Bài giảng bệnh lý viêm tụy cấp

VIÊM TỤY CẤP Nguyễn thị Đoàn Hương MỤC TIÊU 1- Nêu được các nguyên nhân gây viêm tụy cấp 2- Trình bày sinh lý bệnh của VTC 3- Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của VTC 4- Kể được các biến chứng của viêm tụy cấp VIÊM TỤY CẤP Là quá trình viêm cấp tính của tụy với các sang thương viêm thay đổi ở mô tụy và/hoặc ở các cơ quan xa Nguyên nhân nhập viện: đau bụng cấp VIÊM TỤY CẤP • Sinh lý bệnh : hoạt hóa men tụy ngay trong mô tụy, đặc biệt là trypsin. Men tụy thóat vào mô tụy và quanh tụy gây phản ứng viêm cấp tính NGUYÊN NHÂN Tắc nghẽn  Sỏi mật(hoặc tổn thương gây nghẽn khác)  Khối u Rượu, độc chất, thuốc  Rượu  Methyl alcohol  Thuốc diệt côn trùng nhóm phospho hữu cơ  Bọ cạp cắn  Steroids  Thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS, azathioprine) Chuyển hóa  Tăng Calci/máu, Triglycerides Nhiễm khuẩn  Quai bị (& siêu vi : CMV, EBV, HIV, viêm gan siêu vi)  Vi khuẩn: Salmonella,E.coli, Shigella VIÊM TỤY CẤP  Tự miễn (lupus đỏ, polyarteritis nodosa)  Các nguyên nhân khác : Pancreas divisum: không có sự thông nối hay thông nối không hoàn toàn giữa ống Wirsung và Santorini Di truyền Do thầy thuốc gây ra: sau khi chụp mật tụy ngược dòng qua ngã nội soi, hậu phẫu Bệnh mạch máu : xơ vữa động mạch Chấn thương Loét mặt sau hành tá tràng Không rõ nguyên nhân Rượu và sỏi mật liên quan đến 60-70% trường hợp NGUYÊN NHÂN ÍT GẶP • Sán gan (Chinese liver fluke): Fasciola Hepatica,Clonorchis sinensis) • Ký sinh trùng ( 15% : do giun đũa) • Thiếu máu cục bộ • Nang xơ hóa (Cystic fibrosis) NGUYÊN NHÂN • Tên của bọ cạp gây viêm tụy cấp ? Tityus Trinitatis (Ở Trung và Nam Mỹ • • / • • Nam Phi và vùng Caribbean) SINH LÝ BỆNH Hiện tượng xảy ra trong tế bào : - Họat hóa men tụy: tiền men được hoạt hóa ngay trong nang tuyến, xảy ra sớm trong quá trình viêm tụy cấp - Ức chế tiết men tụy: do sự rối lọan của bộ máy protein trong khung tế bào chịu trách nhiệm trong việc xuất bào tại đỉnh của tế bào nang tuyến SINH LÝ BỆNH Hiện tượng xảy ra ngòai tế bào: Các biến đổi về mạch máu : xảy ra sớm trong viêm tụy họai tử: co thắt mạch máu đưa đến hoại tử Sự tham gia của hệ thần kinh: - Kích thích thụ thể vanilloid-1(TRPV-1) ở tụy sẽ gây phóng thích chất P và Calcitonin từ các đầu tận cùng thần kinh và gây viêm tụy SINH LÝ BỆNH • Viêm tụy nặng -- Cytokin (ICAM-1, IL-1, IL-61,PAF, TNF..) được sản xuất tác động lên cơ quan đích gây tổn thương tế bào, suy chức năng gan, phổi, mạch máu, hoạt hóa BC đa nhân trung tính GIẢI PHẪU BỆNH • VTC phù mô kẽ: tụy căng to, phù nề, mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sinh tế bào sợi, tụ chất keo ở khỏang giữa nang tuyến • VTC họai tử mỡ: do tác dụng lipase, mô của nang tuyến bị hủy, vết nến trắng đục trong mô tụy, bề mặt tuyến tụy • VTC họai tử xuất huyết: do tác dụng của trypsin và protease, mô tụy bị phá hủy hòan tòan Elastase phá hủy thành mạch gây xuất huyết tại tuyến tụy VIÊM TỤY CẤP CƠ CHẾ BỆNH SINH • Tắt nghẽn do trào ngược : sỏi, giun, khối u -----trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa + thay đổi tính thấm của ống tụy ---phospholipase, trypsin, elastase vào mô kẽ gây VTC • Tự tiêu : các men trypsinogen, proelastase,phospholipase A2 được hoạt hóa ngay trong tụy ---VTC VIÊM TỤY CẤP • Oxy hóa quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa ---VTC DẤU CHỨNG & TRIỆU CHỨNG • Đau dữ dội vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn • • • • • trái, lan ra sau lưng, đạt đỉnh sau hơn 30’ đến vài giờ, đau kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày Buồn nôn và nôn, bụng chướng Yếu Tim đập nhanh Hội chứng nhiễm trùng +/- sốt; +/- Giảm HA hoặc sốc  Dấu hiệu Grey Turner – vết xuất huyết dưới da ở sườn lưng trái và hông trái (hiếm)  Dấu hiệu Cullen – đổi màu quanh rốn là dấu hiệu xuất huyết sau phúc mạc DẤU CHỨNG & TRIỆU CHỨNG • Dấu Grey Turner • Dấu Cullen DẤU CHỨNG Dấu Cullen PHÂN BIỆT  Bệnh đường mật: cơn đau quặn gan, tiền sử, vàng da..  Nghẽn ruột  Thiếu máu mạc treo ruột  Nhồi máu cơ tim (dưới): cơn đau thắt ngực, men tim tăng  Tách động mạch chủ đọan xa (Distal aortic dissection)  Thủng tạng rỗng:đau như dao đâm, tiền sử loét, mất vùng đục trước gan…. CẬN LÂM SÀNG  Amylase từ 4-12 giờ sau khi đau …không chuyên biệt!  Amylase > 3x bình thường ===nghi ngờ VTC  Có thể bình thường trong viêm tụy mãn  Nồng độ men  độ nặng  Âm giả (-): cấp trên nền mãn, tăng Triglyceride  Dương giả (+): suy thận, bệnh tuyến nước bọt hay ở bụng khác, máu toan hóa  Amylase /niệu : tăng sau 2-3 ngày, kéo dài 5-7 ngày  lipase  Nhạy cảm hơn & chuyên biệt hơn amylase CẬN LÂM SÀNG • Các chất chỉ điểm viêm khác cũng tăng  CRP, IL-6, IL-8 (các chất này giúp đánh giá độ nặng của bệnh) • ALT > 3x bình thường  VTC do sỏi mật • Tùy thuộc trên mức độ nặng:       Ca WBC BUN  Hct  glucose LDH tăng (>350 UI/L: tiên lượng nặng) HÌNH ẢNH • XR –quai ruột gác (sentinel loop) : quai ruột non • • • ứ khí thường ở hạ sườn trái – Đại tràng cắt cụt ở vùng tụy viêm- Sỏi mật- nốt hóa vôi vùng tụy ( do rượu) Siêu âm hay CT: tụy to, giảm phản âm do mô tụy bị viêm, chứa nhiều nước, xuất huyết, họai tử hoặc nang giả MRI: dễ thấy tụ dịch Nội soi  Hữu ích khi BN béo phì X QUANG Sạn mật CT Scan • CT : tụy phồng to và viêm VTC DO SỎI MẬT VTC • Morbidity (độ hoành hành của bệnh) và mortality (tỷ lệ tử vong) cao nhất nếu có họai tử ( đặc biệt nếu vùng họai tử bị nhiễm trùng) • Tuy nhiên, họai tử có thể chưa có đến 48-72 giờ ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG • Nhiều hệ thống điểm  Tiêu chuẩn Ranson (phổ biến ) • Được xây dựng trên BN VTC do rượu về sau được điều chỉnh để dùng cho BN VTC do sỏi mật  Tiêu chuẩn APACHE II (14 tiêu chuẩn)  Chỉ số độ nặng trên CT (CTSI : Computer Tomography Severity Index): 5 độ nặng • Phân lọai Atlanta: VTC nặng khi có suy cơ quan hoặc hoại tử tụy trên CT scan hoặc có tiêu chuẩn viêm tụy nặng theo Ranson hay APACHE -II Tiêu chuẩn Ranson • Nhập viện  Tuổi > 55  WBC > 16,000/mm3  Glucose > 200mg/dL (>10mmol/L)  LDH > 350UI/L  AST(SGOT) > 250UI/L Nguy cơ tử vong 5% với 7 - • Trong 48 giờ đầu  Giảm Hematocrit > 10%  Calcium/huyết thanh < 8mg/dL (< 2mmol/L)  Dự trữ kiềm giảm (Base deficit )> 4.0 mmol/L  Tăng BUN > 5mg/dL  Dịch ẩn > 6L  PO2 động mạch < 60 mmHg CTSI • CT Grade  A :bình thường (0 điểm)  B :phù tụy (1 điểm)  C : B + thay đổi ngòai tụy (2 điểm)  D : thay đổi nặng ngòai tụy + tụ dịch (3 điểm)  E tụ dịch nhiều (4 điểm) Điểm số Balthazar: A=0, B=1, C=2, D=3, E=4 • Điểm họai tử     Không (0 điểm) < 1/3 (2 điểm) > 1/3, < 1/2 (4 điểm) > 1/2 (6 điểm) • CTSI=Điểm số Balthazar + điểm số họai tử 0-1 = 0% tử vong 2-3 = 3% 4-6 = 6% 7-10 = 17% - Tiêu chuẩn ATLANTA • Suy cơ quan : • Dấu hiệu tiên lượng Choáng , Ha tâm thu 2mg/dL Xuất huyết tiêu hóa > 500mL/24 giờ sớm không tốt: TC Ranson≥ 3 Điểm APACHE-II > 8 Yếu tố tiên lượng VTC không do rượu • Lúc nhập viện Tuổi>70 BC > 18.000/mm3 Đường máu >220mg/dL LDH > 400UI/L Nếu có từ 3 tham số nêu trên là VTC nặng • Qua 48 giờ theo dõi • Ure máu tăng > • • • • 2mg/dL PaO2< 60mmol/L (8mg/dL) Hct giảm > 10% Dự trữ kiềm giảm > 5mmol/L Thoát dịch mô kẽ > 6 lít BIẾN CHỨNG • Tụ dịch cấp tính tại • • tụy hoặc quanh tụy Hoại tử : CRP> 150mg/dL vào giờ thứ 48 Ranson ≥ 3 Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng : đau bụng dữ dội, sốt cao,BC tăng , nhiễm trùng máu.. • Nang giả tụy + tụ dịch • Abces tụy • Báng bụng : đứt ống • tụy về phía trước gây viêm phúc mạc , vỡ nang giả tụy Rò tụy : đứt ống tụy về phía sau gây rò (qua da , khoang sau phúc mạc, rò vào tạng khác …) BIẾN CHỨNG • Tắc tĩnh mạch lách do • Chảy máu tá tràng khi • • huyết khối : lách to, dãn TM phình vị Tắc TM mạc treo tràng trên: phù nề, sung huyết , thiếu máu ruột Xuất huyết khi nang giả tụy ăn vào ĐM tụy , ĐM lách • • • nang giả tụy thông vào ống tụy Tắc nghẽn dạ dàyruột : tụy chèn ép vào tá tràng Viêm----liệt ruột Viêm tụy nặng ----chít hẹp đại tràng, thủng đại tràng BIẾN CHỨNG • Hệ thống : Phổi : Hội chứng nguy kịch hô hấp ở người lớn(ARDS), xệp phổi, tràn dịch màng phổi • Hoại tử mỡ : hoại tử dưới da, hoại tử xương , bao hoạt dịch gây viêm khớp • Phù não : hôn mê, lú • • • lẫn Đông máu nội mạch lan tỏa Chuyển hóa : giảm calci/máu, giảm Mg/máu, tăng đường/máu Mù thoáng qua BIẾN CHỨNG • VTC do sạn mật • VTC có mủ (acte (Biliary pancratitis) ĐT: như thông thường.Cắt túi mật • Xuất huyết cấp : Hct Ca ,PaO2 giảm, toan chuyển hóa, CT: nhiều ổ abces ĐT : như thông thường dẫn lưu abces suppurative pancratitis): sốt kéo dài, BC ,CT: nhiều ổ abces ĐT : Kháng sinh (imipenam/cilastatin) • Kén giả (Pseudocyst) phát hiện với CT ĐT: dẫn lưu • Khác : thận – phổi ĐIỀU TRỊ • Điều trị nguyên nhân • Hổ trợ 1- NPO (nothing per os cho tới khi hết đau )  Hút dịch mũi –dạ dày (Nasogastric suction) nếu BN có nôn ói và tắc ruột  Dinh dưỡng ngoài ruột (Total parenteral nutrition) nếu cần 2- Bồi hoàn nước và điện giải (IVF) • Chú ý cân bằng nước và chất điện giải, thăng bằng toan kiềm ĐIỀU TRỊ 3- Giảm đau : Meperidine • morphine có hại trên áp suất của cơ vòng Oddi 4- ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography :ERCP) – khẩn cấp và sphincterotomy trong vòng 72 giờ làm giảm viêm tụy do sạn mật nặng  Giảm nhiễm trùng đường mật nhưng không giảm viêm tụy 5- Đừng quên PPI (proton pump inhibitor) để ngừa loét do stress DỰ HẬU • 85-90% nhẹ , tự giới hạn  Thường giảm trong 3-7 ngày • 10-15% nặng cần nhập viện vào ICU Tỷ lệ tử vong có thể đến 50% trong trường hợp nặng VIÊM TỤY MÃN • Sinh bệnh lý : nhu mô tụy bị phá hủy không hồi phục đưa đến rối loạn chức năng tụy • • • • • Nhiều đợt đau tái phát hoặc đau kéo dài Ăn không ngon, buồn nôn Bón, bụng lình bình Phân có mỡ Đái tháo đường VIÊM TỤY MÃN Nguyên nhân : nghiện rượu (90%) • Sỏi mật • Cường cận giáp • Dị dạng bẫm sinh (pancreas divisum) • Không rõ nguyên nhân • MRCP of pancreas divisum ĐÁNH GIÁ • Amylase and lipase hoặc bình thường AXR / CT : Tụy có đóng vôi • Đau giảm khi ngưng uống rượu • Lệ thuộc thuốc giảm đau có tác dụng gây ngủ (narcotic) CT – VIÊM TỤY MÃN BIẾN CHỨNG • Suy tụy ngoại tiết : Mất cân và phân có mỡ ( steatorrhea)  Nếu có steatorrhea, nồng độ trypsinogen < 10 là chẩn đoán của viêm tụy mãn  Điều trị : ăm chế độ ăn ít mỡ + cung cấp thêm men tụy (Pancrease, Creon) • Suy chức năng nội tiết : Đái tháo đường KẾT LUẬN • Viêm tụy là bệnh thường gặp • 10-15% trường hợp là nặng = phải vào cấp cứu (ICU)  Tỷ lệ tử vong 50% trong các trường hợp nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO • Châu Ngọc Hoa : Bệnh học nội khoa , NXB y học 2012 • “The Washington Manual of Medical Therapeutics.” 32nd edition. 2007. • • • • • Department of Medicine, Washington University School of Medicine. Caroll JK, et al. “Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis and Treament.” American Family Physican. 2007; Vol. 75/No 10:1513-1522 www.uptodate.com Leung TK et al. “Balthazar CT severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis outcome.” World J Gastroenterology. 2005; 11:6049-52. Hatzicostas C et al. “Balthazar CT severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II and II scoring systems.” J Clin Gastroenterology. 2003;36:253-60 Vriens PW et al. “CT severity index is an early prognostic tool for acute pancreatitis.” J Am Coll Surgery. 2005; 201:497-502. [...]...SINH LÝ BỆNH Hiện tượng xảy ra trong tế bào : - Họat hóa men tụy: tiền men được hoạt hóa ngay trong nang tuyến, xảy ra sớm trong quá trình viêm tụy cấp - Ức chế tiết men tụy: do sự rối lọan của bộ máy protein trong khung tế bào chịu trách nhiệm trong việc xuất bào tại đỉnh của tế bào nang tuyến SINH LÝ BỆNH Hiện tượng xảy ra ngòai tế bào: Các biến đổi về mạch máu : xảy ra sớm trong viêm tụy họai... vanilloid-1(TRPV-1) ở tụy sẽ gây phóng thích chất P và Calcitonin từ các đầu tận cùng thần kinh và gây viêm tụy SINH LÝ BỆNH • Viêm tụy nặng  Cytokin (ICAM-1, IL-1, IL-61,PAF, TNF ) được sản xuất tác động lên cơ quan đích gây tổn thương tế bào, suy chức năng gan, phổi, mạch máu, hoạt hóa BC đa nhân trung tính GIẢI PHẪU BỆNH • VTC phù mô kẽ: tụy căng to, phù nề, mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sinh... nang tuyến bị hủy, vết nến trắng đục trong mô tụy, bề mặt tuyến tụy • VTC họai tử xuất huyết: do tác dụng của trypsin và protease, mô tụy bị phá hủy hòan tòan Elastase phá hủy thành mạch gây xuất huyết tại tuyến tụy VIÊM TỤY CẤP CƠ CHẾ BỆNH SINH • Tắt nghẽn do trào ngược : sỏi, giun, khối u -trào ngược dịch tụy đã được hoạt hóa + thay đổi tính thấm của ống tụy -phospholipase, trypsin, elastase vào... thường ở hạ sườn trái – Đại tràng cắt cụt ở vùng tụy viêm- Sỏi mật- nốt hóa vôi vùng tụy ( do rượu) Siêu âm hay CT: tụy to, giảm phản âm do mô tụy bị viêm, chứa nhiều nước, xuất huyết, họai tử hoặc nang giả MRI: dễ thấy tụ dịch Nội soi  Hữu ích khi BN béo phì X QUANG Sạn mật CT Scan • CT : tụy phồng to và viêm VTC DO SỎI MẬT VTC • Morbidity (độ hoành hành của bệnh) và mortality (tỷ lệ tử vong) cao nhất... thường trong viêm tụy mãn  Nồng độ men  độ nặng  Âm giả (-): cấp trên nền mãn, tăng Triglyceride  Dương giả (+): suy thận, bệnh tuyến nước bọt hay ở bụng khác, máu toan hóa  Amylase /niệu : tăng sau 2-3 ngày, kéo dài 5-7 ngày  lipase  Nhạy cảm hơn & chuyên biệt hơn amylase CẬN LÂM SÀNG • Các chất chỉ điểm viêm khác cũng tăng  CRP, IL-6, IL-8 (các chất này giúp đánh giá độ nặng của bệnh) • ALT... tụy đã được hoạt hóa + thay đổi tính thấm của ống tụy -phospholipase, trypsin, elastase vào mô kẽ gây VTC • Tự tiêu : các men trypsinogen, proelastase,phospholipase A2 được hoạt hóa ngay trong tụy -VTC VIÊM TỤY CẤP • Oxy hóa quá mức các gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa -VTC DẤU CHỨNG & TRIỆU CHỨNG • Đau dữ dội vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn • • • • • trái, lan ra sau lưng, đạt đỉnh...  Tiêu chuẩn APACHE II (14 tiêu chuẩn)  Chỉ số độ nặng trên CT (CTSI : Computer Tomography Severity Index): 5 độ nặng • Phân lọai Atlanta: VTC nặng khi có suy cơ quan hoặc hoại tử tụy trên CT scan hoặc có tiêu chuẩn viêm tụy nặng theo Ranson hay APACHE -II Tiêu chuẩn Ranson • Nhập viện  Tuổi > 55  WBC > 16,000/mm3  Glucose > 200mg/dL (>10mmol/L)  LDH > 350UI/L  AST(SGOT) > 250UI/L Nguy cơ tử vong... 2mmol/L)  Dự trữ kiềm giảm (Base deficit )> 4.0 mmol/L  Tăng BUN > 5mg/dL  Dịch ẩn > 6L  PO2 động mạch < 60 mmHg CTSI • CT Grade  A :bình thường (0 điểm)  B :phù tụy (1 điểm)  C : B + thay đổi ngòai tụy (2 điểm)  D : thay đổi nặng ngòai tụy + tụ dịch (3 điểm)  E tụ dịch nhiều (4 điểm) Điểm số Balthazar: A=0, B=1, C=2, D=3, E=4 • Điểm họai tử     Không (0 điểm) < 1/3 (2 điểm) > 1/3, < 1/2 (4... da ở sườn lưng trái và hông trái (hiếm)  Dấu hiệu Cullen – đổi màu quanh rốn là dấu hiệu xuất huyết sau phúc mạc DẤU CHỨNG & TRIỆU CHỨNG • Dấu Grey Turner • Dấu Cullen DẤU CHỨNG Dấu Cullen PHÂN BIỆT  Bệnh đường mật: cơn đau quặn gan, tiền sử, vàng da  Nghẽn ruột  Thiếu máu mạc treo ruột  Nhồi máu cơ tim (dưới): cơn đau thắt ngực, men tim tăng  Tách động mạch chủ đọan xa (Distal aortic dissection) ... nhân gây viêm tụy cấp 2- Trình bày sinh lý bệnh VTC 3- Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng VTC 4- Kể biến chứng viêm tụy cấp VIÊM TỤY CẤP Là trình viêm cấp tính tụy với sang thương viêm thay... đổi mô tụy và/hoặc quan xa Nguyên nhân nhập viện: đau bụng cấp VIÊM TỤY CẤP • Sinh lý bệnh : hoạt hóa men tụy mô tụy, đặc biệt trypsin Men tụy thóat vào mô tụy quanh tụy gây phản ứng viêm cấp tính... gây viêm tụy cấp ? Tityus Trinitatis (Ở Trung Nam Mỹ • • / • • Nam Phi vùng Caribbean) SINH LÝ BỆNH Hiện tượng xảy tế bào : - Họat hóa men tụy: tiền men hoạt hóa nang tuyến, xảy sớm trình viêm tụy