Bài giảng bệnh lý tăng huyết áp

LÂM SÀNG  Không triệu chứng : khi chưa có biến chứng trên các cơ quan  Triệu chứng do THA : nhức đầu vùng chẫm buổi sáng sau khi thức dậy, chóng mặt, hồi hộp, mệt mõi  Triệu chứng mạc

TĂNG HUYẾT ÁP

Trình bày : PGS Nguyễn-thị-Đòan-Hương

MỤC TIÊU

 Phân loại THA

 Trình bày triệu chứng lâm sàng của THA

 Các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh

THA

THA

 Là nguyên nhân thường gặp, song hành với

gia tăng tuổi thọ

 Trên thế giới có khoảng 1,6 tỷ người mắc

ĐỊNH NGHĨA

 Huyết áp tâm thu ( SBP) >139 mmHg

và/hoặc

 Huyết áp tâm trương (DBP) >89 mmHg

 Dựa trên trị số trung bình HA đo > 2 lần

khi ngồi

 Trên ít nhất hai lần đi khám

PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP

(JNC VII)

Phân lọai HATT(mmHg) HATTr(mmHg)

Bình thường < 120 <80

THA giai đọan 1 140-159 90-99

THA giai đọan 2 >160 >100

PHÂN LOẠI THA THEO WHO/ISH 2003

PHÂN LOẠI HA TT mmHg HATTr mmHg

≥ 180

≥ 140 140-149

< 80

< 85 85-89 90-99 90-94 100-109

≥ 110

< 90

< 90

ĐƠN VỊ ĐO HA

mmHg, cmHg

Kilopascal = 7,5 mmHg

SỰ PHỔ BIẾN CỦA THA THEO TUỔI

THA

 Khi các cơ chế điều hòa bị suy yếu

 THA nguy hiểm vì tiến triển âm thầm trong

một thời gian dài không có dấu hiệu và

triệu chứng

LÂM SÀNG

 Không triệu chứng : khi chưa có biến

chứng trên các cơ quan

 Triệu chứng do THA : nhức đầu vùng

chẫm buổi sáng sau khi thức dậy, chóng

mặt, hồi hộp, mệt mõi

 Triệu chứng mạch máu do THA: chảy máu

mũi, nhìn lóa, đau ngực do bóc tách ĐMC ngực, chóng mặt tư thế

LÂM SÀNG

 Nhóm triệu chứng do bệnh nền : nhức đầu

từng cơn + hồi hộp , đỏ bừng mặt (THA do

u tủy thượng thận), yếu liệt cơ do hạ

K+/máu (bệnh Conn: tăng Aldosterone

nguyên phát)

THA ĐỘ 2

 Khởi đầu : tuổi < 30 tuổi ( Fibromuscular

dysplasi) hoặc > 55 (athelosclerotic renal artery stenosis), khởi đầu đột ngột (nghẽn mạch hoặc cholesterol embolism)

 Độ nặng : Độ II, điều trị không thường

xuyên

 Nhức đầu từng hồi và nhói ngực /hồi họp

(pheochromocytoma, rối loạn chức năng

tuyến giáp)

 Béo phì với ngủ ngày và ngáy (rối loạn

giấc ngủ )

THA ĐỘ 2

 Xanh xao, phù , triệu chứng bệnh thận

 Âm thổi tâm trương ở bụng (hẹp mạch

thận)

 Béo phì thân, nhiều đường sọc tím ở da,

bướu mỡ ở gáy (buffalo hump) do tăng corticoid

THĂM KHÁM

 BMI

 Vẻ mặt : tròn, béo, má ửng hồng , gáy có

bướu mỡ (hội chứng Cushing)

 Da dày, chậm chạp, vẻ mặt ít linh hoạt

trong suy giáp

 Sự mất cân đối các chi (hẹp eo động mạch

chủ)

 To các đầu chi

THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH

 Luôn bắt mạch hai bên và so sánh

 So sánh mạch chi trên và chi dưới

 Khám dấu xơ cứng mạch

 Nghe ĐM cảnh và ĐM chủ

 Âm thổi quanh rốn, cạnh đường giữa rốn bên

phải hay trái (hẹp ĐM thận , hẹp ĐMC bụng)

 Khám tim : xác định mỏm tim, nhịp đều hay

không, có thể nghe được T4, T3 hoặc ran ẩm (suy tim)-âm thổi tâm thu ,tâm trương

YẾU TỐ NGUY CƠ

 Thuốc lá, rượu, lối sống

 Đái tháo đường, bệnh thận, thuốc ngừa

thai, thuốc giảm đau, steroid

 Stress

CẬN LÂM SÀNG

 Máu : CTM ,Hct

 Ion đồ huyết thanh

 Creatinine/máu, TPT nước tiểu bất thường

( bệnh mạch máu thận và bệnh nhu mô

thận), ure/máu

 K+/máu giảm (do tăng aldosterone)

 Đường huyết đói

 Bilan mỡ máu, acid uric /máu

CẬN LÂM SÀNG

 ECG

 Soi đáy mắt

 X quang lồng ngực thẳng

 Siêu âm tim Doppler

 Hormon tuyến giáp

 CT, MRI bụng

 Catecholamine/nước tiểu 24 giờ

 Metanephrine/nước tiểu 24 giờ

 Aldosterone/huyết thanh và nước tiểu sau khi

truyền NaCl

CẬN LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN TEST CHẨN ĐOÁN

Bệnh thận mãn GFR

Còn ống thông động mạch CT-Chụp động mạch

Hội chứng Cushing Bệnh sử -Test ức chế Dexamethasone

(Dexamethasone suppression test)

Do thuốc Bệnh sử -Tầm soát sử dụng thuốc

U tủy thượng thận Metanephrine và Normetanephrine /nước

tiểu 24 giờ Tăng aldosterone nguyên phát hoặc

trường hợp tăng aldosterone khác

Aldosterone/nước tiểu 24 giờ Định lượng các mineralocorticoid khác Ngưng thở khi ngủ

Bệnh tuyến giáp

Khảo sát giấc ngủ với bảo hòa O2 TSH và PTH /huyết thanh

A: xuất huyết B: xuất tiết (lắng tụ mỡ)

 Bệnh võng mạc do tăng huyết áp,

hậu quả là mù (chỗ có mũi tên)

GĐ 1: hẹp ĐM

GĐ 2: bắt chéo ĐM

GĐ 3: xuất huyết GĐ 4 : GĐ 3+ phù gai thị

PHÂN LOẠI

SINH BỆNH HỌC

THA xảy ra khi :

 Tăng CLT : liên quan đến V ECF,

Na+/máu, hoạt động của thụ thể β

adrenergic

 Tăng sức cản ngoại biên: phụ thuộc vào co

mạch, phì đại cấu trúc mạch : giao cảm, hệ RAA, peptid vận mạch (endothelin, NO, prostaglandin, kinin,ANP, aldosterone,

adrenaline), di truyền, stress

THA VÔ CĂN

 Không rõ nguyên nhân

 Sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi

trường

 Ăn mặn

 Béo phì : tăng cân ≥ 10kg có nguy cơ THA

cao gấp 2,2 lần , do tăng hoạt động của hệ RAA, aldosterone, insulin, endothelin,

leptin, acid béo tự do,giảm NO

 Rượu

 Stress

THA THỨ PHÁT

 Do thuốc : cam thảo, corticoid, ngừa thai

 Hẹp eo ĐMC (7%)

 Bệnh lý thận niệu

 Bệnh nội tiết : cường giáp, nhược giáp,

cường tuyến cận giáp, hội chứng Cushing ,u tủy thượng thận , u vỏ thượng thận , to đầu chi

 Các nguyên nhân khác : thai kỳ, bệnh tạo

keo, phỏng, đa hồng cầu, bệnh lý não

BIẾN CHỨNG

 Tim : phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch

vành

 Thần kinh: đột quỵ, nhồi máu não (85%),

xuất huyết não (10%), cơn thiếu máu não thoáng qua

 Thận: suy thận mạn , đạm niệu , tiểu máu

vi thể

 Mắt: biến đổi mạch máu

 Mạch máu : xơ vữa động mạch , bệnh ĐM

chi dưới, phình bóc tách ĐMC ngực

BIẾN CHỨNG

Thất trái bị dầy > 2 cm, rất đặc trưng trong THA

do tăng tải áp suất

Thất trái dầy, cơ tim

bị phì đại

BIẾN CHỨNG THẬN

 Xơ hóa cầu thận đưa đến suy thận

 Thiếu máu đến thận nhất là khi có hẹp ĐM

thận

BIẾN CHỨNG MẮT

 Bệnh võng mạc , xuất huyết võng mạc và

giảm thị lực

 Xuất huyết dịch kính , bong võng mạc

 Bệnh thần kinh đưa đến liệt và rối loạn

chức năng cơ ngoại nhãn cầu

THA Ở NGƯỜI GIÀ

 Thường là THA TT đơn độc (ISH : Isolated

THA Ở NGƯỜI GIÀ

 Tuổi trên 65: 26% có nguy cơ trong 4 năm bị

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHÁT TRIỂN

 HA bình thường cao

 Tiền sử gia đình

 Dư cân

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN PHÁT TRIỂN

ĐIỀU TRỊ

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ

 Giảm nguy cơ bị đột quỵ , trung bình (35–

40 %)

 Giảm nhồi máu cơ tim , trung bình 20–25%

 Giảm suy tim , trung bình >50%

THAY ĐỔI YÊU CẦU GIẢM HATT

Giảm cân BMI 18,5 – 24,9

CHẾ ĐỘ ĂN (DASH Diet)

 The Dietary Approaches to Stop Hypertension

clinical trial ( DASH )

 Chế độ ăn nhiều trái cây , rau cải ,ít mỡ

NA+ TRONG THỨC ĂN

 Chuyển đổi từ milligrams sang milliequivalents

(mEq):

 mg/trọng lượng phân tử x hóa trị = mEq

 Trọng lượng phân tử của Na+ = 23, hóa trị = 1

 2400 mg/23 x 1 = 104.3 mEq Na+

GIẢM NA+ TRONG THỨC ĂN

 Dùng thịt , cá tươi

 Dùng rau cải không muối

 Dùng gia vị không muối

THEO DÕI

HA LÚC ĐẦU YÊU CẦU THEO DÕI

Bình thường Kiểm tra lại trong 2 năm

Tiền THA Kiểm tra lại trong 1 năm THA giai đoạn 1 Xác định lại trong 2 tháng THA giai đoạn 2 Đánh giá và theo dõi mỗi

tháng THA (>180/110 mmHg) điều trị ngay tùy thuộc tình huống và biến chứng

Phân loại

HA

HATT mmHg

HATTr mmHg

Thay đổi lối sống

Điều trị ban đầu

Không chỉ định thuyết phục

Chỉ định thuyết phục

Bình thường < 120 và < 80 Không Không

Tiền THA 120-139 Hoặc 80-89 có Không dùng

thuốc hạ

HA

Chỉ điều trị khi

có chỉ định thuyết phục THA giai

đoạn 1

140-159 Hoặc 90-99 có Lợi tiểu

Có thể ACEI , ARB, BB, CCB hoặc kết hợp

Lợi tiểu ACEI, ARB,

BB, CCB ,kết hợp

THA giai

đoạn 2

≥ 160 Hoặc ≥ 100 có Phối hợp 2

loại thuốc : Lợi tiểu+

ACEI, ARB, BB, CCB

PHÂN BỐ THA KHÔNG ĐIỀU TRỊ

THA tâm thu đơn độc

THA tâm thu –tâm trương

THA tâm trương

CƠN THA

THA khẩn cấp (hypertensive urgencies) : không

rối loạn chức năng cơ quan đích

(Tăng HA)

THA cấp cứu (hypertensive emergencies): có rối

loạn chức năng từ từ (THA ác tính)

THA KHẨN CẤP

THA độ 2 nặng

Không rối loạn chức năng từ từ

Thí dụ : HA tăng cao mà không nhức đầu

nhiều , khó thở hoặc nhói ngực

Thường do THA không kiểm soát

Suy tim trái + phù phổi

Nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định

Bóc tách phình động mạch chủ

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Nhóm thuốc lợi tiểu:`

Sử dụng đầu tiên

Có thể kết hợp với những thuốc khác

Giảm sức cản mạch ngoại vi, giảm ứ nước

Cách sử dụng: uống 1 lần vào buổi sáng

Tác dụng phụ: mất chất muối, loạn nhịp tim, giảm thính lực

Hydrochlorothiazide (biệt dược là hypothiazide),

Furosemide (lasix) (thải K+),

Spironolactone (aldacton, verospiron) (giữ K+)

Indapamide (natrilix, dapatabs) (thải Na+)

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Thuốc tác động lên hệ thần

kinh trung ương:

Reserpin, Methyldopa,

Clonidin

Cơ chế : hoạt hóa một số tế

bào thần kinh gây hạ huyết

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Nhóm thuốc chẹn alpha:

Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin

Cơ chế : ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh

Tác dụng phụ : gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ

huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu

tiên

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Nhóm thuốc chẹn beta: (BB: Beta blockers)

Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol

Cơ chế : ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa đầu

Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Nhóm thuốc đối kháng calci: (CCB : Calcium

channel blockers)

Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin,

Isradipin, Verapamil, Diltiazem

Cơ chế: chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào

cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ

đó làm hạ huyết áp

Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Nhóm thuốc ức chế men chuyển: (ACEI : angiotensin converting enzyme inhibitors)

Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril

Cơ chế : ức chế men chế men chuyển angiotensin I - II Gây giãn mạch và làm hạ huyết áp

Hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc

Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn

(chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta)

Tác dụng phụ: làm tăng kali/máu và gây ho khan

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: ( ARB : Angiotensin

II receptors antagonists)

Xuất hiện từ đầu những năm 1980

Tác dụng: ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể angiotensin II , type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận,

do đó làm hạ huyết áp

Losartan, Irbesartan, Candesardan, Valsartan

Tác dụng hạ áp tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid

Không gây ho khan như ACEI và không gây phù như

thuốc đối kháng calci Tác dụng phụ : chóng mặt, tiêu chảy (hiếm khi)

Chống chỉ định: phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc

NGUYÊN TẮC KHI ĐIỀU TRỊ THUỐC

- Dùng 1 loại thuốc với liều thấp ban đầu và tăng liều dần dần Khi mới bị tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên dùng

thuốc đầu tiên là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid

- Nếu không hiệu quả mới kết hợp hai nhóm thuốc Theo khuyến cáo mới (JNC 7), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (HATT> 20mmHg,

HATTr > 10mmHg), thì người bệnh cần được điều trị ngay với 2 thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu

- Nếu thuốc được chọn đầu tiên có hiệu quả kém và gây nhiều tác dụng phụ thì nên đổi nhóm thuốc khác, chứ không cần tăng liều hoặc kết hợp thêm thuốc thứ hai

- Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống 1 lần trong ngày