Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt (sốt xuất huyết dengue) SXHD suy đa cơ quan và các yếu tố liên quan đến kết quả.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ NĂM 2004-2016 Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*, Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tơ Bảo Tồn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt (sốt xuất huyết dengue) SXHD suy đa quan yếu tố liên quan đến kết Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu loạt ca Kết quả: Có 57 trường hợp sốc SXHD suy đa quan thực lọc máu liên tục, trung bình 6,2 tuổi Đây trường hợp sốc sâu, nặng 56,1%, phần lớn trường hợp vào sốc sớm ngày 3, (59,6%) Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương quan Tỉ lệ tử vong 40,4% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa bao gồm (i) mê sâu (Glasgow < 5), (ii) rối loạn huyết động (iii) men gan tăng cao bilirubin TP tăng cao Ngoài vấn đề nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter góp phần tăng tỉ lệ tử vong Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cứu sống bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan định thích hợp Từ khố: Lọc máu liên tục, sốc sốt SXHD ABSTRACT OUTCOME OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY ON TREATMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME ADMITTED AT PICU CHILDREN’S HOSPITAL FROM 2004 TILL 2016 Nguyen Minh Tien, Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 248 - 255 Objective: Explore role of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of Dengue shock syndrome (DSS) complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and factors related to outcome Methods: Retrospective descriptive study of cases series Results: 57 cases of DSS complicated with MODS have been given CRRT, average age of 6.2 years old They were severe cases with profound shock 56.1% CRRT improved organ impairment Mortality rate was 40.4% Risk factors related to mortality included deep coma (Glasgow coma scale < 5), unstable hemodynamic and highly elevated liver enzymes or highly elevated level of total bilirubin In addition, nosocomial infection associated with * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Minh Tiến 248 ĐT: 0903 391 798 Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học invasive devices and procedures also contributed to increase mortality Conclusion: CRRT would save the life of patient with DSS complicated with MODS if it was indicated properly Keywords: Dengue shock syndrome (DSS), Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) continuous renal replacement therapy (CRRT) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) bệnh nhiễm khuẩn cấp tính siêu vi Dengue gây truyền cho người qua muỗi vằn Aedes aegypti Phần lớn trường hợp sốc SXH-D cải thiện sau điều trị theo phác đồ TCYTTG Tuy nhiên, số trường hợp sốc SXH-D không cải thiện sau nhiều điều trị, với biểu sốc kéo dài tổn thương nhiều quan suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng suy đa quan đưa đến tử vong không điều trị kịp thời đủ phương tiện điều trị Liệu lọc máu liên tục có hiệu tốt cho trường hợp sốc SXHD suy đa quan ? yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị ? Cho đến chưa có nghiên cứu sâu rộng vấn đề Do thực đề tài nghiên cứu “Kết lọc máu liên tục trong điều trị sốc SXHD suy đa quan“ nhằm rút số nhận xét định, kỹ thuật điều trị, hiệu lọc máu liên tục biện pháp cuối tiến trình điều trị bệnh nhân sốc SXHD, qua chia kinh nghiệm điều trị với đồng nghiệp, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan yếu tố liên quan đến kết Mục tiêu chuyên biệt Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan So sánh tỉ lệ biểu lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lọc máu lần thứ Chuyên Đề Nhi Khoa Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí hệ thống, chảy máu, tắc catheter, nhiễm trùng bệnh viện Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm khoa hồi sức Xác định yếu tố liên quan đến tử vong tuổi, giới, mức độ mê, tình trạng sốc, mức độ tổn thương gan, thận, rối loạn chuyển hóa, số PRISM, PELOD, nhiễm khuẩn bệnh viện ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ 15 tuổi bị sốc SXHD có suy đa quan nhập khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1, từ tháng 04/2004 – 4/2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh 1-15 tuổi, sốc SXHD xác định huyết chẩn đốn Mac ELISA dương tính suy đa quan dựa theo tiêu chuẩn suy đa quan Wilkinson cải tiến có suy thận cấp Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn TCYTTG huyết học âm tính Bệnh nhân chuyển từ tuyến trước đến không ghi rõ kiện cần cho nghiên cứu Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh 249 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Thân nhân không đồng ý cho phép thực phương pháp lọc máu Các bước tiến hành Bệnh nhân lấy máu xét nghiệm bắt đầu tiến hành lọc máu liên tục: Ion đồ, Lactate, giờ, khí máu, chức thận, gan: Bilirubin, SGOT (AST), SGPT (ALT), NH3 thực 12 Sau định lọc máu, bệnh nhân tiến hành lọc máu theo qđv trình lọc máu liên tục khoa hồi sức sau: Máy BM25 Aquarius PRISMA, PRISMA FLEX (đã trang bị Khoa Hồi Sức) Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol Catheter nòng số 6,5F, 7F 11F, 12F (tùy bệnh nhân) Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 30 kg, HF 07 cho trẻ 30 kg, PRISMA PRISMA FLEX M60 M100 Tốc độ dịch thay thế: 40 ml/kg/giờ, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph Kháng đông: Fraxiparin liều công 10-20 đv/kg, liều trì 5-10 đv/kg/giờ tùy bệnh nhân Trong trường hợp có suy gan nặng liều Fraxiparin giảm không sử dụng Theo dõi: Bệnh nhân theo dõi trình lọc máu phiếu theo dõi lọc máu Sinh hiệu theo dõi lượng xuất nhập theo dõi Định nghĩa từ hành động Sốc kéo dài: Sốc không ổn định giờ; tổng lượng dịch 60 ml/kg Suy hô hấp: dấu hiệu: nhịp thở 50 l/ph trẻ < 12 tháng, 40 l/ph trẻ - tuổi, 30 l/ph trẻ tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45 mmHg , PaO2/FiO2 300 mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries), PaO2/FiO2 200 mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Ditress 250 Syndrome) Xquang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều tỉ lệ bề dày lớp dịch ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít: < 25% Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, hoành, dịch tự nhiều hố chậu, ổ bụng; trung bình: dịch tự ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi Douglas Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): ói máu hay tiêu phân đen Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > 20 ml/kg/24 Suy gan: Khi có đủ dấu hiệu (1) SGOT SGPT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L; (3) NH3 tăng mức bình thường (> 0,8 g/ml); (4) ti lệ prothrombin giảm (< 60%) Tổn thương gan có dấu hiệu Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) giảm tiểu cầu có kết bất thường: (1) PT > 18” (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5 g/L), (4) D-dimer (+) DIC nặng PT > 20” APTT > 60” Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < Hạ đường huyết: < 50 mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < (mmol/L) Suy thận: creatinine máu tăng > lần giới hạn theo tuổi tức > 0,8 mg% trẻ < tuổi, > 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > mg% trẻ > tuổi Bất thường chức thận urê > 40 mg% creatinine > giới hạn theo tuổi Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5) Điểm số suy quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), tiêu Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 chuẩn MODS Wilkinson cải tiến, điểm số PRISM (phụ lục 1,2,3) Xử lý kiện Dữ kiệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 18.0 for Window Thu thập số liệu Trong trình lọc máu, bệnh nhân thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu, sử dụng phép paired-sample t test dành cho biến định lượng so sánh số trung bình mẫu cặp đơi, phép kiểm independent sample t test dành cho biến định lượng, so sánh số trung bình mẫu độc lập, phép kiểm so sánh cặp đôi phi tham số Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính, phép kiểm 2 (Chi bình phương) so sánh tỉ lệ, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 04/2004 – 4/2016, khoa Hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi Đồng nhận 1959 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài có 57 (2,9%) trường hợp suy đa quan thoả tiêu chí nhận, đưa vào lô nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Đặc điểm Kết 6,2 ± 2,5 (14 tháng – 13 Tuổi (năm) tuổi) Giới: nam/nữ 19 (33,3%)/38 (66,7%) Độ SXHD sốc/sốc nặng 25 (43,9%)/32 (56,1%) Ngày vào sốc N3-4/N5 34 (59,6%) /23 (40,4%) Hct lúc vào sốc (%) 50,4 ± 1,3 Hct trước lọc máu (%) 38,1 ± 2,2 Tiểu cầu trước lọc máu (/mm ) 52370 ± 11524 Suy quan (trước lọc máu) Sốc sâu 20 (35,1%) ARDS/thở máy 28 (49,1%)/57 (100%) Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Đặc điểm Suy thận cấp Suy gan cấp Kết 57 (100%) 46 (80,7%) 10,2 ± 2,4/21 (36,8%)/6 Điểm Glasgow/Glasgow < 5/co giật (10,5%) Rối loạn đông máu DIC/Tiểu cầu < 57 (100%)/54 (94,7%) 50.000/mm Suy quan tiêu hóa 44 (77,2%) Điểm số PRISM 18,6 ± 4,2 Điểm số PELOD 17,5 ± 3,1 DIC: Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM Pediatric Risk of Mortality PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 2: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm CVVH CVVHDF TPE + CVVHDF Thời gian từ bắt đầu suy thận cấp – lọc máu (giờ) Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) Thể tích dịch thay (ml/kg/giờ) Thể tích dịch thẩm tách (ml/kg/giờ, n=13) Thể tích huyết tương thay (ml/kg/giờ, n=5) Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) Dịch thay Hemosol Tốc độ bơm máu ml/kg/phút Fraxiparin Tấn cơng (đv/kg) Duy trì (đv/kg/giờ) Catheter nòng 6.5F-7F/11F-12F Đơng màng lọc Biến chứng can Khí hệ thống thiệp điều tri lọc Tụt huyết áp máu liên tục Xuất huyết phổi Nhiễm trùng huyết liên quan catheter Acinetobacter spp Staphylococcus aureus Candida albicans Phương thức lọc máu Kết 44 (77,2%) (14%) (8,8%) 24,5 ± 2,6 7,9 ± 0,6 (7-11) 59,3 ± 10,2 40,4 ± 1,3 21,3 ± 1,2 44,6 ± 1,7 2,1 ± 0,2 57 (100%) 5,2 ± 1,4 42 (73,7%) 10,3 ± 4,2 5,2 ± 1,4 16 (28,1%)/ 41 (71,9%) (15,8%) 11 (19,3%) 10 (17,5%) (10,5%) 14 (24,6%) CVVH: Continuous veno-Venous Hemofiltration, CVVHDF: continuous veno-venous hemodiafiltration, TPE: Therapeutic plasma exchange 251 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Bảng 3: Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Cơ quan AST / SGOT (đv/L) ALT / SGPT (đv/L) NH3 (µmol/L) Bilirubin TP (µmol/L) Ure (mmol/L) Creatinin (µmol/L) Điểm Glasgow ARDS (PaO2/FiO2 < 200) AaDO2 + Na (mmol/L) + K (mmol/L) ++ Ca (mmol/L) Lactate pH HCO3 PRISM PELOD Gan Thận Tri giác Hơ hấp Chuyển hóa Kiềm toan Trước lọc máu 7041,3 ± 1235,2 2426,4 ± 474,6 182,2 ± 27,5 196.3 ± 12,5 9,6 ± 0,8 261,4 ± 23,6 10,2 ± 2,4 27 (47,4%) 486,3 ± 38,5 132,4 ± 1,5 5,1 ± 0,3 1,03 ± 0,02 7,51 ± 0,14 7,31 ± 0,07 12,6 ± 3,1 19,6 ± 4,2 18,1 ± 3,3 Sau lọc máu 3167,2 ± 573,4 1165,4 ± 216,3 115,1 ± 12,5 178,5 ± 11,6 5,7 ± 0,2 154,6 ± 16,4 11,2 ± 2,4 (15,8%) 314,7 ± 31,6 133,4 ± 1,6 3,6 ± 0,3 1,01 ± 0.04 3,38 ± 0,23 7,36 ± 0,03 17,8 ± 3,7 10,5 ± 3,1 12,5 ± 3,6 P* < 0,05 < 0,05 < 0,05 NS < 0,05 < 0,05 NS < 0,05** < 0,05 NS < 0,05 NS < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Bilirubin TP: bilirubin toàn phần, ARDS Acute Respiratory Distrss Syndrome *phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0,05, NS: non-significant Kết điều trị Bảng Kết điều trị Đặc điểm Số lần lọc máu Số lần chạy thận nhân tạo Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) Sống/chết Kết 4,2 ± 1,3 (1-7) 1,6 ± 0,5 (0-5) 30,5 ± 16,4 (4-95) 34 (59,6%)/23 (40,4%) So sánh đặc điểm nhóm sống tử vong Bảng So sánh đặc điểm nhóm sống tử vong Đặc điểm Tuổi Giới (nam) Sốc sâu Glasgow < ARDS AST (SGOT) đv/L ALT (SGPT) đv/L NH3 (mol/L) Bilirubin TP (mol/L) Creatinine (mol/L) PT (TQ) giây APTT (TCK) giây Fibrinogen (g/L) pH HCO Lactate (mmol/L) 252 Nhóm sống (n = 34) 5,8 ± 2,4 12 17 4154,3 ± 1027,3 1146,8 ± 484,6 171,2 ± 45,7 161,5 ± 34,7 235,7 ± 24,6 32,5 ± 5,3 83,5 ± 8,4 0,76 ± 0,07 7,32 ± 0,12 14,5 ± 4,2 5,15 ± 2,34 Nhóm tử vong (n = 23) P* 7,7 ± 2,3 16 19 11 9183,2 ± 1485,3 2716,5 ± 569,7 186,4 ± 34,3 251,6 ± 41,7 274,5 ± 21,9 44,7 ± 6,7 91,5 ± 11,7 0,86 ± 0,13 7,32 ± 0,08 11,7 ± 3,2 9,86 ± 2,14 NS NS** < 0,05** < 0,05** NS** < 0,05 < 0,05 NS < 0,05 NS* NS* NS* NS* NS* NS* < 0,05* Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Đặc điểm PRISM PELOD Nhiễm khuẩn bệnh viện *phép kiểm Independent Samples T Test Nhóm sống (n = 34) 15,8 ± 2,4 14,8 ± 2,5 Nhóm tử vong (n = 23) P* 22,7 ± 2,5 20,6 ± 2,7 12 < 0,05* < 0,05* < 0,05** **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0,05, NS: non-significant BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 04/2004 – 4/2016, khoa Hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi Đồng tiến hành lọc máu liên tục cho 57 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, biến chứng suy đa quan, xác định chẩn đoán huyết Mac ELISA IgM dương tính Tuổi trung bình 6,2 tuổi, nhỏ 14 tháng tuổi, lớn 13 tuổi, nữ gấp đôi nam Hơn nửa số trẻ sốt xuất huyết nhập viện tình trạng sốc nặng (56,1%), trường hợp sốc (43,9%) nhập viện tình trạng huyết áp tụt kẹp ≤ 15 mmHg phần lớn trường hợp vào sốc sớm ngày 3,4 (59,6%) Đây trường hợp điều trị khó khăn không đáp ứng theo phác đồ điều trị Bộ Y Tế chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng từ truyến trước Biểu suy đa quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến(11) (bảng 1) cho thấy suy quan tuần hoàn 35,1% với biểu sốc phải trì huyết động với thuốc vận mạch liều cao dopamine, dobutamine ≥ 10 g/kg/ph, có kèm khơng adrenalin, noradrenalin Sốc – rối loạn huyết động (mạch nhẹ, chi mát, huyết áp kẹp, tụt, CRT > 3”) nghiên cứu phần lớn tăng tính thấm thành mạch, thất huyết tương, gây giảm thể tích tuần hồn, ngồi xuất huyết phủ tạng mà đặc biệt xuất huyết đường tiêu hóa – hậu sốc kéo dài, rối loạn đơng máu - gây giảm thể tích máu góp phần Suy quan hô hấp mà chủ yếu biểu hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS acute respiratory distress syndrome) 49,1%, suy gan cấp 80,7%, rối loạn tri giác nặng 36,8% (điểm Glasgow < 5), co giật 10,5% Tất biểu suy thận cấp, rối loạn đông máu DIC, đưa đến xuất huyết tiêu hóa mà biểu nặng suy quan tiêu hóa (77,2%) Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học tức xuất huyết tiêu hóa phải truyền máu > 20 ml/kg/24giờ hồng cầu lắng > 10 ml/kg/24 (phụ lục 2) Tất trẻ lô nghiên cứu tiến hành lọc máu ngày thứ 7,9 bệnh với phương thức lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục 77,2%, lọc thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục 14%(9), kết hợp thay huyết tương lọc thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục 9,3% Thay huyết tương kết hợp lọc thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục(8,9) số tác giả định tổn thương gan nặng, suy gan cấp, nhiên tỉ lệ cứu sống bệnh nhân thấp Trong nghiên cứu chúng tôi, thay huyết tương cho trường hợp trẻ sốc SXHD suy đa quan, có suy gan cấp nặng, cứu sống trẻ Chúng tiến hành lọc máu vào ngày thứ 7,9 bệnh, trung bình 24,5 sau có biểu suy thận cấp, với thông số tốc độ bơm máu trung bình 5,2 ml/kg/phút, dịch thay chọn hemosol có thành phần điện giải gần tương tự huyết tương, không chứa kali, đặc biệt dung dịch đệm HCO3 cần thiết trường hợp có suy gan hay toan chuyển hóa máu, với thể tích thay trung bình 40,4 ml/kg/giờ, thể tích dịch lấy trung bình 2,1ml/kg/giờ bệnh nhận có biểu dư dịch q trình bù dịch chống sốc trước Tuy nhiên giai đoạn đầu trình lọc máu thường không rút dịch để tránh tụt huyết áp Chúng lựa chọn thuốc chống đơng fraxiparin(7) (73,7%) thay heparine tất bệnh nhân có tiểu cầu thấp, số lại khơng dùng chống đơng trẻ có biểu suy gan nặng rối loạn đơng máu nặng Thời gian trung bình cho đợt lọc máu 59,3 Hiệu lọc máu(10) thể qua cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng – cải thiện chức thận, tình trạng toan chuyển hóa, lactate máu, 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 đặc biệt cải thiện tình trạng suy hơ hấp: giảm tỉ lệ ARDS, giảm thông số áp lực cài đặt thở máy (bảng 3) Sự cải thiện thể qua giảm điểm số PELOD(2) PRISM(5) Tuy nhiên điểm số Glasgow cải thiện khơng có ý nghĩa sau lọc máu liên tục đợt đầu bệnh nhân tổn thương gan nặng thiếu oxy não huyết động không ổn định, phần bệnh nhân thở máy an thần ức chế hô hấp midazolam, fentanyl truyền tĩnh mạch Tất bệnh nhân lô nghiên cứu biểu suy thận cấp, kết cho thấy lọc máu liên tục(10) có hiệu việc thay thận, loại bỏ chất độc thể urê, creatinine, đảm bảo cân điện giải, đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu Trong 57 bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan, có 46 (80,7%) trẻ suy gan cấp nặng Kết lọc máu cho thấy số SGOT, SGPT, NH3 có giảm, cao gấp nhiều lần so với bình thường sau lọc máu bệnh nhân vàng da vàng mắt mê (bảng 3) Gần đây, thực truyền mannitol 20% chống phù não trường hợp sốc SXHD suy đa quan biểu tổn thương gan nặng (men gan tăng > 3000 đv/L) lúc lọc máu liên tục(1) cho thấy có cải thiện đáng kể tình trạng tri giác trẻ trẻ cứu sống Một số tác giả khuyến cáo sử dụng Natri Chlorua 3% vừa chống phù não vừa bù natri bệnh nhân có tổn thương gan nặng, suy gan cấp cho kết khả quan(12) Có nghiên cứu lọc máu liên tục sốc SXHD suy đa quan có lẽ bệnh nhân tử vong nhanh sốc sâu nặng, bất hồi phục dừng thẩm phân phúc mạc chạy thận nhân tạo mà số tác giả Thái Lan, Ấn Độ thực hiện(3,6) Các nghiên cứu đề cập đến vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD suy đa quan TNF, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF, qua làm sở cho lọc máu liên tục(13) 254 Biến chứng can thiệp điều trị liên quan đến lọc máu liên tục ghi nhận bao gồm đơng màng lọc (15,8%), khí hệ thống lọc (19,3%), tụt huyết áp (17,5%)(4) thường xảy giai đoạn đầu trình lọc máu nên lưu ý rút máu tuần hoàn thể với tốc độ bơm máu thấp sau tăng dần đến đạt 4-6 ml/kg/ph, trì hỗn lấy dịch (fluid removal) để giữ huyết động ổn định Xuất huyết phổi gặp trường hợp (10,5%) tình trạng rối loạn đơng máu q nặng dùng fraxiparine, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (24,6%) gồm tác nhân vi khuẩn acinetobacter spp, staphylococcus aureus, nấm candida albicans Đây nguyên nhân ảnh hưởng đến kết điều trị (bảng 4) Kết điều trị có 23 trường hợp tử vong (40,4%)(3) có trường hợp đáng tiếc nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan catheter gây vi khuẩn acinetobacter spp đa kháng, trường hợp nhiễm nấm candida albicans sau lọc máu 2-3 đợt tình trạng bệnh nhân cải thiện, tri giác phục hồi sau biểu nhiễm khuẩn nặng tử vong Điều cho thấy áp dụng kỹ thuật cao, xâm lấn nhiều hồi sức đo huyết áp xâm lấn, đo CVP, đo áp lực bàng quang, lọc máu liên tục, thở máy, việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cần phải đặt nghiêm ngặt, tuân thủ biện pháp vơ trùng, cách ly, hồn thiện qui trình chăm sóc lọc máu liên tục nhằm đạt mục tiêu cứu sống bệnh nhân nặng với chi phí thấp Số lần lọc máu trung bình 4,2 khoảng 1,6 đợt chạy thận ngắt quãng sau Thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình 30,5 ngày, dài 95 ngày So sánh nhóm tử vong sống (bảng 5) cho thấy khơng có khác biệt tuổi, giới, chức thận, tình trạng toan chuyển hóa Trong yếu tố nguy liên quan đến tử vong có ý nghĩa tình trạng huyết động khơng ổn định trước lúc lọc máu, tình trạng mê sâu điểm Glasgow < 5, lactate máu cao, men gan tăng cao bilirubin TP tăng cao Ngoài số bệnh Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nặng PRISM PELOD cao nhóm tử vong nhóm sống Trên thực tế lâm sàng nhận thấy bệnh nhân có biểu (i) mê sâu (Glasgow < 5), (ii) rối loạn huyết động (iii) men gan tăng (SGOT > 5000 đv/L, SGPT > 3000 đv/L) bilirubin TP > 250 mol/L(3), đặc biệt biểu đầu lọc máu liên tục khơng mang lại kết cứu sống sống bệnh nhân Các tiêu chuẩn xem tiêu chuẩn định lọc máu liên tục Ngoài vấn đề nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter viêm phổi thở máy góp phần tăng tỉ lệ tử vong Vì thế, phương diện điều trị, kinh nghiệm cho thấy cần chống sốc tích cực bệnh nhân sốc SXHD để bệnh nhân sốc, thoát sốc, kèm hỗ trợ hơ hấp tích cực, cải thiện tưới máu mơ, giảm thiểu biến chứng có thể, tránh suy thận, suy đa quan, tuân thủ biện pháp qui trình kỹ thuật vơ khuẩn can thiệp chăm sóc bệnh nhân Ngay chống sốc tích cực giữ vững ổn định huyết động mà bệnh nhân bị biến chứng suy thận, suy đa quan việc lọc máu liên tục sau tạo nhiều may sống sót cho bệnh nhân KẾT LUẬN Qua khảo sát hiệu việc áp dụng lọc máu liên tục 57 trường hợp sốc SXHD suy đa quan, tuổi trung bình 6,2 tuổi, biểu suy quan tuần hồn 35,1%, hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS acute respiratory distress syndrome) 49,1%, suy gan cấp 81,5%, suy thận cấp 100%, rối loạn đông máu DIC 100%, cho thấy biện pháp hỗ trợ điều trị cuối để cứu sống bệnh nhân định thích hợp kịp thời Các yếu tố liên quan tử vong bao gồm tình trạng huyết động không ổn định trước lúc lọc máu, tình trạng mê sâu điểm Glasgow < 5, lactate máu cao, men gan tăng cao Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học bilirubin TP tăng cao Cần nghiên cứu thêm vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD suy đa quan hiệu lọc máu liên tục để chuyển giao kỹ thuật cho bệnh viện tuyến tỉnh, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhận SXHD nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Donald R, Mark B (2002), Intracranial hypertension in acute liver failure, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume17, Issue1, p 23-27 Jacques L (2005), Severity of illness and organ dysfunction scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3, p.21129 Kamolwish L, Pornpimol P (2010), Outcome of Dengue Hemorrhagic Fever–Caused Acute Kidney Injury in Thai Children, J Pediatr; 157:p.303-9 Maria JS (2009), Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children: a prospective observational evaluation study, Critical Care , 13:p.R184 Murray M Pollack Carolanne Capron (1990), ‘‘The Pediatric Risk of Mortality and the Theurapeutic Intervention Scoring System” Essentials of Pediatric Intensive care lein and Morris 1990(2), WB Saunders,NewYork 5, p.31-37 Ranjit S (2005), Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Pediatr Crit Care Med.6(4): p.490-2 Ravindra LM, Gustav JD (1992), Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Procedures, Seminars in Dialysis,Volume 5, Issue 1, p 61–68 Robert HS (2014), Acute liver failure in children: Management, http://www.uptodate.com/home Shinozaki K, Oda S (2010), Blood Purification in Fulminant Hepatic Failure, Karger, Vol.166, p.64-73 Stuart LG (2001), Outcome in Children Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration, Pediatrics, Vol 107 No 6, p.130912 Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:p.271 William ML (2011).The Management of Acute Liver Failure: Update 2011 The American Association for the Study of Liver Diseases AASLD Position Paper, p.68-69 Yu-Wen Lin, Kuan-Ju Wang (2002) Virus Replication and Cytokine Production in Dengue Virus-Infected Human B Lymphocytes, Journal of Virology, Vol 76, No 23, p 1224212249 Ngày nhận báo: 17/04/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 14/07/2016 Ngày báo đăng: 25/09/2016 255 ... 12 ,6 ± 3 ,1 19,6 ± 4,2 18 ,1 ± 3,3 Sau lọc máu 316 7,2 ± 573,4 11 65,4 ± 216 ,3 11 5 ,1 ± 12 ,5 17 8,5 ± 11 ,6 5,7 ± 0,2 15 4,6 ± 16 ,4 11 ,2 ± 2,4 (15 ,8%) 314 ,7 ± 31, 6 13 3,4 ± 1, 6 3,6 ± 0,3 1, 01 ± 0.04 3,38... nghiên cứu Kết lọc máu liên tục trong điều trị sốc SXHD suy đa quan nhằm rút số nhận xét định, kỹ thuật điều trị, hiệu lọc máu liên tục biện pháp cuối tiến trình điều trị bệnh nhân sốc SXHD, qua... qua làm sở cho lọc máu liên tục( 13 ) 254 Biến chứng can thiệp điều trị liên quan đến lọc máu liên tục ghi nhận bao gồm đông màng lọc (15 ,8%), khí hệ thống lọc (19 ,3%), tụt huyết áp (17 ,5%)(4) thường