Bài giảng Điều trị viêm tụy cấp (24 Tr.)

Bài giảng Điều trị viêm tụy cấp nêu mục đích của điều trị viêm tụy cấp, giới thiệu tiêu chuẩn Ranson đồng thời trình bày các biến chứng của viêm tụy cấp, các quy trình điều trị viêm tụy cấp. Mời các bạn cùng tham khảo.

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP Atlanta Definitions • Viêm tụy cấp nhẹ • • VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu và hồi phục dể dàng Viêm tụy cấp nặng • VTC kết hợp với:  • suy cơ quan và/hoặc • biến chứng tại chổ và/hoặc • DIC, rối loạn chuyển hóa nặng Atlanta Definitions • • suy quan: • shock: HATT mg% • XHTH: >500ml/24h biến chứng chổ: • hoại tử tụy • abscess tụy • nang giả tụy viêm tụy cấp nặng: • có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại chổ như hoại tử • lâm sàng • BMI > 30 • cơ đặc máu (hematocrit > 44%) • Age > 70 • ≥ 3 tiêu chuẩn Ransom • Apache II score ≥ 8 Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ Điều trị hồi sức ban đầu Chuyển ICU Điều trị hỗ trợ ERCP Điều trị ngoại khoa 1. Hồi sức ban đầu Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vơ cùng thiết  yếu 24 giờ đầu rất quan trọng • cung cấp O2 trong 24­48h đầu • bù dịch tích cực : rất quan trọng • • • VTC nhẹ: 250­500ml/hr • VTC nặng: 500­1000mm/hr điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng; meperidine,  hydromorphone điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển hóa ACG guidelines  2. Chuyển ICU • Suy đa cơ quan kéo dài • Cân nhắc chuyển ICU với những bn có dấu hiệu tiên  lượng nặng ACG guidelines  2. Chuyển ICU • Những dấu hiệu cần phải được theo dõi sát  • Béo phì BMI>30 • Thiểu niệu với lượng nước tiểu  120 lần /phút • Bằng chứng của encephalopathy • Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm soát cơn đau ACG guidelines  2. Chuyển ICU Những dấu hiệu khuyến cáo chuyển ICU • Giảm oxy máu kéo dài • Tụt huyết áp khơng đáp ứng với truyền dịch • Suy thận khơng đáp ứng với truyền dịch • Cơ đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo  mà cần bù một lượng lớn dịch truyền • Thở co kéo măc dù khơng có tình trạng hạ oxy máu ACG guidelines  VIÊM TỤY CẤP NHẸ­TB • - - - ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ Bồi hồn dịch Bù dịch sớm,bù dịch đủ sẽ ngăn ngừa được các biến  chứng VTC cải thiện tình trạng suy các cơ quan  Lựa chọn dd đẳng trương,Ringer Lactat,tốc độ dịch  phụ thuộc vào tình trạng thể tích dịch và bệnh lý  kèm Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,Hct,nước tiểu để đánh  giá hiệu quả bù dịch Current Medical Diagnosis and treatment 2016 VIÊM TỤY CẤP NHẸ(tt) • ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ(tt) 2. Giảm đau  - - Kiểm sốt đau với meperidin,liều 50­100mg TB q3­4h có thể  tăng liều đến 100­150mg  Morphin có thể sử dụng nếu meperidin gây nhiều tác dụng  phụ 3.Dinh dưỡng: ­ Sonde dạ dày  khơng cần thiết trừ khi bn nơn nhiều,hay liệt  ruột ­Chỉ cần nhịn ăn vài ngày đầu,cho ăn qua đường miệng có thể  bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân hết nơn,hết đau bụng,có nhu  động ruột Current Medical Diagnosis and treatment 2016 4.Kháng sinh dự phòng: Khơng được khuy ến cáo VIÊM TỤY CẤP NẶNG • Cần chuyển ICU Điều trị hỗ trợ và chụp CT scan • Bồi hồn dịch ­Bù dịch ,số lượng lớn qua đường TM,ban đầu 500­1000ml/h ,sau đó  duy trì 250­300ml/h ­Theo dõi sát DHST, V nước tiểu,htc, CPV • Hỗ trợ tim mạch  ­  Theo dõi các biến chứng tim mạch gồm shock,suy tim sung  huyết,NMCT  ­ Sử dụng vận mạch nếu HA tụt Current Medical Diagnosis and treatment 2016 VIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt) • Hỗ trợ hơ hấp   ­ Duy trì SaO2 >95%   ­ Nếu SHHđánh giá phù phổi ,ARDS   ­ Đánh giá CĐ đặt nội khí quản,thở máy •  Điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa  ­ Tăng Glucose máu,điều trị cẩn thận với Insulin  ­ Bù Magie,Calci khi cần thiết  ­ Cân bằng tồn kiềm VIÊM TỤY CẤP NẶNG(tt) • Hỗ trợ dinh dưỡng   ­Dinh dưỡng đường ruột ( Enteral nutrition­ đặt sond vào hỗng tràng)  nên thực hiện sớm nếu có thể (48h sau nhập viện )vì • ổn định màng niêm mạc ruột • Cung cấp dinh dưỡng hợp lý • Ngăn ngừa biến chúng tồn thân và cải thiện mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử  vong • Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến nhiều biên chứng kể cả  nhiễm trùng huyết Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng • Chọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và nhuộm Gram  được thực hiện khi nghi ngờ VTC hoại tử nhiễm  trùng • Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn điều trị • Các biện pháp ít xâm lấn khác có thể áp dụng trong  một số trường hợp bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc  có nhiều bệnh nội khoa kết hợp Level III Evidence of ACG guidelines  Điều trị VTC hoại tử nhiễm  trùng • 33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn, thường xuất hiện sau 10 ngày.  Hầu hết các trường hợp có sốt, bạch cầu tăng • Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần thứ 2­3 • Nên lặp lại CT­FNA sau 5­7 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nặng kéo  dài và kết quả lần đầu âm tính Level III Evidence of ACG guidelines  • Điều trị VTC hoại tử nhiễm  trùng Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị chính  trong VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm: • • Cắt lọc mơ hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống kín • Cắt lọc mơ hoại tử + dẫn lưu kín khơng kèm tưới rửa • Cắt lọc mơ hoại tử + open packing Thời điểm phẫu thuật còn được bàn cãi nên lựa  chọn ngay thời điểm có biểu hiện nhiễm trùng huyết  hay sau khi đã sử dụng kháng sinh 1 th ời gian dài để  Level III Evidence of ACG guidelines  Điều trị VTC hoại tử vơ trùng • Điều trị nội khoa tối ưu trong 2­3 tuần đầu • Sau thời gian này nếu vẫn còn đau bụng và chưa ăn  uống trở lại được nên đặt vấn đề can thiệp ngoại  khoa  • Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu thuật hoặc các  biện pháp ít xâm lấn khác Level III Evidence of ACG guidelines  ... Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ Điều trị hồi sức ban đầu Chuyển ICU Điều trị hỗ trợ ERCP Điều trị ngoại khoa 1. Hồi sức ban đầu Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vơ cùng thiết ... suy thận: creatinin máu > mg% • XHTH: >500ml/24h biến chứng chổ: • hoại tử tụy • abscess tụy • nang giả tụy viêm tụy cấp nặng: • có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại chổ như hoại tử • lâm sàng... Atlanta Definitions • Viêm tụy cấp nhẹ • • VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu và hồi phục dể dàng Viêm tụy cấp nặng • VTC kết hợp với:  • suy cơ quan và/hoặc