Tiếp cận chẩn đoán và xử trí ho ra máu

Core case Read through the sections in red, covering up the sections in white that follow so that you don’t see the answer At the end of each red section, try to answer the question before reading on Core case Mr Philip Morris 72 tuổi thợ điện hưu tới khám ho máu Hiện ơng khơng ho máu, trơng bình thường, kể cho bạn nghe việc xảy Bước phải thiết lập chẩn đoán ho máu thực Ngun nhân làm bệnh nhân tưởng nơn máu? Bạn hỏi thực nơn máu? Có thể nhầm nơn máu với: • Nơn máu: máu màu nâu đỏ máu nơn từ đường tiêu hóa • Chảy máu cam (chảy máu mũi) • Chảy máu lợi (nướu): kèm với ho nhầm ho máu Nếu thực nôn máu, bạn hỏi bệnh nhân máu từ chỗ trước (có thể họ cho biết máu nhỏ giọt từ mũi), màu sắc (sẫm màu nâu café gợi ý máu từ đường tiêu hóa), tiền sử chảy máu cam, buồn nôn, nôn, bệnh dày, uống rượu Nếu bệnh nhân trả lời câu trả lời có với câu hỏi sau bệnh nhân có tình trạng lạm dụng rượu: Đã bạn cảm thấy nên giảm bớt lượng rượu uống ? có bực việc bạn uống rượu? Có bạn thấy có lỗi việc uống rượu? Có bạn phải mở to mắt vào buổi sáng dậy để ổn định thần kinh? Bạn lo lắng điều bệnh nhân đến ho máu? Ho máu ln cần kiểm tra cẩn thận lí do: 1) Nó dấu hiệu bệnh lý ác tính phổi 2) Ho máu ạt, định nghĩa từ 100-trên 1000ml 24h đe dọa tính mạng, khơng gây ngạt gây sốc Bạn quan tâm đến chẩn đoán nào? Chúng ta nhớ chữ sau INVITED MD: Infective: nhiễm khuẩn: Lao, viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, nấm phổi Neoplastic:Ung thư- K phổi nguyên phát, di phổi Vascular: Mạch máu –nhồi máu phổi suy thất trái, dị dạng động tĩnh mạch, rò phế quản- mạch máu Inflammatory: Viêm- bệnh Wegener, Hội chứng Goodpasture, lupus, hội chứng xuất huyết di truyền (Osler–Weber–Rendu), viêm đa động mạch kết nốt, viêm đa vi mạch Traumatic: chấn thương – điều trị (sinh thiết phổi, đặt dẫn lưu màng phổi), vết thương (gãy xương sườn) Endocrine: (nội tiết) khơng có bn Degenerative:Thối hóa – giãn phế quản Metabolic: (chuyển hóa) khơng có bn Drugs: Thuốc -warfarin (chảy máu tạng), sử dụng cocaine Nguyên nhân hay gặp nhiễm trùng đợt cấp COPD, không nghĩ nguyên nhân Ung thư phổi phải chẩn đoán loại trừ Lưu ý 1/3 trường hợp ho máu không tim nguyên nhân Các câu hỏi bạn hỏi bệnh nhân? • Ơng ho gì? − Ộc máu: gợi ý tổn thương mạch máu vỡ mạch máu (K xâm lấn, giãn phế quản, lao, nấm phổi), vỡ dị dạng mạch, rò mạch- phế quản − Máu lân đờm: nhiễm trùng phổi, nhiên trường hợp thường giãn phế quản − Đờm lẫn bọt hồng: gợi ý phù phổi (thứ phát suy thất trái hẹp van hai nặng ) • Ho máu? Cố gắng hỏi bệnh nhân họ nơn tầm bao nhiêu: thìa, muỗng, chén, cốc … ho máu thường hay gặp Ho nhiều máu thường xói mịn mạch máu phổi • Khởi phát nào, có nặng lên không? Khởi phát đột ngột thường tắc mạch phổi (PE) xói mịn mạch máu lớn phổi ung thư Bắt đầu từ từ tiến triển ung thư phổi giãn phế quản Mr Morris nói với bạn ơng ho ộc máu Ơng thấy nhiều máu Ông thấy khăn tay mõi lần ho có máu khó tả bao nhiêu, ngày Bạn hỏi thêm ngồi triệu chứng ho máu? Hỏi câu hỏi đóng để thu hẹp chẩn đốn • Ho có đờm? nhiễm khuẩn đường hô hấp (viêm phổi, lao, viêm phế quản),ung thư phổi, giãn phế quản • Sốt? thường nhiễm khuẩn đường hô hấp Vã mồ hôi thường lao ung thư • Giảm cân? Hay gặp lao ung thư phổi ý bệnh nhân có ăn kiêng hay gym khơng, thường giảm cân nhanh chóng thường có vấn đề • Đau ngực kiểu màng phổi? thường sau nhồi máu phổi viêm phỏi lan tới màng phổi • Khó thở? Họ nín thở bước ? nín thở leo bậc cầu thang ? khó thở đột ngột nhồi máu phổi PE, khó thở thường suy tim • Có dấu hiệu nghi ung thư phổi bên ngoài: − Đau xương? (di xương) − Đau sưng khớp cổ tay cổ chân? (HPOA rối loạn thương gặp ung thư phổi) − Dạng cushing, yếu cơ, phù, tăng sắc tố da? (K biểu mô tế bào nhỏ tiết ACTH ) − Đa niệu, uống nhiều, giảm trương lực, giảm phản xạ, yếu cơ? (tăng canxi thứ phát di xương K phổi có tiết PTH) − Yếu cơ? (nhóm gần làm khó đứng, khó bộ), chức tự chủ (khơ miệng, bí đái, táo bón?) hội chứng Eaton–Lambert rối loạn thần kinh hội chứng gặp K phổi • Ơng có đái máu hay thiểu niệu? có chứng thận- phổi thường gặp do: − Hội chứng Goodpasture, bệnh tự miễn kháng thể tự công thận mao mạch cầu thận có nguy dẫn đến suy thận không hồi phục − Viêm mạch, viêm mao mạch Wegener, viêm đa vi mạch, viêm động mạch kết nốt − Lupus ban đỏ hệ thống Mr Morris bị ho nhiều năm Gần ơng thấy khơng khỏe ông để ý thấy sút 6,5kg tháng qua Ơng khơng đau ngực kiểu màng phổi n Bạn hỏi thêm tiền sử để giúp thu hẹp chẩn đốn? • Tiền sử hút thuốc? hút thuốc nguyên nhân hay gặp gây ung thư phổi Xác định ông hút hay hút trung bình ngày điếu thuốc số năm hút, xác định thời điểm bắt đầu kết thúc hút thuốc Một người hút 10 điếu ngày 30 năm, ta ghi nhận hút 15gói.năm (10 điếu=0,5 gói 0,5x30=15gói.năm) • Phơi nhiễm với amiăng hay hít phải chất cơng nghiệp khác? Ví dụ silic (ví dụ người hít bụi làm nghề cắt đá), coal, radon, arsenic, haloethers, polycyclic aro-matic hydrocarbons Phơi nhiễm yếu tố nguy gây ung thư phổi, trường hợp phơi nhiễm với amiăng u trung biểu mơ • Những bệnh phổi cần ưu tiên nghĩ đến? Trường hợp cho thấy tình trạng mạn tính, lao hay giãn phế quản, tình trạng dễ bị nhiễm trùng lặp lại (ví dụ viêm phổi), bạn phải làm xét nghiệm chuyên sâu • Ơng lớn lên nước ngồi có du lịch gần đây? Nếu có, nước nào? Ơng tiêm phịng lao? Lao bệnh dịch nhiều nước, đặc biệt nước Đông Nam Á Nam Phi, bệnh nhân khơng có triệu chứng thời gian dài • Có phải ơng có yếu tố nguy bệnh huyết khối TM sâu (DVT) hay thuyên tắc phổi (PE)? Bao gồm tình trạng ứ máu kéo dài (nằm giường hay bay chuyến bay dài thường xuyên), tổn thương mạch máu chấn thương hay phẫu thuật gần đây, bệnh lý ác tính gây tăng đông máu, cục máu đông bất thường, tiền sử có huyết khối TM Hỏi bệnh nhân tình trạng sưng đau chi, đặc biệt chi dưới, huyết khối TM sâu dẫn đến thuyên tắc phổi • Ơng sử dụng thuốc kháng đơng có bệnh lý xuất huyết nội tạng? Những tình trạng làm tăng nguy và/hoặc trầm trọng tình trạng xuất huyết nội tạng Ơng Morris có tiền sử hút thuốc 50gói.năm, lúc ơng nhập ngũ cho xì gà tuần thể ơng (một chuyện phổ biến lúc giờ) Là Bác sĩ đa khoa tiến hành kiểm tra sức khỏe toàn diện, khám tay, đầu, cổ ngực ông Việc thăm khám hồn tất sau kiểm tra bụng tình trạng thần kinh Hãy su Dấu hiệu bác sĩ đa khoa tìm thăm khám ơng? • Kiểm tra tổng quát kỹ từ lúc ho kết thúc: − Khàn giọng: ?Ung thư xâm lấn TK quản − Ban hay đốm xuất huyết da: ?Viêm mạch máu ảnh hưởng tới phổi − Hội chứng Cushing (Mặt tròn mặt trăng, bướu trâu cổ, mỡ tập trung vùng bụng, chi) ung thư phổi tiết ACTH − Chứng suy mịn • Bàn tay: − Ngón tay dùi trống ?Ung thư phổi, áp xe phổi, giãn PQ − Vết ố ?Hút thuốc − Tàn phá gian xương mặt trụ cánh tay: ?Ung thư phổi khơng điển hình xâm lấn rễ TK T1 (Khối u Pancoast) • Cánh tay: − Giảm trương lực cơ, giảm phản xạ, yếu cánh tay: ?tăng canxi máu rối loạn chuyển hóa xương ung thư phổi • Mặt: − Sưng mặt: ?Khối u gây tắc nghẽn TM chủ − Chảy máu từ miệng mũi: ?khơng phải ho máu − Mũi hình yên ngựa: ?U hạt Wegener − Hội chứng Horner (Đồng tử co nhỏ, sụp mi mắt giảm tiết mồ hôi bên mặt bị ảnh hưởng): ? Ung thư phổi khơng điển hình xâm lấn làm tổn thương hệ TK giao cảm mặt − Vàng da: ?Ung thư gan di phổi ngược lại − Thần kinh: ?Ung thư phổi di não • Neck: − Hạch bạch huyết vùng cổ, sờ ko đau ?Lao, Ung thư phế quản − Hạch thượng đòn (Hạch Virchow): ?Ung thư đường tiêu hóa di phổi − Lệch khí quản: ?Xẹp phổi thứ phát u hay áp xe lớn • Ngực: − Giãn nở phổi bất cân xứng: ?Bệnh lý bên phổi có độ giãn nở − Gõ đục: ?Viêm phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi ung thư − Thở rít: ?Khối u dị vật làm tắc nghẽn phế quản − Ran: ?Viêm phổi, suy tim trái, giãn PQ − Tiếng cọ màng phổi: ?U trung biểu mô, viêm màng phổi viêm phổi, thuyên tắc phổi đoạn xa gây nhồi máu viêm màng phổi • Bụng: − Gan lớn: ?Bệnh gan ác tính di phổi ngược lại • Chi dưới: − Dấu hiệu huyết khối TM sâu chi? Huyết khối TM sâu gây thuyên tắc phổi Tìm dấu hiệu bên chi viêm, phù lõm, nhạy cảm đau phía TM sâu bị tắc vị trí bị sưng, khơng phải suy TM nông Mạch ông Morris 78 l/ph, HA 132/66 mmHg, nhịp thở is 14l/ph nhiệt độ 36.5°C Khi thăm khám phát dấu hiệu tia máu móng tay gan lớn 2cm bờ sườn Khơng có bất thường khác thăm khám hệ hơ hấp Ơng giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa hô hấp, ông chuyển khẩn ho máu, sụt cân gan lớn Bạn làm phòng khám này, xác n Bạn nên u cầu xét nghiệm sao? • Độ bão hòa oxy phần dấu hiệu sống cần phải quan tâm, giúp bạn hiểu mức độ nặng bệnh lý phổi gây ho máu • XN máu: − Tổng phân tích TB máu (FBC) tìm kiếm thiếu máu, phản ánh mức độ thời gian chảy máu phát bệnh lý ác tính tiềm ẩn Bạn thấy tăng bạch cầu, cho thấy có nhiễm trùng hay tình trạng viêm − CRP tăng nhiễm trùng, viêm số bệnh lý ác tính − Sàng lọc đơng máu Tìm dấu hiệu rối loạn chảy máu, yếu tố làm nặng thêm nguyên nhân trực tiếp gây ho máu − Ure điện giải tìm bệnh thận kèm theo, hội chứng Goodpasture hay u hạt Wegener, tác động lên thận phổi − Calcium, phosphate, phosphatase kiềm (ALP) Ung thư phổi nguyên phát di xương − Men gan tìm bệnh gan kèm theo • XN nước tiểu: tìm máu nước tiểu, gợi ý hội chứng thậnphổi • XN hình ảnh: XQ ngực Chú ý: Nếu nghi ngờ lao, cần lấy mẫu hay mơ để cấy tìm VK (đặc biệt tỷ lệ kháng thuốc gia tăng) XN độ nhạy da (Heaf, Mantoux) XN TB T ( Quantiferon, ELIspot) hữu ích để xác định nhiễm lao tiềm ẩn khơng cho bạn biết tình trạng hoạt động bệnh.Vì nhiều người nhiễm khơng mắc bệnh, XN có giá trị chẩn đoán Chúng thường tra cứu để xem liệu có bị phơi nhiễm với lao trở nên nhiễm bệnh hay khơng Bạn tìm kiếm dấu hiệu XQ phổi? • Nốt/u: ung thư biểu mơ, Lao, u hạt, ví dụ u hạt Wegener • Thâm nhiễm phế nang lan tỏa: phù phổi • Hạch vùng rốn phổi: ung thư biểu mơ, nhiẽm trùng (nếu có kèm thâm nhiễm), lao • Thâm nhiễm thùy phân thùy phổi: viêm phổi, thuyên tắc phổi, ung thư biểu mô phổi, lao • Đám thâm nhiễm phế nang: Rối loạn chảy máu, hội chứng Goodpasture, bệnh thừa sắt phổi tự phát SpO2 ông Morris 95% Công thức máu có Hb 14.5 g/dL, BC of 4.6 × 109 cells/L, CRP of 100 l/ph1.5 points Bất động >3 ngày phẫu thuật vòng tuần1.5 points Đã bị DVT PE1.5 points Ho máu point Bệnh lý ác tính vịng tháng nay1 point Nếu ≥ điểm nên chụp CT động mạch phổi (hoặc xạ hình phổi), cịn < làm D-Dimer để loại trừ PE Cần lưu ý tiêu chuẩn Well bị trích yếu tố nặng lại mang tính chủ quan: Liệu PE có phải chẩn đốn có khả nhất?Điều Làm nên khác biệt nguy thấp trung bình Một cơng cụ dự báo thay phát triển gần đây, thang điểm Geneva hiệu chỉnh (2006), khơng dựa vào phán đốn bác sĩ lâm sàng Nó thay tiêu chuẩn Well cơng nhận Ơng Johnson có điểm số theo tiêu chuẩn Wells (triệu chứng DVT ho máu) D-dimer ông> 500ng / mL ơng chụp CT động mạch phổi, xác nhận PE Ông điều trị với liệu trình kháng đơng kéo dài cho xuất viện 15 Haemoptysis Cô Guntam 19 tuổi đến khám ho máu Cơ nói với bạn nhiều lần bị nhiễm trùng ngực lớn lên Bangladesh Tuy nhiên, cô đến với bạn vào cuối tuần đàm bị nhuộm màu đỏ tươi Số lượng máu không nhiểu trứng gà Cơ khơng có sổ mũi hay sốt, khơng cảm thấy khỏe mạnh hồn tồn, có mồ ban đêm Cơ sụt khoảng 6,5kg tháng qua, không ăn kiên hay tập thể dục Cơ khơng có đau ngực hay khó thở Cơ khơng hút thuốc, không phơi nhiễm với tác nhân công nghiệp, khơng có tiền sử bệnh phổi trước Cơ lớn lên Bangladesh năm 16 tuổi chuyển đến Anh quốc với gia đình Cơ chưa tiêm phịng Lao Cơ dùng thuốc tránh thai kết hợp đường uống không dùng loại thuốc khác, khơng có yếu tố nguy khác cho bệnh huyết khối TM Khi thăm khám, nhiệt 39,20C, mạch 89l/ph, HA 109/66mmHg, nhịp thở 12l/ph, Sp0 96%, Khơng có dấu hiệu ngoại vi bệnh hô hấp Sự giãn nở lông ngực giảm nhẹ nửa bên phải, gõ đục phần phổi phải, nghe phần phổi phải có giảm âm phế bào, ran rung tăng XN máu có nồng độ Hb Shor t case 10.3 g/dL, BC of 7.2 × 109 cells/L, CRP 11 mg/L, urea 5.6 mM, creatinine 47 M, and Canxi 2.38 mM XN nước tiêu ECG khơng có đáng lưu ý Bạn cho cấy máu chụp XQ phổi, chờ đợi XQ, chuyên gia hỏi bạn chẩn đoán phân biệt ca bệnh kế hoạch điều trị Chẩn đoán bạn quan tâm gì? Từ đó, bạn có hành động cụ thể nên cân nhắc? Với tiền sử lớn lên tiểu lục địa Ấn Độ ho mãn tính (khơng có hút thuốc), ho máu, đổ mồ hôi vào ban đêm giảm cân, bạn nên quan tâm lao phổi, viêm phổi khả Sự nghi ngờ bệnh lao gia tăng kết thăm khám XN cho thấy nhiễm trùng (nhiệt độ, tăng BC CRP) hợp (giảm giãn nở phổi, gõ đục, giảm âm thở, ran, rung tăng) Thiếu máu nhẹ cho thấy trình bệnh mãn tính Đây khởi đầu bệnh lao sau nhiễm trùng Việc kích hoạt lại TB thường (mặc dù lúc vậy) ảnh hưởng thùy phổi VK lao loại vi khuẩn hiếu khí cao đỉnh phổi nơi có nhiều oxy Ngồi việc đánh giá nhu cầu cần phải hồi sức bệnh nhân (ABC), bạn phải: 1) Chắc chắn khoa vi sinh biết tìm trực khuẩn kháng acid (ví dụ Ziehl– Nielson nhuộm bạc) Lưu ý VK lao phát triển chậm, đến vài tuần trước có kết dương tính với ni cấy 2) Lao bệnh dịch nên bạn phải thông báo cho quan có thẩm quyền Họ cho vacxin chủng ngừa lao (BCG) hơn, cung cấp liệu pháp phòng bệnh 3) Cách ly bệnh nhân để tránh lây lan 4) Test HIV có nhiều khả mắc lao suốt thời thơ ấu, có khả mắc HIV sau đó, điều liên quan nhiều đến tiên lượng điều trị 5) Tìm dấu hiệu xâm lấn đến quan khác Kiểm tra dấu màng não, đau xương khớp, đặc biệt khớp chịu lực (VD gãy Pott xương cột sống) tiểu khó đau vùng chậu (nhiễm trùng sinh dục) đau bụng 6) Nếu xác định chẩn đoán, chuyển BN đến khoa dành riêng cho BN bị bệnh lao First-line điều trị Lao phụ thuộc vào kháng thuốc, kết nuôi cấy độ nhạy VK lao với thuốc kháng lao Tuy nhiên, cách tiếp cận ban đầu phác đồ điều trị dài hạn với loại kháng sinh: rifampicin isonazid tháng đầu, pyrazinamide ethambutol tháng đầu Chú ý điều trị lâu dài dẫn đến tuân thủ kém, điều dẫn đến lao đa kháng giải thích số nơi (như New York City, USA) nhân viên xã hội đến kiểm tra xem bệnh nhân có dùng thuốc họ hay không 15 Haemoptysis Quý ông Frick 28 tuổi theo dõi khoa Hô Hấp Gần anh có vài đợt ho máu Anh tiếng với bác sĩ hô hấp, người điều trị anh ấ thích hàng loạt triệu chứng mà Frick phải chịu đựng suốt sống anh? Làm để xác định chẩn đốn? Và bạn ng Chẩn đốn giải Shor t case Ơng Frick có tiền sử ho có đờm xanh ho máu đợt, gợi ý nhiều giãn phế quản (bronchos = phế quản, ektasis = dãn ra) CT ngực ông thực tiết lộ phế quản bị giãn Trong giãn phế quản, phế quản bị viêm mạn tính phổi cố gắng để làm chất nhờn gây kích ứng nguyên nhân nào, ví dụ: tắc nghẽn, nhầy nhầy dày, chức lơng mao biểu mơ Hậu tình trạng viêm mãn tính hình thành mơ sẹo mơ kẽ Hãy nhớ vết sẹo co lại, thành đường thở bị co kéo dãn Chất nhầy thường có màu xanh diện liên tục bạch cầu trung tính đại thực bào để chống lại mầm bệnh phát triển chất nhầy giữ lại Khi bạch cầu trung tính đại thực bào chết, chúng giải phóng loại enzyme gọi myeloperoxidase có màu xanh (liên quan mật thiết với enzyme nước sốt wasabi ưa thích ẩm thực Nhật Bản có màu xanh cây) Ngồi ra, ơng Frick điều trị từ nhiều đợt viêm xoang viêm tai (tai keo), hai cho thấy khơng có khả làm chất nhầy Khơng có khả làm chất nhầy quan khác gợi ý hội chứng rối loạn vận động nhung mao nguyên phát (PCD: primary ciliary dyskinesia) Đây rối loạn di truyền lặn NST thường, gây ảnh hưởng lên hoạt động protein tế bào biểu mô, nên tác động đến hoạt động nhịp nhàng lông mao đuôi tinh trùng Những hậu điển hình PCD bao gồm: • Giãn phế quản, khơng có khả làm chất nhầy từ phổi • Viêm mũi viêm xoang, khơng có khả làm chất nhầy từ mũi xoang • Viêm tai (cả tăng tiết nhiễm trùng cấp) khơng có khả làm chất nhày từ tai giữa, ống Eustachian • Vơ sinh nam, bất hoạt tinh trùng Nữ giới thường sinh sản bỏi nỗn bào qua ống dẫn trứng phụ thuộc nhiều vào nhu động ống dẫn trứng chuyển động nhung mao nằm ống • Đảo ngược phủ tạng Sự chuyển động nhịp nhàng nhung mao cho có vai trị quan trọng việc hình thành kết cấu thể đối xứng thông thường thời kỳ phôi thai Nhiều bệnh nhân PCD bị đảo ngược phủ tạng (ví dụ tim sang phải) Những bệnh nhân PCD biểu lâm sàng với ba: giãn phế quản, viêm xoang đảo ngược phủ tạng, có hội chứng Kartagener tam chứng Kartagener Xét nghiệm định nghi ngờ PCD sinh thiết niêm mạc mũi xem kính hiển vi, tìm kiếm chuyển động bất thường biểu mo nhung mao Soi tình trùng kính hiển vi bệnh nhân nam mắc PCD thường cho thấy tinh trùng bất động Điều trị PCD bao gồm: • Vật lý trị liệu thường xuyên, giúp làm chất nhầy phổi • Kháng sinh thường xuyên dự phịng tái phát nhiễm trùng phổi viêm xoang • Thuốc tiêu nhầy giúp làm nhầy phổi xoang dễ dàng số bệnh nhân Cần ý bệnh nhân PCD có xu hướng cải thiện triệu chứng từ năm đầu tuổi 30, nhiều bệnh nhân sống gần người lớn bình thường Cơ Bonprat 31 tuổi giáo viên tiểu học giới thiệu đến bệnh viện địa phương đột ngột ho máu Cơ có cảm giác khơng khỏe lờ đờ (lethargic: ngủ lịm) Thăm khám: HA 160/110 mmHg nước tiểu dương tính với protein (+) and blood (+++) Một mẫu nước tiểu dòng gửi đến phòng XN, cho thấy có diệ Chẩn đốn bạn quan tâm gì? Shor t case Cơ Bonprat khám ho máu Cơ bị tăng huyết áp, tiểu máu protein niệu gợi ý tình trạng viêm thận (viêm cầu thận) mà tình trạng viêm hội chứng cầu thận Sự diện trụ hồng cầu cho thấy có tổn thương cầu thận Kết hợp triệu chứng ho máu viêm cầu thận nhắc nhở bạn bệnh nhân có khả mắc hội chứng phổi-thận (Pulmonary-renal syndrome: Goodpasture) Viva questions Nguyên nhân ngón tay dùi trống Bạn nên hệ thống nguyên nhân theo cách logic đó: Tim mạch Viêm màng tim (viêm nội tâm mạc bán cấp) Bệnh tim bẩm sinh có tím U nhầy nhĩ trái Phình ĐM nách Dị động tĩnh mạch cánh tay Hô hấp Xở phổi Bệnh phổi có mủ: áp xe, viêm mủ màng phổi, Xơ nang phổi, giãn PQ Ung thư phế quản, u trung biểu mơ Lao Tiêu hóa IBS Xơ gan Kém hấp thu, ví dụ bệnh coeliac U gastric Áp xe gan Ung thư gan hay ruột Khác Ngón tay dùi trống bẩm sinh Ngón tay dùi trống bệnh lý tuyến giáp Trong tràn dịch Dịch màng phổi xác định dịch thấm hay dịch tiết phụ thuộc vào lượng protein Dịch thấm có protein 35g/l, loại dịch giàu protein chúng hậu tế bào khoang màng phổi: mầm bệnh (nhiễm trùng) TB việm, hay TB ác tính Nếu dịch có lượng protein từ 25 đến 35 g/L, Tiêu chuẩn Light nên áp dụng để phân biệt dịch thấm dịch tiết Nó dịch tiết có dấu h Tỷ lệ dịch màng phổi/protein huyết tương >0.5 Tỷ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương >0.6 LDH dịch màng phổi > 2/3 giá trị LDH huyết tương bình thường Phân loại khối u nào?Đáp ứng điều trị chúng nào? Cũng tất khổi u, u phổi chia thành lành tính ác tính U ác tính phân loại thành nguyên phát hay thứ phát Nói chung, ung thư phổi ác tính ngu Ung thư phổi khơng phải TB nhỏ (NSCLC, 80%) Phân thành ung thư biểu mô tuyến(30–40%),TB vảy(20–30%), TB biểu mô lớn(10%),loại khác (5%) Nếu bị cục bộ, cố gắng phẫu thuật xạ trị Nếu u rải rác đáp ứng với hóa trị tiên lượng xấu Ung thư phổi TB nhỏ (SCLC, 20%) Đáp ứng với hóa trị, thường tái phát nhanh Hóa trị chủ yếu cải thiện triệu chứng tử vong Di sớm, phẫu thuật khơng phải liệu pháp lựa chọn Ho máu phổ biến ung TB vảy, thường ảnh hưởng đến nhu mơ gần rốn phổi, gần mạch máu ho Ung thư hay di đến phổi nhất? Ung thư phổi thứ phát phần lớn di từ: Trực tràng Vú Thận Đường sinh dục nữ: cổ tử cung, buồng trứng Lưu ý di phổi gây ho máu chúng lan tràn qua máu, có khuynh hướng sâu vào mô kẽ phế quản Những bệnh nội tiết lạc chỗ liên quan đến ung thư phổi? Chúng gây triệu chứng Ung thư phổi TB nhỏ bắt nguồn từ TB nội tiết phổi có tiềm tổng hợp tiết hormon chất giống hormon Chất tiết ung thư phổi T Ung thư phổi TB vảy khơng có TB sản xuất hormon steroid từ cholesterol, chúng tạo peptid bao gồm PTHrP, gây tăng calci máu Lao thường gây ảnh hưởng đến quan ngồi phổi? Nó Lao ảnh hưởng đến bấ: Xương: viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Pott (ở cột sống) Thần kinh: viêm màng não, u hạt nội sọ Thận: u hạt Lao thường ảnh hưởng đến tim, xương, tụy, tuyến giáp hay tuyến thượng thận (gây bệnh Addision) Thực vậy, Lao tìm thấy 70-90% Các chẩnđoánphân biệt tổn thương đồng tiền XQ ngực Tổn thương đồng tiên do: U nhu mơ: lành tính, ung thư phổi ngun phát thứ phát Hạch lynpho: u lympho U hạt: lao, sarcoidosis Áp xe U mô thừa Dị vật Thuyết hiệu kép gì? Điều trị giảm đau t Thuyết hiệu kép điều trị có hay nhiều hiệu Hiệu giảm triệu chứng Nhưng hiệu kèm theo, hiệu biết trước không mong đợi, số trường hợ Điều áp dụng trực tiếp cho BN ung thư phổi điều trị opiat Cũng giảm đau giảm ho (do có khả gây ho máu) opiat ức chế hô hấp cho liều cao Tuy nhiê ... thất trái hẹp van hai nặng ) • Ho máu? Cố gắng hỏi bệnh nhân họ nơn tầm bao nhiêu: thìa, muỗng, chén, cốc … ho máu thường hay gặp Ho nhiều máu thường xói mịn mạch máu phổi • Khởi phát nào, có nặng... bệnh lý phổi gây ho máu • XN máu: − Tổng phân tích TB máu (FBC) tìm kiếm thiếu máu, phản ánh mức độ thời gian chảy máu phát bệnh lý ác tính tiềm ẩn Bạn thấy tăng bạch cầu, cho thấy có nhiễm trùng... (PE) xói mịn mạch máu lớn phổi ung thư Bắt đầu từ từ tiến triển ung thư phổi giãn phế quản Mr Morris nói với bạn ơng ho ộc máu Ơng thấy nhiều máu Ông thấy khăn tay mõi lần ho có máu khó tả bao nhiêu,