Đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Bài viết trình bày việc khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC Ở TRẺ NHẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm ngộ độc trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2014 – 31/12/2016 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Có 31 trẻ bị ngộ độc lơ nghiên cứu, tỉ lệ nữ/nam 4,2/1; phần lớn trẻ 10 tuổi TP.HCM Ngộ độc nhiều theo thứ tự là: paraquat (39%), paracetamol (19%), phospho hữu (16%), an thần – chống trầm cảm (13%) Phần lớn trẻ phát sớm sau ngộ độc Đa số tự tử, có trường hợp bị đầu độc Nguyên nhân tự tử thường mâu thuẫn tình cảm gia đình (80%), bạn bè (16%) Trẻ ngộ độc vô ý thường nhỏ tuổi Các tổn thương quan tuỳ theo loại ngộ độc gồm gan, thận, phổi, thần kinh Có trường hợp xử trí chưa thích hợp tuyến trước.Trong trẻ tử vong bệnh viện, có trẻ ngộ độc paraquat, trẻ ngộ độc phospho hữu nặng, trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu; ó trẻ ngộ độc paraquat cho có suy thận Kết luận: Trong nghiên cứu này, trường hợp tử vong thường ngộ độc paraquat hay đến bệnh viện trễ, nguyên nhân thường tự tử Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình, xã hội, nhà trường để giúp đỡ trẻ Từ khóa: Ngộ độc, trẻ em, paraquat, phospho hữu cơ, paracetamol ABSTRACT THE FEATURES OFACUTE POISONING CHILDREN FROM INTENSIVE CARE UNIT – CHILDREN’S HOSPITAL Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyên, Tran Diep Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 109 – 117 Objective: To investigate the features ofacute poisoning children from Intensive Care Unit – Children’s Hospital from 01/01/2014 to 31/12/2016 Method: Descriptive, case series study Results: There were 31 childrens poisoning in our study, female/male ratio are 4.2/1; most of the cases were older than 10 years old and live in Ho Chi Minh city Causes of poison were paraquat (39%), paracetamol (19%), organophosphate (16%), sedative – antidepressants (13%) Most of children were known sortly after poisoning Most of them were suspected suicides, just one case weremalicious There are usually several causes for suicide, mostly come from unresolved conflict at home (80%), or with friends (16%) The unintentional poisoning were usually younger than years old Multi-organ dysfunction organs including liver, kidney, lung, nervous system depend on cause of poison Some of cases were managed inappropriate in the front-line hospital children were fatal in hospital, because of paraquat, organophosphate and Hapmisu poison (plant pest management product), children with paraquat poison were discharge from hospital had renal failure *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Lê Phước Truyền ĐT: 0946898460 Email: dr.letruyen@gmail.com 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Conclusion: In our study, all of fatal cases were paraquat poison or late hospitalized, because of suicides Supporting suicide children shound intergrate of home, school and society Key words: Poison, children, paraquat, organophosphate, paracetamol 13-19 tuổi tự tử Vào năm 2014, có 14 ĐẶT VẤN ĐỀ trường hợp trẻ < tuổi, 10 trường hợp trẻ 6-12 Ngộ độc trẻ em vấn đề thường tuổi 61 trường hợp trẻ 13-19 tuổi tử vong gặp với bác sĩ cấp cứu Hàng năm, ngộ độc(7,9) 50.000 trẻ em tuổi đến khám Theo nghiên cứu Bạch Văn Cam từ năm phòng cấp cứu với lo lắng việc tiếp xúc với 2003-2007 83 trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thuốc không chủ ý gần nửa số tất thực vật (TBVTV) nhập khoa cấp cứu bệnh viện gọi đến trung tâm chống độc Nhi Đồng (BVNĐ1) từ ngày 1/1/2003 dành cho trẻ em tuổi Mặc dù 31/12/2007 Tuổi trung bình 9,65 ± 5,19 tuổi, hầu trường hợp uống nhầm trẻ em gây hết ngộ độc qua đường miệng (97,6%) Bệnh nhi tử vong, thuốc thường gây ngộ độc tử tỉnh chiếm gần 3/4 số ca Ngộ độc tự tử vong trẻ em bao gồm thuốc giảm đau dạng chiếm tỷ lệ cao 57,8%, tập trung nhóm 13 thuốc phiện, thuốc an thần/thuốc ngủ thuốc 15 tuổi (79,2%), đặc biệt có trẻ bị đầu độc tim mạch Các y học chứng cớ đánh giá cha/mẹ Thời gian từ lúc ngộ độc đến BVNĐ1 quản lý trường hợp ngộ độc trẻ em trung bình 18,5 ± 44,3 Tần suất ngộ độc thông thường bao gồm phần lớn báo cáo thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột trường hợp nghiên cứu hồi cứu(3) theo thứ tự 46,9%, 30%, 20,4% Tác nhân gây Nước ta giai đoạn kinh tế phát ngộ độc nhiều paraquat 22,9%, carbamat 8,4% triển, hội nhập Tổ Chức Thương Mại Thế Giới, thuốc diệt chuột Trung Quốc (sodium xuất nhiều lúa gạo, cà phê, tiêu, điều, monofluoroacetat, thuốc ngồi danh mục) 9,6% nhập nhiều phân bón, hố chất bảo vệ Hội chứng Muscarinic, Nicotinic, thần kinh thực vật nhiều loại hoá chất khác Thuốc trung ương gặp ngộ độc phospho hữu diệt cỏ paraquat thuốc trừ sâu phospho 100%, 50%, 75% carbamat 71,4%, 42,9%, hữu sử dụng rộng rãi nông 71,4% Co giật gặp ngộ độc chlor hữu nghiệp, ngộ độc cấp dễ sảy tỉ lệ tử thuốc diệt chuột Trung Quốc 50% 12,5% vong cao(11) Ngộ độc ngun Trong triệu chứng loét họng, suy hô hấp, nhân thường gặp trẻ mà bác sĩ Nhi cấp cứu vàng da ngộ độc paraquat 89,5%, 73,7% phải đối mặt, vấn đề ngày nghiêm 42,1% Khơng có trường hợp cho uống trọng Theo ủy ban phòng ngừa kiểm soát than hoạt sơ cứu nhà Tỉ lệ sử dụng ngộ độc Hoa Kỳ, ước tính có khoảng than hoạt tuyến trước thấp (50,7%)(1) triệu trường hợp ngộ độc hàng năm với Tại BVNĐ1 có 59% ca rửa dày, khoảng 300.000 trường hợp phải nhập viện 74,7% ca dùng than hoạt tất trẻ ngộ độc Ngộ độc vấn đề sức khỏe cộng đồng phospho hữu carbamat cho atropin, đáng kể trẻ em Theo Bergen G, hàng năm có có trường hợp phối hợp với triệu trường hợp ngộ độc trẻ nhỏ pralidoxim (PAM) Ngộ độc paraquat có trẻ tuổi, 130.000 đến 140.000 trường hợp ngộ thay huyết tương Có trường hợp viêm độc trẻ 6-12 tuổi, 150.000 đến 160.000 trường phổi hít sau rửa dày uống than hoạt hợp ngộ độc trẻ từ 13-19 tuổi Hơn 90% tuyến trước cứu sống Tử vong trường trường hợp ngộ độc sảy nhà Theo Mowry hợp chiếm tỉ lệ 9,6%, paraquat (4 ca), JB, phần lớn trường hợp ngộ độc trẻ nhỏ phospho hữu (1 ca), carbamat (1 ca), thuốc vô ý Ngược lại, nửa ngộ độc trẻ 110 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học diệt chuột Trung Quốc (1 ca), thuốc trừ sâu không rõ loại (1 ca)(1) Thu thập số liệu Nghiên cứu mô tả đặc điểm trẻ bị ngộ độc điều trị khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc BV Nhi Đồng 1- đơn vị hàng đầu điều trị bệnh nặng Các đặc điểm onày giúp bác sĩ tuyến tỉnh, đơn vị điều trị khác có thêm thơng tin tình hình, đặc điểm ngộ độc trẻ em kết biện pháp can thiệp điều trị Do thay đổi tình hình kinh tế xã hội, nguyên nhân gây ngộ độc thay đổi nhiều, liệu ngộ độc trẻ hẳn hữu ích cho cơng tác chẩn đốn, điều trị tiên lượng cho bệnh nhi Vì chúng tơi thực đề tài nhằm trả lời câu hỏi tình hình ngộ độc bệnh viện Nhi Đồng năm 2016 nào? KẾT QUẢ Theo bệnh án mẫu Có 31 trẻ ngộ độc thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu thời gian nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Có trẻ 10 tuổi, chiếm 13%; có 27 trẻ 10 tuổi, chiếm 87% Tuổi trung vị 14 tuổi (12; 15 tuổi) Trẻ nhỏ tuổi; lớn 16 tuổi Nữ chiếm nhiều nam, 25 trường hợp nữ chiếm 81%, trường hợp nam chiếm 19% Phần lớn trẻ thành phố Hồ Chí Minh (10 trường hợp), Long An (4), Tiền Giang (3); ngồi có Bến Tre, Bình Phước, Khánh Hồ, Tây Ninh, Vĩnh Long (2), Cần Thơ, Đồng Tháp, Kiên Giang, Trà Vinh (1) Trong 31 trẻ này, có trẻ nhỏ (2 tuổi, tuổi), 28 trẻ độ tuổi học Trong 28 trẻ này, có trẻ nghỉ học học kém, điều kiện gia đình Trong 25 trẻ học, có 16 trẻ học lớp theo tuổi, 11 trẻ học học hơn, học kém, lại lớp Phương pháp nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm ngộ độc trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/01/2014 – 31/12/2016 Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi chẩn đoán ngộ độc điều trị khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/01/2014 đến tháng 31/12/2016 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn đưa vào Trẻ chẩn đoán ngộ độc thời gian nghiên cứu dựa vào lâm sàng hay xét nghiệm Gia đình đồng ý Tiêu chuẩn loại trừ Gia đình thân nhân khơng đồng ý cho lấy mẫu Cỡ mẫu Lấy trọn Chẩn đoán Trong 31 trẻ ngộ độc, có 61% hố chất, 39% thuốc Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu khám 12 trường hợp chiếm 39% Chẩn đoán xác định dựa vào bệnh cảnh lâm sàng xét nghiệm 19 trường hợp chiếm 61% Trong 31 trẻ ngộ độc: 30 trẻ tiếp xúc qua đường uống, có trẻ tiếp xúc qua đường hít Tất trẻ lơ nghiên cứu ngộ độc nhà Bảng 1: Phân bố chẩn đoán ngộ độc(N=31) Phân bố chẩn đoán ngộ độc Ngộ độc Paraquat Ngộ độc Paracetamol Ngộ độc Phospho hữu Ngộ độc An thần, chống trầm cảm Ngộ độc Thuốc anti-Histamin Ngộ độc Khí gas máy lạnh Ngộ độc Thuốc BVTV Hapmisu Tổng Tần suất (%) 12 (39%) (19,3%) (16,1%) (12,8%) (6,4%) (3,2%) (3,2%) 31 (100%) 111 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Thời gian từ lúc ngộ độc đến phát Thời gian < 6h 6-24 h > 24h N (%) 18 (58%) 10 (32%) (10%) Nhận xét: Phần lớn trẻ phát sớm sau ngộ độc Các trẻ nhỏ ngộ độc khai tự khai với gia đình phát có biểu triệu chứng Các trẻ ngộ độc tự tử thường không tự khai nên thời gian từ ngộ độc đến phát thường trễ Bảng 3: Thời gian phát đến đến bệnh viện Thời gian < – – 24 N (%) 11 (355,4) 10 (32,3) 10 (32,3) Nhận xét: Hầu hết trẻ sau phát ngộ độc đưa đến bệnh viện sớm vòng 6h đầu Các trường hợp đưa đến bệnh viện trễ 6h khơng có người nhà bên cạnh Nguyên nhân ngộ độc Tự tử (25 trường hợp), uống nhầm (5 trường hợp), bị đầu độc (1 trường hợp) Trẻ bị đầu độc bé gái, 14 tuổi, nhà Khánh Hoà; em bạn trai 15 tuổi bị gia đình ngăn cấm yêu đương Bạn trai em uống parquat tự tử trước, sau ép em uống chung Bạn trai em bị tử vong suy hơ hấp sau Lâm sàng, em có loét họng tổn thương paraquat, kết xét nghiệm paraquat máu dương tính Lúc nhập viện, em tỉnh táo, khám có loét họng, chưa thở co kéo, creatinin = 146 mcmol/l, x-quang ngực thẳng có hình ảnh xơ phổi Emm cho sau Trình độ học vấn ba mẹ trẻ Trình độ học vấn ba trẻ Có trường hợp ba trẻ có trình độ đại học, nghề nghiệp công nhân viên, trẻ ngày ngộ độ vô ý, trường hợp trẻ tuổi uống nhầm promethazine, trường hợp thứ hai trẻ nữ tuổi, ngộ độc khí gas máy lạnh chung với gia đình 112 Bảng 4: Trình độ học vấn ba mẹ trẻ Trình độ học vấn Cấp Cấp Cấp Đại học Tần suất (%) 17 (55%) (16%) (22.5%) (6.5%) Có 17 trường hợp cha mẹ trẻ học hết cấp 1, cha mẹ trẻ làm nông, công nhân, thợ, lao động tự Các trường hợp trẻ tự tử có cha mẹ học vấn ít, nghề nghiệp cơng nhân, nơng dân, lao động tự do, kinh tế gia đình khó khăn Trẻ ngộ độc tự tử Có 25 trường hợp tự tử, nguyên nhân tự tử mẫu thuẫn, tình cảm gia đình 20 trường hợp (80%), mâu thuẫn tình cảm với bạn bè trường hợp (16%), mâu thuẫn với bạn bè bên trường hợp (4%) Trẻ mâu thuẫn với bạn trẻ nam 15 tuổi, học lớp 9, nhà quận 8, bị bạn chọc nên uống cinnarizine ba lứa tuổi này, trẻ háo thắng, tâm lý chưa ổn định, dễ bị kích thích bên ngồi từ bạn bè Sau cãi với bạn trẻ nhà giấu gia đình, lấy cinnarizine ba để uống 6h sau uống trẻ có triệu chứng gia đình phát hiện, đưa vào bệnh viện tình trạng mê, đặt nội khí quản, rửa dày, than hoạt Trẻ tỉnh lai rút nội khí quản sau 5h ngày Có trẻ mâu thuẫn với bạn bè Tất trẻ 15 tuổi Có trẻ nữ, ngộ độc uống paracetamol, hai trẻ tự tử buồn bạn trai bỏ nhà chơi với bạn trai bị ba mẹ la nên uống thuốc để tự tử Hai trẻ nhập viện tình trạng tỉnh, rửa dày, than hoạt cho N-acetylcysteine (NAC) xuất viện sau Hai trẻ lại hai trẻ nam, mâu thuẫn với bạn bà nên tự tử uống paraquat Có trẻ giận, chia tay bạn gái, giấu gia đình uống paraquat tự tử Trẻ phát trễ sau ngày, nhập viện tình trạng lơ mơ, đặt nội khí quản, xét nghiệm paraquat máu dương tính, creatinin máu 582 mcmol/l, X-Quang xơ phổi Trẻ tử vong sau Một trẻ lại Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 trẻ nam, đồng tính nam, yêu đương với bạn trai lớp, bị gia đình ngăn cấm, em bỏ chơi với bạn trai, bị gia đình ngăn cấm, em tự tử uống paraquat Trẻ tự tử nhiều lần trước đó, cứu Lần trẻ pha paraquat với nhớt xe máy trẻ biết pha paraquat với nhớt xe máy trẻ không rửa dày Em nhập viện 9h sau uống paraquat tình trạng tỉnh Chưa suy hơ hấp, creatinin máu 120 mcmol/l, x-quang ngực có hình ảnh xơ phổi, em cho sau 20 trẻ lại tự tử mâu thuẫn gia đình Trong đó, có trẻ bị ba la, mẹ la, ông nội la, bà nội la Nguyên nhân bị la học kém, cúp học, bỏ chơi với bạn, ni gà đá Có trường hợp trẻ không bị la mà ba mẹ mâu thuẫn, trẻ buồn nên tự tử, hay trẻ sợ ba hay mẹ rời xa trẻ Mỗi trẻ có hồn cảnh khác Do trẻ nhỏ, tâm lý chưa ổn định, tác động dù nhỏ gia đình kèm theo tâm lý trẻ làm cho trẻ uống thuốc tự tử, để lại hậu đáng tiếc Trong 25 trẻ ngộ độc tự tử, có trẻ tử vong bệnh viện, có trẻ ngộ độc paraquat cho có suy thận Trong 16 trẻ lại, có trẻ ngộ độc paracetamol, trẻ ngộ độc paraquat, trẻ ngộ độc phospho hữu cơ, trẻ ngộ độc amitriptyline, trẻ ngộ độc kháng histamin hệ thứ cinnarizine Những trẻ ngộ độc vơ ý Có trẻ ngộ độc vơ ý Trong đó, có trẻ nhỏ tuổi, trẻ tuổi Trẻ tuổi ngộ độc qua đường hít Trường hợp này, nhà ngủ phòng máy lạnh, máy lạnh làm lại ngày trước, nhà bị ngộ độc nằm phòng lạnh Được hàng xóm phát đưa đến bệnh viện Mẹ chị trẻ đưa sang bệnh viện người lớn, trẻ đưa vào bệnh viện Nhi Đồng tình trạng lơ mơ, thở oxy cannula, Nghiên cứu Y học trẻ tỉnh lại dần xuất viện sau ngày trẻ lại, ngộ độc uống nhầm, có trẻ ngộ độc thuốc, trẻ ngộ độc phospho hữu Ngộ độc phospho hữu trẻ tuổi, uống nhầm phospho hữu chơi đồ hàng Gia đình trẻ đựng phospho hữu cò lại chai nước giải khát, trẻ lấy chơi uống nhầm Trẻ bị suy hô hấp đặt nội khí quản, rửa dày, sử dụng atropin, PAM, trẻ tỉnh dần, rút nội khí quản xuất viện sau tuần Còn trẻ uống thuốc gồm thuốc paracetamol (acetaminophen), promethazine, phenobarbital Các thuốc có sẵn gia đình Do khơng cất cẩn thận nên trẻ lấy uống bị ngộ độc Trẻ ngộ độc paracetamol điều trị với N-acetylcysteine (NAC), trẻ lại điều trị hỗ trợ Cả trẻ xuất viện sau Tất trẻ ngộ độc vô ý sống Cơ quan tổn thương Cơ quan tổn thương ghi nhận gồm gan, thận, phổi, thần kinh Có trường hợp có tổn thương gan Tổn thương gan tăng men gan AST, ALT, khơng có trường hợp tăng bilirubin máu Trong trường hợp đó, có trường hợp tăng men gan ngộ độc paracetamol, trường hợp lại, trường hợp ngộ độc paraquat giai đoạn trễ, trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật hapmisu nhập viện giai đoạn trễ, bệnh nhân bị sốc kéo dài, lactate = 25, 97 tổn thương đa quan, tổn thương gan bệnh cảnh tổn thương đa quan Có trường hợp tổn thương thận, creatinin tăng cao Trong trường hợp đó, có trường hợp ngộ độc paraquat, trường hợp lại ngộ độc hapmisu sốc kéo dài Có 12 trường hợp có tổn thương phổi xơ phổi, tất trường hợp uống paraquat Tổn thương thần kinh, biểu rối loạn tri giác trường hợp ngộ độc thuốc an 113 Nghiên cứu Y học thần, chống trầm cảm, antihistamin, phospho hữu mức độ nặng Kết Có trẻ tử vong bệnh viện Sống 28 trường hợp lại, có trẻ ngộ độc paraquat cho có suy thận, có trẻ ngộ độc paraquat đầu độc có suy thận Có trẻ ngộ độc vơ ý sống Thời gian nằm viện trung vị ngày (3, 14 ngày) Trong trẻ tử vong bệnh viện, có trẻ ngộ độc paraquat, trẻ ngộ độc phospho hữu nặng, trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu Trẻ ngộ độc phospho hữu nặng thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu nhập viện trễ, bệnh nhân sốc, tổn thương đa quan Xử trí trường 18 trường hợp có xử trí trường (chiếm 58%) Xử trí trường chủ yếu móc họng cho ói, trường hợp lại trẻ nhanh chóng đưa đến bệnh viện Cho đến nay, để xử trí ngộ độc trường chủ yếu nhanh chóng đưa nạn nhân khỏi khu vực nguy hiểm, thuốc khơng gây hít sặc mọc họng cho ói, sau nhanh chóng đưa nạn nhân đến bệnh viện Xử trí tuyến trước 27 trường hợp có xử trí tuyến trước, có trường hợp xử trí khơng thích hợp, bao gồm: trường hợp trẻ chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ, không rửa dày, trường hợp trẻ chẩn đốn ngộ độc phospho hữu cơ, có rửa dày, khơng cho atropin, trường hợp trẻ chẩn đốn ngộ độc paraquat, thở oxy cannula, chuyển bệnh viện Nhi Đồng Các xử trí tuyến trước chủ yếu gồm rửa dày, than hoạt, atropin - PAM (ngộ độc phospho hữu cơ), N-acetylcysteine (NAC) (ngộ độc paracetamol), nhanh chóng chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng để thay huyết tương (ngộ độc paraquat) 114 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Xử trí cấp cứu Các xử trí cấp cứu gồm đặt nội khí quản cho trẻ có suy hơ hấp Tất trẻ khơng có chống định rửa dày, cho than hoạt theo phác đồ Có 11 trẻ cho thuốc đối kháng đặc hiệu, thuốc đối kháng đặc hiệu bao gồm: atropin – PAM (ngộ độc phospho hữu cơ), Nacetylcysteine (NAC) (ngộ độc paracetamol) Ngộ độc thuốc anti histamin, chống trầm cảm an thần tăng thải qua thận truyền dịch Điều trị hồi sức Các điều trị hồi sức gồm thở máy, thay huyết tương cho trường hợp ngộ độc paraquat, atropin PAM cho trường hợp ngộ độc phospho hữu Tăng thải truyền dịch gấp 1,5 nhu cầu kiềm hoá nước tiểu cho trường hợp ngộ độc thuốc chống trầm cảm, antihistamine Điều trị tâm lý Các trường hợp ngộ độc tự tử điều trị tâm lý sau BÀN LUẬN Theo y văn, paraquat thuốc diệt cỏ dipyridyl sử dụng để diệt cỏ dại thường dạng dung dịch với nồng độ > 20% gây loét uống hay tiếp xúc da mắt, niêm mạc Các thuốc diệt cỏ dipyridyl chất gây độc toàn thân mạnh hấp thu gây tổn thương đa quan Dạng hoạt hoá chất kết hợp với nicotinamide adenosine dinucleotide phosphate (NADPH) tạo gốc tự có hoạt tính cao, bao gồm ion âm superoxide dẫn đến chết tế bào phá huỷ mô Paraquat gắn kết chọn lọc với tế bào phế nang dẫn đến hoại tử, chết tế bào tăng sinh mô liên kết xơ hố phổi sau Paraquat hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hoá đạt nồng độ đỉnh huyết tương khoảng 2h sau uống BN uống sau ăn no làm chậm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 trình hấp thu đáng kể Mặc dù hấp thu qua da lành, paraquat hấp thu qua da bị tổn thương hay tiếp xúc nồng độ cao thời gian dài Tử vong thường uống qua đường tiêm bắp, qua âm đạo, qua da hay qua đường hít(8,13) Các trẻ ngộ độc paraquat tự tử lứa tuổi thiếu niên, tâm lý giai đoạn chưa ổn định, dễ bị tác động yếu tố bên ngồi, ngồi trẻ phải chịu nhiều áp lực từ gia đình, nhà trường xã hội, đặc biệt trẻ có hồn cảnh gia đình phức tạp Do đó, xã hội cần có biện pháp hỗ trợ cho trẻ Có trường hợp bé gái bị ngộ độc paraquat bị đầu độc, bạn trai em đầu đầu sau thân uống paraquat tự tử bị gia đình hai bên ngăn cấm yêu đương Do đó, cần phải hiểu rõ từ từ thuyết phục trẻ trẻ có quan hệ tình cảm khơng thích hợp, tránh gây căng thẳng làm trẻ nghĩ quẩn Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc paraquat uống nhầm, ta thấy nguyên nhân thường gặp ngộ độc cấp, thuốc đặt nơi trẻ nhìn thấy lấy cách dễ dàng, để thuốc vào vật chứa gây nhầm lẫn đồ ăn, nước uống Do phải cất giữ cẩn thận hóa chất thuốc gây độc nói chung, đựng vật chứa đựng chuyên dụng, có nhãn hiệu, tránh xa tầm tay trẻ dặn dò trẻ con, thành viên khác gia đình cẩn thận tiếp xúc với chất này(4) Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất, sang thương vùng miệng hầu thường gặp Xquang phổi có hình ảnh xơ phổi giai đoạn trễ Các trẻ ngộc độc paraquat lượng nhiều có tổn thương thận, creatinin tăng cao Trong 12 trường hợp ngộ độc paraquat lơ nghiên cứu, có 10 trường hợp có kết xét nghiệm paraquat máu nước tiểu dương tính, trương hợp kết âm tính biểu lâm sàng điển hình Đa số bệnh nhân rửa dày, dùng than hoạt Fuller’s Earth, truyền dịch tăng thải paraquat qua thận Tuy nhiên Nghiên cứu Y học số trường hợp không rửa dày, không dùng than hoạt Fuller’s Earth cho thở oxy (chất xúc tác cho trình xơ phổi diễn nhanh hơn) Tại tuyến trước, xử trí đầy đủ rửa dày (đối với trẻ có thời gian ngộ độc 24 giờ), cho trẻ uống Fuller’s Earth, khơng có Fuller’s Earth dùng than hoạt, truyền dịch tăng thải paraquat qua đường thận, khơng cho trẻ thở oxy (trừ có biểu tụt oxy máu) nhanh chóng chuyển lên tuyến khơng có phương tiện lọc máu, thay máu Phù hợp với nghiên cứu Bùi Quốc Thắng cộng trước đó(2) Trong nghiên cứu Hà Trần Hưng cộng sự, tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào lượng uống, bệnh nhân nhỏ tuổi tuổi uống nhầm ngụm thuốc paraquat tử vong Triệu chứng tiêu hoá thường gặp, bệnh nhân nhập viện tình trạng tỉnh táo(6) Tổn thương gan, thận xơ phổi thường gặp, phù hợp với nghiên cứu Theo nghiên cứu Nguyễn Hồng Trường, Vũ Đình Thắng, Đỗ Quốc Huy ứng dụng lọc máu hấp phụ cột than hoạt tính điều trị ngộ độc paraquat 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện thời gian năm (03/2009 - 03/2011) điều trị biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ paraquat/nước tiểu sau lọc máu hấp phụ giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Biến chứng thường gặp giảm tiểu cầu (76,7%)(12) Theo nghiên cứu Nguyễn Hồng Trường, lọc máu cột than hoạt tính có hiệu cho bệnh nhân ngộ độc paraquat, làm giảm nồng độ paraquat huyết tương Với dung dịch Pq 20%, cần uống – 10 mL hầu hết tử vong Hơn nữa, nồng độ Pq máu đạt đỉnh sau uống, thời gian bán hủy giờ, đạt mức tối đa phổi 15 giờ(5); cần phải tiến hành LMHP sớm tốt(12) Trong nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân ngộ độc paraquat uống nhầm, uống lượng ít, thường không suy hô hấp 115 Nghiên cứu Y học sớm tiên lượng tốt so với bệnh nhân ngộ độc paraquat tự tử, uống lượng nhiều, suy hô hấp sớm, thường tử vong Hơn nữa, bệnh nhân đến bệnh viện Nhi Đồng thường trễ, sau nên thay huyết tương hiệu chưa có trường hợp lọc máu cột than hoạt tính Theo Nguyễn Đức Lư, ngộ độc phospho hữu thường gặp nước nông nghiệp phát triển Các triệu chứng hội chứng lâm sàng muscarinic, nicotinic thần kinh trung ương thường gặp tuỳ thuộc vào mức độ ngộ độc, men cholinesterase thường giảm không tương xứng với mức độ lâm sàng, nguyên nhân tử vong thường suy hô hấp, đặc biệt suy hô hấp sớm đầu(11) Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân ngộ độc phospho hữu uống nhầm, nên lượng phospho hữu uống vào ít, mức độ ngộ độc nhẹ Tuy nhiên, có trường hợp ngộ độc phospho hữu tự tử, lượng uống nhiều, suy hô hấp sớm, mức độ ngộ độc nặng, phải sử dụng atropin liều cao pralidoxim kéo dài Đặc biệt, có trường hợp bệnh nhân tự tử phospho hữu cơ, uống lượng nhiều nhập viện trễ, bệnh nhân tử vong dù điều trị tích cực Trong nghiên cứu Nghiêm Phương Thảo 46 trường hợp ngộ độc paracetamol bệnh viện Nhi Đồng 1, nguyên nhân thường gặp tự tử (41,3%) tò mò (30,4%) Phần lớn trường hợp đến từ thành phố Hồ Chí Minh (82,6%) Triệu chứng tiêu hoá thường gặp (32,6%), thay đổi sinh hóa quan trọng là: giảm TP(26,1%), kéo dài TCK (13%), giảm fibrinogen (4,3%), tăng SGOT (5,3%), tăng SGPT (7,9%), hạ đường huyết (14%), tăng Ammoniac máu (77,8%) Đa số trường hợp khơng xử trí nhà (73,9%) khơng xử trí đầy đủ tuyến trước Tại bệnh viện Nhi Đồng, phần lớn trường hợp rửa dày sớm (46% trước sau ngộ độc) uống NAC sớm(10) Những kết tương tự nghiên cứu chúng tơi 116 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Hà Trần Hưng nghiên cứu 210 bệnh nhân ngộ độc cấp có rối loạn tri giác, đó, ngộ độc thuốc an thần gây ngủ chiếm tỉ lệ cao với 39,5%(5) Nghiên cứu cho kết tương tự nhiều tác giả khác báo cáo Nguyên nhân có lẽ nước ta thuốc tân dược bày bán rộng rãi, tự mua thuốc mà không cần kê đơn, nhà nước chưa có chế quản lí thích hợp Khác với người lớn, nguyên nhân ngộc độc thuốc an thầ gây ngủ tự tử, trẻ em có ngun nhân uống nhầm Do đó, người lớn gia đình có người sử dụng thuốc an thần gây ngủ với mục đích điều trị cần bảo quản thuốc chặt chẽ, tránh để trẻ độ tuổi hiếu động, thích tìm hiểu gia đình uống nhầm phải Trẻ thường khơng tự mua thuốc an thần, chống trầm cảm, antihistamin để tự tử Các trẻ tự tử nhóm thuốc nghiên cứu chúng tơi gia đình có người có sẵn loại thuốc với mục đích điều trị, trẻ lấy uống KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, trường hợp tử vong thường ngộ độc paraquat hay đến bệnh viện trễ, nguyên nhân thường tự tử Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình, xã hội, nhà trường để giúp đỡ trẻ TÀI LIỆU THAM KHẢO Bạch Văn Cam, Phạm Thị Thanh Thủy (2009) "Khảo Sát Đặc Điểm Ngộ Độc Thuốc Bảo Vệ Thực Vật Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Trong Năm Năm 2003-2007" Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13 (5), tr.46 Bùi Quốc Thắng, Tơ Phúc Châu (2009) "Đặc Điểm Ngộ Độc Paraquat Ở Trẻ Em Nhập Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi Đồng Năm 1998 - 2007" Tạp chí Y học TPHCM, 13 (1), tr.2227 Calello DP, Henretig FM (2014) "Pediatric toxicology: specialized approach to the poisoned child" Emerg Med Clin North Am, 32 (1), p.29-52 Glenn L (2015) "Pick your poison: what's new in poison control for the preschooler" J Pediatr Nurs, 30 (2), p.395-401 Hà Trần Hưng, Hà Thị Bích Vân (2015) "Nguyên Nhân Gây Ngộ Độc Cấp Có Rối Loạn Ý Thức Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai" Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 97 (5), tr 99106 Hà Trần Hưng, Vũ Mai Liên (2015) "Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Các Bệnh Nhân Ngộ Độc Paraquat Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai" Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 97 (5), tr.21 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 10 11 Lowry JA, Fine JS (2015) "Pediatric fatality review of the 2013 National Poison Database System (NPDS): focus on intent" Clin Toxicol (Phila), 53 (2), p.79-81 McGregor T, Parkar M (2009) "Evaluation and management of common childhood poisonings" Am Fam Physician, 79 (5),p 397-403 Mowry JB, Spyker DA (2016) "2015 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report" Clin Toxicol (Phila), 54 (10), p.924-1109 Nghiêm Phương Thảo, Bùi Quốc Thắng (2010) "Đặc Điểm Dịch Tễ Ngộ Độc Paracetamol Tại Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I Từ 01/01/2003 Đến 31/05/2009" Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.35 Nguyên Đức Lư, Hồ Ngọc Ánh (2011) "Nghiên Cứu Tình Trạng Ngộ Độc Hoá Chất Trừ Sâu Phospho Hữu Cơ Tại Một Nghiên cứu Y học 12 13 Số Tỉnh Miền Trung - Tây Nguyên" Y Học Thực Hành, 798 (12), tr.27 Nguyễn Hồng Trường, Vũ Đình Thắng (2011) "Nghiên Cứu Ứng Dụng Lọc Máu Hấp Phụ Bằng Cột Than Hoạt Tính Trong Điều Trị Ngộ Độc Paraquat" Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (Supplement of No - 2011), tr 33-37 Sandhu JS, Dhiman A (2003) "Outcome of paraquat poisoning - a five year study" Indian Journal of Nephrology, 13 (2), p.64-64 Ngày nhận báo: 09/03/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 11/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 117 ... pháp nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm ngộ độc trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/ 01/ 2 014 – 31/ 12/2 016 Nghiên cứu... Tất bệnh nhi chẩn đoán ngộ độc điều trị khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 01/ 01/ 2 014 đến tháng 31/ 12/2 016 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn đưa vào Trẻ chẩn đoán ngộ độc. .. Tất trẻ lơ nghiên cứu ngộ độc nhà Bảng 1: Phân bố chẩn đoán ngộ độc( N= 31) Phân bố chẩn đoán ngộ độc Ngộ độc Paraquat Ngộ độc Paracetamol Ngộ độc Phospho hữu Ngộ độc An thần, chống trầm cảm Ngộ độc