Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị suy thận cấp tại khoa hồi sức tích cực

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm nhận xét vai trò của lọc máu liên tục (CRRT) trong điều trị suy thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện 115 trong 6 tháng năm 2009. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC Lê Thị Mỹ Dun *, Trần Thị Bích Hương** TĨM TẮT Mở đầu: Suy thận cấp (STC) biến chứng thường gặp khoa Hồi sức 10-70% cần liệu pháp thay thận Lọc máu liên tục (CRRT) phương pháp thay thận chọn an tồn hiệu bn STC có huyết động khơng ổn định Mục tiêu: Nhận xét vai trò lọc máu liên tục (CRRT) điều trị suy thận cấp khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện 115 tháng năm 2009 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu 32 bn STC có định điều trị thay thận Kết quả: Chúng tơi có 32 bn (20 nam, 12 nữ, tuổi trung bình 64) STC, với 50% STC thể thiểu niệu, trung vị điểm APACHE II cao (27 điểm), 71,9% có thở máy 65,6% phải dùng vận mạch Nhiễm khuẩn huyết/ sốc nhiễm khuẩn nguyên nhân hàng đầu (65,6%) gây suy thận cấp Ba mươi hai bn thực 52 lần CRRT, tống thời gian lọc máu 1604 giờ,thời gian lọc máu trung bình bn 50,12 Thời gian sử dụng trung bình lọc 30,84 Kháng đơng sử dụng heparin chuẩn 40 lượt (76,9%) Trong trình CRRT, tình trạng huyết động cải thiện dần (huyết áp tăng nhu cầu thuốc vận mạch giảm dần, thể tích nước tiểu tăng lên) sau 24 BUN, creatinin huyết bình thường sau12 Ion đồ, thăng kiềm toan điều chỉnh bình thường sau 24 Khi kết thúc CRRT, chúng tơi có 14 trường hợp (43,8%) sống chuyển khoa khác Kết luận: Việc định CRRT kịp thời, với đội ngũ tiến hành CRRT có kinh nghiệm phương tiện hồi sức khác giúp cho bn nặng có rối loạn huyết động học khoa Hồi sức thêm hội cứu sống Từ khóa: Lọc máu liên tục, suy thận cấp, khoa hồi sức tích cực (ICU) ABSTRACT THE ROLE OF THE CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ACUTE RENAL FAILURE TREATMENT IN THE INTENSIVE CARE UNIT Le Thi My Duyen, Tran thi Bich Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 453 - 460 Background: Acute renal failure (ARF) is the most common complication in the Intensive Care Unit, in which 10-70% of them need renal replacement therapy The Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) is the safest and effective renal replacement therapy to be used in ARF and unstable hemodynamic patients Objectives: To evaluate the role of CRRT in ARF in the ICU of People 115 Hospital over months of year 2009 Methods: A cohort, prospective study was conducted in 32 patients ARF indicated CRRT Results: We recruited 32 ARF patients (20 male, 12 female, mean age 64), with 50% nonoliguric ARF, high median of APACHE II score (27), 71.9% on mechanical ventilation and 65.6% on vasopressor support Sepsis/ septic shock were the major causes of ARF We preceded 52 times CRRT over 32 patients; with total dialysis time * Khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Nhân Dân 115, ** Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Địa liên hệ: BS Lê Thị Mỹ Duyên ĐT: 0918912388 Email: myduyen115@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa 453 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 1604 h, mean dialysis time per patient 50.12h Mean dialyzer time was 30.84h, 76.9% patients used heparin The hemodynamic status improved gradually (increased mean blood pressure, decreased number of vasopressor used, increased urine output) in 24h post CCRT BUN, serum creatinin were controlled after 12h, serum ionogram, acid base disturbance were normalized after 24h of CRRT By the end of treatment, 14 (43.8%) patients survived and were transferred to other wards Conclusion: The timely indication of CRRT, the CRRT experienced team combined with other resuscitated means offered more survival opportunities to severe, unstable hemodynamic patients Keywords: Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT), acute renal failure (ARF), Intensive Care Unit (ICU) ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận cấp (STC) hội chứng biến chứng gặp cộng đồng, bệnh viện, nói chung, khoa hồi sức, nói riêng Nếu tỷ lệ STC bệnh viện 5-7%, tỷ lệ STC khoa Hồi sức cao (30%-60%) tỉ lệ tử vong nhóm bn cao (30 80%)(4,7,15) Tỷ lệ tử vong khoa Hồi sức tùy thuộc vào loại hồi sức (nội khoa, ngoại khoa, phẫu thuật tim ) tùy thuộc vào số quan tổn thương thận Khác với suy thận mạn, suy thận cấp có khả hồi phục phát sớm điều trị kịp thời Xu hướng tiến hành sớm liệu pháp thay thận để trì ổn định nội mơi, phòng tránh biến chứng suy thận cấp đe dọa tính mạng bn(2,20,21) So với lọc máu ngắt quãng (Intermittent hemodialysis, IHD) lọc màng bụng (Peritoneal dialysis, PD), lọc máu liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) phương pháp điều trị thay thận ưa chọn bn STC khoa Hồi Sức (80- 90%) bn có rối loạn huyết động(18) Trên giới, CRRT ứng dụng rộng rãi, trở nên phổ biến khoa Hồi sức Tại Việt Nam, CRRT áp dụng năm gần khoa hồi sức số bệnh viện(11) Tại BV 115, CRRT áp dụng từ năm 2003 chúng tơi chưa có đánh giá kết cách khoa học mục tiêu đề tài Câu hỏi nghiên cứu liệu CRRT có cải thiện tình trạng rối loạn huyết động điều chỉnh rối loạn suy thận cấp gây hay không? 454 Mục tiêu nghiên cứu Chúng tơi có mục tiêu chun biệt - Khảo sát đặc điểm bn STC lọc máu liên tục khoa Hồi sức - Đánh giá hiệu lọc máu liên tục điều trị suy thận cấp khoa Hồi sức ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thiết kế đoàn hệ, tiến cứu Trong thời gian tháng, từ tháng đến tháng 12, năm 2009, chúng tơi có 32 BN STC tiến hành CRRT khoa Hồi Sức, Bệnh viện 115 Các định nghĩa sử dụng nghiên cứu: - Tổn thương thận cấp chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn RIFLE(6) dựa vào nước tiểu creatinine huyết tương, suy thận cấp bn xếp từ giai đoạn F phân loại Mức độ R I F L E Tiêu chuẩn độ lọc cầu thận (GFR) Cung lượng nước tiểu Creatinin tăng 1,5 lần∗ GFR < 0,5 ml/kg/giờ x giảm > 25% Creatinin tăng lần GFR < 0,5 ml/kg/giờ x giảm > 50% 12 Creatinin tăng lần GFR < 0,3 ml/kg/giờ x 24 hay vô giảm > 75% Creatinin ≥ niệu x 12 mg% với tăng cấp ≥ 0,5mg% Mất chức thận hoàn toàn > tuần Nhu cầu trị liệu thay thận > tháng Hạ huyết áp huyết áp tâm thu mg% Và có ca BUN < 20 mg%,1 ca Creatinin huyết < 1,5 mg% (2 trường hợp thiểu niệu, bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn) BUN Creatinin huyết giảm nhanh sau 12 làm CRRT, có xu hướng giới hạn bình thường sau 24 Chuyên Đề Nội Khoa 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Nghiên cứu Y học Creatinin (mg%) BUN (mg%) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BUN Creatinin Bắt đầu LMLT 136 135.5 135 134.5 134 133.5 133 K (mEq/l) Na (mEq/l) Biểu đồ 2: Biến đổi BUN Creatinin huyết trình CRRT Na K Trước LMLT Biểu đồ 3: Thay đổi điện giải trình CRRT Lúc bắt đầu CRRT, 40,6% bn có rối loạn Natri, Kali huyết với 40,63% (13/32) tăng Kali huyết 34,37% (11/32) hạ Natri Bảng 3: Tình trạng lúc kết thúc CRRT Cải thiện huyết Trong đó, bn có tăng Kali huyết > 6,5 mEq/L, bn Natri huyết 113 mEq/L Sau 12 CRRT Natri, Kali huyết điều chỉnh bình thường Trước CRRT, 78,2% (25/32) bn bị nhiễm toan, với toan chuyển hóa chiếm đa số 68,8% (22/32), đó, 31,3% bn (10/32) toan chuyển hóa nặng (pH < 7,2) Hai mươi bốn sau tiến hành CRRT, tình trạng toan chuyển hóa cải thiện rõ, 71,9% khí máu động mạch giới hạn bình thường Chuyên Đề Nội Khoa Chưa cải thiện Tình trạng Huyết động ổn Nước tiểu tăng (> 400 ml/ngày) BUN, Creatinin giảm Điện giải đồ ổn định Toan chuyển hóa cải thiện Quá tải thể tích cải thiện Nặng Xin Số ca 14/21 27/32 % 66,6 84,3 30/32 32/32 19/25 3/3 5/32 2/32 93,7 100 76 100 15,6 6,3 Sau q trình tiến hành CRRT, chúng tơi có 14 bn sống chuyển khoa khác (43,8%) Chúng ghi nhận bn có kèm suy hơ hấp phải thở máy, huyết áp trung bình trước lọc máu < 80 mmHg, suy quan trở lên, toan chuyển hóa nặng có nguy tử vong cao (p < 0,05) 457 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học 71,9% 68,8% 80 60 40 20 18,8% 15,6% 9,4% 12,5% Toan Bình chuyển Toan hơ thường hóa hấp Trước CRRT Biểu đồ 4: So sánh khí máu động mạch trước sau 24 CRRT Bảng 4: So sánh yếu tố nhóm sống tử vong Các yếu tố Tử vong (N =18) n, % 10 (55,6) 14 (77,8) 16 (88,9) p Sống (N =14) n, % (42,9) 0,48 (50) 0,07 (57,1) 0,005* So sánh tỉ lệ Thiểu niệu Sử dụng vận mạch HA trung bình lúc CRRT< 80 mmHg Thở máy 16 (88,9) (50) 0,013* Toan chuyển hóa nặng (38,9) (21,4) 0,034* Thời gian bắt đầu lọc máu 200 ml/phút) tốc độ thải dịch, chất tan nhanh nên tiến hành bn STC có huyết động ổn định Nguy lớn IHD gây hạ huyết áp Theo O'Reilly P Tolwani A(12) tỉ lệ hạ huyết áp bn IHD 20 – 30% Điều đáng lo ngại hạ huyết áp nguyên nhân tử vong bn IHD Như vậy, việc sử dụng IHD bị giới hạn bn có hạ huyết áp, rối loạn huyết động phải sử dụng vận mạch, BN khoa Hồi sức Theo Silverter CS(18), khoa hồi sức có khoảng 70 % bn STC cần điều trị thay thận, 80-90% sử dung CRRT CRRT với tốc độ rút máu thấp (thậm chí cần 60 – 80 ml/phút), tốc độ thải dịch từ từ liên tục nên tiến hành bn có rối loạn huyết động Tại thời điểm tiến hành CRRT, chúng tơi có 21 ca (65,6%) phải sử dụng vận mạch, có 25 ca (78,1%) huyết áp trung bình < 80 mmHg, có ca huyết áp khơng đo Trong q trình lọc máu, huyết áp ổn định dần, sau 48 CRRT chúng tơi có 12 ca (57,1%) ngưng vận mạch Tỉ lệ tử vong nhóm dùng vận mạch 66,7% (14/21) Như vậy, khơng có CRRT tỉ lệ tử vong lên đến100% điều kiện huyết áp trung bình thấp, khơng cho phép thực IHD Phần lớn tác giả công nhận, CRRT cải thiện nhanh ổn định huyết động, rút ngắn thời gian dùng vận mạch(3,10) CRRT góp phần điều chỉnh bất thường Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học sinh hóa 24 đầu phù hợp, gần giống chức sinh lý thận Chúng nhận thấy BUN, creatinin, Kali huyết điều chỉnh nhanh 12 giờ, toan chuyển hóa cải thiện sau 24 Ghi nhớ (Acknowledge): Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực khoa Xét nghiệm bệnh viện Nhân Dân 115, hỗ trợ thực đề tài Tuy nhiên, hiệu CRRT sống bn suy thận cấp nhiều tranh cãi Điều theo thiếu đồng tiêu chuẩn chẩn đoán làm kết nghiên cứu khơng đồng nhất, khó so sánh Barton CS tìm thấy mối liên quan cải thiện sống với số năm kinh nghiệm thực hành CRRT(1) Nhóm bn chúng tơi tiến hành CRRT vòng sau nhập Hồi Sức, có tỷ lệ tử vong thấp nhóm tiến hành trễ Đa số tác giả công nhận tiến hành CRRT sớm giảm tỉ lệ tử vong Song tiêu chuẩn “sớm” nghiên cứu chưa thống nhât Cho đến nay, chưa có đồng thuận Thận học Hồi sức thời điểm cụ thể tiến hành CRRT Shahawy A nghiên cứu đánh giá độ nặng 179 bn suy thận cấp bảng điểm APACHE II thấy APACHE II > 26 điểm khơng bn sống sót (17) Bn chúng tơi APACHE II trung bình 28,09 ± 6,36, 50% bn có APACHE II 27, tiến hành CRRT, chúng tơi có tỷ lệ sống chuyển khoa khác 43,8% Con số chứng minh vai trò hỗ trợ quan trọng CRRT hồi sức Thận học KẾT LUẬN Qua kết 32 bn lọc máu liên tục (CRRT) khoa Hồi Sức bệnh viện 115, nhận thấy CRRT giữ vai trò quan trọng bn STC có rối loạn huyết động,kèm suy đa quan CRRT giúp cải thiện trì huyết động ổn định, kiểm soát tốt rối loạn điện giải, cân kiềm toan vòng 24 qua đó, cải thiện tiên lượng tử vong bn Việc định CRRT kịp thời, với đội ngũ tiến hành CRRT có kinh nghiệm phương tiện hồi sức khác giúp cho bn nặng khoa Hồi sức thêm hội cứu sống Chuyên Đề Nội Khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 Augustine JJ., Sandy D., Seifert T H & Paganini E P (2004) A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF Am J Kidney Dis, 44(6), 1000-1007 Bagshaw S M., Laupland K B., Doig C J., Mortis G., Fick G H., Mucenski M., et al (2005) Prognosis for long-term survival and renal recovery in critically ill patients with severe acute renal failure: a population-based study Crit Care, 9(6), R700-709 Bùi Anh Tuấn (2006) "Nghiên cứu suy thận cấp điều trị Bệnh viện 175 Chỉ định kết lọc máu" Tạp chí y học quân sự, 28-29 Barton I K., Hilton P J., Taub N A., Warburton F G., Swan A V., Dwight J., et al (1993) Acute renal failure treated by haemofiltration: factors affecting outcome Q J Med, 86(2), 8190 Biesen W V (2006) Defining Acute Renal Failure: RIFLE and Beyond Clin J Am Soc Nephrol, 1, 1314-1319 Brenner B M (2007) Acute Kidney Injury Saunders elsevier, 1, 943 – 975 Cole L., Bellomo R., Silvester W & Reeves J H (2000) A prospective, multicenter study of the epidemiology, management, and outcome of severe acute renal failure in a "closed" ICU system Am J Respir Crit Care Med, 162(1), 191196 Dennen P., Douglas I S & Anderson R (2010) Acute kidney injury in the intensive care unit: an update and primer for the intensivist Crit Care Med, 38(1), 261-275 Hugh B (2008) Acute Renal Failure Harrison 's Internal Medicine Mc Graw - Hill, 1(237) Manish Chaturvedi & Medical College (2004) Continuous renal replacement therapy (CRRT) The Indian Anaesthetists, 19 Mehta R L (1996) Outcomes with continuous renal replacement therapy Am J Kidney Dis, 28, 74-80 Mehta R L., MacDonald B & B G F (2001) A randomized clinical of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Kidney Int 60, 1154 -1163 Nguyễn Tất Thắng & Trần Ngọc Tuấn (2001) Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bn bỏng nặng biến chứng suy thận cấp Kỷ yếu cơng trình khoa học cấp cứu hồi sức chống độc năm 1998 - 2001, 226 -229 O'Reilly P & Tolwani A (2005) Renal Replacement Therapy III: IHD, CRRT, SLED cRIt Care Clin, 21, 367-378 Orfeas L (2006) Epidemiology and Outcomes of Acute Renal Failure in Hospitalized Patient: A National Survey Clin J Am Soc Nephrol., 1, 43-51 Saudan P., Niederberger M & Seigneux S (2006) Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure Kidney international 70, 1312-1317 Saudan P., Niederberger M & Seigneux S (2006) Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival 459 Nghiên cứu Y học 18 19 460 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 in patients with acute renal failure Kidney international 70, 1312-1317 Shahawy A., Lourdre U & Badillo E (1998) Severity of illness scores and the outcome of acute renal failure Clinical Nephrology, 313, 124 Silvester W., Bellomo R & Cole L (2001) Epidemiology, management, and outcome of severe acute renal failure of critical illness in Australia Crit Care Med, 29(10), 1910-1915 20 21 Uchino S., Kellum J A., Bellomo R & al e (2005) Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, Multicenter Study JAMA, 294, 813 -818 Vũ Văn Đính (2000) Suy thận cấp Hồi sức cấp cứu nội khoa tập II Nhà xuất Y học, 65 -80 Chuyên Đề Nội Khoa ... vong khoa Hồi sức tùy thuộc vào loại hồi sức (nội khoa, ngoại khoa, phẫu thuật tim ) tùy thuộc vào số quan tổn thương thận Khác với suy thận mạn, suy thận cấp có khả hồi phục phát sớm điều trị. .. điều chỉnh rối loạn suy thận cấp gây hay không? 454 Mục tiêu nghiên cứu Chúng tơi có mục tiêu chun biệt - Khảo sát đặc điểm bn STC lọc máu liên tục khoa Hồi sức - Đánh giá hiệu lọc máu liên tục. .. chuyển khoa khác 43,8% Con số chứng minh vai trò hỗ trợ quan trọng CRRT hồi sức Thận học KẾT LUẬN Qua kết 32 bn lọc máu liên tục (CRRT) khoa Hồi Sức bệnh viện 115, nhận thấy CRRT giữ vai trò quan