BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Cấp cứu ngừng tuần hồn”, người học hiểu biết vấn đề kiến thức như: - Đại cương Cấp cứu ngừng tuần hoàn - Nguyên nhân ngừng tuần hoàn - Sinh bệnh học - Phân loại ngừng tuần hồn - Triệu chứng chẩn đốn ngừng tuần hồn - Xử trí ngừng tuần hồn - Khi ngừng tuần hồn - Dự phòng NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG - Ngừng tuần hồn xảy nơi đường phố, bệnh viện, khoa phòng Ngun nhân ngừng tuần hồn nhiều, chí có trường hợp khơng rõ ngun nhân Vì bác sĩ phải biết tham gia cấp cứu ngừng tuần hoàn - Chết lâm sàng tình trạng xảy bệnh nhân kể từ ngừng hoạt động tuần hoàn tổn thương thể không hồi phục não Thời gian kéo dài khoảng phút Quá thời gian não xuất tổn thương không hồi phục, giai đoạn gọi chết sinh vật Các biện pháp hồi sinh không mang lại kết II NGUYÊN NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN Ngoại khoa - Ngừng tuần hoàn xảy lúc phẫu thuật tai biến gây mê, máu nhiều dẫn đến thiếu oxy tổ chức - Đa chấn thương gây chấn thương sọ não sốc Do nội khoa - Do tim: + Rối loạn nhịp (Blốc nhĩ thất Blốc xoang nhĩ) + Kích thích trực tiếp vào tim luồn catheter dây điện cực vào tim + Tắc động mạch vành: khí, cục máu, chụp động mạch vành thuốc cản quang - Do dùng liều thuốc chữa loạn nhịp tim không quy cách: uống lợi tiểu dùng Digital không bù kali - Do tai biến mạch máu não: gây tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở, ngừng tim - Do tai nạn nhiễm độc + Điện giật, sét đánh gây rung thất + Ngộ độc Aconitin, nọc cóc làm chậm nhịp tim rung thất + Tình trạng nhiễm toan bệnh đái đường tuỵ, suy thận tuần hoàn thể không đảm bảo kỹ thuật - Do suy hô hấp cấp: nguyên nhân thường gặp lâm sàng, khoa hồi sức cấp cứu Một bệnh nhân hôn mê, rối loạn nhịp thở phản xạ ho ngừng tuần hồn tụt lưỡi sặc gây suy hô hấp cấp III SINH BỆNH HỌC - Hoạt động não phụ thuộc vào cung lượng máu lên não cung cấp oxy glucose cho thể - Mỗi phút não cần 3,5 ml oxy, mg glucose Dự trữ glucose oxy tiếp tục cung cấp cho tế bào não phút sau ngừng tuần hoàn Khi cung lượng máu lên não giảm xuống 25 ml, bình thường 75 ml, tổn thương não không hồi phục sau 4-5 phút ngừng tuần hồn, tim tiếp tục đập 2-3 tình trạng thiếu oxy - Hậu ngừng tuần hoàn dẫn tới toan chuyển hóa, tăng acid lactic tăng kali máu IV PHÂN LOẠI NGỪNG TUẦN HỒN Ngừng tim (vơ tâm thu) - Ở tâm trương: tim giãn nhẽo, tím thiếu oxy gây ngừng tim, nhạt màu thiếu máu cấp - Ở tâm thu: ngộ độc thuốc co mạch Rung thất - Rung thất biên độ lớn: lớn 1,5 mm gặp bệnh nhân ngừng tuần hoàn chưa thiếu oxy nhiều - Rung thất sóng nhỏ: biên độ 1,5 mm Tim không hiệu Trên lâm sàng có ngừng tuần hồn, tim hoạt động co bóp khơng hiệu - Khơng máu để tống ngoại biên thiếu máu cấp - Rối loạn nhịp tim: nhịp tự thất - Phân ly điện cơ: điện tâm đồ gần bình thường gần bình thường tâm thất khơng co bóp vài nhóm hoạt động mặt ngồi tim Hậu ngừng tuần hoàn gây thiếu oxy tổ chức Các tổ chức muốn hoạt động trở lại phải cung cấp oxy đầy đủ Điều nói lên tầm quan trọng việc thơng khí nhân tạo hồi sinh tim - phổi - não Khi có rung thất dù sóng to, sóng nhỏ việc thơng khí nhân tạo cần thiết Nếu can thiệp sớm Tim đập trở lại, não khơng hồi phục hồi phục chậm Hồi sinh não tiếp tục ngừng sau giải tình trạng cấp cứu công việc phức tạp V TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐỐN NGỪNG TUẦN HỒN - Hôn mê đột ngột - Không bắt mạch động mạch lớn động mạch bẹn động mạch cảnh - Ngừng thở thở ngáp ngừng thở hẳn thường xảy sau ngừng tuần hoàn khoảng 45-60 giây - Da xám, tím tái - Đồng tử giãn to, dấu hiệu xảy sau ngừng tuần hoàn khoảng 3040 phút chứng tỏ não bắt đầu bị tổn thương - Thấy máu không chảy phẫu thuật + Da nhợt nhạt thiếu máu cấp + Da tím ngắt có suy hơ hấp cấp - Hai triệu chứng để xác định có ngừng tuần hồn là: + Hơn mê đột ngột + Không sờ thấy mạch đập động mạch lớn VI XỬ TRÍ NGỪNG TUẦN HỒN - Mục đích hồi sinh nhanh chóng phục hồi lại tuần hồn hơ hấp hữu hiệu chống lại q trình bệnh lý thiếu oxy bảo vệ não, đồng thời phát giải nguyên nhân gây ngừng tuần hồn - Ngun tắc: Nhanh chóng, khẩn trương tranh thủ phút để cứu bệnh nhân não chịu đựng trình thiếu oxy tối đa vòng 4-5 phút Tại y tế sở - Bệnh nhân nằm mặt phẳng cứng, cổ ngửa tối đa - Ép tim lồng ngực - Hô hấp nhân tạo: hà thổi ngạt, miệng miệng, miệng mũi - Nếu ép tim có hiệu quả: mơi bệnh nhân hồng trở lại, bắt mạch bẹn Tại bệnh viện Cấp cứu ngừng tuần hồn có giai đoạn: a- Giai đoạn 1: Hồi phục chức sống gồm ABC công thức ban đầu * Kiểm soát đường thở (Airway control = A) - Làm lưu thông đường hô hấp, việc làm quan trọng, có ý nghĩa lớn tới kết hồi sức, khơng thực tốt biện pháp khơng có kết Thời gian hồn thành việc nhanh khả thành cơng lớn - Có nhiều ngun nhân làm cản trở lưu thông đường hô hấp, tụt lưỡi sau, đờm dãi, chất nôn, dị vật rơi vào đường thở, co thắt quản, co thắt phế quản Làm lưu thông đường thở thật nhanh + Đặt bệnh nhân cứng + Ngửa đầu phía sau, đẩy hàm bệnh nhân phía trước, mở mồm lau đờm dãi + Nghiệm pháp Heimlich có dị vật đường thở * Hơ hấp hỗ trợ (Berathing Support) - Hô hấp miệng miệng, miệng mũi thổi 3-5 cái, bắt mạch bẹn, mạch cảnh mạch bẹn tiếp tục thổi 12 lần/phút - Bóp bóng Ambu, thơng khí nhân tạo máy sau đặt ống nội khí quản * Hỗ trợ tuần hồn (Circulation Suport = C) - Dùng nắm đấm vào vùng xương ức để kích thích tim đập trở lại - Trong số trường hợp với động tác đơn giản tim đập lại - Ép tim lồng ngực: phương pháp đãđược Kowenhoven, Jude Knicher bocket áp dụng có hiệu lâm sàng từ năm 1960 Kỹ thuật: lần thổi/5 lần ép tim Nếu ép tim kỹ thuật đảm bảo 2040% mức bình thường dòng máu Chú ý ép tim cánh tay phải đặt trực tiếp thẳng góc với xương ức, dùng lực cánh tay mà phải dùng lực toàn thân - Tai biến ép tim lồng ngực: + Gãy xương sườn + Tổn thương quan bên + Rách màng phổi, tràn khí, tràn máu màng phổi + Tổn thương tim + Gãy xương mỡ vào tuần hoàn gây tắc mạch + Dập gan - Với trẻ em 10-12 tuổi ép tim lồng ngực cần tay, trẻ bú cần ngón tay - Dấu hiệu chứng tỏ ép tim có tác dụng: sờ thấy động mạch bẹn, động mạch cảnh đập thấy có xung động ép tim đồng tử co lại b- Giai đoạn 2: Từ D đến F hỗ trợ chức sống mức độ cao * Đặt kim tĩnh mạch để truyền dịch, tiêm thuốc (Drugs and fluids = D) - Adrenalin 0,5-1 mg tĩnh mạch - Natri bicarbonat mEq/kg tĩnh mạch ngừng tuần hoàn phút - Tiêm lại 10 phút/lần đến mạch trở lại + Theo dõi Monitor + Truyền máu truyền dịch cần * Ghi điện tim (EKG = E) Có hình thái: rung thất, vô tâm thu nhịp tự thất * Chứng rung thất (Fibrilation = F) - Sốc điện lồng ngực 100-400 w/s sốc liền - Xylocain 1-2 mg/kg trọng lượng thể tiêm tĩnh mạch, cần tiếp tục truyền Xylocain - Nếu vô tâm thu: + Tiêm Calciclorua 0,5-1 g (tĩnh mạch) + Isuprel 1-2 ống (tiêm mạch) + Tiếp tục hồi sức mạch nảy tốt + Đặt máy tạo nhịp thể kích thích qua catheter buồng tim c- Giai đoạn 3: Từ G - I tiếp tục hỗ trợ chức sống (Hồi sinh não) * Ganging: suy nghĩ tìm nguyên nhân để điều trị nguyên nhân Đánh giá khả hồi sinh * Human mentation: hồi sinh não + Tiếp tục thơng khí nhân tạo + Chống phù não * Intnsive care Điều trị tích cực, hỗ trợ chức sống sau hồi phục tuần hồn, bệnh nhân mê phải cố gắng cải thiện não thiếu oxy tổ chức chăm sóc tích cực, theo dõi mạch, huyết áp, CVP, đặt ống thơng bàng quang, điện tim trì huyết áp, thơng khí nhân tạo, hút đờm, điều hồ thân nhiệt, bồi phụ nước điện giải, chống tăng áp lực nội sọ VII KHI NÀO NGỪNG CẤP CỨU Thời gian cấp cứu phụ thuộc vào: - Tình trạng bệnh, nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn - Diễn biến cấp cứu có ba tình xảy + Tim đập trở lại, hô hấp tự nhiên trở lại cần phải sử dụng biện pháp theo dõi điều trị tích cực để hồi phục chức hơ hấp, tuần hồn rối loạn khác + Mất não: Tim đập bệnh nhân hôn mê sâu đồng tử giãn to, truỵ mạch, không thở tự nhiên Co cứng kiểu não: hai tay hai chân duỗi cứng Sau 24 ngừng cấp cứu Nếu điện não đường thẳng ngừng hồi sức sau + Tim không đập trở lại, xử lý cách, ngừng cấp cứu sau 60 phút VIII DỰ PHÒNG - Phải điều trị tích cực bệnh tim - Khi sử dụng thuốc điều trị loạn nhịp phải theo dõi sát đặc biệt bồi phụ đầy đủ điện giải - Đề phòng để ngăn ngừa tai nạn bất thường - Giáo dục cộng đồng biết chẩn đoán xác định cấp cứu chỗ ngừng tuần hoàn HẾT