu thai kỳ vì HA hạ giai đoạn này Theo dõi

sát và cho uống thuốc lại nếu cần

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

KHI NÀO BẮT ĐẦU HẠ ÁP:

• Hoa Kỳ: ≥160/105 mm Hg và không đưa HA mục tiêu

• Canada: ≥ 140/90 mm Hg  HAttrương 80 - 90 mm

Hg

• Australia: ≥ 160/90 mm Hg  HA tthu ≥ 110

• Hội TMVN (2015): THA thường xuyên ≥ 150/95 hoặc

HA ≥ 140/90 có tổn thương cơ quan đích hoặc có

triệu chứng

Xử trí không dùng thuốc và phòng ngừa

SP có HAtthu 140-150 mmHg và/hoặc HAttrương 90-99 mmHg :

• Cần nằm viện ngắn để chẩn đoán và loại trừ THA thai kỳ nặng (TSG)

• Xử trí tùy vào HA, tuổi thai, và các YTNC ở sản phụ & thai:

– Theo dõi sát, làm nhẹ, nghỉ ngơi, nằm nghiêng T

– Ăn uống bình thường không cữ muối, nhất là gần ngày sanh (tránh

giảm thể tích máu)

– Calci : ít nhất 1g/ngày làm giảm nguy cơ TSG

– Aspirin liều thấp (75-100 mg/ngày ) dự phòng cho SP tiền căn TSG sớm (<28 tuần), trước hoặc lúc chẩn đoán có thai, nhưng trước 16 tuần

thai, liên tục đến khi sanh

– tăng trọng SP: BMI bình thường (<25 kg/m2)  tăng 11.2- 15.9 kg; dư cân (BMI 25.0-29.9) là 6.8-11.2 kg; và béo phì (BMI ≥30) < 6.8 kg

Điều trị dùng thuốc

• Theo ESC 2013 về THA: khởi đầu điều trị khi HA

≥140/90 mmHg

• Điều trị sớm cho THA nặng ở mức 160 HAtthu hoặc

110 mmHg HAttrương: cần thiết, có lợi; tránh HA thấp làm giảm tưới máu TC-nhau  ảnh hưởng phát triển thai

• “THA cấp cứu”: Khởi đầu cấp tính, kéo dài ≥ 15ph với

HAtthu ≥ 160 hoặc HAttrương ≥ 110 mmHg ở SP trước

và sau sanh, không chờ quá 4giờ Tam giác nguy

hiểm: TSG nặng- HC HELLP- SG

• Khống chế HA là can thiệp ngừa SP tử vong do đột quỵ

Điều trị THA nhẹ đến trung bình

(140-159/90-109 mmHg)

• Lợi ích và nguy cơ: còn bàn cãi

• ESH/ESC khuyến cáo ngưỡng điều trị hạ áp TThu

140 hoặc TTrương 90 mmHg ở phụ nữ :

- THA thai kỳ (có hay không đạm niệu)

- THA có trước kèm nặng thêm THA thai kỳ

- THA có tổn thương dưới lâm sàng hoặc có triệu chứng ở mọi thời điểm khi có thai

Các tình huống khác, ngưỡng của ESH/ESC là TThu

150 và TT 95 mmHg

Điều trị THA nhẹ đến trung bình

Blốc tim (bất kỳ cấp độ), hen, suy tim sung huyết, nhịp chậm

Nifedipine(C) 30–120 mg/ngày Hạ HA, từng bị tác dụng phụ

Lợi tiểu tránh dùng vì làm giảm lưu lượng máu đến nhau, không khuyến cáo dùng trong TSG

• Việc chọn thuốc hạ HA và cách cho thuốc tùy

thuộc vào thời điểm sanh dự kiến

• Lưu ý: hạ áp mẹ ở mức an toàn không gây biến

chứng giảm tưới máu thai  theo dõi tim thai

trong khi dùng thuốc TM

ĐIỀU TRỊ : Mục tiêu

1 Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹ

2 Dự phòng sản giật

3 Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ

corticosteroid giúp phổi trưởng thành khi thai<34w

4 HA đích: khoảng 140/90mmHg

5p 30p 4 h

CCĐ hen; suy tim ứ huyết

Chậm nhịp tim sơ sinh

Nifedipine

(C)

Viên 5-10 mg nuốt, hoặc cắn rồi nuốt, mỗi 30-45ph nếu cần

5–10p 30p ~6 h

Chọn loại viên nang nifedipine tác dụng nhanh

Nhức đầu, tim nhanh

Hydralazine

(C)

Bắt đầu với 5mg IV; lặp lại 5-10mg IV mỗi 30ph, hoặc 0.5-10 mg/h IV, đến tối đa 20mg IV (hoặc 30mg IM)

5p 30p

Có thể tăng nguy cơ

hạ HA mẹ

Nhịp nhanh, nhức đầu

* Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 2014

Nitroglycerin

(glyceryl

trinitrat) (B)

TTM 5  g/phút, và tăng dần mỗi 3-5 phút đến tối

5–15p 4–6 h

Có thể tăng nguy cơ hạ

HA mẹ khi dùng chung MgSO 4

Nhịp nhanh, nhức đầu

* Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC 2014

Điều trị THA nặng

• Chống co giật: Magnesium sulfate (10%) Liều tấn công

TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục cho đến lúc sanh bé Với điều kiện:

• Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium > 10mmol/l):

– Thông khí hỗ trợ và hồi sinh tim phổi (CPR)

– Dừng truyền

– Calcium gluconate 10ml 10% TM

• Gây chuyển dạ được chỉ định ngay trong THA thai

kỳ có đạm niệu với tình trạng bất lợi như rối loạn thị giác, rối loạn đông máu, hoặc thai suy

TIÊN LƯỢNG SAU THAI KỲ

1 HA hậu sản: thường tăng sau sanh 5 ngày đầu Phụ

nữ THA lúc có thai có thể trở lại bình áp sau khi

sanh nhưng rồi THA lại trong tuần đầu hậu sản

2 Nguy cơ tái phát THA ở lần có thai sau, nhất là phụ

nữ bị THA ở lần có thai đầu và sớm

3 Hậu quả tim mạch lâu dài trong THA thai kỳ: tăng

nguy cơ THA (x4), đột quỵ, thiếu máu cơ tim(x2)

 Cần thay đổi nếp sống, kiểm tra HA đều và kiểm soát các yếu tố chuyển hóa  tránh biến chứng trong các lần có thai sau và giảm nguy cơ TM trong tương lai

Khuyến cáo của ESC Cấp Mức

Xử trí không thuốc cho sản phụ HA TThu 140-150 mmHg hoặc

THA thai kỳ hoặc THA từ trước nặng thêm do thai kỳ hoặc tổn thương

cơ quan dưới LS hay có tr.chứng ở mọi thời điểm khi có thai, khởi sự

dùng thuốc khi HA 140/90 mmHg Trong mọi tình huống khác, khởi sự

dùng thuốc khi HA TThu ≥150 hoặc TTrương ≥95 mmHg

I C

HA TThu ≥170 hoặc TTrương ≥110 mmHg ở phụ nữ có thai là cấp cứu,

TÓM TẮT

Khuyến cáo của ESC Cấp Mức

Cho giục sanh khi THA thai kỳ có đạm niệu và các tình trạng bất lợi như

rối loạn thị giác, rối loạn đông máu hoặc thai suy I C TSG kết hợp phù phổi : dùng nitroglycerin truyền TM I C

THA nặng: dùng labetalol TM hoặc methyldopa uống hoặc nifedipin I C

Phụ nữ THA từ trước cần tiếp tục điều trị (trừ UCMC, UCTT, và ức chế

renin trực tiếp), với theo dõi sát HA IIa C

TÓM TẮT