Chuẩn đoán và xử lí cấp cứu nhồi máu não

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ LÝ CẤP CỨU NHỒI MÁU NÃO ThS.Bs.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu – BV Bạch Mai MỤC TIÊU 1. Trình bày chẩn đốn nhồi máu não cấp 2. Trình bày ngun nhân gây nhồi máu não cấp 3. Trình bày xử trí cấp cứu nhồi máu não cấp 4. Trình bày trường hợp có định dùng thuốc tiêu sợi huyết 5. Chẩn đốn xử trí cấp cứu ban đầu trường hợp nhồi máu não điển hình gặp lâm sàng 6. Rèn luyện ý thức khẩn trương tiếp nhận bệnh nhân nhồi máu não đến sớm trước có định dùng thuốc tiêu sợi huyết NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 1/ ĐẠI CƯƠNG 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 3/ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NHỒI MÁU NÃO CẤP 4/ ĐIỀU TRỊ 5/ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ TẾ BÀO NÃO 6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH 1/ ĐẠI CƯƠNG  Nhồi máu não xảy vùng não không cấp máu, thường hẹp tắc động mạch não  Nhồi máu não chiếm 80% trường hợp tai biến mạch máu não  Các yếu tố nguy bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim, loạn nhịp tim, rối loạn lipid máu, tuổi cao 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP Đánh giá bệnh nhân có nguy bị nhồi máu não cấp tương tự bệnh nhân nặng khác,đó phải đảm bảo ổn định chức sống Sau đến đánh giá hai để xác định liệu bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh biến chứng xảy Nhìn chung khơng xác định bệnh nhân có bị đột quỵ hay khơng mà phải loại trừ triệu chứng giống đột quỵ, phải phát tình trạng đòi hỏi phải can thiệp 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 2.1- Tiền sử bệnh  Điều quan trọng hỏi tiền sử phải xác định thời gian xuất triệu chứng khởi phát, thời gian mà bệnh nhân chưa có triệu chứng trạng thái hoạt động bình thường Với bệnh nhân hơn mê bệnh nhân khơng có khả cung cấp thơng tin đó, thời gian khởi phát định nghĩa thời gian cuối mà bệnh nhân tỉnh táo khơng có triệu chứng biết “bình thường” Khi khai thác tiền sử, cần hỏi tiến triễn triệu chứng đặc điểm gợi ý nguyên nhân khác Mặc dù khơng hồn tồn xác, việc khai thác tiền sử kết hợp với khám lâm sàng, trực tiếp hướng thầy thuốc đến chẩn đoán bệnh khác có triệu chứng giống đột qụy  Một điều quan trọng khác khai thác tiền sử cần hỏi yếu tố nguy bệnh tim mạch, xơ vữa mạch máu tất bệnh nhân đột quỵ, tiền sử lạm dụng thuốc, đau đầu migraine, nhiễm trùng, co giật, chấn thương mang thai 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 2.2- Khám lâm sàng  Thực khám lâm sàng sau đánh giá ban đầu chức sống bệnh nhân nên lấy thông số nhiệt độ độ bão hòa oxy mao mạch Khám lâm sàng vùng đầu cổ gợi ý bệnh nhân chấn thương, có co giật, khám động mạch cảnh (mảng thâm tím), suy tim xung huyết (tĩnh mạch cổ nổi), không bắt mạch bên cổ trường hợp tắc động mạch cảnh.   Khám tim mạch nên tập trung vào xác định liệu có nhồi máu tim cấp, bệnh lý van tim, loạn nhịp tim, có phình tách động mạch chủ gây biến cố tắc mạch Tương tự, cần khám hô hấp ổ bụng để phát bệnh lý khác kèm theo Khám da tứ chi giúp cung cấp thơng tin tình trạng bệnh lý tồn thân như: rối loạn chức gan, bệnh lý đông máu, rối loạn tiểu cầu 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 2.3- Khám dấu hiệu thần kinh thang điểm đột quỵ Việc khám dấu hiệu thần kinh bác sĩ cấp cứu cần tiến hành nhanh chóng, phải đầy đủ Thực tốt điều này, cần áp dụng thang điểm đột quỵ NIHSS (NIH Stroke Scale) Thang điểm không giúp định lượng mức độ khiếm khuyết thần kinh, mà cho biết tiên lượng sớm xác định bệnh nhân thực can thiệp biến chứng xảy 2/ CHẨN ĐỐN NHỒI MÁU NÃO CẤP 2.4- Các xét nghiệm chẩn đoán thường quy Cần làm số xét nghiệm thường quy bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu não cấp để xác định tình trạng tồn thân gây nhầm lẫn với đột quỵ nguyên nhân đột quỵ, ảnh hưởng đến biện pháp điều trị Các xét nghiệm bao gồm: đường máu, điện giải đồ, công thức máu, PT, APTT, INR, chức nang thận Hạ đường máu gây dấu hiệu triệu chứng giống đột quỵ 2/ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 2.5- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 2.5.1 Chụp ST sọ não khơng cản quang  Tất bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cần tiến hành chụp CT sọ não không cản quang Hầu hết bệnh nhân nhồi máu não chẩn đoán phim chụp CT sọ não biểu tổn thương giảm tỉ trọng  CT sọ não bỏ sót trường hợp nhồi máu não đến sớm, tổn thương nhỏ vùng vỏ não vùng vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương vùng hố sau 4/ ĐIỀU TRỊ 4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 4.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ rõ ràng < 180 phút kể từ có triệu chứng đột qụy - Chẩn đốn nhồi máu não cấp tính, với dấu hiệu thiếu hụt thần kinh rõ ràng điểm NIHSS 4-22 điểm - CT sọ không cản quang MRI não khơng có hình ảnh tổn thương xuất huyết não - Khơng có chống định dùng thuốc tiêu sợi huyết - Bệnh nhân gia đình đồng ý dùng thuốc 4/ ĐIỀU TRỊ 4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 4.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Các triệu chứng khởi phát đột qụy > - Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn cải thiện nhanh chóng (NIHSS 1/3 bán cầu) 4/ ĐIỀU TRỊ 4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 4.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Điểm NIHSS > 22 - Chấn thương chảy máu tiến triễn Tiền sử đột quỵ chấn thương đầu nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần - Có tiền sử xuất huyết não - Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa, tiết niệu vòng 21 ngày - Tiền sử chấn thương lớn phẫu thuật lớn vòng 14 ngày 4/ ĐIỀU TRỊ 4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 4.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Chọc dò tủy sống chọc dò động mạch nơi khơng thể ép vòng ngày - Có bệnh lý nội sọ (u não, phình mạch não) - Có bất thường đường máu (> 400mg/dl=22,2mmol/l < 50mg/dl = 2,8mmol/l) - Số lượng tiểu cầu < 100.000 - Điều trị thuốc chống đông gần với INR > 1,5 - Huyết áp khơng kiểm sốt (HA tâm thu > 185mmHg HA tâm trương > 110mmHg) 4/ ĐIỀU TRỊ 4.2- Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 4.2.3 Liều lượng cách thức truyền:  Thuốc alteplase truyền tĩnh mạch với liều 0,9mg/kg  Tiêm bolus 10% tổng liều phút, 90% thuốc lại truyền vòng 4/ ĐIỀU TRỊ 4.3- Các thuốc chống đông  Các nghiên cứu gần cho thấy, dùng heparin heparin trọng lượng phân tử thấp làm tăng nguy biến chứng chảy máu: tăng nguy xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng bệnh nhân nhồi máu não, tăng nguy biến chứng chảy máu quan khác Trong thuốc không làm giảm nguy tái phát sớm đột quỵ, không làm giảm tiến triển triệu chứng thần kinh 4/ ĐIỀU TRỊ 4.4- Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu  Đối với bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết, không dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu vòng 24  Dùng aspirin liều 325mg vòng 24-48 sau nhồi máu não  Không dùng clopidogrel đơn kết hợp với Aspirin điều trị nhồi máu não cấp 4/ ĐIỀU TRỊ 4.5- Các định phẫu thuật  Vai trò phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh phẫu thuật khác không khuyến cáo bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp 4/ ĐIỀU TRỊ 4.6- Các can thiệp nội mạch  Điều trị can thiệp nội mạch mở nhiều hứa hẹn bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp: gồm chụp mạch đặt stent, lấy bỏ cục máu tụ Tuy nhiên chưa áp dụng thường quy 5/ CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ TẾ BÀO NÃO Hiện chưa có thuốc phương pháp điều trị khuyến cáo nhằm mục đích bảo vệ tế bào não bị tổn thương 6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH Các biến chứng thần kinh cấp tính bao gồm: phù não vùng thiếu máu gây hiệu ứng khối, xuất huyết chuyển dạng ổ nhồi máu co giật 6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH 6.1- Điều trị phù não  Phù não điển hình thường xảy bệnh nhân tắc động mạch não ngày sau khởi phát Với bệnh nhân tắc động mạch não ác tính, phù não xuất vòng 24 thương nhồi máu não lớn vùng lều  Dự đốn bệnh nhân phù não dựa hình ảnh chụp CT não có > 50% vùng tưới máu động mạch não bị tổn thường vòng < 12 đột qụy  Các biện pháp điều trị phù não có tăng áp lực nội sọ gồm: tăng thơng khí, dùng lợi tiểu thẩm thấu, dẫn lưu não thất phẫu thuật giải nén 6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH 6.2- Điều trị xuất huyết chuyển dạng  Xử trí bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng tùy thuộc vào thể tích chảy máu biểu triệu chứng lâm sàng  Xem xét dừng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu  Trường hợp nặng có định dẫn lưu máu tụ 6/ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG THẦN KINH CẤP TÍNH 6.3- Điều trị co giật  Trong ngày đầu đột qụy, tỉ lệ bệnh nhân co giật gặp - 23% tùy nghiên cứu, chủ yếu co giật cục Hiếm có trạng thái động kinh  Chưa có đủ sở điều trị dự phòng co giật bệnh nhân đột quỵ  Việc điều trị bệnh nhân đột qụy có co giật tùy theo mức độ lâm sàng Kết thúc nội dung