NGHIÊN cứu CHẨN đoán và xử TRÍ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG CÔNG VIỆT NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG CƠNG VIỆT NGHIÊN CỨU CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Danh Cường HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ , BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật bệnh lý nhiều quan, đặc trưng thay đổi chức bánh rau Mặc dù nguyên nhân gây tiền sản giật chưa rõ ràng thường quan sát thấy phụ nữ có thai thường xuất từ nửa sau thai kỳ [1] Tỷ lệ mắc tiền sản giật (TSG) chiếm 2-8% phụ nữ có thai [1-3] Tỷ lệ thay đổi theo nhiều nghiên cứu vùng địa lý Tại Anh, Chappell (2002) tỷ lệ mắc tiền sản giật 4% [4] Trong đó, Duss L.M (2008) tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo điều kiện kinh tế quốc gia phát triển phát triển, tỷ lệ là: 0,4-2,8% 1,3-6,7% [5] Theo Sibai (2003), tỷ lệ 14% trường hợp đa thai 18% phụ nữ có tiền sử tiền sản giật [3] Ở Việt Nam, tỷ lệ thay đổi tùy theo tác giả tỷ lệ mắc TSG từ 3-4% [2] [6] Trong nhóm bệnh lý tăng huyết áp thời kỳ thai nghén, tiền sản giật, sản giật nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, tăng bệnh suất mẹ chu sinh Đối với thai phụ, TSG gây sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, phù phổi cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ (sau xuất huyết nhiễm trùng) Đối với thai, TSG gây thai chậm phát triển tử cung, suy thai, thai chết lưu Đối với trẻ sơ sinh, TSG dẫn đến sơ sinh non tháng, nhẹ cân, tăng huyết áp sơ sinh, đặc biệt tỷ lệ trẻ chết tháng đầu năm đầu gấp 5,5 3,5 lần so với trẻ sơ sinh non tháng mẹ bị tiền sản giật [7] Do vậy, dự phòng, chẩn đốn, xử trí tiên lượng bệnh lý tiền sản giật vô quan trọng [4] [8] Bệnh lý tiền sản giật diễn biến phức tạp, đơi có thay đổi nhanh chóng mà khơng có dấu hiệu báo trước Cách điều trị triệt để TSG lấy thai Tuy nhiên, thời điểm định lấy thai phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh tuổi thai, đặc biệt khó khăn trường hợp tiền sản giật nặng, thai chưa đủ tháng [9] [5] Trước hậu nặng nề tiền sản giật khó khăn định thái độ xử trí tiền sản giật, việc tìm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhằm chẩn đốn sớm xử trí kịp thời tiền sản giật cần thiết Xử trí tiền sản giật thay đổi theo quốc gia thời kỳ theo khả quản lý thai nghén nhằm phát sớm bệnh lý, theo khả hồi sức thai phụ điều kiện nuôi dưỡng sơ sinh non tháng Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tiền sản giật chưa có nhiều nghiên cứu thái độ xử trí tiền sản giật năm gần đây[6, 10] Vì vậy, trước khó khăn, trăn trở bác sĩ lâm sàng điều trị lựa chọn thời điểm lấy thai, định thực nghiên cứu tiến cứu “Nghiên cứu chẩn đốn xử trí tiền sản giật bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ tiền sản giật bệnh viện PSTW năm 2019-2020 Nhận xét thái độ xử trí tiền sản giật bệnh viện PSTW năm 2019-2020 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tiền sản giật phân loại tiền sản giật 1.1.1 Định nghĩa Tiền sản giật bệnh lý tác động lên nhiều quan, xuất sau tuần 20 thai kỳ, đặc trưng vởi tăng huyết áp protein niệu kèm theo: giảm tiểu cầu, suy thận, suy giảm chức gan, phù phổi, tổn thương não rối loạn thị giác [11] 1.1.2 Phân loại Chẩn đoán tiền sản giật huyết áp tâm thu từ 140 mmHg huyết áp tâm trường từ 90 mmHg người số đo huyết áp bình thường huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg huyết áp tâm thu tăng 30 mmHg so với huyết áp bình thường trước có thai, đo lần cách tối thiểu 4h, sau nghỉ ngơi 10 phút, kèm theo xuất protein niệu dấu hiệu nặng Tiền sản giật Tiền sản giật nhẹ chẩn đoán có tăng huyết áp kèm theo protein mẫu nước tiểu 24giờ từ 300mg/l tỷ số protein/creatinin ≥ 0,3 hai que thử nước tiểu cách 6h cho kết 1+ (30mg/dl).[11] Tiền sản giật nặng Tiền sản giật nặng chẩn đốn có dấu hiệu dấu hiệu sau:        Tăng huyết áp ≥ 160/110 mmHg Nhức đầu, thay đổi thị lực đột ngột Đau vùng thượng vị hạ sườn phải Phù phổi cấp Thai chậm phát triển tử cung Protein niệu ≥5g/24h que thử nước tiểu cho kết 3+ Thiểu niệu (nước tiểu 1,1 mg/dl 97 mcg/l lớn lần giới  hạn bình thường) Men gan (ALT AST lớn lần giới hạn bình thường) 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh yếu tố nguy tiền sản giật 1.2.1 Nguyên nhân Tiền sản giật bệnh lý nội mạc mạch máu người mẹ bắt nguồn từ bánh rau Bệnh lý quan sát thấy người, không quan sát thấy động vật, xuất thai kỳ nhẹ biến lấy bỏ bánh rau Trong trường hợp khơng có phơi thai, bệnh xuất có bánh rau bệnh lý chửa trứng 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật Khởi đầu tiền sản giật sớm xuất phát từ việc nguyên bào nuôi không xâm nhập phù hợp vào tử cung động mạch xoắn để trở thành động mạch áp lực thấp Nguyên bào nuôi tế bào biệt hóa từ trứng thụ tinh cho phép phôi cắm rễ vào tử cung Những tế bào tạo thành lớp bánh rau, phụ trách trao đổi dinh dưỡng oxy mẹ thai nhi Ở tuần thứ 10, xâm lấn nguyên bào nuôi cho phép thực bào tế bào thành động mạch xoắn, biến chúng thành giường động mạch áp lực thấp Sự rối loạn trình thực bào phản ứng viêm dẫn đến thay đổi cấu trúc mạch xoắn dẫn đến hệ động mạch áp lực cao Trái ngược với thai nghén bình thường, động mạch xoắn thai phụ tiền sản giật đáp ứng với phản ứng co mạch adrenalin Quá trình dẫn đến thiếu máu bánh rau nhanh chóng giải phóng sản phẩm oxy hóa, hủy hoại tế bào nội mô dẫn đến phản ứng đáp ứng toàn thân người thai phụ Như ,tiền sản giật xuất sớm liên quan đến không biến 10 đổi tiểu động mạch xoắn thành mạch máu áp lực thấp mà gây tiền sản giật, thai chậm phát triển tử cung Trái lại, tiền sản giật xuất muộn thường có thay đổi tối thiểu khơng có biến đổi động mạch xoắn, khơng có tượng thai chậm phát triển tử cung Gần đây, chế bệnh sinh tiền sản giật có nhiều thay đổi việc phát nhiều thay đổi hóa sinh chất máu 1.2.2.1 Thiếu máu bánh rau tăng nồng độ sFlt-1 (soluble fms like tyrosine kinase 1) Ở thai nghén bình thường, nguyên bào nuôi bánh rau xâm lấn vào thành tử cung thay tiểu động mạch xoắn hệ thống mạch máu áp lực thấp hơn.Các động mạch xoắn ốc khơng phát triển rộng mà hẹp, dẫn đến giảm lưu lượng máu bánh rau Điều liên quan đến phản ứng miễn dịch tương tác thai nhi mẹ Thiếu máu bánh rau làm tăng sản xuất sFlt-1 sFlt-1 gắn máu với yếu tố phát tiển nội mạch (VEGF-vascular endothelial growth factor) yếu tố phát triển tiểu cầu (PLGF) Sự tăng sFlt-1 giảm VEGF PLGF có dẫn đến tiền sản giật [12] [13, 14] 1.2.2.2 Phản ứng co mạch nhiều quan, huyết khối chức nội mạc mạch máu Yếu tổ tổng hợp NO nội mạch (e-NOS – endothelial nitric oxide synthase) làm tăng sản xuất NO, hợp chất gây giãn mạch Trong tiền sản giật, giảm e-NOS dẫn đến co thắt mạch máu bánh rau, co mạch thận co mạch nhiều quan khác [15] Thiếu máu bánh rau tiền sản giật dẫn đến giảm tác dụng yếu tố chống oxy hóa ( HO2- anti-oxidant heme oxygenase -2) làm tăng phản ứng oxy hóa thiếu máu hình thành vi huyết khối [16] 47 TSG nặng P Nhận xét: 3.2 Xử trí tiền sản giật Bảng 3.15 Điều trị nội khoa Loại thuốc 28-32 Tuần phát 32-33 34-37 Tổng p ≥37 Magie sulfat loại thuốc hạ áp ≥ loại thuốc hạ áp Lợi tiểu An thần Albumin Nhận xét: Bảng 3.16 Sử dụng thuốc hạ áp mức độ TSG TSG nhẹ (n) TSG nặng(n) p loại thuốc hạ áp ≥2 loại thuốc hạ áp Tổng Nhận xét: 3.3 Xử trí nhi khoa Biểu đồ 3.6 Điều trị nhi khoa với nhóm 34 tuần Nhận xét: Bảng 3.17 Điều trị corticoid theo tuần thai 28-32 (tuần) Được tiêm corticoid Không tiêm corticoid Nhận xét: 33-34 (tuần) Tổng 48 Bảng 3.18 Tiêm corticoid mức độ tiền sản giật thai 34 tuần TSG nhẹ TSG nặng Tổng 28-32 tuần 33-34 tuần Nhận xét: Bảng 3.19 Thời gian điều trị tiền sản giật mức độ tiền sản giật