Nội dung bài viết với mục tiêu đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp thể nặng. Nghiên cứu tiến hành có tất cả 19 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 14 nam và 5 nữ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ chi tiết nghiên cứu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG Nguyễn Nghiêm Tuấn*, Nguyễn Thị Thư Hương** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp lọc máu liên tục (LMLT) điều trị viêm tụy cấp thể nặng Phương pháp nghiên cứu: Có tất 19 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, bao gồm 14 nam nữ, tuổi trung bình 42,9 ± 12,1 LMLT thực sau bệnh khởi phát 4,3 ± 2,2 ngày với phương thức CVVH CVVHDF Lưu lượng máu sử dụng 180 – 250 mL/p tốc độ siêu lọc 30 – 40 mL/kg/giờ Chống đông heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch liên tục Kết quả: LMLT dung nạp tốt tất bệnh nhân 14 bệnh nhân sống bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong khoa HSCC 26% Nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim giảm đáng kể sau LMLT Creatinine huyết tương trước lọc 3,37 ± 2,87 mg/dL giảm xuống 1,54 ± 0,87mg/dL sau 72 bắt đầu LMLT (p < 0,05) Các yếu tố giúp tiên lượng tử vong tuổi, điểm APACHE II khuynh hướng thay đổi điểm SOFA sau LMLT Kết luận: LMLT áp dụng cách an toàn bệnh nhân bị viêm tụy cấp có biến chứng suy đa quan Nên xem xét định sớm LMLT nhóm đối tượng bệnh nhân Từ khóa: lọc máu liên tục; viêm tụy cấp ABSTRACT CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN TREATMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS Nguyen Nghiem Tuan; Nguyen Thi Thu Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 191 - 196 Objective: To investigate the effectiveness of using continuous renal replacement therapy (CRRT) in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP) Methods: A total of nineteen patients (14 males and females) with average age of 42.9 ± 12.1 years were involved CRRT (CVVH or CVVHDF) was started 4.3 ± 2.2 days after onset of the disease The blood flow rate during CRRT was 180 – 250 mL/min, ultrafiltration rate was 30 – 40 mL/kg/h Continuous intravenous infusion of unfractionated heparin was used for anticoagulation Results: CRRT was well tolerated in all the patients 14 of the patients survived and died ICU mortality was 26% Body temperature, breath rate and heart rate decreased significantly after CRRT Plasma creatinine before CRRT was 3.37 ± 2.87 mg/dL, and declined to 1.54 ± 0.87mg/dL after 72 h of the beginning of CRRT (p < 0.05) Prognostic factors include age, APACHE II score and the progression of SOFA score during and after CRRT Conclusion: CRRT can be safely used in SAP patients complicated with multiple organ failure CRRT is recommended early for this particular group of patients * Bộ môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Nghiêm Tuấn ĐT: 0989064465 Email: tuanmed@yahoo.com.uk Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Keywords: continuous renal replacement therapy; acute pancreatitis Tiêu chuẩn chọn bệnh MỞ ĐẦU Viêm tụy cấp (VTC) cấp cứu nộingoại khoa tương đối hay gặp thực hành lâm sàng với thể VTC nặng chiếm khoảng 20 đến 25% Tuy có nhiều biện pháp điều trị áp dụng tử vong VTC nặng cao (28 – 40% tùy theo nghiên cứu) Nguyên nhân tử vong hầu hết nhiễm khuẩn huyết suy đa quan không hồi phục Cytokine phóng thích từ đại thực bào bạch cầu đa nhân có vai trò trung tâm sinh bệnh học VTC Các cytokine IL-1, TNF, PAF phóng thích vào máu gây tượng tế bào viêm thoát mạch, thâm nhập vào nhiều mơ thể tiết hóa chất trung gian khởi đầu cho đáp ứng viêm toàn thân Trên sở đó, biện pháp nhằm điều hòa dòng thác cytokine nghiên cứu sử dụng ngày nhiều xu hướng điều trị VTC Các số liệu lâm sàng thực nghiệm chứng tỏ lọc máu liên tục (LMLT) có ảnh hưởng rõ rệt đến gia tăng thải trừ cytokine máu Một số thử nghiệm gần cho thấy LMLT cải thiện diễn tiến bệnh góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong Chúng thực nghiên cứu khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm đánh giá vai trò LMLT điều trị viêm tụy cấp nặng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số VTC nặng theo phân loại Atlanta 1992: có suy chức quan và/hoặc biến chứng chỗ (hoại tử, áp xe, nang giả) điểm APACHE II ≥ Được lọc máu liên tục ≥ 24 Tiêu chuẩn loại trừ Tử vong vòng 24 đầu nhập khoa Đã can thiệp phẫu thuật Thu thập số liệu Tất bệnh nhân đưa vào nghiên cứu thu thập số liệu sau: Các đặc điểm dân số Tuổi giới Các số lâm sàng cận lâm sàng Ngay trước LMLT sau 24, 48, 72 từ bắt đầu LMLT: - Dấu hiệu sinh tồn bao gồm lượng nước tiểu 24 - Công thức máu - Khí máu động mạch - Điện giải đồ - Nồng độ creatinine huyết tương - Nồng độ amylase lipase máu - Hình ảnh CTscan bụng có cản quang Độ nặng bệnh Được đánh giá theo thang điểm APACHE II SOFA Các thông số sử dụng LMLT Tất bệnh nhân viêm tụy cấp điều trị khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng đến hết tháng 12 năm 2011 VTC chẩn đốn có bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: đau bụng vùng thượng vị cấp tính, men amylase lipase máu tăng ≥ lần bình thường có hình ảnh VTC phim chụp cắt lớp ổ bụng 192 Tuổi > 18 Thời gian từ có triệu chứng đau bụng thời gian từ nhập khoa đến LMLT lần đầu, thời gian cho mổi lần LMLT, phương thức LMLT, thể tích dịch thay thế/thẩm tách số màng lọc sử dụng Kết điều trị Còn sống/tử vong thời điểm bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học khỏi khoa HSCC KẾT QUẢ Biến chứng Đặc điểm dân số Rối loạn điện giải, chảy máu, nhiễm khuẩn chỗ, hạ thân nhiệt Có tất 19 bệnh nhân ( 14 nam nữ) tuổi từ 23 đến 69 (trung bình 42,9 ± 12,1) đưa vào nghiên cứu với điểm APACHE II 18.7 ± 5.7 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) hội chứng suy đa quan (MODS) chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACCP/SCCM (1992) Điều trị nội khoa Nguyên nhân VTC: rượu (52%), tăng lipid máu (32%), sỏi mật (5%) không rõ nguyên nhân (11%) Các biện pháp điều trị chung bao gồm: nhịn ăn tình trạng đau chướng bụng cải thiện, hồi sức dịch truyền, giảm đau, giảm tiết, hỗ trợ dinh dưỡng, kháng sinh phòng ngừa thơng khí học cần Số ngày nằm khoa HSCC trung bình 11,7 ± 7,7 ngày Lọc máu liên tục Thời gian LMLT LMLT định hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tiến triển nặng và/hoặc hội chứng suy đa quan tồn sau 24 – 48 điều trị tích cực Máy sử dụng Diapact (với màng lọc polysulfone HighFlux) Prixmaflex (với màng lọc polyacrylonitrile AN69) LMLT thực qua catheter nòng lưu lượng cao đặt vào tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh Phương thức LMLT CVVH CVVHDF Lưu lượng máu cài đặt 180 – 250 mL/phút, tốc độ dịch thay thế/dịch thẩm tách 30 – 40 mL/kg thể trọng/giờ tốc độ siêu lọc điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân Chống đông màng đường ống heparin không phân đoạn truyền liên tục Thống kê Kết diễn đạt dạng trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị (khoảng tứ vị) biến số khơng có phân phối chuẩn So sánh biến số liên tục sử dụng phép kiểm t Mann-Whitney So sánh tỷ lệ thực phép kiểm chi bình phương Giá trị p < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê Phân tích số liệu thực phần mềm SPSS version 16 Có 14 bệnh nhân phải thở máy với thời gian thở máy 10 ± 7,8 ngày Có 5/19 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26% Thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu đau bụng đến lúc LMLT lần đầu 4,3 ± 2,2 ngày Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập khoa đến lúc bắt đầu LMLT (2 – 4) Khơng có khác biệt nhóm tử vong sống Tổng cộng 33 lần LMLT thực hiện, bệnh nhân LMLT lần, bệnh nhân lần, bệnh nhân lần bệnh nhân lần Thời gian lần LMLT 51,8 ± 173 Lượng dịch thay (và dịch thẩm tách) 117 ± 46 lit cho mổi lần LMLT Số màng lọc sử dụng cho lần LMLT ± màng Hình ảnh học Tổn thương tụy CT scan cho điểm theo thang điểm CTSI – CT Severity Index (điểm CTSI = điểm Balthazar + điểm hoại tử) Điểm CTSI trung bình 3,5 ± 2,2 điểm Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sống nhóm tử vong Diễn biến thông số lâm sàng cận lâm sàng Huyết động ổn định thời gian LMLT Các dấu hiệu SIRS (nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt) có khuynh hướng cải thiện muộn sau 24 bắt đầu LMLT Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 193 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng Các thông số lâm sàng trước sau LMLT Trước LMLT 130 ± 21 79 ± 19 Sau 24h Bảng Đặc điểm nhóm nghiên cứu Sau 48h Sau 72h † † † Mạch (lần/p) 117 ± 16 115 ± 19 107 ± 14 Huyết áp TB 82,2 ± 14,9 84,8 ± 79,5 ± (mmHg) 15,5 16,3 † Nhiệt độ ( C) 38,4 ± 1,3 37,8 ± 0,8 37,8 ± 0,9 36,6 ± 4,9 † † Nhịp thở 25 ± 22 ± 20 ± 21 ± (lần/p) Nước tiểu 400 300 110 950 (mL/24h) † p < 0.05 so với trước LMLT Men amylase lipase giảm đáng kể sau 24 lọc máu tiếp tục giảm mạnh ngày Chức thận hồi phục 11 bệnh nhân số 14 bệnh nhân có suy thận cấp Có trường hợp tăng kali máu số 11 bệnh nhân bị toan chuyển hóa nhập khoa điều chỉnh ổn định sau 24 LMLT Bảng Các thông số cận lâm sàng trước sau LMLT Amylase (U/L) Lipase (U/L) Natri (mEq/L) Kali (mEq/L) Canxi(mmol/L) pH pO2 (mmHg) Creatinine (mg/dL) Trước LMLT 757,6 ± 632,1 2933 ± 1679 138 ± 9,3 4,1 ± 1,1 1,6 ± 0,58 7,321 ± 0,135 109 ± 49 3,37 ± 2,87 Sau 24h Sau 48h 442,1 ± 206,8 ± † †§ 372 149,4 1982 ± 1398 ± † 1981 1351 140 ± 4,9 138 ± 3,4 † 3,2 ± 0,8 3,1 ± 0,5 1,6 ± 0,46 1,6 ± 0,32 7,393 ± 7,395 ± 0,09 0,091 137 ± 49 155 ± 40 † † 2,2 ± 1,73 2,24 ± 2,2 † p < 0.05 so với trước LMLT sau 24h Sau 72h 137 ± 2,5 3,3 ± 0,9 † 1,9 ± 0,26 7,373 ± 0,06 108 ± 49 1,54 ± † 0,87 § p < 0.05 so với thời điểm So sánh nhóm sống tử vong Các số tiên đoán tử vong tuổi điểm APACHE II Có cải thiện rõ rệt chức tạng thời gian LMLT (thể điểm SOFA) nhóm bệnh nhân sống Ở nhóm bệnh nhân tử vong khơng có tượng Lượng dịch thay thế/thẩm tách sử dụng khơng có khác biệt đáng kể nhóm 194 Còn sống N 14 Nam/nữ 11/3 Tuổi 38,9 ± 9,3 APACHE II 17,1 ± 5,2 Dịch thay thế/thẩm tách (mL/h) 2266 ± 362 SOFA trước LMLT 7,4 ± § SOFA sau 24h 6,1 ± 2,5 § SOFA sau 48h 4,4 ± 2,3 § SOFA sau 72h 3,1 ± ‡ p < 0.05 so với nhóm sống trước LMLT Tử vong 3/2 ‡ 54 ± 12,9 ‡ 23,2 ± 4,9 2460 ± 496 ‡ 12,6 ± 3,6 ‡ 11,8 ± 4,4 ‡ 9,3 ± 2,2 ‡ 10,5 ± 5,1 § p < 0.05 so với Biến chứng Hạ kali máu phát 11 bệnh nhân trình LMLT không gây tai biến nghiêm trọng Hạ thân nhiệt ghi nhận bệnh nhân sau 48 – 72 LMLT Khơng có trường hợp bị xuất huyết dùng kháng đông BÀN LUẬN Đặc điểm dân số Độ tuổi trung bình dân số nghiên cứu trẻ so với dân số tác giả khác Tuy nhiên điểm APACHE II có phần cao hơn, điều lý giải tử vong chúng tơi mức cao so với cơng trình trước Bảng So sánh đặc điểm dân số Tuổi Điểm APACHE II Tử vong (%) Vũ Đức Định 43,9 15,4 ± 13,9 10,2 Hà Mạnh Hùng 50,9 ± 13,8 10,8 ± 4,8 29,6 Xie 50,6 ± 10,8 15,2 ± 6,5 23,1 Hao 51,43 ± 12,96 14,4 ± 3,9 21,4 Chúng 42,9 ± 12,1 18,7 ± 5,7 26,3 Theo y văn, nước phát triển, hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến VTC người lớn rượu sỏi mật(1) Xuất độ VTC rượu (30 – 60%) sỏi mật (24 – 60%) thay đổi tùy theo giới tính quốc tịch(12) Một chương trình tầm sốt VTC Nhật năm 1999 cho thấy nam giới VTC rượu sỏi mật có tỷ lệ 42% 20%, ngược lại nữ giới tỷ lệ tương ứng 7,2% 31%(12) Ngoài yếu tố bệnh nguyên khác kể đến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tăng triglyceride huyết tương, sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), sau số thủ thuật - phẫu thuật liên quan đến đường mật, thuốc Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân bị VTC rượu chiếm tỷ lệ cao (52%) tất nam giới Chúng nhận thấy VTC liên quan đến tăng triglyceride máu phổ biến dân số nghiên cứu Cụ thể có ca (32%) có nồng độ triglyceride huyết tương > 1000 mg/dL, đứng hàng thứ hai nguyên nhân VTC nặng Điều có lẽ dấu hiệu báo động chế độ dinh dưỡng chưa lành mạnh phận không nhỏ người Việt Nam Trong sỏi mật yếu tố bệnh nguyên quan trọng nước phương Tây (đặc biệt phụ nữ) chiếm tỷ lệ nhỏ (2 trường hợp) nghiên cứu chúng tơi Có thể việc loại trừ ca VTC nhẹ phẫu thuật làm ảnh hưởng đến thống kê Số ca khơng tìm ngun nhân chiếm 11%, tương tự kết tác giả khác (10 – 30%)(12) Hiệu lọc máu liên tục Các nghiên cứu LMLT bệnh nhân VTC(4,14,2,9) cho thấy LMLT có hiệu rõ rệt cải thiện dầu hiệu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh Tác dụng có nồng độ cytokine gây viêm (TNFα, IL-1β ) máu giảm đáng kể Các cơng trình Heering(6), Sander(11) Hoffman(7) chứng minh chất trung gian gây viêm loại bỏ LMLT Còn De Vriese cs(3) chứng tỏ hiệu làm giảm nồng độ cytokine gây viêm huyết tương LMLT Chúng tơi khơng có điều kiện định lượng cytokine máu dịch lọc nhận thấy (bảng 1) dấu hiệu sinh tồn cải thiện nhanh vòng 24 bệnh nhân bắt đầu LMLT, gián tiếp khẳng định vai trò LMLT thải trừ cytokine Về mặt cận lâm sàng, nồng độ men tụy giảm nhanh trình LMLT Đối với Nghiên cứu Y học chất có trọng lượng phân tử lớn amylase lipase (khoảng 36 000 – 50 000 Da), chế thải trừ chủ yếu hấp phụ phần nhỏ đối lưu Cơng trình Hà Mạnh Hùng(4) cho thấy nồng độ men giảm mạnh sau 24 LMLT xu hướng tiếp tục kết thúc liệu pháp Nồng độ chất điện giải trì ổn định giảm kali máu biến chứng hay gặp (58%) phòng ngừa bổ sung kali vào dịch thay Tình trạng toan hóa máu điều chỉnh dịch thay pH máu có xu hướng nâng lên so với trước LMLT thay đổi chưa ghi nhận mức có ý nghĩa Hiệu LMLT thải trừ cytokine phụ thuộc vào tốc độ dịch lọc (dịch thay phương thức CVVH) Khi tốc độ lọc tăng, lực đối lưu cao có tác dụng gia tăng bề mặt hấp phụ cách đẩy phân tử vào sâu cấu trúc màng lọc Việc thay màng lọc cách định kỳ màng lọc cũ bão hòa làm tăng hiệu LMLT qua chế hấp phụ Ronco nghiên cứu mình(10) khẳng định lợi ích việc gia tăng tốc độ lọc cải thiện tỷ lệ sống đẩy nhanh q trình hồi phục suy thận cấp Do hạn chế nghiên cứu mang tính hồi cứu, chúng tơi khơng thấy có khác biệt tốc độ dịch lọc nhóm sống nhóm tử vong (bảng 3) Theo Jiang cs(8), nhóm bệnh nhân bị VTC LMLT sớm cải thiện huyết động tử vong so với nhóm LMLT muộn Cụ thể tỷ lệ sống khác biệt có ý nghĩa (88,89% vs 73,68%, p < 0.05) nhóm LMLT sau 48 nhóm LMLT sau 96 kể từ bắt đầu đau bụng Tương tự, Xie(14) nhận thấy nhóm bệnh nhân tử vong LMLT muộn nhóm sống (9,7 ± 2,5 ngày vs 4,0 ± 2,2 ngày, p