Bài viết trình bày việc khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan. Nghiên cứu cho thấy vai trò cytokine gây viêm trong ong đốt suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc máu liên tục, cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt biến chứng nặng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TỪ 2007 - 2016 Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng* , Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tơ Bảo Tồn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa quan Phương pháp: Mô tả hồi cứu loạt ca Kết quả: Có 36 trường hợp ong đốt suy đa quan thực lọc máu liên tục, trung bình 6,4 tuổi, nhỏ 18 tháng Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương quan Nồng độ cytokine gây viêm TNF, IL1b, IL6 tăng cao máu thời điểm lúc bắt đầu lọc máu giảm thời điểm 12, 24 thải loại hóa chất trung gian gây viêm qua dịch lọc Kết luận: Nghiên cứu cho thấy vai trò cytokine gây viêm ong đốt suy đa quan hiệu lọc máu liên tục, cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt biến chứng nặng Từ khóa: ong đốt, hội chứng suy đa quan, lọc máu liên tục tĩnh-tĩnh mạch ABSTRACT APPLICATION OF CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON TREATMENT OF BEE STING COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Nguyen Minh Tien , Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung , Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 37 - 44 Objective: Explore effectiveness of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of bee sting complicated with multiple organ dysfunction syndromes (MODS) Methods: Retrospective descriptive study of cases series Results: 36 cases of bee sting complicated with MODS have been investigated level of proinflammatory cytokines and given CVVH, average age of 6.4 years old, youngest of 18 months old CVVH showed that improved organ impairment Level of proinflammatory cytokines in blood such as TNF, IL1b, IL6 have been rising at the beginning of CVVH and falling at 12, 24 hours These inflammatory mediators have also been eliminated into effluent fluid Conclusion: The study revealed the role of proinflammatory cytokines as a basis for CVVH on treatment of bee sting with complications of MODS, reducing mortality and saving many patients with bee sting with severe complications Keywords: bee sting, multiple organ dysfunction syndromes, continuous veno-venous hemofiltration * Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903 391 798 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: tiennd1@yahoo.com 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Ong đốt tai nạn thường xảy giới, nước châu Á châu Phi Trong nọc ong vò vẽ thường có độc tố độc Độc tố ong bao gồm amine có trọng lượng phân tử thấp acetylcholine, histamine, serotonine cathecolamine, protein có trọng lượng phân tử trung bình kinin, phospholipase A2, protease, hyaluronidase,…, độc tố tác động trực tiếp gián tiếp qua cytokine gây viêm, gây tình trạng tổn thương đa quan tán huyết, suy gan, suy thận, rối loạn tri giác, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS(7,10) Trong năm từ 1995-2000, có 202 trường hợp ong đốt nhập viện bệnh viện Nhi đồng Biểu lâm sàng đa dạng, nhẹ đau, sừng nề vết chích, đến nặng sống phản vệ giai đoạn sớm hay suy thận, suy đa quan giai đoạn muộn 19,8% bệnh nhân có suy thận cấp Có trường hợp nặng có suy suy đa quan, cần phải chạy thận nhân tạo thẩm phân phúc mạc thất bại tử vong, chiếm tỉ lệ 2,9%(9) Trong khoảng thập niên gần phương pháp lọc máu liên tục giới thiệu áp dụng cho bệnh nhân nặng nằm khoa hồi sức(7),(14),(6) Phương pháp ngày hoàn thiện áp dụng rộng rãi giới có hiệu rõ rệt không người lớn mà trẻ em(2),(2),(9) Dựa vào nguyên lý đối lưu màng bán thấm cho phép loại bỏ hóa chất có trọng lượng phân tử từ thấp đến trung bình khỏi máu bệnh nhân có hội chứng suy đa quan TNFα , IL1 , IL5 ,IL6 , IL8 - hóa chất trung gian gây đáp ứng viêm tồn thân, nhiều tác giả áp dụng phương pháp lọc máu liên tục thành công bệnh nhân này(2,3,8,14,6) có bệnh nhân ong đốt suy đa quan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài « Kết lọc máu liên tục điều trị ong đốt suy đa quan trẻ em từ 2007 - 2016 » tìm hiểu sâu thêm chế bệnh sinh ong đốt đưa phương 38 pháp điều trị thích hợp, hiệu quả, thể áp dụng bệnh viện tỉnh có chuyên khoa nhi, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát thay đổi cytokine hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa quan Mục tiêu chuyên biệt Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân ong đốt suy đa quan Khảo sát hiệu lọc máu qua so sánh tỉ lệ biểu lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ cytokine trước sau lọc máu lần thứ Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đơng màng lọc, vỡ màng lọc, khí hệ thống, chảy máu, tắc catheter, Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm viện PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ từ – 15 tuổi bị ong đốt có suy đa quan nhập khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ 2007-2016 Cách chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp không ngẫu nhiên Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi 1-15 suy đa quan dựa theo tiêu chuẩn Goldstein(4) Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi < tuổi, sẵn máy lọc máu máy lọc máu hư, thân nhân không đồng ý cho phép thực phương pháp lọc máu Các bước tiến hành Bệnh nhân lấy máu xét nghiệm Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học cytokine xét nghiệm khác bắt đầu tiến hành lọc máu liên tục Xử lý số liệu - Xét nghiệm cytokine đợt lọc máu đầu tiên: TNFα, IL1, IL6 máu lúc 0, 12, 24 dịch lọc lúc 12, 24 (kể từ thời điểm bắt đầu lọc máu) số liệu, sử dụng phép paired-sample t test - Xét nghiệm khác: Ion đồ, Lactate, giờ, khí máu, CN thận máu dịch lọc Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực 12 Sau định lọc máu, bệnh nhân tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục khoa hồi sức sau - Máy BM25 máy Aquarius máy PRISMA flex (đã trang bị Khoa Hồi Sức) - Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol - Catheter nòng 6,5– 8F, 11 -12 F tùy bệnh nhân - Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 40kg, HF 07 cho trẻ 40 kg, PRISMA PRISMA FLEX M60 M100 Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích dành cho biến định lượng, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 05/2007 – 30/06/2016, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng nhận 132 trường hợp ong đốt có 36 trường hợp tổn thương đa quan thoả tiêu chí nhận, đưa vào lơ nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Bảng 1- Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Đặc điểm Tuổi (năm) Giới: nam/nữ Cân nặng (kg) < 15kg Lý ong đốt: chọc phá/tình cờ - Tốc độ lọc: 40ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 46ml/kg/ph Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) Thời gian từ lúc nhập viện – lọc máu (giờ) - Kháng đông: Heparin liều công 50 - 70 UI/kg tiêm tĩnh mạch, liều trì 10 – 20 UI/kg/giờ Fraxiparin liều cơng 10-20 UI/kg, liều trì 5-10 UI/kg/giờ tuỳ bệnh nhân Trong trường hợp có suy gan nặng liều Fraxiparin giảm không sử dụng Loại ong đốt: vò vẽ/đất Theo dõi - Bệnh nhân theo dõi trình lọc máu phiếu theo dõi lọc máu - Sinh hiệu theo dõi lượng xuất nhập theo dõi Thu thập số liệu Trong trình lọc máu, bệnh nhân thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo Số vết đốt Tỉ lệ vết đốt/cân nặng Sốc (sốc phản vệ) Suy hô hấp/ARDS Suy thận cấp Suy gan/tổn thương gan Tổn thương Rối loạn tri giác/co giật quan Rối loạn đông máu DIC nặng Hội chứng tiêu vân Hội chứng tán huyết Suy đa quan Điểm số PRISM Điểm số PELOD Kết 6,4 ± 3,2 (18 tháng – 15 tuổi) 20 (55,6%)/ 16 (44,4%) 19,6 ± 7,4 (10 – 45) (25%) 30 (83,3%) / (16,7%) 1,4 ± 0,2 (1-5) 12,4 ± 3,6 (3-24) 35 (97,2%) / (2,8%) 66,5 ± 28,7 (25-120) 3,8 ± 0,7 (1,52 – 10,5) 22 (61,1%) 33 (91,7%) / 17 (47,2%) 26 (72,2%) 28 (77,8%) / (16,7%) 17 (47,2%)/ (13,9%) 14 (38,9%) 36 (100%) 36 (100%) 36 (100%) 18,6 ± 3,5 17,6 ± 3,2 DIC Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Can thiệp điều trị lọc máu liên tục Thay đổi cytokine máu dịch lọc Bảng 2- Can thiệp điều trị lọc máu liên tục Bảng 3- Thay đổi cytokine máu dịch lọc (n=31) Đặc điểm Biện pháp hỗ trợ hô hấp CPAP/thở máy Kết (13,9%) / 27 (75%) An thần thở máy 27 (0,24 ± 0,11) Fentanyl số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/giờ) 19 (1,9 ± 0,4) Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 22 (61,1%) Adrenalin TDD/TB 22 14 (0,54 ± Adrenalin TTM 0,11) Tổng dịch truyền điện giải trung bình (ml/kg) 42,6 ± 12,8 Dopamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 10 (8,4 ± 1,3) Dobutamine số ca/liều tối đa TB (7,6 ± 1,4) (mcg/kg/phút) Noradrenaline số ca/liều tối đa TB (1,1 ± 0,23) (mcg/kg/phút) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP 22 (61,1%) Đặt catheter động mạch đo HAĐMXL 36 (100%) Hydrocortisone TM 22 Pipolphen TB 22 Ranitidin TTM 16 Điều chỉnh toan chuyển hóa 24 (66,7%) Điều trị khác Điều trị hạ đường huyết 14 (38,9%) Truyền máu (hồng cầu lắng) 13 (36,1%) Midazolam số ca/liều tối đa TB (mg/kg/giờ) CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình TTM: truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch Cytokine (pg/ml) To T12 TNFα máu 26,1±3.5 21,4±3,6 22,4±1,2 7,6±1,1 IL1 máu IL6 máu 109,8±26,5 101,7±28,3 TNFα dịch lọc 8,3±2,4 7,3±1,5 IL1 dịch lọc IL6 dịch lọc 16,2±6,1 T24 P* 20,6±3,4 NS 6,2±1,3