xử trí ho ra máu

 Trong một số tr ờng hợp có thể khó chẩn đoán: ng ời bệnh lú lẫn, trả lời không chính xác, khi có nôn máu đồng thời hoặc chảy máu cam ở ng ời bệnh mất ý thức... Triệu chứng thực thể D

Xö trÝ Ho ra m¸u

PGS.Ts Ng« Qóy Ch©u

Tr ëng khoa H« HÊp BV B¹ch

Mai

I Định nghĩa

 Ho ra máu là máu từ đ ờng hô hấp d ới

đ ợc ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đ ờng miệng mũi

 Ho ra máu là một dấu hiệu không

đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi - phế quản:

II Cơ chế ho máu

 Do vỡ, loét, thủng, rách thành mạch

 Rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản:

 Phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản

 Tăng số l ợng khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản

và động mạch phổi, hình thành đám rối mạch xung quanh phế quản, phình động tĩnh mạch phổi giả u mạch v.v

 Tăng tuần hoàn đến phổi, xung huyết mạch phổi - phế quản

 Rối loạn vận mạch phổi - phế quản dẫn đến hồng cầu thoát mạch

III TriÖu chøng l©m

sµng

1 Triệu chứng báo hiệu

 Ng ời bệnh có thể cảm giác khó chịu, hồi hộp, cảm giác nóng ran sau x ơng ức, khó thở, khò khè, lợm giọng, ngứa cổ họng, có vị máu trong miệng, họng sau đó

ho khạc, trào, ộc máu từ đ ờng hô hấp d ới ra ngoài

2 Ho ra máu

 Máu ra lúc đầu th ờng màu đỏ t ơi, có bọt, lẫn đờm, những ngày sau chuyển sẫm màu dần, gọi là đuôi khái huyết.

 Số l ợng ho máu ít: có dây máu trong

đờm, vài ml/24 giờ.

 Số l ợng ho máu trung bình: vài chục đến vài trăm ml/ 24 giờ.

 Số l ợng ho máu nặng: Trên 200 ml/ 24 giờ.

 Trong một số tr ờng hợp có thể khó chẩn

đoán: ng ời bệnh lú lẫn, trả lời không chính xác, khi có nôn máu đồng thời hoặc chảy máu cam ở ng ời bệnh mất ý thức.

3 Triệu chứng thực thể

 Dấu hiệu suy hô hấp cấp: từ nhẹ

đến nặng thậm chí đe doạ tính mạng bệnh nhân do các cục máu lấp

đầy khí phế quản

 Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, hạ huyết áp thậm chí tình trạng sốc giảm thể tích.

 Dấu hiệu của bệnh lý nguyên phát: ung th phổi, lao phổi, giãn phế quản

IV CËn l©m sµng

nh giãn phế quản, u phổi nhỏ, các tổn

th ơng ở vị trí gần tim, trung thất…

 Chụp động mạch phế quản: xác định vị trí giãn động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch đó trong tr ờng hợp

điều trị nội khoa không kết quả

6 XÐt nghiÖm n íc tiÓu

 Tæng ph©n tÝch n íc tiÓu, cÆn Addis nÕu cã c¸c dÊu hiÖu nghi ngê c¸c bÖnh tù miÔn Sè l îng hång cÇu, trô hång cÇu cã thÓ t¨ng ë c¸c bÖnh tù miÔn

V ChÈn ®o¸n

1.3 Ho ra m¸u nÆng

 Ho ra m¸u >200 ml mét lÇn hoÆc >500ml/ 24 giê

1.4 Ho ra m¸u t¾c nghÏn

 L îng m¸u ho ra b»ng hoÆc nhiÒu h¬n trong ho m¸u nÆng vµ cã c¸c dÊu hiÖu suy h« hÊp cÊp tÝnh do trµn ngËp m¸u phÕ nang vµ phÕ qu¶n.

2 Chẩn đoán phân biệt

 Cần phân biệt với chảy máu do nguyên nhân ở tai mũi họng (chảy máu cam, ung th ), răng hàm mặt, nôn ra máu (máu th ờng màu đen khạc ra trong lúc nôn) tuy nhiên khi nôn ra máu nhiều máu đỏ có thể bị sặc vào phổi rồi ho khạc ra.

3 ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

3.1 Các bệnh phổi-phế

quản

 Lao phổi: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm tìm trực khuẩn lao trong đờm

3.1 C¸c bÖnh phæi-phÕ

qu¶n

 L¹c néi s¶n m¹c tö cung vµo phæi:

ho ra m¸u theo chu kú kinh nguyÖt.

 §«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch

 NhiÔm khuÈn huyÕt do c¸c nhiÔm trïng nÆng nh viªm phæi

3.4 Nguyên nhân ngoại

khoa, do thầy thuốc

 Chấn th ơng, đụng giập lồng ngực, phổi phế quản.

 Các thủ thuật trên phổi - phế quản: sinh thiết phổi, nội soi phế quản sinh thiết phế quản, chải phế quản, sinh thiết xuyên vách phế quản, chọc dò màng phổi

VI §iÒu trÞ

1 Nguyên tắc điều trị

 Mọi bệnh nhân ho ra máu phải đ ợc chuyển đến bệnh viện để đ ợc làm các thăm dò chẩn đoán và điều trị sớm

 Một khi tình trạng bệnh nhân t ơng đối

ổn định cần làm sớm các thăm dò chẩn

đoán và điều trị vì ho ra máu có thể tái phát bất cứ lúc nào.

 Muốn điều trị ho máu có kết quả phải

đồng thời điều trị cầm máu và phát hiện điều trị nguyên nhân

 Hồi sức đảm bảo thông khí phế nang, cung cấp đủ o xy, bồi phụ dịch tuần hoàn bị mất.

 Truyền máu: bù đủ l ợng máu mất.

 Bồi phụ n ớc và điện giải: Truyền dịch

đảm bảo khối l ợng tuần hoàn, bồi phụ

điện giải theo l ợng điện giải thiếu hụt.

 Dùng thuốc phiện hoặc các chế phẩm:

 Có tác dụng ức chế thần kinh trung ơng, gây ngủ, ức chế trung tâm ho, trung tâm phó giao cảm, tác động lên vỏ não làm giảm cảm ứng ngoại biên, trên các trung tâm vỏ não làm giảm đau, điều chỉnh hoạt động thần kinh thực vật, tăng sức chứa của các tĩnh mạch chi d ới, giảm l ợng máu qua phổi, gián tiếp điều hoà tuần hoàn phổi.

định trong tr ờng hợp nhồi máu cơ tim

cũ hay có nguy cơ nhồi máu cơ tim.

5 Điều chỉnh các rối loạn

đông máu, cầm máu

 Truyền huyết t ơng t ơi nếu có rối loạn đông máu, INR kéo dài, truyền tiểu cầu nếu có giảm số l ợng hoặc chức năng của tiểu cầu Ngừng các thuốc gây rối loạn đông máu Vitamin K1 ống 10mg - tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 1-

3 ống/ngày khi có giảm prothrombine do bệnh gan hoặc thiếu vitamine K.

 Adrenochrome (adrenoxyl, adona, adrenosem): là dẫn chất oxy hoá của adrenalin có thể tăng c ờng sức đề kháng thành mạch Liều dùng: viên 10 mg - 1-2/ngày; ống 50 mg - truyền tĩnh mạch.

 Các thuốc chống tiêu sợi huyết (axít tranexamique): có tác dụng ức chế các chất hoạt hoá plaminogen Chỉ định khi

có tăng tiêu sợi huyết hoặc biến chứng ho ra máu ở bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết Tr ờng hợp cấp cứu có thể tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 ống 0,5g x mỗi 8 giờ.

 Desmopressin: là peptid tổng hợp giống hormon chống bài niệu, đ ợc chỉ định trong tr ờng hợp bệnh a chảy máu hemophili A mức độ trung bình, bệnh Wilbrand, suy thận mạn với thời gian máu chảy kéo dài.

6 C¸c can thiÖp trong ho ra m¸u

6.1 Soi phế quản và các

can thiệp có liên quan

 Soi phế quản ống mềm có thể giúp làm ngừng chảy máu, kiểm soát đ ờng thở bằng cách chèn ống soi tại nơi chảy máu hoặc đặt ống nội khí quản riêng bên lành, đốt điện đông cao tần cầm máu, nhét gạc có tẩm thuốc cầm máu vào phế quản chảy máu

 Nếu chảy máu tiếp tục nh ng không xác định đ ợc nơi chảy nguyên phát thì có thể đặt ống nội khí quản hai nòng để cô lập phổi chảy máu, thông khí phổi bên lành Có thể đặt sonde Forgaty vào tạm thời gây bít tắc phế quản nơi chảy máu Nếu chảy máu nhiều quá không cho phép quan sát rõ khí phế quản thì có thể phải soi phế quản ống cứng hoặc chụp động mạch phế quản và gây bít tắc động mạch phế quản cấp cứu

6.2 Chụp động mạch phế quản và

gây bít tắc động mạch phế quản cấp

cứu

 Chỉ định ngoại khoa trì hoãn th ờng chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tổn th ơng khu trú, khi tình trạng toàn thân, chức năng hô hấp cho phép

 Chống chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân ung

th phổi ở giai đoạn không mổ đ ợc, chức năng hô hấp làm tr ớc khi ho ra máu đã quá kém không cho phép cắt phổi.

7 Phác đồ xử trí theo mức

độ ho ra máu

7.1 Ho ra máu nhẹ

 Ho ra máu ít, máu chỉ thành từng vệt trong chất khạc: chủ yếu là theo dõi, tìm và điều trị nguyên nhân.

 Ho ra máu từ vài ml đến < 50 ml/ 24 giờ: có thể dùng một số nhóm thuốc sau:

 Morphin 10mg tiêm d ới da

 Nội tiết tố thuỳ sau tuyến yên: 5 UI pha 5ml huyết thanh - tiêm tĩnh mạch chậm

 Adrenoxyl 50 mg/ ống x 1-2 ống tiêm d ới da hay tiêm bắp.

7.2 Ho ra m¸u møc trung b×nh

 Morphin 10 mg tiªm d íi da

 Néi tiÕt tè thuú sau tuyÕn yªn 5- 20

UI, pha trong 500 ml huyÕt thanh sinh lý truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch.

 Adrenoxyl 50 mg/èng x 2-4 èng tiªm b¾p, tiªm d íi da hoÆc truyÒn tÜnh m¹ch.

 Båi phô khèi l îng tuÇn hoµn, c©n b»ng ®iÖn gi¶i b»ng truyÒn m¸u vµ truyÒn dÞch.

l ợng tuần hoàn, điện giải.

 Biện pháp khác:

nếu có điều kiện, chỉ định cho bệnh nhân ho ra máu nhiều, ho máu dai dẳng và hay tái phát.

7.4 Ho ra máu tắc

nghẽn

 Xử trí nh ho ra máu nặng

 Tr ớc hết phải đảm bảo thông khí phế nang: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, hút các cục máu đông gây tắc, hút sạch các chất xuất tiết phế quản, khai thông đ ờng hô hấp, cho thở oxy, thở máy.

 Tắc động mạch phổi: heparin, thuốc chống đông kháng vitamin K.

 Phù phổi cấp: thuốc lợi tiểu, trợ tim

VII kết luận

 Ho máu là một cấp cứu nội khoa Vì vậy khi phát hiện bệnh nhân ho máu cần ngay lập tức đ a bệnh nhân tới cơ sở y tế nơi gần nhất Trong qua trình vận chuyển bệnh nhân cần l u ý để bệnh nhân nghỉ tuyệt đối, tránh vận động lồng ngực mạnh Việc điều trị phải đặc biệt l u ý

đến việc đảm bảo khai thông đ ờng thở

Đối với những tr ờng hợp ho máu nặng cần

có can thiệp sớm kết hợp các chuyên khoa

để có thể cứu sống ng ời bệnh.