TIẾP cận CHẨN đoán và xử TRÍ HO máu ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ TIÕP CËN CHÈN ĐOáN Và Xử TRí HO MáU TRẻ EM Ni trú Nhi khóa 43 Bùi Thị Khánh Ngọc HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH Sơ đồ Tiếp cận chẩn đốn xử trí ho máu trẻ em ĐẶT VẤN ĐỀ Ho máu triệu chứng thường gặp trẻ em lại tiềm ẩn nguy gây suy hô hấp tử vong trẻ [1], [2] Ho máu nhiều nguyên nhân gây ra, triệu chứng gặp chuyên khoa nhiều tình lâm sàng, yêu cầu bác sĩ chuyên khoa nhi cần biết cách xử trí tiếp cận chẩn đốn Hơn nữa, trẻ ho máu gây lo lắng cho gia đình hoảng loạn đứa trẻ biết nhận thức, bác sĩ cần có hiểu biết thái độ đắn để trấn an gia đình trẻ xử trí bình tĩnh trường hợp Chẩn đoán ho máu trẻ em thách thức trẻ em thường có xu hướng nuốt đờm, thường ho máu lượng máu đáng kể, trường hợp ho máu số lượng ít, đặc biệt đối tượng trẻ nhỏ, thường bị bỏ qua Hơn nữa, trẻ em đối tượng khó khai thác bệnh sử nên bị nhầm lẫn với nôn máu chảy máu khoang miệng Chẩn đốn xử trí ho máu đối tượng trẻ nhỏ yêu cầu bác sĩ cần có hiểu biết kĩ ngun nhân xử trí tình trạng gặp lại tiềm ẩn nguy gây tử vong Chính lí trên, em thực chun đề tiếp cận chẩn đốn xử trí ban đầu ho máu trẻ em vơi ba mục tiêu: Định nghĩa, sinh bệnh học nguyên nhân ho máu trẻ em Tiếp cận chẩn đốn ho máu trẻ em Xử trí ban đầu với ho máu trẻ em NỘI DUNG Định nghĩa phân loại ho máu Định nghĩa: Ho máu tình trạng ho khạc đờm lẫn máu có nguồn gốc từ đường hơ hấp Máu từ đường hô hấp trên, mũi họng đường tiêu hóa gây ho máu giả Theo định nghĩa, đường hơ hấp tính từ dây âm trở xuống chẩn đoán phân biệt cần phân biệt ho máu với nôn máu tất trường hợp chảy máu từ đường hơ hấp Phân loại: Hiện chưa có cách phân loại thống mức độ ho máu Ở người trưởng thành, ngưỡng chẩn đoán ho máu nặng ho khạc từ 500ml 24 giờ, ho từ 100ml [3] Trên bệnh nhân nhi, số tác giả đưa ho máu nặng lượng máu từ 200ml ngày trở lên [4], ho 8ml/kg cân nặng 24 [1] Ở bệnh nhân xơ nang, phân loại ho máu nhiều ủng hộ [3]: - Khơng đáng kể: 5ml - Nhẹ tới trung bình: tới 240ml - Nặng: 240ml Tuy nhiên, ước tính tương đối, cách phân loại khơng tính đến kích thước thể Hơn nữa, lượng máu ước tính khơng dự đoán chắn nguyên nhân hậu ho máu Do đó, quản lý ho máu dựa bệnh nhân đánh giá lâm sàng cụ thể Sinh bệnh học Phổi chứa hai nguồn máu tách biệt: - Tuần hồn động mạch phổi có đặc điểm: thể tích lớn, áp lực thấp, bình thường áp lực động mạch phổi khơng q 40mmHg Nhánh vào cuống phổi phân chia nhỏ dần tận hết phế quản tận Cuối cùng, nhánh tĩnh mạch phổi thu nhận máu từ giường mao mạch phế nang trở nhĩ trái thông qua tĩnh mạch phổi - Tuần hoàn phế quản mang lượng máu giàu oxi hơn, ước tính khoảng 1% cung lượng tim nghỉ, có áp lực hệ thống cao Thơng thường, có ba nhánh động mạch phế quản, hai nhánh cho phổi trái nhánh cho phổi phải, có 20 đến 30% cá thể có hai nhánh tĩnh mạch bên Những động mạch phế quản thông thường bắt nguồn từ động mạch chủ ngực động mạch gian sườn mang máu nuôi dưỡng đường thở tới tiểu phế quản tận Xa hơn, cấu trúc đường thở nuôi dưỡng tuần hồn động mạch phổi Hình Giải phẫu động mạch tĩnh mạch phế quản cấp máu cho phổi (Nguồn: Atlas giải phẫu người- Frank Netter) Máu xuất phát từ hai nguồn với tính chất khác Máu thường chảy chậm âm thầm chảy từ tuần hồn phổi (ví dụ bệnh tim trái) áp lực thấp Nếu máu chảy từ tuần hoàn phế quản nhiều áp lực thủy tĩnh cao Hình Giải phẫu tuần hồn phổi chức dinh dưỡng (Nguồn: Atlas giải phẫu người- Frank Netter) Nguyên nhân Nguyên nhân gây ho máu trẻ em liệt kê bảng Ở trẻ em, nhiễm trùng đường hô hấp, dị vật đường thở giãn phế quản nguyên nhân phổ biến nhất, người bị giãn phế quản phần lớn xơ nang [1], [2], [3] Bảng Nguyên nhân gây ho máu trẻ em (nguồn: UpToDate 2019) Nhiễm trùng: Vi khuẩn Lao Áp xe phổi Nấm Histoplasmosis Coccodiodomycosis Aspergillosis xâm lấn mạch Aspergilloma Stachybotrys atra Vi rút Viêm phế quản(nhiều loại virus) HIV Cúm (đặc biệt H1N1) Viêm mạch cách hội chứng liên quan: Henoch-scholein U hạt với viêm mao mạch (wegener’s) Viêm đa mạch vi thể Polyarteritis nodosa Bệnh phổi nhiễm sắt tiên phát Hội chứng Goodpasture Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Behcet Bệnh tim bẩm sinh bệnh liên quan đến hệ tuần hoàn: Fallot IV Bất thường động mạch tĩnh mạch phổi Tăng áp động mạch phổi hội chứng Eisenmenger Suy tim với phù phổi Sau phẫu thuật Fontan 3.1 Bệnh đường thở Khối u hệ hơ hấp: U khí quản-phổi U ác tính U di Chấn thương Bệnh nguyên phát: Ho máu tiên phát Ho máu tiên phát trẻ sơ sinh Rối loạn đông máu: Bệnh Von Willebrand Dùng thuốc chống đông Giảm tiểu cầu Huyết khối với tắc mạch phổi Giãn phế quản: Xơ hóa Suy giảm miễn dịch Nguyên phát Tồn dị vật đường thở Hít chất độc: Nitrogen Cocaine Thuốc trừ sâu Bệnh phổi bẩm sinh: Phổi biệt lập Nang phổi bẩm sinh Bệnh mạch máu phổi: Tắc mạch phổi Thông động tĩnh mạch Phình động mạch phổi Phình động mach phế quản Tắc tĩnh mạch cửa 10 Giãn phế quản: Ở bệnh nhân xơ nang, nhiễm trùng đường thở mạn tính chế miễn dịch gây tổn thương đường thở, kích thích tái tạo mạch thúc đẩy q trình giãn vỡ động mạch phế quản Các mạch nằm sát bề mặt niêm mạc bị viêm, làm tăng nguy chảy máu ho nhiễm trùng Cơ chế giải thích cho giãn phế quản khơng xơ hóa, điều chưa đánh giá xác Giãn phế quản liên quan đến bệnh xơ nang nguyên nhân phổ biến ho máu trẻ em người trưởng thành Trong nhóm 228 bệnh nhân nhập viện ho máu, 65% có xơ nang [3] Trẻ em người trẻ mắc xơ nang thường trải qua ho máu mức độ nhẹ với xuất dây máu đờm, đặc biệt đợt cấp Theo thời gian, có tới 60% bệnh nhân 18 tuổi bị CF có ho máu đợt không liên tục, 4,1% bị ho máu số lượng lớn suốt đời [3] Trong nhóm này, rối loạn đơng máu thứ phát thiếu vitamin K hấp thu chất béo làm trầm trọng thêm bệnh Ở bệnh nhân CF, giãn tĩnh mạch thực quản xơ gan nguyên nhân quan trọng chảy máu, gây ho máu giả Bệnh nhân bị giãn phế quản ngun nhân khác ngồi Cf có tỷ lệ mắc bệnh tan máu khoảng 10% Dị vật đường thở Dị vật đường thở thường xảy trẻ em, đặc biệt nhóm tuổi tuổi Trong phần lớn trường hợp, biểu đường hô hấp thường không nhân 24 đầu sau vài ngày, chí vài tuần đứa trẻ xuất khò khè, ho mạn tính, viêm phổi ho máu [5] Một tiền sử có nghẹt thở gợi ý cho dị vật đường thở thường kể lại tai thời điểm thăm khám Chấn thương đường thở 21 pháp bao gồm: chèn bóng, dung dịch muối lạnh, liệu pháp laser chỗ đốt điện o Bóng chèn: đặt catheter có bóng chèn Fogarty Fr 100cm thiết bị thay vào phế quản phế quản phụ nhánh dẫn đến vị trí chảy máu Bóng bơm phồng giữ 24 đến 48 giờ, làm xẹp bóng làm xẹp, bệnh nhân tiếp tục theo dõi chảy máu tái phát vài Nếu khơng có chứng chảy máu tái phát catheter rút Thủ thuật có nguy làm tổn thương học niêm mạc viêm phổi tắc nghẽn bóng chèn, song biến chứng chưa báo cáo o Rửa nước muối lạnh: để thực rửa nước muối lạnh, khoảng gần 1lít nước muối sinh lý làm lạnh bước cấp cứu bên thực nước muối sinh lí làm lạnh, tiến hành nội soi phế quản xác định vị trí chảy máu Vị trí chảy máu rửa 50ml nước muối lạnh trường hợp nặng, thể tích nước muối lạnh trung bình sử dụng 500ml bệnh nhân Cơ chế việc rửa nước muối lạnh làm co mạch chỗ, giảm dòng máu chảy, thúc đẩy q trình cầm máu Chưa có liệu cho thấy lợi ích phương pháp nên biện pháp sử dụng o Thuốc chỗ: thuốc co mạch chỗ(thường sử dụng epinephrine 1: 20000 vasopressin) chất làm đông máu chỗ(ví dụ thrombin hỗn hợp fibrinogen- thrombin) bơm vào nội soi phế quản tác động trực tiếp nên nguồn chảy máu để làm chậm cầm máu Những thuốc chế phẩm chưa so sánh hiệu lâm sàng; nhiên kinh 22 nghiệm cho thấy epinephrine chỗ tương tự biện pháp lại o Chiếu laser, đốt điện, gây đơng argon, làm lạnh nito lỏng cầm máu nội soi phế quản xác định tổn thương niêm mạc chảy máu Những thủ thuật tiến hành qua nội soi ống mềm ống cứng; nhiên nội soi ống cứng u thích có khả hút tốt cho hình ảnh rõ nét tổn thương chảy máu cần - Chụp mạch: Nút mạch qua chụp mạch xác định vị trí tiềm tàng nguy chảy máu điều trị chảy máu nút mạch Thủ thuật định có xuất huyết nhanh kéo dài điều chỉnh rối loạn đông máu sau nội soi phế quản Thủ thuật thực bệnh nhân đặt nội khí quản, bệnh nặng, hữu ích nhóm bệnh nhân Cấu trúc mạch máu bất thường xác định Đơi thuốc nhuộm xuất đường thở quan sát thấy chảy máu thực từ mạch máu cụ thể đường thở - Thuyên tắc động mạch- BAE chụp động mạch phế quản nên xem xét trường hợp chảy máu kéo dài sử dụng rộng rãi bệnh nhân CF ho máu Tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch để xác định tuần hoàn động mạch nghi ngờ có bất thường(phế quản, phổi, hệ thống), xác định vị trí chảy máu tiềm ẩn, sau gây tắc mạch máu chảy máu mạch máu phía trước cấp máu cho đoạn mạch chảy máu cách đặt ống thơng, sau bọt gelatin, rượu polyvinyl, viên bucrylate microspheres gelatin tris-acryl tiêm vào.Nên kiểm tra động mạch phế quản chúng vị trí gây chảy máu phổ biến bệnh nhân ho máu khổng lồ 23 o Các động mạch phổi thường nghiên cứu chụp động mạch phế quản không xác định nguồn chảy máu có nghi ngờ cao dị tật thông động tĩnh mạch (AVMs) tắc mạch phổi Nhìn chung, động mạch phổi nguồn chảy máu 10 phần trăm bệnh nhân bị ho máu số lượng lớn Các bất thường hay gặp gây chảy máu động mạch phổi AVM phổi, phình động mạch Rasmussen, rách động mạch phổi can thiệp y khoa (ví dụ, thủng từ ống thông Swan-Ganz), tắc mạch phổi / nhồi máu phổi Chỉ định để thực động chụp mạch phổi trước chụp động mạch phế quản nghi ngờ bất thường o Can thiệp mạch cầm máu thành công 85% trường hợp chảy máu phổi, đặc biệt bệnh nhân xác định xác vị trí chảy máu trước thuyên tắc Thất bại sớm xảy đến 10% kĩ thuật đông máu tạm thời Các trường hợp bao gồm khơng thể đưa ống thơng thăm dò vào động mạch phế quản, thất bại việc xác định thuyên tắc tất mạch nuôi từ động mạch hệ thống Chảy máu tái phát sau đến 12 tháng xảy số bệnh nhân trải qua can thiệp mạch(ít 10 đến 20%); tình trạng tắc mạch khơng hồn tồn, tái thơng mạch tái tạo mạch o Biến chứng thuyên tắc mạc bao gồm hoại tử thành phế quản viêm tủy ngang hoại tử ruột động mạch cột sống động mạch mạc treo tràng vơ tình bị thun tắc Ngồi ra, sốt, khó nuốt, đau lưng ngực xảy sau làm thủ thuật Những biến chứng gặp phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực o Chống định thuyên tắc diện động mạch cột sống phát sinh trực tiếp từ mạch phế quản để tránh biến chứng 24 - Các biện pháp khác - Tranexamic acid (TXA), loại thuốc chống tiêu sợi huyết sử dụng chủ yếu để kiểm soát chảy máu bệnh Hemophiliacs, sử dụng thành công trẻ em bị CF ho máu không đáp ứng với thuyên tắc Tuy nhiên, vai trò biện pháp chưa thiết lập quản lý thường quy bệnh ho máu trẻ em Một tổng quan hệ thống kết luận việc sử dụng TXA có liên quan đến việc giảm đáng kể thời gian chảy máu không ảnh hưởng đến thuyên giảm bệnh ho máu đánh giá vào bảy ngày sau bắt đầu điều trị Việc sử dụng thuốc chẹn beta adrenergic (atenolol) đánh giá nghiên cứu quan sát nhỏ bệnh nhân CF mắc bệnh tan máu bẩm sinh dường có số lợi ích - Hỗ trợ tuần hồn ngồi thể (ECLS) mô tả quản lý bệnh ho máu đe dọa tính mạng Ở bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi ho máu tiên tiến, đánh giá khẩn cấp đưa vào danh sách ghép phổi Những điều kỹ thuật khác để kiểm soát bệnh ho máu sử dụng người lớn thảo luận riêng Phẫu thuật: Phẫu thuật cắt bỏ vị trí chảy máu (cắt thùy cắt phổi) biện pháp cuối để kiểm soát bệnh ho máu khu trú diễn Nó định bệnh nhân bị chảy máu ạt xuất huyết khó cầm, sau tất biện pháp khác để kiểm soát chảy máu thất bại Các ứng cử viên cho phẫu thuật cắt bỏ lý tưởng nên có dự trữ hơ hấp đủ (dự đoán FEV1> 40 phần trăm) để tránh khuyết tật phổi nặng nề sau phẫu thuật Thật không may, bệnh nhân mắc CF mắc bệnh tiến triển đáng kể dự trữ phổi hạn chế dung nạp thủ tục Bệnh nhân chảy máu bên khơng thể kiểm sốt nên đánh giá bác sĩ phẫu thuật lồng ngực sớm Mục đích can thiệp phẫu thuật 25 nhanh chóng sau biện pháp thực mà kiểm soát chảy máu Bệnh nhân ho máu ạt thường yếu để thực thăm dò sinh lý thường quy trước phẫu thuật(như đo chức hô hấp); khai thác tiền sử ước lượng khả phẫu thuật cắt bỏ phổi bệnh nhân Chống định tương phẫu thuật bao gồm bệnh phổi nghiêm trọng tiềm ẩn, lao phổi hoạt động, bệnh phổi lan tỏa (ví dụ xơ nang, nhiều thông động tĩnh mạch, giãn phế quản đa ổ), chảy máu phế nang lan tỏa - Tỷ lệ mắc tử vong phẫu thuật cấp cứu ho máu ạt kéo dài cao so với phẫu thuật có chuẩn bị bệnh nhân khơng ho máu Trong hầu hết can thiệp cấp cứu ho máu ạt, tỉ lệ phải phẫu thuật khoảng 20% tỉ lệ tử vong phẫu thuật 25 đến 50% Tuy nhiên, hầu hết trường hợp báo cáo cách vài thập kỉ Các liệu từ Trung Quốc quốc gia khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tử vong thấp - Biến chứng thường gặp phẫu thuật bao gồm viêm mủ màng phổi, dò phế quản- màng phổi, xuất huyết phổi sau phẫu thuật, nhồi máu phổi, suy hô hấp, nhiễm trùng vết mổ tràn máu màng phổi Viêm mủ màng phổi rò phế quản-màng phổi biến chứng đặc biệt hay gặp sau phẫu thuật cấp cứu Kết can thiệp Môt số nghiên cứu hồi cứu so sánh can thiệp không phẫu thuật với phẫu thuật bệnh nhân ho máu ạt Các nghiên cứu trước cho thấy phẫu thuật có tỷ lệ tử vong thấp hơn, nghiên cứu bị sai lệch bệnh nhân có nguy cao khơng đủ điều kiện để phẫu thuật điều trị can thiệp không phẫu thuật Các nghiên cứu chất lượng từ năm 1980 trở cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến liệu pháp không phẫu thuật phẫu thuật tương tự bệnh nhân đủ 26 điều kiện phẫu thuật Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị khơng phẫu thuật có nguy tái phát cao vòng sáu tháng đầu Ho máu ạt xuất tỉ lệ nhỏ bệnh nhân ung thư biểu mô phế quản bệnh hay gặp nên khơng phải tình gặp Một nghiên cứu hồi cứu báo cáo kết 125 bệnh nhân ho máu ạt ung thư phổi không tế bào nhỏ, 87% số họ điều trị không phẫu thuật(nghĩa can thiệp mạch máu) Tỷ lệ sống sót bệnh viện năm 69 30% Quản lý ho máu nhẹ trung bình Quản lý tiếp cận chẩn đốn bệnh nhân ho máu nhẹ trung bình phụ thuộc vào biểu lâm sàng bệnh nhân, diện hay vắng mặt bệnh tiềm ẩn biết (ví dụ, xơ nang [CF]), tiến triển triệu chứng (sơ đồ1) Đối với bệnh nhân ho máu nhẹ tới trung bình, tình trạng bệnh nhân cho phép người thầy thuốc hỏi bệnh, thăm khám định xét nghiệm cận lâm sàng để tìm nguyên nhân ho máu Ở hầu hết trẻ em thiếu niên khơng mắc bệnh mạn tính, ho máu thường nhẹ (vệt vài ml máu) Đối với bệnh nhân vậy, tập trung khai thác tiền sử, khám thực thể X quang ngực thường đủ để xác định xem liệu bệnh ho máu có phù hợp với ngun nhân lành tính hay khơng (ví dụ, viêm phế quản với ho mạnh chấn thương hút sâu) Trong trường hợp vậy, bệnh ho máu có xu hướng tự hết khơng có khả tái phát Khơng cần can thiệp thêm theo dõi tái phát xuất triệu chứng khác Cần ý đặc biệt đến đặc điểm lâm sàng đặc trưng gợi ý khả dị vật đường thở, đặc biệt trẻ nhỏ người bị rối loạn chức 27 nuốt Chúng bao gồm tiền sử nghẹt thở (vài ngày đến vài tuần trước bị ho máu, thống qua) triệu chứng hơ hấp thở khò khè Trẻ em có dị vật đường thở có khơng có hình ảnh X quang ngực bất thường sốt Nếu nghi ngờ dị vật đường thở, nên thực nội soi phế quản để chẩn đoán loại bỏ Đối với bệnh nhân mắc CF ho máu nhẹ trung bình (≥5 ml máu), hướng dẫn đồng thuận đặc biệt khuyến cáo nên ngừng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) điều trị kháng sinh toàn thân (bảng 2) Các hướng dẫn đề nghị tiếp tục dùng kháng sinh hít thuốc giãn phế quản hầu hết trường hợp bị ho máu nhẹ trung bình, với số ngoại lệ [3] 5.1 Tiếp cận chẩn đoán Đánh giá đờm - Số lượng xuất đờm có máu nên đánh giá cách quan sát trực tiếp, có thể, đặt câu hỏi kỹ lưỡng cho bệnh nhân người chăm sóc Số lượng máu nên phân loại thành ít, nhẹ trung bình lớn (xem 'Định nghĩa' Bác sĩ nên cố gắng xác định nguồn chảy máu đến đường tiêu hóa đường hơ hấp dưới, dựa đặc điểm sau: ● Máu có nguồn gốc từ phổi (ho máu thật) thường có màu đỏ tươi màu rỉ sét, bọt trộn lẫn với đờm Độ pH thường kiềm Các triệu chứng bao gồm ho tiếng lọc xọc bệnh nhân nhận thấy Trẻ lớn than phiền khó chịu bên phổi giúp khu trú vị trí chảy máu Đờm lẫn bọt gợi ý nguồn chảy máu phế nang 28 ● Ngược lại, máu từ nguồn dày (xuất huyết), thường có màu đỏ thẫm màu nâu với bề giống cà phê chứa thức ăn Độ pH có tính axit, buồn nơn nơn xảy trước ho máu Những đặc điểm hữu ích, chúng số đáng tin cậy nguồn gốc chảy máu Nếu nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa, khả cần đánh giá thêm thơng qua nội soi đường tiêu hóa Điều bao gồm bệnh nhân bị xơ nang (CF) nguyên nhân khác gây bệnh gan, người có nguy bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản Ở tất bệnh nhân, khả chảy máu mũi họng nên đánh giá cách kiểm tra cẩn thận trình khám thực thể, với nội soi mũi họng cần thiết Tiền sử dấu hiệu liên quan - Một bệnh nhân ổn định, cần khai thác tiền sử kỹ lưỡng Các thông tin cung cấp cho nguyên nhân gây ho máu bao gồm: ● Đờm nhầy mủ có vệt máu thường gợi ý viêm khí quản giãn phế quản ● Sốt ớn lạnh kèm theo đờm có mủ có vệt máu gợi ý viêm phổi, đờm có mùi thối làm tăng khả áp xe phổi yếm khí ● Tiền sử bị nghẹn cho thấy khả có dị vật khí quản, xảy vài ngày vài tuần trước bị ho máu (Xem “dị vật đường thở” trên.) ● Phơi nhiễm gây ho máu bao gồm loại thuốc bất hợp pháp (đặc biệt hút cocaine loại thuốc hít khác), loại thuốc liên quan đến xuất huyết phế nang (ví dụ, amiodarone, propylthiouracil penicillamine), thuốc làm suy giảm chức tiểu cầu 29 ● Tiểu máu gợi ý hội chứng phổi-thận (Xem phần "Các hội chứng xuất huyết phế nang lan tỏa".) ● Việc xem xét hệ thống nên tìm hiểu triệu chứng gợi ý bệnh phơi nhiễm tiềm ẩn, bao gồm giảm cân, tiền sử chảy máu từ vị trí khác (ví dụ, dễ bị bầm tím rong kinh), chấn thương, bệnh phổi bệnh tim mãn tính, triệu chứng tồn thân hội chứng viêm mạch máu triệu chứng gần du lịch Khám thực thể - Những phát khám thực thể cung cấp thêm thơng tin tìm nguyên nhân gây ho máu bao gồm: ● Bầm tím quanh ngực cổ (gợi ý chấn thương) ● Khò khè gợi ý gián đoạn đường thở ● Giãn tĩnh mạch mạng nhện u máu (gợi ý dị tật động mạch) ● Ngón tay dùi trống (gợi ý bệnh phổi mãn tính, dị dạng động mạch phổi bệnh tim bẩm sinh) ● Chảy máu khoang miệng vòm họng, gợi ý dị tật đường thở ● Nghe phổi bất thường gặp trường hợp nhiễm trùng, dị vật đường thở chảy máu cục chảy máu nhu mơ Chẩn đốn hình ảnh - Chụp X quang ngực hai góc nhìn Các dấu hiệu X quang điển hình bao gồm mờ nhu mơ phế nang lan tỏa khắp hai phổi Phát không loại trừ khả nguồn chảy máu không phổi Các đặc điểm khác gợi ý nguyên nhân cụ thể chảy máu bao gồm hình ảnh hang (gợi ý bệnh lao, nhiễm nấm u hạt với viêm đa mạch), dị vật cản quảng xẹp phổi gợi ý tắc nghẽn lòng phế quản giãn phế quản Tuy nhiên, có tới phần ba trẻ em bị ho máu có hình ảnh phim chụp X quang bình thường 30 Hình Tiến triển Xquang bệnh nhân lupus ban đỏ có xuất huyết phế nang.(Nguồn: Uptodate 2019) Hình A: Xquang phổi thời điểm bắt đầu xuất huyết với hình ảnh mờ lan tỏa phế nang nhu mơ phổi, hình ảnh điển hình xuất huyết phế nang Hình B: Xquang phổi sau ngày xuất huyết với mờ trắng toàn phổi phải tăng mờ lan tỏa bên phổi trái Đối với bệnh nhân bị ho máu nhẹ không giải thích được, chúng tơi đề nghị hình ảnh bổ sung với chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực với thuốc cản quang Trên bệnh nhân có gợi ý lâm sàng bị thuyên tắc phổi, chụp mạch phương pháp thăm dò tối ưu Hình ảnh điển hình xuất huyết phế nang nhu mô phổi phim chụp mạch hình ảnh kính mờ nhu mơ phổi Chỉ định giúp xác định bất thường giải phẫu đường thở mạch, xét nghiệm lựa chọn để thăm dò nhu mô phổi Chụp động mạch phổi nên xem xét có nghi ngờ cao dị tật mạch máu chụp CT âm tính Trong bệnh ho máu ạt, chụp động 31 mạch phế quản khu trú khu vực chảy máu tạo điều kiện cho nút động mạch phế quản Các xét nghiệm phòng thí nghiệm : Việc định xét nghiệm cận lâm sàng nên vào khám lâm sàng Đối với bệnh nhân bị ho máu nhiều mức độ nhẹ (≥5 ml máu) không rõ nguyên nhân, nên hội chẩn chuyên khoa hô hấp nhi khoa Xét nghiệm thường quy cho bệnh nhân bao gồm: ● Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi xét nghiệm đông máu hoàn chỉnh, bao gồm xét nghiệm để loại trừ bệnh von Willebrand (kháng nguyên yếu tố Von Willebrand huyết tương [VWF: Ag], hoạt động yếu tố Von Willebrand hoạt động yếu tố VIII) ● Bệnh nhân bị ho máu mức độ trung bình trở lên nên định danh nhóm máu phòng chảy máu cần phải truyền máu Nhu cầu truyền máu không phổ biến trừ ho máu lớn ● Nên ni cấy đờm tìm vi khuẩn, nấm, vi rút trực khuẩn kháng cồn, kháng acid (AFB), ● Nếu nghi ngờ xuất huyết phế nang lan tỏa dẫn đến ho máu, trẻ cần đánh giá bệnh mạch máu Các xét nghiệm phù hợp bao gồm creatinine huyết nitơ urê máu (BUN), tổng phân tích nước tiểu, kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng tế bào chất bạch cầu trung tính (ANCA), kháng thể kháng màng đáy cầu thận (kháng GBM), kháng thể kháng phospholipid, bổ thể, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C Huyết học tìm nấm hữu ích ● Nếu nhìn thấy giãn phế quản hình ảnh khơng giải thích được, chúng tơi đề nghị xét nghiệm chẩn đoán cho CF 32 Nội soi phế quản chẩn đoán Phần lớn bệnh nhân ho máu nhiều mức độ nhẹ (≥ 5ml) giải thích nguyên nhân, nên tiến hành nội soi phế quản để chẩn đoán ho máu kiểm soát (loại trừ trường hợp ho máu ạt bệnh nhân xơ nang nên tiến hành nút mạch phế quản) Nội soi ống mềm ưa thích ống cứng với mục đích chẩn đốn Nội soi phế quản cho phép trực tiếp thăm dò đường thở xác định vị trí chảy máu nguyên nhân Trong trình nội soi nên lấy dịch rửa phế quản để làm xét nghiệm chẩn đốn, tìm đại thực bào chứa sắt Đại thực bào chứa sắt thường xuất điển hình sau ho máu ngày tồn vài ngày đến vài tuần sau đó; có xuất đại thực bào chứa sắt gợi ý ho máu tình trạng bán cấp mạn tính cấp tính Nội soi ống cứng phương thức nội soi trường hợp lấy dị vật đường thở ho máu ạt Sinh thiết phổi: sinh thiết phổi nên cân nhắc bệnh nhân có hình ảnh gợi ý xuất huyết phế nang lan tỏa ho máu dai dẳng khơng giải thích Những bệnh nhân nên đánh giá huyết học đầy đủ bệnh viêm mạch khuyến cáo Tuy nhiên, xét nghiệm huyết học bệnh miễn dịch hệ thống âm tính, nên sinh thiết phổi có gợi ý lâm sàng mạnh mẽ bệnh miễn dịch hệ thống Đã có ca lâm sàng báo cáo mắc bệnh phổi miễn dịch xét nghiệm huyết âm tính [3] 33 Sơ đồ Tiếp cận chẩn đốn xử trí ho máu trẻ em (Nguồn Uptodate) TÀI LIỆU THAM KHẢO Batra P.S and Holinger L.D (2001) Etiology and Management of Pediatric Hemoptysis Arch Otolaryngol Neck Surg, 127(4), 377–382 Sim J., Kim H., Lee H., et al (2009) Etiology of hemoptysis in children: a single institutional series of 40 cases Allergy Asthma Immunol Res, 1(1), 41–44 Hemoptysis in children - UpToDate , accessed: 07/03/2019 Gaude G.S (2010) Hemoptysis in children Indian Pediatr, 47(3), 245–254 Foltran F., Ballali S., Rodriguez H., et al (2013) Inhaled foreign bodies in children: a global perspective on their epidemiological, clinical, and preventive aspects Pediatr Pulmonol, 48(4), 344–351 Massive hemoptysis: Initial management - UpToDate , accessed: 06/26/2019 ... em thực chuyên đề tiếp cận chẩn đoán xử trí ban đầu ho máu trẻ em vơi ba mục tiêu: Định nghĩa, sinh bệnh học nguyên nhân ho máu trẻ em Tiếp cận chẩn đoán ho máu trẻ em Xử trí ban đầu với ho máu. .. đình trẻ xử trí bình tĩnh trường hợp Chẩn đoán ho máu trẻ em thách thức trẻ em thường có xu hướng nuốt đờm, thường ho máu lượng máu đáng kể, trường hợp ho máu số lượng ít, đặc biệt đối tượng trẻ. .. BẢNG DANH MỤC HÌNH Sơ đồ Tiếp cận chẩn đốn xử trí ho máu trẻ em ĐẶT VẤN ĐỀ Ho máu triệu chứng thường gặp trẻ em lại tiềm ẩn nguy gây suy hơ hấp tử vong trẻ [1], [2] Ho máu nhiều nguyên nhân gây