Khảo sát các đặc điểm vi sinh trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016.
PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI SINH QUA CẤY ĐỜM VÀ PCR ĐỜM TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Ngô Thị Thu Hiền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn** * Học viên Nội trú Nhi 2013 ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi sinh trẻ viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy lấy đờm khảo sát tác nhân vi sinh Tỉ lệ cấy dương tính 18,2%, PCR dương tính 60,6% VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương (chủ yếu phế cầu) 60% vi khuẩn khơng điển hình 40% VPLQTM khởi phát muộn tác nhân Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi khuẩn khơng điển hình 30,5% Tỉ lệ đồng nhiễm loại vi khuẩn 45%, đồng nhiễm loại vi khuẩn 10% Tỉ lệ tử vong nghiên cứu 15% Kết luận: Trong nghiên cứu này, vi khuẩn Gram dương thường gặp viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm, vi khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường gặp viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, tác nhân vi sinh, trẻ em ABSTRACT A STUDY OF MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS USING SPUTUM CULTURES AND POLYMERASE CHAIN REACTIONS IN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA SUBJECTS FROM AN INTENSIVE CARE UNIT - CHILDREN HOSPITAL NUMBER Aim: To investigate microbiological features of ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric patients from Intensive Care Unit - Children Hospital Number from August 2015 to May 2016 Study design: Descriptive, prospective study (Prospective cross-sectional study) Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism agents The positive rate with culture was 18.2% The rate of positive PCR samples was 60.6% For early-onset VAP, the pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus pneumoniae) and atypical bacteria with the proportions as 60% and 40%, respectively While inlate onset VAP, the bacterial etiology profiling was Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positivebacteria 30.4% and atypical 30.5%.The coinfection rates with types of bacteria and with types of bacteria were 45% and 10%, respectively The mortality rate from this study was 15% Conclusion: In our study, Gram-positive bacteria were more prevalentin early-onset VAP pathogen, while Gram-negative bacteria - specifically Acinetobacter were more prevalent in late-onset VAP Key words: Ventilator associated pneumonia, bacterial pathogen, pediatric 75 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng tiểu lại nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh viện Đối với bệnh nhân cần thơng khí hỗ trợ viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), chiếm gần nửa viêm phổi bệnh viện, biến chứng nghiêm trọng thường gặp [8] Tại đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỉ lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy tỉ lệ mắc 11,6/1000 ngày thở máy[5] Nguy viêm phổi tăng trẻ sinh non, cân nặng lúc sinh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, cai máy thất bại[3], [5] Tỉ lệ tử vong VPLQTM nghiên cứu trước vào khoảng 30% - 50%, thay đổi tùy vào bệnh kèm theo[4] Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm vòng ngày đầu thường tác nhân nhạy cảm với kháng sinh Ngược lại viêm phổi khởi phát muộn (sau ngày thở máy) thường nhiễm vi khuẩn đa kháng[7] VPLQTM góp phần làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong chi phí điều trị Đặc biệt đối tượng trẻ em, phối hợp nhiều yếu tố nguy tình trạng miễn dịch kém, suy dinh dưỡng, trào ngược dày thực quản, bệnh nặng, thủ thuật xâm lấn… với việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm góp phần tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ tử vong Nhận biết tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hữu ích lựa chọn kháng sinh, nhiên tác nhân thay đổi theo thời điểm, bệnh viện khoa lâm sàng, việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm vi sinh tính kháng thuốc vi khuẩn cần thiết Vì chúng tơi thực đề tài nhằm trả lời câu hỏi: Đặc điểm vi sinh VPLQTM 76 khoa HSTC-CĐ Bệnh viện Nhi Đồng gì? Kết nghiên cứu giúp bác sĩ có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn chế kháng thuốc giảm tỉ lệ tử vong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy điều trị khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 08/2014 đến tháng 04/2016 Tiêu chuẩn chọn mẫu Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy: sau 48 đặt nội khí quản thở máy, xuất thâm nhiễm tổn thương cũ tiến triển phim Xquang kèm ≥ tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ > 38.50C < 36.50C - Tăng tiết đờm mủ thay đổi tính chất đờm - Tăng bạch cầu ≥ 15000/mm3 giảm bạch cầu < 4000/mm3 Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu Cỡ mẫu Lấy trọn Thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu Trẻ từ tuổi chiếm 63,7% Tuổi trung vị là 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi) Trẻ nhỏ nhất là tháng; trẻ lớn nhất là 15 tuổi tháng Tỉ lệ tương đương nam nữ với nam chiếm 45% nữ 55% 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.2.1 Bệnh nguyên thở máy PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng Chẩn đoán lúc nhập viện Chẩn đoán Tỉ lệ Sốc sốt xuất huyết Dengue 51% Sốc nhiễm trùng - Nhiễm trùng huyết 21% Ngạt nước 6% Viêm tuỵ cấp 6% Nhiễm toan ceton - Đái tháo đường 3% Ngộ độc phospho hữu 3% Bệnh tay chân miệng 3% Lupus 3% Viêm tiểu phế quản 3% Chỉ định đặt nội khí quản tổn thương đường hô hấp chiếm 60,6%, nguyên nhân thần kinh chiếm 39,4% 3.2.2 Lâm sàng cận lâm sàng Thời điểm chẩn đốn VPLQTM trung bình sau ngày thở máy Các triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt > 38,50C, tăng tiết đờm vàng đục, nghe phổi có ran ẩm ran nổ Có 12 trường hợp suy hô hấp nặng thêm thời điểm chẩn đoán VPLQTM khởi phát muộn sau ngày thở máy chiếm 78,8% Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp có bạch cầu máu tăng 15.000/mm3 18,2% trẻ có band neutrophil 5% Tất trẻ có CRP 10 mg/dL tăng so với thời điểm nhập viện Khí máu động mạch với PaO2/FiO2< 300 chiếm 64%; AaDO2 trung bình 235,21 ± 22,17 mmHg Hình ảnh thường gặp Xquang ngực thẳng tổn thương phối hợp (51%) 3.3 Đặc điểm vi sinh Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm 45,4%, vi khuẩn khơng điển hình 41%; nấm 4,5% Cấy đàm phương pháp định tính dương tính trường hợp VPLQTM khởi phát muộn với tỷ lệ 18,2% Tác nhân phân lập bao gồm 83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết Acinetobacter), lại nấm Candida Kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn Acinetobacter kháng tất kháng sinh nay, nhạy với polymycin PCR đờm dương tính 60,6% trường hợp VPLQTM khởi phát sớm (86%) muộn (54%) Tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 55%, đồng nhiễm vi khuẩn Gram âm vi khuẩn Gram dương 25%; đồng nhiễm vi khuẩn điển hình khơng điển hình 30% Tác nhân gây VPLQTM trường hợp khởi phát sớm vi khuẩn Gram dương; trường hợp khởi phát muộn chủ yếu vi khuẩn Gram âm; riêng tác nhân khơng điển hình chiếm 37,5% tổng số, gặp hầu hết mẫu đờm nhóm trẻ tuổi 3.4 Đặc điểm kết điều trị Carbapenem kết hợp với vancomycin kháng sinh dùng nhiều trước chẩn đoán VPLQTM (67%) kháng sinh đổi qua nhiều nhất, colistin 36,3%, quinolone 18,2%, kháng nấm 15,2% 57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm, lại thay đổi dựa kết vi sinh qua cấy PCR đờm Thời gian thở máy trung bình 15,1 ± 2,3 ngày, thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7 ngày Tỉ lệ tử vong 15%, trẻ có thời gian nằm viện thở máy kéo dài, vi khuẩn Acinetobacter phân lập 40% trường hợp BÀN LUẬN Theo y văn, VPLQTM khởi phát sớm chủ yếu tác nhân mắc phải cộng đồng nhạy với kháng sinh, qua nghiên cứu chúng tơi ghi nhận phế cầu tác nhân gây viêm phổi vòng ngày đầu thở máy Các trẻ có tiên lượng tốt, thời gian thở máy ngắn Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập tác nhân khơng điển hình diện 37,5% trường hợp, chiếm đa số vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae Các vi khuẩn gây nên trường hợp viêm phổi nặng, làm kéo dài thời gian 77 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, thở máy Tỉ lệ vi khuẩn khơng điển hình nghiên cứu cao với báo cáo trước Mokhless N cs năm 2010 Ấn Độ 15%[9], dân số nghiên cứu chúng tơi đa số nhóm trẻ tuổi Acinetobacter tác nhân thường gặp VPLQTM khởi phát muộn trường hợp tử vong Kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn kháng hầu hết kháng sinh, nhạy với polymycin Trong 10 năm, khoa HSTC-CĐ BV NĐ1, Acinetobacter từ kháng Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu Nguyễn Thị Lệ Thuý [2], đến kháng hồn tồn với nhóm kháng sinh Trần Văn Ngọc năm 2013 thống kê tình hình kháng thuốc bệnh viện lớn Việt Nam ghi nhận vi khuẩn Acinetobacter kháng Carbapenem 81-83%, kháng Colistin 2% [1] Do vậy, để điều trị trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter cần thiết phải phối hợp kháng sinh Các nghiên cứu trước Việt Nam đề cập đến đơn nhiễm vi khuẩn VPLQTM Tại đơn vị hồi sức nhi nước, Ramya Srinivasanvà cs nghiên cứu tỉ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 38%, tương tự với báo cáo Peter P Roeleveld cs 36,8% trường hợp [10], [11] Một nghiên cứu gần ghi nhận tỉ lệ đồng nhiễm VPLQTM lên tới 92,59%, đồng nhiễm loại vi khuẩn 11,1% [6] Trên 50% số mẫu dương tính chúng tơi đồng nhiễm tác nhân, không loại trừ số trường hợp ngoại nhiễm việc lấy mẫu qua ống nội khí quản, nhiên điều cho thấy thành phần vi khuẩn đa dạng đường hô hấp trẻ thở máy KẾT LUẬN Vi khuẩn Gram dương thường gặp viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm, vi khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường gặp viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Ngọc (2013), Xử trí viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan tới thở máy tình hình đề kháng kháng sinh Việt Nam Đề kháng kháng sinh viêm phổi cộng đồng 78 viêm phổi bệnh viện thời đại kháng thuốc Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ngày 29/09/2013 Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004), Đặc điểm viêm phổi trẻ thông khí hỗ trợ khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng I, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược TPHCM Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất Thành, et al (2012), “Đánh giá yếu tố tiên lượng nặng thơng khí hỗ trợ khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2” Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16 (4), tr 9-14 ATS/IDSA (2005), “”Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia”” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171 (4), pp 388-416 Foglia E, Meier MD, Elward A (2007), “Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients” Clinical Microbiology Reviews, 20 (3), pp 409-425 Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, et al (2015), “Polymicrobial ventilator associated pneumonia and antibiotic susceptibility of bacterial isolates in a university hospital, Tabriz, Iran” African Journal of Bacteriology Research, (5), pp 52-55 Hunter JD (2012), “Ventilator associated pneumonia” BMJ, 344, pp e3325 Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014), “Ventilator-associated pneumonia in the ICU” Critical Care, 18 (2), pp 208-208 Mokhless N.A.S , El-Mofty M.F., Hanafi N.F et al (2010), “Atypical Bacteria in Ventilator Associated Pneumonia; an Egyptian University Hospital Experience “ Journal of American Science, (12), 1074-1079 10 (2011),“Ventilator-associated pneumonia in children after cardiac surgery in The Roeleveld PP, Guijt D, Kuijper EJ, et al Netherlands” Intensive Care Medicine, 37 (10), pp 1656-1663 11 Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, et al (2009), “A Prospective Study of VentilatorAssociated Pneumonia in Children” Pediatrics, 123 (4), pp 1108-1115 ... đoán vi? ?m phổi liên quan thở máy điều trị khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh vi? ??n Nhi Đồng từ tháng 08/2 014 đến tháng 04/2 016 Tiêu chuẩn chọn mẫu Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán vi? ?m phổi liên quan. .. sớm, vi khuẩn Gram âm đặc biệt Acinetobacter thường gặp vi? ?m phổi liên quan thở máy khởi phát muộn TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Ngọc (2 013 ), Xử trí vi? ?m phổi bệnh vi? ??n, vi? ?m phổi liên quan tới thở. .. vi? ?m phổi liên quan thở máy (VPLQTM), chiếm gần nửa vi? ?m phổi bệnh vi? ??n, biến chứng nghiêm trọng thường gặp [8] Tại đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỉ lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập vi? ??n;