BÀI GIẢNG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

VTC thường nhẹ được điều trị nội VTC trở nặng  nhiều biến chứng  cần can thiệp ngoại khoa VTC trở nặng ít nhưng tỷ lệ tử vong cao  cần theo dõi sát để can thiệp kịp thời. Nguyên nhân tử vong: suy đa cơ quan (2t đầu), nhiễm trùng (sau 2t) Mục tiêu: Nêu được tính chất LS và CLS của VTC Mô tả nguyên tắc điều trị nội VTC Mô tả các pp điều trị các biến chứng VTC

GS.TS Lê Văn Cường

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

GS.LÊ VĂN CƯỜNG

- Mô tả nguyên tắc điều trị nội VTC

- Mô tả các p/p điều trị các biến chứng VTC

GS.TS Lê Văn Cường

3

Đại cương

- VTC thường nhẹ được điều trị nội

- VTC trở nặng  nhiều biến chứng  cần can

thiệp ngoại khoa

- VTC trở nặng ít nhưng tỷ lệ tử vong cao  cần theo dõi sát để can thiệp kịp thời.

- Nguyên nhân tử vong: suy đa cơ quan (2t đầu), nhiễm trùng (sau 2t)

Eric H Jensen, Daniel Borja-Cacho, Waddah B Al-Refaie and Selwyn M Vickkers

Nguyên nhân

9

lan ra sau (50%) kết thúc sau 3-5 ngày

− Nôn (90%), mất nước, Turner, Cullen

- Dấu Turner: đổi màu da hông lưng T

- Dấu Cullen: đổi màu da quanh rốn

- Hồng ban ở da: tẩm nhuận dịch tụy 

mô cơ thành bụng

1.2 TC thực thể (tt)

- bờ ngoài khối cơ lưng T

tái.

1.3 T/c toàn thân

- Sốt (90%): nhẹ, cao khi VTC hoại tử

- Mạch nhanh, huyết áp thấp: rõ khi VTC nặng Chú ý dấu hiệu sinh tồn

- Những t/c thần kinh: bứt rứt, im lìm, lú lẫn,

kích động, nói nhảm…

2.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Xquang:

17

- Siêu âm:

- CT scan:

2.2 Chẩn đoán hình ảnh (tt)

19

- MRI giống CT scan: đánh giá hoại tử, dịch ổ bụng (chi phí cao)

2.2 Chẩn đoán hình ảnh (tt)

- Lactate Lactate dehydrogenase dehydrogenase

huyết thanh > 350 I.U/L

33

Theo tiên lượng của Ranson

Số dấu hiệu

điều trị tích cực tại đơn vị săn sóc đặc biệt (ICU)

15%

+ can thiệp phẫu thuật

> 50%

APACHE II

(ACUTE PHYSIOLOGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION)

Ưu: đánh giá ngay nhập viện, bất cứ lúc nào

Khuyết: phức tạp, không đặc hiệu

RANSON:

Ưu: phát hiện VTC nặng và tiên đoán tử vong.Khuyết: không đánh giá được ở giai đoạn lúc nhập viện (6 tiêu chí chỉ có sau 48 giờ)

36

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị VTC thể nhẹ và vừa

-Đặt thông mũi dạ dày  Giảm chướng bụng

 Bớt nôn

 Giảm acid dạ dày

 Giải quyết liệt ruột -Bồi hoàn nước, điện giải

-Điều trị giảm đau

•Không cần dùng kháng sinh phòng ngừa.

•Làm FNA nhuộm cấy

•Nhiễm trùng hoại tử thì dùng kháng sinh

5.2 Điều trị b/c sớm VTC

Ganz monitoring Catheter

 Xuất huyết tiêu hoá:

• Thuốc ức chế H2

• Thuốc ức chế bơm proton

• Xử trí như xuất huyết tiêu hoá

 Viêm tụy cấp do sỏi mật

• ERCP để lấy sỏi: chú ý b/c cao

• Chọn thời gian cắt TM do sỏi:

 Có tiền căn VTM, đau  cắt TM

 Sỏi TM không t/c ERCP

5.2 Điều trị b/c sớm VTC (tt)

5.3 Điều trị b/c muộn

- G/đ đầu VTC nặng 30 – 50% tụ dịch quanh tụy

- Tụ dịch không nhiễm trùng tự khỏi

- Tụ dịch nhiễm trùng tạo mũ, mô hoại tử (sốt, BC tăng, đau bụng) mổ nội soi hay mổ mở, kháng sinh

5.3.1 Tụ dịch vô trùng hay nhiễm trùng quanh tụy

42

MÔ HOẠI TỬ VÀ MÔ HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG (tt)

44

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

VTC do sỏi mật thể vừa, người già tổng trạng xấu, mổ nội soi cắt túi mật sớm (24 giờ đầu nhập viện), an toàn, giảm tái phát (30% tái phát)

VTC do sỏi mật thể nặng nên mổ cắt túi mật sau

6 tuần (sớm tử vong & nằm viện)

CHOLEDOCOLITHIASIS: lấy sỏi ÔMC qua ERCP hoặc mổ nội soi thám sát ÔMC

49

MÔ HOẠI TỬ VÀ MÔ HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG

Mô hoại tử của chủ mô tụy hay mỡ quanh tụy khu trú hoặc lan tỏa,

CT Scan để chẩn đoán, -> suy đa cơ quan, đưa đến tử vong.

Biến chứng chính của tụy hoại tử là nhiễm trùng (hoại tử < 30% -> nhiễm trùng 22%, hoại tử 30-50% -> NT 37%, hoại tử > 70% -> NT 46%, VT E.coli, Klebiella, Pseudomonas và Enterococcus)

Mô hoại tử NT có thế chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) nhuộm gram

và cấy.

Kháng sinh Carpenem kết hợp Quinolons, Metronidazol, Clephalosporin thế hệ 3 và Piperacillin

50

MÔ HOẠI TỬ VÀ MÔ HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG (tt)

55

Mổ nội soi hay mổ hở bóc tách lấy mô hoại tử

NT dẫn lưu, tỷ lệ tử vong sau mổ 25-30%

Mổ 14 ngày đầu tử vong 75%

Mổ ngày 15 – 29 tử vong 45%

Mổ sau ngày 30 tử vong 8%

Mổ nội soi thường áp dụng hy vọng giảm tai biến, tử vong (PP lấy mô hoại tử ít xâm hại được

(Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

- ERCP sớm (24h đầu) có hay không cắt cơ vòng được ủng hộ vì VTC do tắt nghẽn -> tổn thương tụy

- Không ERCP nếu không nghẹt mật (LS và CLS)

- Không có nhiễm trùng đường mật, không vàng

da nên làm MRCP hoặc EUS hơn là ERCP

- Nên đặt stent và dùng thuốc NSAID đặt hậu môn sau ERCP để giảm biến chứng 56

57

5.3.2 Điều trị mô hoại tử

- Mô hoại tử không nhiễm trùng: có thể mổ lấy mô h/t dẫn lưu

- Mô h/t nhiễm trùng: thường sau 3-4 tuần (mổ sau ngày 14)

• Mổ lấy mô hoại tử, dẫn lưu kết hợp đưa

hỗng tràng ra da nuôi ăn (có thể mổ lại lấy

mô hoại tử)

• Kháng sinh

5.3.3 Điều trị nang giả tụy

- Hình thành do ống tụy dãn hoặc túi dịch thông

ống tụy (5-15% sau viêm tụy)

- Cấu trúc nang gồm Collagen và mô hạt không

được lót niêm mạc

- Xuất hiện sau VTC 4-6 tuần đa số tự khỏi

- Điều trị khi:

pancreaticus) và gây XHTH trên

Các p/p xử trí nang

• Cắt đuôi tụy (nang ở đuôi)

• Nối nang dạ dày, tá tràng ruột non (nội soi, mổ hở)

• Nội soi đặt stent giữa nang với ống tụy lân cận

• B/c mạch máu: chảy máu -> điều trị tắc mạnh

5.3.3 Điều trị nang giả tụy

5.3.4 Điều trị áp xe tụy:

Ổ mủ khu trú quanh tụy, chẩn đoán nhờ CT scan Điều trị giống tụ dịch nhiễm trùng: mổ lấy hết mủ dẫn lưu

5.3.5 Điều trị dịch tụy ổ bụng và dò dịch

tụy lên màng phổi

- Dịch tụy ổ bụng (Pancreatic ascite) do vở ống tụy hay dò nang giả tụy chẩn đoán bằng chọc dò

- Điều trị:

•Điều trị nội 2-3 tuần

•Nếu điều trị nội không khỏi:

* Nội soi ERCP cắt cơ vòng đặt stent ống tụy chính dẫn lưu dịch tụy vào tá tràng:

* Phẫu thuật: cắt bỏ thân đuôi tụy hoặc nối ống tụy ruột non

Điều trị dò dịch tụy lên phổi: giống dò dịch tụy ổ bụng

5.3.6 Điều trị VTC gây túi phình giả

động mạch

mòn cấu trúc mạch máu túi phình

tá lớn

graphic emboliz action) nếu túi phình ở

đuôi: cắt bỏ đuôi tụy.

5.3.7 Điều trị dò tụy vào ống tiêu hoá

vào ruột, tá tràng, dạ dày, đường mật, đại tràng.

trùng phẫu thuật như dò ống tiêu hoá