CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BIÊNBẢN SỐ NGHIỆMTHUKẾTQUẢKHẢOSÁTXÂYDỰNG CƠNG TRÌNH (ghi tên cơng trình xây dựng) Đối tượng nghiệm thu: (ghi tên công việc khảo sát, bước thiết kế xâydựng cơng trình) Thành phần trực tiếp nghiệm thu: a) Chủ đầu tư : (ghi tên tổ chức, cá nhân) - Họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật :…………………………………… …… b) Nhà thầu giám sátkhảosátxây dựng, có: (ghi tên tổ chức, cá nhân) - Họ tên người đại diện theo pháp luật:…………………………………………… c) Nhà thầu khảosátxây dựng: (ghi tên tổ chức, cá nhân) - Họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật:…………………………………………… Thời gian nghiệmthu : Bắt đầu : ngày tháng năm Kết thúc : ngày tháng năm Tại ………………………………………………………………………………………… Đánh giá báo cáo kếtkhảosátxây dựng: a) Về chất lượng công tác khảosátxâydựng (đối chiếu với nhiệm vụ khảosátxây dựng); b) Về quy mô phạm vi khảosát (đối chiếu theo hợp đồng khảosátxây dựng); c) Về số lượng, hình thức báo cáo kếtkhảosátxây dựng; d) Các vấn đề khác, có Kết luận: - Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệmthukếtkhảosátxâydựng - Yêu cầu bổ sung, hồn chỉnh kiến nghị khác có NHÀ THẦU KHẢOSÁTXÂYDỰNG (ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật đóng dấu ) CHỦ ĐẦU TƯ (ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật đóng dấu) NHÀ THẦU GIÁM SÁTKHẢOSÁTXÂYDỰNG (ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ người đại diện theo pháp luật đóng dấu ) Hồ sơ nghiệmthukếtkhảosátxâydựng gồm: - Biênnghiệmthu phụ lục kèm theo biên này, có; - Các tài liệu làm để nghiệmthu