CHẨN đoán và xử TRÍ HO RA máu,hội CHỨNG HELLP và NHIỄM TOAN LACTIC

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HO RA MÁU Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội Định nghĩa Ho máu máu từ đường hô hấp ho, khạc, trào, ộc qua đường miệng mũi Ho máu dấu hiệu đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi, phế quản bao gồm nhiễm khuẩn, ung thư, bệnh lý tim mạch, chấn thương, bệnh tự miễn, thuốc độc tố dị vật đường hô hấp Ho máu biến chứng thủ thuật thực nội soi phế quản Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Triệu chứng lâm sàng Ho máu: Lúc đầu màu đỏ tươi, có bọt lẫn đờm, sau chuyển dần sang sẫm màu Triệu chứng thực thể: É Suy hô hấp cấp: tùy thuộc mức độ ho máu tình trạng bệnh lý phổi É Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, hạ huyết áp… É Các triệu chứng liên quan đến bệnh lý phổi: sốt, khó thở, đau ngực… Triệu chứng cận lâm sàng Xq tim phổi thẳng, nghiêng: thấy hình ảnh giãn phế quản, hình ảnh kính mờ, đông đặc nhu mô phổi, hình hang, thâm nhiễm nhu mô, u phổi… CT scanner phổi: cho thấy rõ tổn thương nêu Bên cạnh cho phép định rõ tổn thương số trường hợp không rõ bỏ sót tổn thương phim chụp X quang phổi Chụp MSCT 64 dãy cho phép xác định bất thường mạch máu phổi tắc, huyết khối động mạch phổi, dị dạng động mạch phổi, thông động tĩnh mạch phổi… Chụp động mạch phế quản: định trường hợp ho máu nặng để xác định vị trí giãn động mạch phế quản gây bít tắc Soi phế quản ống mềm: cần thực sớm để xác định vị trí chảy máu, đồng thời rửa phế quản phế nang hút dịch làm xét nghiệm tế bào, vi khuẩn (tìm lao, nấm, vi khuẩn thông thường) Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư, AFB, soi nuôi cấy tìm vi khuẩn thông thường Phản ứng Mantoux: giúp định hướng chẩn đoán lao Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu bản, sinh hóa máu để đánh giá mức độ thiếu máu, bệnh lý máu, bệnh lý gan thận gây ho máu Tổng phân tích nước tiểu tìm bệnh lý tự miễn 2.2 Chẩn đoán mức độ nặng Ho máu nhẹ: lượng máu < 50ml/24 Ho máu mức độ trung bình: lượng máu từ 50 – 200ml/24 Ho máu nặng: lượng máu> 200ml/24 Ho máu tắc nghẽn: ho máu nặng kèm theo suy hô hấp cấp tính 2.3 Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt với chảy máu nguyên nhân tai, mũi, họng, răng, hàm, mặt xuất huyết tiêu hóa 2.4 Chẩn đoán nguyên nhân Các bệnh phổi, phế quản É Lao phổi: sốt, ho khạc đờm kéo dài, gầy sút cân, É Bệnh phổi không lao: viêm phổi, áp xe phổi, bụi phổi, nấm phổi, sán phổi, u phổi lành tính, K phổi, phù phổi cấp tổn thương, chảy máu phế nang É Bệnh phế quản: giãn phế quản, dị vật phế quản É Phổi biệt lập Các bệnh tim mạch: vỡ phình động mạch chủ ngực, tắc động mạch phổi, phù phổi cấp suy tim trái, hẹp van hai lá, dị dạng mạch máu phổi, thông động tĩnh mạch phổi Các bệnh toàn thân: É Đông máu rải rác lòng mạch, rối loạn đông máu dùng thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, nhiễm trùng huyết nhiễm trùng nặng viêm phổi É Bệnh gặp: hội chứng Goodpature Nguyên nhân ngoại khoa, thầy thuốc É Nguyên nhân ngoại khoa: chấn thương, đụng giập lồng ngực, phế quản phổi É Nguyên nhân thầy thuốc: sau sinh thiết phổi, nội soi phế quản sinh thiết phế quản, chải phế quản, sinh thiết xuyên vách phế quản, chọc dò màng phổi… Điều trị 3.1 Nguyên tắc điều trị Mọi bệnh nhân ho máu phải chuyển đến bệnh viện để làm thăm dò chẩn đoán điều trị sớm Cần đồng thời điều trị cầm máu điều trị nguyên nhân Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ oxy, bồi phụ dịch tuần hoàn 3.2 Hồi sức Khai thông đường hô hấp, đảm bảo thông khí phế nang: hút máu, chất tiết đường hô hấp Đặt nội khí quản, mở khí quản, thở oxy, thở máy có suy hô hấp nặng… Bồi phụ khối lượng tuần hoàn: đặt đường truyền cỡ lớn, truyền máu để bù đủ lượng máu mất, đảm bảo khối lượng tuần hoàn, bồi phụ điện giải… 3.3 Chăm sóc chung Thở oxy tùy theo mức độ khó thở, mức độ giảm SpO2 Nằm nghỉ tuyệt đối nơi yên tĩnh, tránh vận động lồng ngực mạnh Bệnh nhân ho máu nặng ổn định cho nằm nghiêng bên phổi tổn thương đề phòng nguy sặc máu ho vào bên phổi lành Ăn lỏng, uống nước mát lạnh Dùng thuốc an thần nhẹ: Diazepam liều thấp Nếu dùng liều cao có nguy sặc ho máu nhiều che lấp dấu hiệu suy hô hấp 3.4 Các thuốc điều trị ho máu Thuốc phiện chế phẩm: Tác dụng ức chế thần kinh trung ương, gây ngủ, ức chế trung tâm ho, trung tâm phó giao cảm, tác động lên vỏ não làm giảm cảm ứng ngoại biên, tác động lên trung tâm vỏ não làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động thần kinh thực vật, tăng sức chứa tĩnh mạch chi dưới, giảm lượng máu qua phổi, gián tiếp điều hòa tuần hoàn phổi Các thuốc co mạch: É Post-hypophyse (Hypantin, Glanduitrin: nội tiết tố thùy sau tuyến yên) Liều dùng tiêm tĩnh mạch chậm lần 5UI pha 5ml nước muối sinh lý truyền tĩnh mạch - ống dịch truyền Chống định có nhồi máu tim có nguy nhồi máu tim É Sandostatin 0,05mg pha 5ml nước muối sinh lý, tiêm tĩnh mạch chậm tiêm da 3.5 Điều chỉnh rối loạn đông máu, cầm máu Truyền huyết tương tươi có rối loạn đông máu, INR kéo dài, truyền tiểu cầu số lượng, chất lượng tiểu cầu giảm.Suy gan thiếu Vitamin K dùng Vitamin K1 10mg tiêm bắp tĩnh mạch chậm 1-3 ống/ngày Adrenochrom (adrenoxyl, adona, adrenosem) dẫn chất oxy hóa Adrenalin tăng cường sức đề kháng thành mạch Liều dùng: viên 10mg dùng 1-2 viên/ngày, ống 50 mg truyền tĩnh mạch Các thuốc chống tiêu sợi huyết (acid tranexamique) có tác dụng ức chế hoạt hóa plasminogen Chỉ định có tăng tiêu sợi huyết biến chứng ho máu bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết Trường hợp cấp cứu tiêm tĩnh mạch chậm – ống 0,5 g Desmopressin: peptid tổng hợp giống hormon chống niệu, định trường hợp bệnh Hemophili A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời gian chảy máu kéo dài 3.6 Các can thiệp để chẩn đoán điều trị ho máu Soi phế quản ống mềm: giúp kiểm soát đường thở cách chèn ống soi nơi chảy máu đặt nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu, nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu Nếu tiếp tục chảy máu mà không xác định điểm chảy máu đặt nội khí quản Carlen nòng để cô lập bên phổi chảy máu thông khí phổi lành Có thể đặt ống thông Fogarty qua ống soi phế quản để tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu Nếu chảy máu nhiều phải đặt nội khí quản chụp động mạch phế quản để gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu Phẫu thuật cấp cứu định chảy máu nhiều bên phổi điều kiện chụp động mạch phế quản gây bít tắc bệnh nhân ho máu nhiều sau gây bít tắc động mạch phế quản ho máu nặng ảnh hưởng tới huyết động, gây suy hô hấp Chỉ định ngoại khoa tiến hành bệnh nhân có tổn thương khu trú, tình trạng toàn thân, chức hô hấp cho phép Chống định phẫu thuật bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn không phẫu thuật bệnh nhân có chức hô hấp trước ho máu không cho phép cắt phổi 3.7 Điều trị nguyên nhân Điều trị nguyên gây ho máu lao phổi, giãn phế quản, ung thư phế quản phổi, phù phổi cấp… TÀI LIỆU THAM KHẢO Kevin M O'Neil, Angeline A Lazarus (1991), “Hemoptysis: Indications for Bronchoscopy”, Arch Intern Med, 151:171-174 Lordan, JL, Gascoigne, A, Corris, PA (2003), “Assessment and management of massive haemoptysis”, Thorax, 58:814 Silverio Santiago, Jeffrey Tobias, Adrian J Williams (1991), “A Reappraisal of the Causes of Hemoptysis”, Arch Intern Med, 151:2449-2451 Thompson, AB, Tescheler, H, Rennard, SI (1992), “Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis”, Clin Chest Med, 13:69 HỘI CHỨNG HELLP Đại cương Hội chứng HELLP biến chứng sản khoa đe dọa đến tính mạng, thường xem biến thể tình trạng tiền sản giật Cả hai bệnh lý thường xảy giai đoạn cuối thai kỳ, đôi lúc sau sanh HELLP viết tắt dấu hiệu sau: É Thiếu máu tán huyết (Hemolytic anemia) É Tăng men gan (Elevated Liver enzymes) É Giảm tiểu cầu (Low Platelet count) Tạm dịch Hội chứng thiếu máu tán huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu thai phụ Hội chứng HELLP Bác sĩ Louis Weinstein xác định tình trạng lâm sàng riêng biệt (khác với tình trạng sản giật nặng) vào năm 1982 Dịch tễ học Độ xuất báo cáo 0,2-0,6% cho tất trường hợp thai nghén, 1020% phụ nữ có tiền sản giật kèm Hội chứng HELLP thường khởi phát tháng cuối thai kỳ, thường gặp phụ nữ chủng tộc Caucasian 25 tuổi (Padden, 1999) Một số trường hợp gặp xảy sớm tuần thứ 23 thai kỳ Tiên lượng bệnh nhân hội chứng HELLP thường tốt Với điều trị, tử vong mẹ khoảng 1% Nếu xảy tuần thai sớm, tiên lượng nặng Tuy nhiên biến chứng nguy hiểm bong non, suy thận cấp, khối tụ máu bao gan, bong võng mạc xảy Sinh bệnh học Nguyên nhân xác hội chứng HELLP chưa biết rõ, nhiên kích hoạt toàn trình đông máu xem yếu tố chủ yếu Fibrin tạo mạng lưới chằng chịt mạch máu nhỏ Điều dẫn đến bệnh cảnh thiếu máu tán huyết vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia) mạng lưới gây phá hủy hồng cầu chúng bị đẩy qua Ngoài ra, có tiêu hao tiểu cầu Do gan vị trí chủ yếu trình này, tế bào gan phía hạ lưu bị thiếu máu, dẫn đến hoại tử vùng quanh khoảng cửa Các quan khác bị ảnh hưởng tương tự Hội chứng HELLP dẫn đến biến thể đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), hậu tình trạng xuất huyết nghịch thường xảy ra, khiến việc phẫu thuật cấp cứu trở thành thách đố nghiêm trọng Triệu chứng dấu hiệu Thường bệnh nhân hội chứng HELLP theo dõi trước với tình trạng tăng huyết áp thai nghén, nghi ngờ diễn biến đến tiền sản giật (tăng huyết áp protein niệu) Khoảng 8% trường hợp xảy sau sanh Các triệu chứng bao gồm nhức đầu nhiều tăng dần (30%), mờ mắt, khó chịu (90%), buồn nôn nôn (30%), đau ngang vùng thượng vị (65%) dị cảm tê tay chân Phù nề xảy ra, không phù chưa hẳn loại trừ hội chứng HELLP Tăng huyết áp dấu hiệu để chẩn đoán, tăng nhẹ Vỡ bao gan kèm theo hậu khối máu tụ xảy Nếu bệnh nhân có co giật hôn mê, tình trạng xem diễn biến đến sản giật toàn phần Đông máu nội mạch lan tỏa (Disseminated intravascular coagulation=DIC) gặp khoảng 20% phụ nữ bị hội chứng HELLP, 84% trường hợp hội chứng HELLP kèm với suy thận cấp Bệnh nhân có triệu chứng hội chứng HELLP bị chẩn đoán sai giai đoạn sớm, làm tăng nguy suy gan khiến tình trạng bệnh nặng Hiếm gặp hơn, bệnh nhân sau mổ lấy thai xảy tình trạng sốc dễ gây nhầm lẫn với thuyên tắc phổi xuất huyết phản ứng (reactionary haemorrhage) Chẩn đoán Đối với bệnh nhân nghi ngờ hội chứng HELLP, cần thực số xét nghiệm máu như: công thức máu, men gan, chức thận, ion đồ chức đông máu toàn Thường phải xác định thêm sản phẩm thoái giáng fibrin (fibrin degradation products=FDPs), chúng tăng cao Lactate dehydrogenase, điểm tán huyết, thường tăng cao (>600 U/l) Tiểu đạm xảy ra, thường nhẹ Gần đây, xét nghiệm D-dimer dương tính lúc bệnh nhân bị sản giật đánh giá yếu tố dự báo cho trường hợp xuất hội chứng HELLP sau D-dimer điểm nhạy bén cho bệnh lý rối loạn đông máu lâm sàng D-dimer dương tính trước rối loạn đông máu xảy Tiêu chuẩn chẩn đoán É Tan máu: LDH> 600 IU / L, Bilirubin > 1,2 mg / dL (5,1 mol / L) É Tăng men gan: AST / ALT> 70 IU / L É Giảm tiểu cầu: tiểu cầu 70UI AST ALT > 40UI LDH > 600 UI LDH > 600 UI 70UI LDH > 600 UI Phân loại Memphis: bán phần có yếu tố, toàn phần có yếu tố É Tiểu cầu < 100000 É AST > 70UI LDH > 600 UI Điều Trị Điều trị hiệu nhanh chóng lấy thai nhi khỏi bụng mẹ Một số thuốc men nghiên cứu để điều trị hội chứng HELLP, chứng mâu thuẫn quanh việc magnesium sulfate có giúp làm giảm nguy co giật dẫn đến sản giật hay không? Tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa xử trí huyết tương tươi đông lạnh để bồi hoàn lại protein có chức đông máu Có thể cần phải truyền máu để giải tình trạng thiếu máu Trong trường hợp nhẹ, cần dùng corticoid thuốc hạ huyết áp (labetalol, hydralazine, nifedipine) đủ Thường cần thiết phải dùng dịch truyền tĩnh mạch Các trường hợp xuất huyết nặng gan đe dọa tính mạng điều trị phương pháp thuyên tắc mạch máu (embolization) NHIỄM TOAN LACTIC TS Đỗ Trung Quân – BVBM Nhiễm toan Acid lactic rối loạn chuyển hoá nặng thường gặp có rối loạn cung cấp oxy tổ chức Acid lactic sản xuất tăng lên tổ chức cơ, xương tất tổ chức bị thiếu oxy trầm trọng Nguyên nhân Thiếu oxy tổ chức É Vận động mức É Thiếu oxy giảm tưới máu tổ chức: nhồi máu tim, xuất huyết nặng, tụt huyết áp giảm thể tích máu, nhồi máu phổi, thiếu máu mạn tính, suy tim bị bệnh phổi nặng Nhiễm acid lactic không thiếu oxy É Nhiễm kiềm máu: hô hấp chuyển hóa É Điều trị đái đường không ổn định É Bệnh bạch cầu cấp, viêm gan nang, thiếu Thiamin Do thuốc: Phenformin, Biguanid, Salicylat, Ethanol, Sorbitol, Glucagon, Epinephrin, Fructose, muôi Nitroprusside Thiếu enzyme: G-6PD , Fructose , 1-6 Phosohate, pyruvate, Carboxylase, Pyruvat- Dehydrogenase Một số bệnh lý nguyên phát Không rõ nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh Lactat tạo từ trình phân hủy glucose mô lại tái tổng hợp thành glucose sau tham gia vào chu trình cori gan Bình thường nồng độ lactat huyết tương từ 0,7 đến 1,5 mmol/l Nồng độ Pyruvat 0.05 – 0.15 mmol/L Tỷ lệ Lactat/ Pyruvat = 10 Lactat tăng lên cách sinh lý nhiều trường hợp, ví dụ: Trong luyện tập nặng, có tăng từ 10 - 20 mmol/l, sau gan nhanh chóng chuyển hóa để trở bình thường Các nguyên nhân bệnh lý gây tăng lactat máu Phân Cơ chế Nguyên nhân loại Type A Type B1 Type B2 Type B2 Thiếu dịch mô Bệnh kết hợp với Thuốc kết hợp với Dị tật bẩm sinh Sốc tim, sốc máu, sốc nhiễm khuẩn máu, sau động kinh Bệnh gan mạn tính Biguanid, alcohol người đái tháo đường Bệnh lý rối loạn chuyển hóa Trong trường hợp người bệnh đái tháo đường type có thiếu máu cục tim sốc tim dễ xảy nhiễm toan ceton lactic Type A Tình trạng nhiễm toan lactic type A xảy người bệnh có hôn mê nhiễm toan ceton nặng, mà nguyên nhân trực tiếp nước Trong trường hợp tình trạng toan hóa máu trở nên nặng nề, tiên lượng xấu Người ta xác định trường hợp xảy nồng độ lactat >5 mmol/l Type nhiễm toan lactat B2 thường xảy người bệnh đái tháo đường type dùng Biguanid Một thống kê 330 trường hợp dùng buformin 12 người dụng Metformin Đây nguyên nhân ngày người ta không dùng phenformin buformin Triệu chứng 3.1 Khởi phát Các dấu hiệu báo trước tình trạng nhiễm toan lactic thường xuất đột ngột như: đau bụng dội lan tỏa khắp bụng, mệt xỉu, co rút chi, buồn nôn, nôn Khi xuất triệu chứng phải ý, đặc biệt bệnh nhân đái đường dùng Metformin Nếu có phải dừng thuốc định lượng huyết để chẩn đoán sớm 3.2 Tình trạng nhiễm toan điển hình Rối loạn ý thức thường xuất muộn, tình trạng lo lắng, kích thích, vật vã thở nhanh kiểu Kussmaul, thở mùi ceton Dấu nước không điển hình dấu nước, dấu hiệu thiểu niệu vô niệu xuất sớm, trụy tim mạch xuất sớm nặng, tụt huyết áp phối hợp với rối loạn nhịp tim nặng như: phân ly nhĩ thất, nhịp nút Tình trạng nhiễm toan nặng tăng kali máu Đôi xuất hạ nhiệt độ 3.3 Xét nghiệm Nhiễm toan nặng pH < 7, PCO2 CO2 giảm máu toàn phần Kali huyết tăng cao, tăng cao nhiều có vô niệu kèm theo Lactat huyết tăng > 7mmol/l có thề tăng tới 30mmol/l trường hợp nặng, tăng tỷ lệ L/P Tăng ceton huyết biểu rối loạn nặng chuyển hoá phân tử có gốc carbon gan Đường huyết tăng, bình thường, giảm nhiễm toan acid lactic, có vô niệu đường huyết tăng cao Điều trị 4.1 Điều trị triệu chứng Chủ yếu điều trị nhiễm toan tăng acid lactic huyết, khôi phục trình trạng huyết động, phòng điều trị thiểu niệu, vô niệu Điều trị nhiễm toan Hiện có chất đệm thay NaHCO3: THAM Carbicab Carbicab hay gọi Carbonat – bicarbonat dụng dịch gồm2 phân tử NaHCO3 Na2CO3 dùng với liều 2.5 mEq/ kg/ Chất đệm THAM chất tổng hợp có khả khuếch tán vào tế bào 20% làm giảm khả thẩm thấu ngoại bào, giúp cân pH Dung dịch THAM dùng đường tĩnh mạch với liều 500 ml/ 24h, dung dịch 3.6% dung dịch kiềm ưu trương gây viêm chỗ tiêm truyền chệch ven Dùng NaCHO3 (natribicarbonat ) để trung hòa tình trạng toan nhiễm toan acid lactic nhiều bàn cãi số tác dụng bất lợi Đối với trường hợp nhiễm toan pH < 7.2 dùng chất nên ý số điểm sau: É Không dùng natribicarbonat (NaCHO3) liều cao mà không giải đồng thời tình trạng thiếu oxy tổ chức É Nếu tình trạng nhiễm toan nặng thiếu oxy tổ chức trầm trọng nên dùng Natribicarbinate với liều vừa phải (10 mmol/l) É Phải theo dõi pH, pCO2 HCO3 động mạch tĩnh mạch 2h lần để xác định lượng bicarbonate cần truyền, phải theo dõi chức hô hấp Đối với nhiễm toan Biguanide, lọc máu phương pháp chống toan tốt có tác dụng loại bỏ cation H+ , loại bỏ biguanide lactat thừa chất độc hại khác phối hợp dùng bicarbonate thuận lợi Phương pháp lọc máu nhiễm toan biguanide nên dùng chu kỳ mở dùng chu kỳ đóng biguanide ứ đọng lại bình lọc giảm kết lọc thời gian kéo dài Điều trị tăng lactat huyết DCA (Desoxycorticosterone acetate) sử dụng để điều trị có kết tốt với tình trạng tăng lactat huyết DCA có tác dụng hoạt hoá enyme Pyruvat dehydrogenase vân tim, kích thích Pyruvat tăng vận chuyển vào chu trình Kreb, giảm lactat huyết tăng tạo thể ceton vừa phải, ức chế tân tạo glucose DCA có tác dụng tăng bicarbonate huyết điều kiện thiếu oxy, tăng pH máu tế bào cơ, tăng phân ly lactat gan, làm giảm nồng độ lactat gan Cơ chế giảm sản xuất lactat ức chế trình phân ly hủy glucose Điều chỉnh tình trạng rối loạn huyết động Hồi phục huyết động phụ thuộc lớn vào trình trạng giải nhiễm toan, chống tình trạng shock giảm thể tích máu dịch truyền cần thiết Dung dịch NaCl 0.9%, dụng dạng đẳng trương khác (glucose 5%) truyền tĩnh mạch giai đoạn đầu shock định tới kết điều trị shock trụy mạch Theo dõi huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục để bù dịch đủ Các chất giãn mạch (như Natri nitroprussiate) nên dùng chống lại tình trạng co mạch, tăng cường vận chuyển oxy tăng sử dụng oxy tổ chức, dùng thuốc làm giảm hậu gánh Dopamin 10 – 15 mg/kg/phút Sau phục hồi huyết động rối loạn chuyển hóa ngăn chặn, xuất trình trạng kiềm hóa thứ phát Cần theo dõi kali huyết đặc biệt trường hợp có nguy rung thất phải dùng chế phẩm digitalis Có thể dùng lợi tiểu vừa phải, đặc biệt điều trị nhiễm toan lượng lớn bicarbonate Theo dõi mức lọc cầu thận, số lượng nước tiểu 24h, ure, creatinin huyết để có đánh giá kịp thời can thiệp có suy thận chức Đảm bảo thông khí tốt để loại trừ tình trạng thiếu oxy tổ chức, tăng thông khí mức gây kiềm hô hấp kích thích sản xuất lactat phải theo dõi pH, PaCO2 HCO3- – 2h lần bệnh nhân hôn mê 4.2 Điều trị nguyên nhân Khi tình trạng nhiễm toan dùng chế phẩm biguanide phương pháp điều trị tối ưu lọc máu Kỹ thuật lúc loại bỏ chế phẩm biguanide, lactat ionH+ Đối với BN đái đường sử dụng insulin nên dùng insulin liều thấp phối hợp với truyền glucose 5% có tác dụng hoạt hóa Pyruvat dehydrogenase Khi điều trị insulin liều cao xuất bất lợi như: insulin gây phân hủy glucose (nhiều lượng Pyruvat tạo ra) ức chế tạo glucose dẫn tới tích lũy lactat Khi xuất thiếu B1 nặng (bệnh Beriberi) dùng B1 đường tĩnh mạch (liều 250 – 1000mg/ngày) Theo dõi chăm sóc 5.1 Theo dõi Các thông số cần theo dõi chặt chẽ: É Tình trạng ý thức É Tình trạng huyết động É Lactat, PaO2, PaCO2, HCO3- máu É Điện giải đồ, ure, creatinin Lacat huyết yếu tố quan trọng nhất, phản ánh tình trạng sản xuất lactat thể Tình trạng nhiễm toan, tình trạng huyết động, tình trạng cung cấp sử dụng oxy tổ chức Tất tình trạng giải tốt lactat huyết giảm 5.2 Chăm sóc BN nhiễm toan lactat có hôn mê Biến chứng tắc mạch, đặc biệt tắc mạch phổi phải ý Biến chứng xuất máu bị cô đặc dung lượng máu giảm nặng Tình trạng tắc động mạch, tĩnh mạch xuất lúc Đây nguyên nhân gây tử vong Những việc cần làm như: É Giải phóng đường hô hấp có tăng tiết đờm dãi É Chú ý vấn đề dinh dưỡng sau điều trị É Chống bội nhiễm phổi Phòng bệnh Không dùng biguanide cho BN đái đường trường hợp sau É Giảm huyết áp, nước suy chức gan É Những bệnh nhân đái đường có suy thận cấp É Phẫu thuật lớn, ỉa chảy cấp É Dùng thuốc cản quang có iode É Dùng dung dịch dextran phân tử gắn với biguanide, không nên dùng lợi tiểu mạnh dẫn tới nước nặng É Điều trị cao huyết áp thuốc ức chế men chuyển Các trường hợp dùng biguanide xuất dấu hiệu báo trước mệt mỏ, đái ít, đau ngực kèm nhiễm trùng phải ngừng thuốc Bệnh nhân dùng biguanide không uống rượu dùng chất có ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương, thận trọng dùng thuốc an thần Thận trọng dùng Fructose, Sorbitol, Xylitol, theo dõi creatinin máu chặt chẽ Điều trị phối hợp với Vitamine B1 cho bệnh nhân đường tiêm bắp tĩnh mạch cần thiết [...]... tim, sốc do mất máu, sốc do nhiễm khuẩn máu, sau cơn động kinh Bệnh gan mạn tính Biguanid, alcohol ở người đái tháo đường Bệnh lý cơ do rối loạn chuyển hóa Trong trường hợp người bệnh đái tháo đường type 2 có thiếu máu cục bộ cơ tim và sốc tim rất dễ xảy ra nhiễm toan ceton lactic Type A Tình trạng nhiễm toan lactic type A cũng có thể xảy ra ở người bệnh có hôn mê nhiễm toan ceton nặng, mà nguyên nhân... chuyển ho các phân tử có gốc carbon ở gan Đường huyết có thể tăng, bình thường, đôi khi giảm trong nhiễm toan acid lactic, khi có vô niệu thì đường huyết sẽ tăng cao 4 Điều trị 4.1 Điều trị triệu chứng Chủ yếu là điều trị nhiễm toan và tăng acid lactic huyết, khôi phục trình trạng huyết động, phòng và điều trị thiểu niệu, vô niệu Điều trị nhiễm toan Hiện nay có 2 chất đệm có thể thay thế NaHCO3: THAM và. .. dấu hiệu báo trước của tình trạng nhiễm toan lactic thường xuất hiện đột ngột như: đau bụng dữ dội và lan tỏa khắp bụng, mệt xỉu, co rút các cơ chi, buồn nôn, nôn Khi xuất hiện các triệu chứng này phải hết sức chú ý, đặc biệt là các bệnh nhân đái đường đang dùng Metformin Nếu có thì phải dừng thuốc ngay và định lượng huyết thanh để chẩn đoán sớm 3.2 Tình trạng nhiễm toan điển hình Rối loạn ý thức thường... mất nước không điển hình ho c không có dấu hiện mất nước, nhưng dấu hiệu thiểu niệu ho c vô niệu xuất hiện sớm, trụy tim mạch xuất hiện sớm và rất nặng, tụt huyết áp đôi khi phối hợp với các rối loạn nhịp tim nặng như: phân ly nhĩ thất, nhịp nút Tình trạng này do nhiễm toan nặng và tăng kali máu Đôi khi xuất hiện hạ nhiệt độ 3.3 Xét nghiệm Nhiễm toan rất nặng khi pH < 7, PCO2 và CO2 giảm trong máu toàn... (natribicarbonat ) để trung hòa tình trạng toan đối với nhiễm toan acid lactic còn nhiều bàn cãi bởi một số tác dụng bất lợi Đối với các trường hợp nhiễm toan pH < 7.2 có thể dùng chất này nhưng nên chú ý một số điểm sau: É Không dùng natribicarbonat (NaCHO3) liều cao quá mà không giải quyết đồng thời tình trạng thiếu oxy tổ chức É Nếu không có tình trạng nhiễm toan nặng và thiếu oxy tổ chức trầm trọng thì chỉ nên... theo dõi pH, pCO2 và HCO3 ở động mạch và tĩnh mạch 2h một lần để xác định lượng bicarbonate cần truyền, phải theo dõi chức năng hô hấp Đối với nhiễm toan do Biguanide, lọc máu là phương pháp chống toan tốt nhất và có tác dụng loại bỏ cation H+ , loại bỏ biguanide và lactat thừa cũng như các chất độc hại khác khi phối hợp dùng bicarbonate càng thuận lợi hơn Phương pháp lọc máu trong nhiễm toan biguanide... trạng toan hóa máu càng trở nên nặng nề, tiên lượng càng xấu hơn Người ta xác định trường hợp này xảy ra nếu nồng độ lactat >5 mmol/l Type nhiễm toan lactat B2 thường xảy ra ở những người bệnh đái tháo đường type 2 dùng Biguanid Một thống kê ở 330 trường hợp dùng buformin và 12 người dụng Metformin Đây cũng là một trong những nguyên nhân ngày nay người ta không dùng phenformin và buformin 3 Triệu chứng. .. tình trạng sản xuất lactat của cơ thể Tình trạng nhiễm toan, tình trạng huyết động, tình trạng cung cấp và sử dụng oxy của tổ chức Tất cả các tình trạng trên được giải quyết tốt thì lactat huyết sẽ giảm 5.2 Chăm sóc BN nhiễm toan lactat có hôn mê Biến chứng tắc mạch, đặc biệt tắc mạch phổi do đó phải hết sức chú ý Biến chứng này xuất hiện do máu bị cô đặc và dung lượng máu giảm nặng Tình trạng tắc động... biguanide sẽ ứ đọng lại trong bình lọc và giảm kết quả lọc khi thời gian kéo dài Điều trị tăng lactat huyết DCA (Desoxycorticosterone acetate) được sử dụng để điều trị có kết quả tốt với tình trạng tăng lactat huyết DCA có tác dụng ho t ho enyme Pyruvat dehydrogenase của cơ vân và cơ tim, kích thích Pyruvat tăng vận chuyển vào chu trình Kreb, giảm lactat huyết và tăng tạo thể ceton vừa phải, ức chế... nhưng nếu tăng thông khí quá mức có thể gây kiềm hô hấp và kích thích sản xuất lactat vì vậy phải theo dõi pH, PaCO2 và HCO3- cứ 1 – 2h một lần khi bệnh nhân hôn mê 4.2 Điều trị nguyên nhân Khi tình trạng nhiễm toan do dùng chế phẩm của biguanide thì phương pháp điều trị tối ưu là lọc máu Kỹ thuật này cùng lúc loại bỏ được chế phẩm biguanide, lactat và ionH+ Đối với BN đái đường sử dụng insulin chỉ nên