Bài giảng bệnh lý tăng huyết áp

TĂNG HUYẾT ÁP Trình bày : PGS Nguyễn-thị-Đòan-Hương MỤC TIÊU    Phân loại THA Trình bày triệu chứng lâm sàng của THA Các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh THA THA     Là nguyên nhân thường gặp, song hành với gia tăng tuổi thọ. Trên thế giới có khoảng 1,6 tỷ người mắc bệnh . 7.1 triệu người chết /năm do liên quan đến THA. VN: 2008, tỷ lệ THA toàn quốc 25,1% ĐỊNH NGHĨA     Huyết áp tâm thu ( SBP) >139 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương (DBP) >89 mmHg. Dựa trên trị số trung bình HA đo > 2 lần khi ngồi . Trên ít nhất hai lần đi khám . HUYẾT ÁP   Huyết áp = Cung lượng tim x kháng lực mạch P Q= R HUYẾT ÁP   Các yếu tố chính giúp duy trì HA : hệ giao cảm và thận . Huyết áp tối ưu cho một người khỏe mạnh : HATT 55 (athelosclerotic renal artery stenosis), khởi đầu đột ngột (nghẽn mạch hoặc cholesterol embolism). Độ nặng : Độ II, điều trị không thường xuyên. Nhức đầu từng hồi và nhói ngực /hồi họp (pheochromocytoma, rối loạn chức năng tuyến giáp). Béo phì với ngủ ngày và ngáy (rối loạn giấc ngủ ) THA ĐỘ 2    Xanh xao, phù , triệu chứng bệnh thận. Âm thổi tâm trương ở bụng (hẹp mạch thận) Béo phì thân, nhiều đường sọc tím ở da, bướu mỡ ở gáy (buffalo hump) do tăng corticoid THĂM KHÁM      BMI Vẻ mặt : tròn, béo, má ửng hồng , gáy có bướu mỡ (hội chứng Cushing) Da dày, chậm chạp, vẻ mặt ít linh hoạt trong suy giáp Sự mất cân đối các chi (hẹp eo động mạch chủ) To các đầu chi THĂM KHÁM HỆ TIM MẠCH       Luôn bắt mạch hai bên và so sánh So sánh mạch chi trên và chi dưới Khám dấu xơ cứng mạch Nghe ĐM cảnh và ĐM chủ Âm thổi quanh rốn, cạnh đường giữa rốn bên phải hay trái (hẹp ĐM thận , hẹp ĐMC bụng) Khám tim : xác định mỏm tim, nhịp đều hay không, có thể nghe được T4, T3 hoặc ran ẩm (suy tim)-âm thổi tâm thu ,tâm trương YẾU TỐ NGUY CƠ    Thuốc lá, rượu, lối sống Đái tháo đường, bệnh thận, thuốc ngừa thai, thuốc giảm đau, steroid Stress CẬN LÂM SÀNG       Máu : CTM ,Hct Ion đồ huyết thanh Creatinine/máu, TPT nước tiểu bất thường ( bệnh mạch máu thận và bệnh nhu mô thận), ure/máu K+/máu giảm (do tăng aldosterone) Đường huyết đói Bilan mỡ máu, acid uric /máu CẬN LÂM SÀNG          ECG Soi đáy mắt X quang lồng ngực thẳng Siêu âm tim Doppler Hormon tuyến giáp CT, MRI bụng Catecholamine/nước tiểu 24 giờ Metanephrine/nước tiểu 24 giờ Aldosterone/huyết thanh và nước tiểu sau khi truyền NaCl CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN TEST CHẨN ĐOÁN Bệnh thận mãn GFR Còn ống thông động mạch CT-Chụp động mạch Hội chứng Cushing Bệnh sử -Test ức chế Dexamethasone (Dexamethasone suppression test) Do thuốc Bệnh sử -Tầm soát sử dụng thuốc U tủy thượng thận Metanephrine và Normetanephrine /nước tiểu 24 giờ Tăng aldosterone nguyên phát hoặc trường hợp tăng aldosterone khác Aldosterone/nước tiểu 24 giờ Định lượng các mineralocorticoid khác Ngưng thở khi ngủ Bệnh tuyến giáp Khảo sát giấc ngủ với bảo hòa O2 TSH và PTH /huyết thanh A: xuất huyết B: xuất tiết (lắng tụ mỡ) C: điểm bông gòn A B C Võng mạc bình thường Võng mạc trong THA  Bệnh võng mạc do tăng huyết áp, hậu quả là mù (chỗ có mũi tên). GĐ 1: hẹp ĐM GĐ 2: bắt chéo ĐM GĐ 3: xuất huyết GĐ 4 : GĐ 3+ phù gai thị PHÂN LOẠI KEITH-WAGENERBARKER     Độ 1: lòng mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo Độ 2: (dấu Gunn) bắt chéo động –tĩnh mạch Độ 3 : độ 2+ phù nề , xuất tiết, xuất huyết võng mạc Độ 4: độ 3+ phù gai thị SINH BỆNH HỌC THA xảy ra khi :  Tăng CLT : liên quan đến V ECF, Na+/máu, hoạt động của thụ thể β adrenergic  Tăng sức cản ngoại biên: phụ thuộc vào co mạch, phì đại cấu trúc mạch : giao cảm, hệ RAA, peptid vận mạch (endothelin, NO, prostaglandin, kinin,ANP, aldosterone, adrenaline), di truyền, stress THA VÔ CĂN       Không rõ nguyên nhân Sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường Ăn mặn Béo phì : tăng cân ≥ 10kg có nguy cơ THA cao gấp 2,2 lần , do tăng hoạt động của hệ RAA, aldosterone, insulin, endothelin, leptin, acid béo tự do,giảm NO Rượu Stress THA THỨ PHÁT      Do thuốc : cam thảo, corticoid, ngừa thai.. Hẹp eo ĐMC (7%) Bệnh lý thận niệu Bệnh nội tiết : cường giáp, nhược giáp, cường tuyến cận giáp, hội chứng Cushing ,u tủy thượng thận , u vỏ thượng thận , to đầu chi Các nguyên nhân khác : thai kỳ, bệnh tạo keo, phỏng, đa hồng cầu, bệnh lý não. BIẾN CHỨNG      Tim : phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành Thần kinh: đột quỵ, nhồi máu não (85%), xuất huyết não (10%), cơn thiếu máu não thoáng qua Thận: suy thận mạn , đạm niệu , tiểu máu vi thể Mắt: biến đổi mạch máu Mạch máu : xơ vữa động mạch , bệnh ĐM chi dưới, phình bóc tách ĐMC ngực BIẾN CHỨNG Thất trái bị dầy > 2 cm, rất đặc trưng trong THA do tăng tải áp suất . Thất trái dầy, cơ tim bị phì đại BIẾN CHỨNG TIM     Phì đại thất , rối loạn chức năng và suy thất. Rối loạn nhịp Bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp Phình động mạch, bóc tách và vỡ . BIẾN CHỨNG THẬN   Xơ hóa cầu thận đưa đến suy thận . Thiếu máu đến thận nhất là khi có hẹp ĐM thận BIẾN CHỨNG THẦN KINH   Đột quỵ , xuất huyết trong não và dưới mạng nhện . Thoái hóa não và mất trí nhớ BIẾN CHỨNG MẮT    Bệnh võng mạc , xuất huyết võng mạc và giảm thị lực . Xuất huyết dịch kính , bong võng mạc Bệnh thần kinh đưa đến liệt và rối loạn chức năng cơ ngoại nhãn cầu THA Ở NGƢỜI GIÀ Thường là THA TT đơn độc (ISH : Isolated systolic hypertention)  Theo JNC VII : khi HATT > 140mmHg HATTr < 90mmHg HATT tăng liên quan đến tăng độ cứng thành mạch do tuổi cao  THA Ở NGƢỜI GIÀ  Tuổi trên 65: 26% có nguy cơ trong 4 năm bị THA nếu HA 120-129/80-84  Trên 65 có HA 130-139/85-89: 50% trong 4 năm bị THA  Bệnh nhân có HA 130-139/85-89 có nguy cơ gấp 2 lần bị bệnh mạch vành so với người bình thường YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN PHÁT TRIỂN    HA bình thường cao Tiền sử gia đình Dư cân YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN PHÁT TRIỂN     Dùng nhiều muối Một số người nhạy cảm với muối ‘salt sensitive’ Dùng nhiều rượu Ít vận động ĐIỀU TRỊ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ    HATT và HATTr 140 mg/phần Na+ rất thấp >35 mg/phần Không muối >5 mg/phần Giảm muối (Reduced Sodium) 180/110 mmHg) điều trị ngay tùy thuộc tình huống và biến chứng Phân loại HA HATT mmHg HATTr mmHg Thay đổi lối sống Điều trị ban đầu Không chỉ định thuyết phục Chỉ định thuyết phục Không Không Bình thường < 120 và < 80 Tiền THA 120-139 Hoặc 80-89 có Không dùng Chỉ điều trị khi thuốc hạ có chỉ định HA thuyết phục THA giai đoạn 1 140-159 Hoặc 90-99 có Lợi tiểu Có thể ACEI , ARB, BB, CCB hoặc kết hợp THA giai đoạn 2 ≥ 160 Hoặc ≥ 100 có Phối hợp 2 loại thuốc : Lợi tiểu+ ACEI, ARB, BB, CCB Lợi tiểu ACEI, ARB, BB, CCB ,kết hợp TIỀN THA Không điều trị , cần được tư vấn để thay đổi lối sống Nếu có kèm ĐTĐ, hoặc bệnh thận tư vấn thay đổi lối sống để giảm HA còn 130/80 mmHg hoặc thấp hơn. THA ĐƠN ĐỘC Trong khi điều trị ưu tiên theo dõi HA tâm thu HATT là yếu tố quan trọng đưa đến nguy cơ tim mạch sau tuổi 50 . HATTr quan trọng hơn trước tuổi 50 . PHÂN BỐ THA KHÔNG ĐIỀU TRỊ THA tâm thu đơn độc THA tâm thu –tâm trương THA tâm trương CƠN THA THA khẩn cấp (hypertensive urgencies) : không rối loạn chức năng cơ quan đích . (Tăng HA) THA cấp cứu (hypertensive emergencies): có rối loạn chức năng từ từ . (THA ác tính) THA KHẨN CẤP THA độ 2 nặng . Không rối loạn chức năng từ từ . Thí dụ : HA tăng cao mà không nhức đầu nhiều , khó thở hoặc nhói ngực . Thường do THA không kiểm soát . THA CẤP CỨU HA tăng nhiều (>180/120mmHg). Có rối loạn chức năng cơ quan đích . Cần điều trị hạ HA cấp cứu. Thí dụ : THA nặng với : bệnh não do THA Suy tim trái + phù phổi Nhồi máu cơ tim cấp hoặc đau thắt ngực không ổn định Bóc tách phình động mạch chủ THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Nhóm thuốc lợi tiểu:` Sử dụng đầu tiên. Có thể kết hợp với những thuốc khác. Giảm sức cản mạch ngoại vi, giảm ứ nước Cách sử dụng: uống 1 lần vào buổi sáng. Tác dụng phụ: mất chất muối, loạn nhịp tim, giảm thính lực. Hydrochlorothiazide (biệt dược là hypothiazide), Furosemide (lasix) (thải K+), Spironolactone (aldacton, verospiron) (giữ K+) Indapamide (natrilix, dapatabs) (thải Na+). THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Reserpin, Methyldopa, Clonidin... Cơ chế : hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Nhóm thuốc chẹn alpha: Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin... Cơ chế : ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh Tác dụng phụ : gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Nhóm thuốc chẹn beta: (BB: Beta blockers) Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol... Cơ chế : ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa đầu. Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Nhóm thuốc đối kháng calci: (CCB : Calcium channel blockers) Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem... Cơ chế: chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp. Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Nhóm thuốc ức chế men chuyển: (ACEI : angiotensin converting enzyme inhibitors) Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril... Cơ chế : ức chế men chế men chuyển angiotensin I --- II Gây giãn mạch và làm hạ huyết áp. Hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc . Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng kali/máu và gây ho khan. THUỐC ĐIỀU TRỊ THA Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: ( ARB : Angiotensin II receptors antagonists) Xuất hiện từ đầu những năm 1980 Tác dụng: ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể angiotensin II , type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó làm hạ huyết áp. Losartan, Irbesartan, Candesardan, Valsartan... Tác dụng hạ áp tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid. Không gây ho khan như ACEI và không gây phù như thuốc đối kháng calci. Tác dụng phụ : chóng mặt, tiêu chảy (hiếm khi). Chống chỉ định: phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc. NGUYÊN TẮC KHI ĐIỀU TRỊ THUỐC - Dùng 1 loại thuốc với liều thấp ban đầu và tăng liều dần dần . Khi mới bị tăng huyết áp, khuyến cáo mới khuyên nên dùng thuốc đầu tiên là nhóm lợi tiểu, đặc biệt là nhóm Thiazid. - Nếu không hiệu quả mới kết hợp hai nhóm thuốc. Theo khuyến cáo mới (JNC 7), tuy mới bị bệnh nhưng khi huyết áp của người bệnh cao hơn mức cần phải đạt khá nhiều (HATT> 20mmHg, HATTr > 10mmHg), thì người bệnh cần được điều trị ngay với 2 thuốc phối hợp, thông thường có thuốc lợi tiểu. - Nếu thuốc được chọn đầu tiên có hiệu quả kém và gây nhiều tác dụng phụ thì nên đổi nhóm thuốc khác, chứ không cần tăng liều hoặc kết hợp thêm thuốc thứ hai. - Nên dùng loại thuốc cho tác dụng kéo dài, loại uống 1 lần trong ngày. [...]... giờ Định lượng các mineralocorticoid khác Ngưng thở khi ngủ Bệnh tuyến giáp Khảo sát giấc ngủ với bảo hòa O2 TSH và PTH /huyết thanh A: xuất huyết B: xuất tiết (lắng tụ mỡ) C: điểm bông gòn A B C Võng mạc bình thường Võng mạc trong THA  Bệnh võng mạc do tăng huyết áp, hậu quả là mù (chỗ có mũi tên) GĐ 1: hẹp ĐM GĐ 2: bắt chéo ĐM GĐ 3: xuất huyết GĐ 4 : GĐ 3+ phù gai thị PHÂN LOẠI KEITH-WAGENERBARKER... tố di truyền và môi trường Ăn mặn Béo phì : tăng cân ≥ 10kg có nguy cơ THA cao gấp 2,2 lần , do tăng hoạt động của hệ RAA, aldosterone, insulin, endothelin, leptin, acid béo tự do,giảm NO Rượu Stress THA THỨ PHÁT      Do thuốc : cam thảo, corticoid, ngừa thai Hẹp eo ĐMC (7%) Bệnh lý thận niệu Bệnh nội tiết : cường giáp, nhược giáp, cường tuyến cận giáp, hội chứng Cushing ,u tủy thượng thận , u... đường, bệnh thận, thuốc ngừa thai, thuốc giảm đau, steroid Stress CẬN LÂM SÀNG       Máu : CTM ,Hct Ion đồ huyết thanh Creatinine/máu, TPT nước tiểu bất thường ( bệnh mạch máu thận và bệnh nhu mô thận), ure/máu K+/máu giảm (do tăng aldosterone) Đường huyết đói Bilan mỡ máu, acid uric /máu CẬN LÂM SÀNG          ECG Soi đáy mắt X quang lồng ngực thẳng Siêu âm tim Doppler Hormon tuyến giáp... Aldosterone /huyết thanh và nước tiểu sau khi truyền NaCl CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN TEST CHẨN ĐOÁN Bệnh thận mãn GFR Còn ống thông động mạch CT-Chụp động mạch Hội chứng Cushing Bệnh sử -Test ức chế Dexamethasone (Dexamethasone suppression test) Do thuốc Bệnh sử -Tầm soát sử dụng thuốc U tủy thượng thận Metanephrine và Normetanephrine /nước tiểu 24 giờ Tăng aldosterone nguyên phát hoặc trường hợp tăng aldosterone... thận , to đầu chi Các nguyên nhân khác : thai kỳ, bệnh tạo keo, phỏng, đa hồng cầu, bệnh lý não BIẾN CHỨNG      Tim : phì đại thất trái, suy tim, bệnh mạch vành Thần kinh: đột quỵ, nhồi máu não (85%), xuất huyết não (10%), cơn thiếu máu não thoáng qua Thận: suy thận mạn , đạm niệu , tiểu máu vi thể Mắt: biến đổi mạch máu Mạch máu : xơ vữa động mạch , bệnh ĐM chi dưới, phình bóc tách ĐMC ngực BIẾN... năng tuyến giáp) Béo phì với ngủ ngày và ngáy (rối loạn giấc ngủ ) THA ĐỘ 2    Xanh xao, phù , triệu chứng bệnh thận Âm thổi tâm trương ở bụng (hẹp mạch thận) Béo phì thân, nhiều đường sọc tím ở da, bướu mỡ ở gáy (buffalo hump) do tăng corticoid THĂM KHÁM      BMI Vẻ mặt : tròn, béo, má ửng hồng , gáy có bướu mỡ (hội chứng Cushing) Da dày, chậm chạp, vẻ mặt ít linh hoạt trong suy giáp Sự mất cân... KEITH-WAGENERBARKER     Độ 1: lòng mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo Độ 2: (dấu Gunn) bắt chéo động –tĩnh mạch Độ 3 : độ 2+ phù nề , xuất tiết, xuất huyết võng mạc Độ 4: độ 3+ phù gai thị SINH BỆNH HỌC THA xảy ra khi :  Tăng CLT : liên quan đến V ECF, Na+/máu, hoạt động của thụ thể β adrenergic  Tăng sức cản ngoại biên: phụ thuộc vào co mạch, phì đại cấu trúc mạch : giao cảm, hệ RAA, peptid vận mạch (endothelin, NO, prostaglandin,... hộp, mệt mõi Triệu chứng mạch máu do THA: chảy máu mũi, nhìn lóa, đau ngực do bóc tách ĐMC ngực, chóng mặt tư thế LÂM SÀNG  Nhóm triệu chứng do bệnh nền : nhức đầu từng cơn + hồi hộp , đỏ bừng mặt (THA do u tủy thượng thận), yếu liệt cơ do hạ K+/máu (bệnh Conn: tăng Aldosterone nguyên phát) THA ĐỘ 2     Khởi đầu : tuổi < 30 tuổi ( Fibromuscular dysplasi) hoặc > 55 (athelosclerotic renal artery stenosis),... thận mạn , đạm niệu , tiểu máu vi thể Mắt: biến đổi mạch máu Mạch máu : xơ vữa động mạch , bệnh ĐM chi dưới, phình bóc tách ĐMC ngực BIẾN CHỨNG Thất trái bị dầy > 2 cm, rất đặc trưng trong THA do tăng tải áp suất Thất trái dầy, cơ tim bị phì đại ... ĐỊNH NGHĨA     Huyết áp tâm thu ( SBP) >139 mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương (DBP) >89 mmHg Dựa trị số trung bình HA đo > lần ngồi Trên hai lần khám HUYẾT ÁP   Huyết áp = Cung lượng tim... ngủ Bệnh tuyến giáp Khảo sát giấc ngủ với bảo hòa O2 TSH PTH /huyết A: xuất huyết B: xuất tiết (lắng tụ mỡ) C: điểm gòn A B C Võng mạc bình thường Võng mạc THA  Bệnh võng mạc tăng huyết áp, ... x kháng lực mạch P Q= R HUYẾT ÁP   Các yếu tố giúp trì HA : hệ giao cảm thận Huyết áp tối ưu cho người khỏe mạnh : HATT