NGHIÊN cứu đặc điểm VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ máy tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2017 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan thở máy VPLQTM là viêm phổi xuất hiện saukhi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không cócác biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ b

Hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN

2 TS ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAN

HÀ NỘI - 2018

Với lòng kính trọng và và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội

Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các anh chị bác sỹ khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống độc đã tạo điều kiện

và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc tới lãnh đạo Bệnh viện

đa khoa tỉnh Lạng Sơn, Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, toàn thể gia đình, đặc biệt là bố mẹ cùng vợ và hai con tôi, bạn bè đã động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin ghi nhận và trân trọng biết ơn.

Hà Nội, ngày 25 - 9 – 2018

Học viên

Hoàng Khánh Linh

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Đặng Quốc Tuấn và các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực Bệnh việnBạch Mai Nghiên cứu này đã được sự cho phép của khoa Hồi sức tích cực vàHội đồng khoa học và Đạo đức bệnh viện thông qua Tất cả các số liệu trongnghiên cứu này là chính xác, trung thực và chưa được công bố và đã đượclãnh đạo khoa Hồi sức tích cực cho phép sử dụng trong luận văn Tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Tác giả

Hoàng Khánh Linh

ATS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

ARDS

BAL

Adult Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnBronchial Alveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang)CDC

COPD

Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhFiO2 Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)

VPLQCSYT Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

HSTC Hồi sức tích cực

IDSA Infectious Diseases Society of America

Hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa KỳNKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

P/F Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2

Tỷ lệ PaO2 máu động mạch và FiO2

PaO2 Partial pressure of oxygen

Áp lực riêng phần Oxy máu động mạchPEEP Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)PSB

VPBV

Protected Specimen Brush (Chổi quét có bảo vệ)Viêm phổi bệnh viện

VPLQTM Viêm phổi liên quan đến thở máy

ESBL Extended - Spectrum Beta – Lactamase

SpO2 Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy máu mao mạch)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy 3

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ 5

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 7

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 10

1.2 Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh 11

1.2.1 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng 11

1.2.2.Các căn nguyên 11

1.2.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp 13 1.3 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 14

1.3.1 Nguyên tắc 14

1.3.2 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 15

1.3.3 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn 16

1.3.4 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh 18

1.4 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan thở máy 18

1.4.1 Huấn luyện, đào tạo 18

1.4.2 Giám sát 18

1.4.3 Khử khuẩn 18

1.4.4 Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện 19

1.4.5 Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các bệnh nhân hôn mê 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu 21

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.4 Thu thập số liệu dựa vào bệnh án nghiên cứu 23

2.3 Quy trình nghiên cứu 23

2.3.1 Chọn bệnh nhân nghiên cứu 23

2.3.2 Trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi liên quan thở máy 25

2.3.3 Trường hợp bệnh nhân không bị viêm phỏi liên quan thở máy 26

2.3.4 Hoàn tất nghiên cứu 26

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.5 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu: 28

3.1.1.Tỉ lệ mắc 28

3.1.2.Tần suất mắc: 24,5 bệnh nhân/1000 ngày thở máy 28

3.1.3.Tỉ lệ giới bệnh nhân VPLQTM: 28

3.1.4 Thời gian xuất hiện VPLQTM: 29

3.2 Một số yếu tố nguy cơ hay gặp 30

3.2.1 Nhóm tuổi 30

3.4.Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy: 33

3.4.1.Đặc điểm các phương pháp lấy bệnh phẩm: 33

3.4.2 Các tác nhân gây VPLQTM 34

3.4.3.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn phân lập được35 3.5.Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 38

3.5.1.Kết quả điều trị 38

3.5.2.Thời gian thở máy và thời gian nằm viện 38

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1.Đặc điểm dịch tễ 39

4.1.1.Tỉ lệ mắc và tần suất mắc 39

4.1.2.Tỉ lệ giới và tuổi 40

4.1.3.Thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy 41

4.2.Một số yếu tố nguy cơ 41

4.2.1.Nhóm tuổi 41

4.2.2.Một số yếu tố khác 41

4.3.Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng 42

4.4.Tỉ lệ dương tính khi nuôi cấy bệnh phẩm 43

4.5.Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy 43

4.5.1.Tỉ lệ các loại vi khuẩn 43

4.5.2.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được 46 4.6 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy 48

4.6.1 Kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy 48

4.6.2.Thời gian thở máy và thời gian nằm viện 49

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 51

DANH MỤC BẢN

Bảng 3.1 Tỉ lệ mắc và tần suất mắc VPLQTM 28

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân VPLQTM 30

Bảng 3.3.Các yếu tố nguy cơ gây VPLQTM 31

Bảng 3.4.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VPLQTM 32

Bảng 3.5.Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy 34

Bảng 3.6 Độ kháng sinh của S Aureus 37

Bảng 3.7.Kết quả điều trị 38

Bảng 3.8.Thời gian thở máy và nằm viện 38 Bảng 4.1 So sánh kết quả vi sinh của các bệnh nhân VPLQTM tại HSTC .45

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới 29

Biểu đồ 3.2.Phân bố các bệnh nhân VPLQTM theo nhóm 30

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ dương tính chung 33

Biểu đồ 3.4 Mức độ nhạy kháng sinh của A Baumanii 35

Biểu đồ 3.5.MIC của Colistin với A Baumannii 36

Biểu đồ 3.6.Kết quả kháng sinh đồ của K Pneumoniae 36

Biểu đồ 3.7 MIC của Colistin với K.pneumoniae 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là viêm phổi xuất hiện saukhi bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không cócác biểu hiện triệu chứng lâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, đây làloại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy ra trênnhững bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị VPLQTM là biến chứngthường gặp,chiếm 25 - 50% số bệnh nhân thở máy và 10 - 25% ở bệnh nhân

nhậpviện [1],[2]

Viêm phổi liên quan đến thở máy tại Việt Nam và trên thế giới thay đổitheo thời gian và địa phương Tại Việt Nam, nghiên cứu về VPLQTM khôngđồng nhất giữa các cơ sở y tế và còn ít cơ sở báo cáo, tổng hợp các nhiên cứutại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến 2015 thấyrằng tỷ lệ VPLQTM từ 21,3% đến 55,8%, tần suất 46 đến 63,5 trên 1000 ngàythở máy và giảm còn 24.8 dù vậy vẫn còn rất cao so với thế giới (4-10/1000)[3], [4], [6], [9], [10], [12], [16] Những bệnh nhân lớn tuổi, mắc các bệnh lýmạn tính như COPD, bệnh lý nền nặng, mức độ hôn mê sâu và áp dụng cácbiện pháp kĩ thuật cao xâm lấn nhiều có khả năng bị VPLQTM cao hơn.Ngoài ra việc sử dụng an thần, giãn cơ và sử dụng kháng sinh tại cơ sở tuyếntrước, sử dụng thuốc ức chế bơm proton cũng làm gia tăng tỷ lệ VPLQTM[3], [8], [19]

Căn nguyên gây VPLQTM thường là các chủng vi khuẩn gram âm đakháng thuốc Điều trị kháng sinh thích hợp sớm sẽ cải thiện kết quả điều trị,

do đó lựa chọn kháng sinh bân đầu rất quan trọng Các dữ kiện về vi sinh vậtcủa đơn vị điều trị là căn cứ để lựa chọn khán sinh ban đầu phù hợp Trongtình hình hiện nay, sự nhạy cảm khán sinh của vi khuẩn thay đổi theo thờigian, đòi hỏi phải luôn cập nhậy các dữ kiện vi sinh của đơn vị điều trị

Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nhằm nâng cao hiệu quảđiều trị, việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tìnhtrạng bệnh lý nền, làm sao để hạn chế tỉ lệ VPLQTM là vấn đề luôn đượcquan tâm tại khoa Trong thời gian qua khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai cũng

đã cải tạo cách ly phòng bệnh và áp dụng nhiều biện pháp phòng ngừa, cùng

sự thay đổi cơ sở mới thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp mới Do đóchúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy tại Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017 -2018.

2- Xác định các căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và mức

độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan thở máy

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy

Theo định nghĩa của ATS và IDSA năm 2016 Viêm phổi liên quan thởmáy: “VPLQTM là loại viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân được đặt nộikhí quản và thở máy từ 48h trở lên mà không có các biểu hiện triệu chứnglâm sàng và ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” [1]

1.1.2 Dịch tễ

1.2.1.1.Tình hình VPLQTM trên thế giới

Viêm phổi liên quan thở máy là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp xếphàng thứ hai ở Mỹ chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại là nguyên nhânhàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện gây nên Viêm phổi liên quanthở máy là loại viêm phổi bệnh viện đặc biệt ở các khoa Hồi sức cấp cứu, xảy

ra trên những bệnh nhân thở máy trong quá trình điều trị

Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) và Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ(IDSA) năm 2016, Tại Mỹ và các nước phát triển: trong giai đoạn từ 1998đến 2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở Mỹ và các nước phát triển từ

9 đến 27% [1], [5]

Các dữ liệu gần đây cho thấy tỉ lệ và tần suất mắc viêm phổi liên quan thởmáy khoảng 10% và không giảm hơn so với các thập kỷ trước[28] Tại Mỹ tầnsuất mắc viêm phổi liên quan thở máy năm 2013 là 4,4/1000 ngày thở máy [1] Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng bằng so với viêm phổi liênquan thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có các biến chứng nặng (suy hô hấp,tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [29]

Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tửvong ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy là 33,5% so vớinhóm bệnh nhân không bị viêm phổi là 16,0% [3].

Ở Châu Âu, theo một nghiên cứu ở Lyon Pháp thời gian từ đầu năm 2001đến cuối năm 2009, tại 11 đơn vị HSTC cho thấy tỷ lệ VPLQTM là 10,8% vàxảy ra trong khoảng thời gian 9 ngày đầu tiên của thở máy, tần suất là 8,3/ 1000ngày thở máy

Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220công trình nghiên cứu trong thời gian từ 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnhviện tại các nước đang phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8% -48,0% với tần suất trung bình 56,9/1000 ngày thở máy [4]

Khu vực Đông Nam Á: tại Thái Lan, theo nghiên cứu của Unahalekhaka(2007) tần suât viêm phổi thở máy là 8,3/1000 ngày thở máy [6] Tại Malaysia,tần suất mắc viêm phổi liên quan thở máy đã giảm từ 7,2/1000 ngày thở máynăm 2012 xuống 1,7/1000 ngày thở máy năm 2016 [7]

Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tạikhoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai, Chợ Rẫy và Bệnh viện Nhân dânGia Định là 30,0% - 55,3% [9], [11], [21], [26]

Theo Giang Thục Anh [8], nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực bệnhviện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004, nhận thấy có 149 trườnghợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV, với tần xuất

VPLQTM là 41,5/1000 Nguyễn Ngọc Quang [10], tại khoa Hồi sức tích cựcbệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu trong khoảng thời gian 1 năm từ 2010 đến

2011, nhận thấy tỉ lệ mắc VPLQTM là 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thởmáy Trần Hữu Thông [11], từ năm 2009 đến năm 2013 tại khoa Cấp cứu vàHồi sức tích cực bệnh viên Bạch Mai, nghiên cứu 153 bệnh nhân, tỷ lệVPLQTM là 47,7% Hà Sơn Bình [1], từ ngày 1 tháng 7 năm 2014 đến ngày

30 tháng 6 năm 2015, trong 315 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, có 77bệnh nhân bị VPLQTM chiếm tỷ lệ 24,4% và tần suất là 24,8/1000 ngày thởmáy [14]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Trong điều kiện bình thường đường hô hấp vẫn có vi khuẩn cư trú, là hệ

vi khuẩn đường hô hấp, đôi khi có cả hệ vi khuẩn hầu miệng như các tụ cầukhông gây tan huyết, các nhóm cầu khuẩn đường ruột Hệ thống bảo vệ của

cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì sự vô khuẩn của đường hôhấp dưới [15] Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập đượcvào đường hô hấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh Vi khuẩnxâm nhập vào đường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau: (1) Hít phảidịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từ dịch dạ dàynhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào;(3) Vi khuẩn từ bên ngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặc khôngkhí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đườngmáu tới phổi [15]

VPLQTM xảy ra chủ yếu do cơ chế chính là các vi khuẩn xâm nhậpvào đường hô hấp dưới do sặc, hít vào những dịch tiết bội nhiễm và những hạtkhí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ của cơthể, sự thay đổi môi trường sinh lý bình thường đã tạo điều kiện thuận lợi cho

sự phát triển và xâm nhập của vi khuẩn

1.1.3.1 Yếu tố cơ địa bệnh nhân

Y u t c đ a và ti n s b nh t t c a b nh nhân t lâu đã đếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ịa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ật của bệnh nhân từ lâu đã được ủa bệnh nhân từ lâu đã được ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ừ lâu đã được ượcc

ch ng minh là y u t nguy c có liên quan ch t chẽ đ n s xu t hi nếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ặt chẽ đến sự xuất hiện ếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ự xuất hiện ất hiện ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được

c a VPLQTM ủa bệnh nhân từ lâu đã được

Tuổi của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu thấy rằng tuổi càng lớn nguy cơVPLQTM càng cao

Tiền sử bệnh phổi mạn tính cũng dễ mắc VPLQTM và mức độ nặng hơn,

có thể do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệnên khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường Các bệnh nhân đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính cũng làcác yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy [3] [18], [19]

Mức độ hôn mê của bệnh nhân cũng là một trong yếu tố nguy cơ, ởnhững bệnh nhân hôn mê sâu, phản xạ ho sặc không tốt dẫn tới ứ đọng đờmgiãi, nguy cơ VPLQTM cao hơn [5]

1.1.3.2 Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị

Khi thở máy, thể tích khí lưu thông gây ra tình trạng căng phế nang vàtình trạng mở đóng các đơn vị phổi không ổn định gây ra kích hoạt các chấttrung gian gây viêm tại phổi Các chất trung gian hóa học này làm tăng hìnhthành dịch phù, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và gây giãn cơ trơnmạch máu Ngoài ra do ống nội khí quản làm tổn thương và làm mất chứcnăng lớp niêm dịch khí quản Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu hạn chế tối đađặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy không xâm nhập,hoặc thở mặt nạ cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [14]

Sử dụng ức chế H2 hoặc kháng axit cũng là yếu tố nguy cơ Cơ chế củacác thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năngchống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đườngtiêu hóa Do vậy nếu theo đường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi

khuẩn từ đường tiêu hóa sẽ vào phổi gây VPLQTM Lạm dụng kháng sinh ởcác bệnh viện làm tăng nguy cơ VPBV và gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc

Sử dụng các thuốc giãn cơ và một số thuốc an thần cũng làm tăng tỉ lệ viêmphổi liên quan thở máy [3], [18], [19]

Thời gian thở máy cũng là yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi.Thời gian thở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp Cai thở máy sớm, sửdụng thở máy không xâm nhập đã chứng minh được là có vai trò làm giảm tỉ

Sốt: nhiệt độ của bệnh nhân > 380C hoặc < 360C

Bệnh nhân trên 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhânnào khác rõ ràng Ở những bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường haygặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp [35]

Đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiếtđờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm

Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản,

Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu ( giảm độ bão hòa oxymáu, VD: PaO2/Fio2 ≤ 240), cần tăng Fio2 và/hoặc tăng PEEP

phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus Trong VPBV/VPLQTM, nồng độProcalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xácđịnh, nhưng cố giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để quyết địnhngừng khán sinh [1], [37], [38], [39] ,[40], [41].

Tăng nồng đọ protein phản ứng C (CRP) Trong viêm phổi liên quanthở máy , nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩnđoán xác định [1]

1.1.4.3 Chụp X - quang ngực

Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và

không mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tínhphổi [1]

Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiếm, đôngđặc, tạo hang [1]

1.1.4.4 Xét nghiệm vi khuẩn

Lấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới được thực hiện ngay khi có chẩnđoán VPLQTM ( đờm, dịch phế quản) Các phương pháp lấy bệnh phẩm:

Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ

và vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm, hệ thống hút áp lực âm một chiều

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm:

+ Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy

+ Quy trình thao tác nhanh

tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh.

+ Thường chỉ được dùng để so sánh với các phương pháp khác hoặc chỉ

áp dụng cho các bệnh nhân ngay sau đặt nội khí quản vì lúc này nộikhí quản là sạch

Bơm 200 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổnthương qua ống nội soi sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm để làm các xétnghiệm vi sinh cần thiết

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

+ Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ

bị chẩn đoán nhầm là viêm phổi

 Nhược điểm

+ Là kĩ thuật khó thực hiện, phương tiện kĩ thuật đắt tiền

+ Kĩ thuật viên có tay nghề cao, dễ gây các biến chứng hô hấp

Có hai phương pháp cấy bán định lượng và cấy định lượng

Cấy bán định lượng là phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vàokhoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả 1+, 2+,3+, 4+

Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 mlbệnh phẩm

Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về quản lý viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy

bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổibệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy.

 Cấy máu

Nên cấy máu một cách hệ thống cho các bệnh nhân nghi ngờ viêm phổibệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy Cần cấy đồng thời 2 mẫu máulấy ở hai vị trí khác nhau[6]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy

Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ kể từ khi đặt

ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm sau:

 Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm

 nhiệt độ > 380C hoặc < 360C loại trừ các nguyên nhân khác

 Tăng bạch cầu (≥ 12 x109/L) hoặc giảm bạch cầu ( ≤ 4 x 109/L)

 Thay đổi ý thức ở bệnh nhâ cao tuổi( > 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

 Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cầntăng số lần hút đờm

 Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

 Khám phổi có ran

 Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cầnthở máy

o Tổn thương trên phim phổi

 Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vitính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâmnhiếm, đông đặc, tạo hang

1.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguyên nhân gây viêm phổi liên quan thở máy dựa vào cấy bán địnhlượng bệnh phẩm [5]

Các tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy thường gặp:

Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiaella pneumoniae, Staphylococus aureus, Eschirichia coli.

1.1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng

Viêm phổi liên quan thở máy mức độ nặng: PaO2/FiO2 giảm nặngvà/hoặc tụt huyết áp [1]

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng [33]

1.2.Căn nguyên vi sinh vật và mức độ nhạy kháng sinh

1.2.1 Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong viêm phổi liên qua thởmáy [1]:

Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.Viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sau ARDS

Nằm viện quá năm ngày

Lọc máu cấp cứu

1.2.2.Các căn nguyên

1.2.2.1.Trên thế giới

Năm 2009 – 2010, theo báo cáo của CDC, trong số 8474 trường hợp

viêm phổi liên quan thở máy tại Mỹ, các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là:Staphylococus aureus (24,1%), Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Klebsiellaspecies (10,1%), Entero-bacter species (8,6%), Acinetobacter baumannii(6,6%) và Escherichia coli (5,9%) [16]

Nghiên cứu phân tích gộp của Jones, tổng hợp các nghiên cứu ở Châu

Âu, Bắc Mỹ và Mỹ la tinh trong giai đoạn từ 1997 đến 2008 thấy rằng các vikhuẩn hay gặp nhất gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

là Staphylococus aureus 28,0%, tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa(21,8%), Klebsiella species (9,8%), Escherichia coli (6,9%) và Acinetobacterspecies (6,8%) [17]

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), căn nguyên gây viêmphổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy thường gập nhất ở các khoa Hồisức là acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [30]

1.1.4.2 Ở Việt Nam

Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai vàbệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổiliên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm [8,9,11,21]

Các nghiên c u t i b nh vi n B ch Mai t năm 2011- 2015, viại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011- 2015, vi ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011- 2015, vi ừ lâu đã đượckhu n gây viêm ph i b nh vi n đ ng đ u là ẩn gây viêm phổi bệnh viện đứng đầu là ổi bệnh viện đứng đầu là ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ầu là Acinetobacter baumannii

(59 - 66,2%), ti p theo là ếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được Klebsiella pneumoniae (11,4 - 17%), Pseudomonas aeruginosa (7 - 8,8%) và Staphylococus aureus (2,9 -6,4%).

T i b nh vi n Ch R y (2013), các căn nguyên vi khu n thại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011- 2015, vi ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ợc ẫy (2013), các căn nguyên vi khuẩn thường gặp là: ẩn gây viêm phổi bệnh viện đứng đầu là ường gặp là:ng g p là:ặt chẽ đến sự xuất hiện

Acinetobacter baumannii ( 61%),

Klebsiella pneumoniae (10,4%), Pseudomonas aeruginosa (11,7%) và Staphylococus aureus (11,7%) [10], [13], [14], [21].

Các nghiên cứu tại một số bệnh viện khu vực phía nam, tác nhân vi

khuẩn thường gặp là Acinetobacter baumannii (18,5 – 32,3%), Klebsiella pneumoniae (13,8 -33,3%) , Pseudomonas aeruginosa (7,7 – 38,1%) và Staphylococus aureus 13,2 – 15,4%) [12], [13], [22], [31].

Theo nghiên cứu tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện BạchMai của Giang Thục Anh (2004) thấy vi khuẩn gây VPBV chiếm tỉ lệ cao

nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa

21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus

7% [8] Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại khoa Hồi sức tích cực

bệnh viện Bạch Mai năm 2007, vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy

chủ yếu là Acinetobacter baumannii chiếm 41,5% và Pseudomonas

aeruginosa chiếm 27,9% [63] Theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Quang tại

khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai (2011), vi khuẩn gây viêm phổi

liên quan thở máy là Acinetobacter baumannii 59%, Klebsiella pneumoniae 17%, Pseudomonas aeruginosa 7%, nấm 13% và các vi khuẩn khác [10].

Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015) vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở

máy là Acinetobacter baumannii 66,18%, Klebsiella pneumoniae 11,76%, Pseudomonas aeruginosa 8,82% và Candida abiscans 8,83% [14].

1.2.3.Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp

Theo các nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh việnChợ Rẫy và một số bệnh viện ở khu vực phía nam giai đoạn 2011 -2015 Thấy

Acinetobacter baumannii nhạy hoàn toàn với Colistin (100%), nhạy với

Doxycyclin ở mức 43,3% - 96,2%, nhạy với Minocyclin ở mức 95,59% và nhạythấp hoặc kháng hầu hết các kháng sinh còn lại [9], [14], [21], [22], [25], [26]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2012), Klebsiella pneumoniae nhạy hoàn toàn với Carbapenem [10] Theo Bùi Hồng Giang (2013), Klebsiella pneumoniae nhạy với Carbapenem ở mức trên 90% [9] Nghiên cứu của Hà Sơn Bình (2015), Klebsiella pneumoniae nhạy với

Carbapenem ở mức 80%, nhaỵ với các kháng sinh còn lại 10 – 20% [14]

Mức độ nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa trong các nghiên cứu

thực hiện từ năm 2009-2015 cho kết quả: nhạy 100% với colistin [14], [21],[25], nhạy với nhóm carbapenem 26,7% -77,8% [9], [12], [14], [21], [25]

Theo Phạm Hồng Nhung [27], hầu hết các chủng Staphylococus aureus

Kháng với Penicillin Tỉ lệ Staphylococus aureus kháng methicillin (MRSA)

tăng trong vòng 10 năm vừa qua ( năm 2003 tỉ lệ MRSA là 15,6% vả năm

2013 tỉ lệ MRSA trên 44,9%)

Theo các số liệu ở Bệnh viện Chợ Rẫy [21] và bệnh viện cấp cứu 115

TP.HCM [26],Staphylococus aureus phân lập được ở các bệnh viện này

kháng hoàn toàn với methicillin ( MRSA 100%)

1.3 Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

1.3.1 Nguyên tắc

Trong điều viêm phổi liên quan thở máy, kháng sinh phải được chỉ định sớm

nhất có thể được ( trong vòng 1 giờ đầu mếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn)

Khi nghí đến viêm phổi liên quan thở máy , khuyến cáo hiện nay là dựavào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độprocalcitonin/CRP kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trịkháng sinh ban đầu [1], [42]

Các kháng sinh được lựa chọ phải bao phủ được các vi khuẩn có khảnăng là tác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và chonkháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tạimỗi cơ sở điều trị cụ thể [1], [42]

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào độ nặng của viêm phổi

và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực

và dược động học của kháng sinh được dùng [1]

sinh đồ:

Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ [1]

Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp khngs

sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thangkháng sinh Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầukhông phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang

dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ

di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt

Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Có thể kéo dài đến 15 – 21ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1]

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xétnghiệm procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xemxét ngừng kháng sinh là 0,21 – 0,5 ng/lít [44]

Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trịbiến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng,

dự phòng tắc mạch.

1.3.2 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Do phần lớn các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện ở Việt Nam là

Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm khác [9], [11], [14], [21], [48], [53], nên cần chọn kháng sinh có ác dụng trên Pseudomonas aeruginosa

và vi khuẩn Gram âm Nếu bệnh nhân viêm phổi bệnh viện nặng hoặc cónguy ơ nhiễm vi khẩn đa kháng cần phối hợp hai kháng sinh Với các bệnhnhân còn lại có thể dung đơn trị liệu với một kháng sinh có tác dụng trên

Pseudomonas aeruginosa

Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa

kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu viêm phổi bệnh viện mức đọ nặng và bệnhnhân không đáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem xét chỉ định dùngcolistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật vềnồng đọ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin [1], [20], [49], [50], [52]

Khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện do Staphylococus aureus:

Nếu viêm phổi không nặng hoặc tại cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm

Staphylococus aureus kháng mehicillin dưới 10-20%: không sử dụng nhóm

glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone(linezilid) Các thuốc đã chỉ định để điều trị vi khuẩn Gram âm nhưpiperacillin-tazobactam, cefipime, levoffloxacin, imipenem hoạc meronem

cũng có hiệu quả trên Staphylococus aureus nhạy methicillin.

Nếu viêm phổi bệnh viện nặng hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm

Staphylococus aureus kháng methicillin (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Staphylococus aureus kháng methicillin trên 10-20% hoặc cơ sở không có dữ

liệu về vi sinh): cần chon kháng sinh nhóm glycopeptides (vancomycin hoặcteicoplanin) hoặc nhóm oxazolidinone (linezilid) Khi dùng vancomycin nêntheo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có điều kiện) để đảm bảo hiệu quảcủa thuốc

Không dùng aminoglycoside hoặc colisstin đơn độc trong điều trị viêmphổi bệnh viện

1.3.3 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn

Khi có kết quả vi sinh vật và kháng sinh đồ: điều trị kháng sinh xuốngthang theo kết quả kháng sinh đồ

Pseudomonas aeruginosa

Khuyến cáo thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPBV/VPLQTM dựatrên kết quả kháng sinh đồ [1]

Nếu VPBV/VPLQTM không nặng: có thể dùng đơn trị liệu dựa vào kếtquả kháng sinh đồ.

Nếu bệnh nhân viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa mức độ nặng:

khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ[1]

Không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trịVPBV[1],[42]

 Acinetobacter spp

Nếu Acinetobacter spp còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh: sử dụng mộtkháng sinh nhóm carbapenem hoặc một kháng sinh nhóm beta-lactam ức chếbetalactamase nếu vi khuẩn nhạy với các kháng sinh này [1], [2], [51], [52].Nếu Acinetobacter spp chỉ nhạy với polymyxins: dùng polymyxin( colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đườngkhí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch [1]

Không dùng colistin đơn độc trong điều trị VPBV và VPLQTM [1], [42]

mà nên kết hợp với một kháng sinh nhóm beta-lactam ức chế beta-lactamasehoặc một kháng sinh nhóm carbapenem

 Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae)

Với bệnh nhân VPBV và VPLQTM do trực khuẩn Gram âm sinh ESBL,lựa chọn hàng đầu là carbapenem Thay thế beta-lactam/ức chế beta-lactamase Không nên sử dụng cephalosporin các thế hệ vì không hiệu quả,mặc dù kháng sinh đồ còn nhạy cảm.Việc lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộcvào các đặc điểm của bệnh nhân ( tiền sử dị ứng thuốc, bệnh phối hợp) vànguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc [1], [11], [21]

 Staphylococus aureus

Thuốc ưu tiên lựa chọn trong điều trị VPBV và VPLQTM là nhómglycopeptides (vancomycin hặc teicoplanin) hoặc linezolid [1], [14], [49]

1.3.4 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh

Đánh giá đáp ứng điều trị VPBV và VPLQTM dựa theo tiêu chuẩn lâmsàng và procalcitonin [1], [44]

Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày, có thể kéo dài đến15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [1] Quyếtđịnh ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệmprocalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo để xem xét ngừngkháng sinh là 0,25-0,5 ng/lít

1.4 Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan thở máy

1.4.1 Huấn luyện, đào tạo

Đào tạo, cập nhật các biện pháp phòng ngừa kiểm soátVPBV/VPLQTM cho nhân viên y tế Hướng dẫn các biện pháp này cho bệnhnhân và người chăm sóc [57]

1.4.2 Giám sát

Giám sát định kỳ tình hình VPBV và VPLQTM tại đơn vị điều trị.Giám sát mức độ tuân thủ của nhân viên y tế đối với các biện pháp phòngngừa dựa theo các bảng kiểm [57]

1.4.3 Khử khuẩn

Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ liên quanđến máy thở và các dụng cụ hỗ trợ hô hấp

Bảo dưỡng, tiệt khuẩn các dụng cụ liên quan đến máy gây mê Khửkhuẩn hệ thống của máy gây mê sau khi dùng cho người bệnh 57]

1.4.4 Các biện pháp nhân viên y tế phải thực hiện

Vệ sinh bàn tay: tuân thủ quy định của tổ chức y tế thế giới về 5 thờiđiểm cần phải rửa tay, mang găng tay và thay găng theo quy định [57],[59]

Sử dụng các phương tiện phòng hộ: áo choàng, mang khẩu trang, kínhbảo vệ theo quy định

1.4.5.Phòng ngừa viêm phổi do hít ở các bệnh nhân hôn mê

Đặt người bệnh ở tư thế đầu cao 300 - 450 nếu không có chống chỉ định

Vệ sinh răng miệng bằng dung dịch sát khuẩn, tốt nhất dùngchlohexidine 0,12%

Sử dụng hệ thống hút đờm kín: Sử dụng hệ thống hút đờm kín: Sửdụng hệ thống hút đờm kín có nhiều ưu điểm như khi hút không cần tháo máythở và quy trình hút đờm kín hoàn toàn, do đó giảm tiếp xúc trực tiếp giữađường hô hấp dưới với môi trường xung quanh làm giảm tỉ lệ VPLQTM

1.4.6.Chăm sóc người bệnh có ống nội khí quản, ống mở khí quản, thông khí hỗ trợ khác

Hút sạch chất tiết ở miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống nội khíquản Với ống nội khí quản có đường hút trên bóng chèn phải hút trước khi xảhơi bóng chèn.Ngừng cho ăn trước khi rút ống nội khí quản Chú ý cố định tốtống nội khí quản sau khi đặt

Với người bệnh có đặt ống mở khí quản: đảm bảo quy định vô khuẩnphẫu thuật khi mở khí quản và khi thay ống mở khí quản Thay băng và cốđịnh ống mở khí quản đúng kỹ thuật và đảm bảo vô khuẩn

Với người bệnh có thông khí nhân tạo: ưu tiên sử dụng thông khí hỗ trợkhông xâm nhập nếu không có chống chỉ định Hạn chế sử dụng thuốc an thầnnếu không thật cần thiết Tiến hành cai thở máy càng sớm càng tốt ở bệnhnhân thở máy xâm nhập

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân vào khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bạch Mai thỏamãn 2 tiêu chuẩn sau:

 Tuổi > 18

 Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản (hoặc mở khí quản) thở máy trên

48 giờ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Có bằng chứng hoặc nghi ngờ viêm phổi trên lâm sàng tại thời điểmvào khoa Hồi sức tích cực: sốt, ho, đau ngực, nghe phổi có rale, X-quang phổi có tổn thương

 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: tiền sử bệnh, các xét nghiệm miễn dịch

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

Theo ATS/IDSA 2016 và tham khảo CDC 2017

Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy khi sau 48 giờ kể từ khi đặt

ống nội khí quản, xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm sau:

 Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm

 nhiệt độ > 380C hoặc < 360C loại trừ các nguyên nhân khác

 Tăng bạch cầu (≥ 12 x109/L) hoặc giảm bạch cầu ( ≤ 4 x 109/L)

 Thay đổi ý thức ở bệnh nhâ cao tuổi( > 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác Và ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:

 Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cầntăng số lần hút đờm

 Ho mới hoặc ho tăng lên lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh

 Khám phổi có ran

 Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cầnthở máy

o Tổn thương trên phim phổi

 Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi vàkhông mất đi nhanh, có thể chụp X – quang phổi hoặc chụp cắt lớp vitính phổi Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâmnhiếm, đông đặc, tạo hang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả

 Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian

từ tháng 1/10/2017 đến tháng 31/7/2018

 Địa điểm nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu

VPLQTM sớm là viêm phổi xuất hiện từ ngày thở máy thứ 3-4

 VPLQTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau ngày thở máy thứ 5

 Kháng sinh ban đầu phù hợp:

+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy In vitro vớitất cả các mầm bệnh phân lập được

+ Đúng đường dùng

+ Đúng liều.

 Tình trạng ra viện: Là khi bệnh nhân đỡ hoặc khỏi được cho ra việnhoặc chuyển tuyến dưới, chuyển khoa khác

 Tiêu chuẩn thành công khi theo dõi trong quá trình điều trị VPLQTM:

o Nhiệt độ < 38oC trong 2 ngày liên tiếp

o Dịch phế quản: màu trong và số lượng ít

o Bạch cầu trở về giới hạn bình thường: 5 x 109/ L - 7 x 109/ L

o X quang phổi cải thiện hơn đối chiếu với phim X quang tổn thươngtrước đó

2.2.2.2 Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ

ở bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy:

 Tỷ lệ mắc VPLQTM

 Tần số mắc VPLQTM lần đầu trên 1000 ngày thở máy

 Các yếu tố nguy cơ mắc VPLQTM:

o Tuổi

o bệnh mạn tính( COPD,suy tim, suy thận mạn)

o Tăng pH dịch dạ dày (do dùng ức chế bơm proton, kháng H2

hoặc kháng a-xít),

o Sử dụng an thần, giãn cơ

o Thời gian thở máy

2.2.2.3 Mục tiêu 2: Căn nguyên vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi

khuẩn gây VPLQTM:

 Xác định các loại căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy

 Mức độ nhạy kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quanthở máy

 MIC của colistin với các vi khuẩn phân lập được

 Tỷ lệ bệnh nhân sống và tử vong

 Số ngày nằm ở HSTC của bệnh nhân mắc VPLQTM

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

 Các máy thở hiện đang có trong khoa, được khử khuẩn đúng quytrình tại khoa, dây máy thở được khử khuẩn tại khoa chống nhiễm khuẩnbệnh viện Bạch Mai

 Các ống nội khí quản, mở khí quản dùng một lần

 Máy chụp X quang tại giường

 Máy xét nghiệm khí máu động mạch GEM Premier 3000

 Ống hút dịch phế quản xa dùng 1 lần hiệu PAHSCO, dài 35cm

 Máy nội soi phế quản ống mềm hiệu OLYMPUS

 XN vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai

 Hệ thống xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh của bệnhviện Bạch Mai

2.2.4 Thu thập số liệu dựa vào bệnh án nghiên cứu

 Sử dụng bệnh án nghiên cứu

 Thu thập số liệu từ các bảng theo dõi bệnh nhân

 Các kết quả xét nghiệm có trong bệnh án

2.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.1 Chọn bệnh nhân nghiên cứu

Các bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức tích cực thỏa mãn tiêu chuẩnchọn, tiêu chuẩn loại của nghiên cứu

Theo dõi bệnh nhân

+ Nếu không có dấu hiệu VPLQTM: theo dõi đến khi ra viện

+ Nếu có dấu hiệu VPLQTM: lấy bệnh phẩm ( đờm, dịch phế quản)

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: đờm hoặc dịch phế quản được lấy bằngphuwong pháp hút đờm kín và nội soi phế quản Số lượng 2ml và bảo quảntrong vòng 2 giờ.

- Kỹ thuật nuôi cấy: nuôi cấy theo phương pháp bán định lượng., kếtquả nuôi cấy có bốn mức: 1+ ( rất ít) : < 1 TB/ vi trường

2.3.1.1 Thu thập dữ liệu ban đầu khi chọn bệnh nhân

 Giới tính, tuổi, cân nặng, chiều cao

 Thói quen: hút thuốc, uống rượu

 Thông tin trước khi nhập viện: bệnh viện tuyến dưới, các kháng sinh

đã dùng

 Các bệnh mạn tính kèm theo

 Các chẩn đoán lúc nhập viện: ICD-10

 Chỉ định thở máy và loại thông khí (qua mở khí quản hoặc nội khí quản)

 Đánh giá tổng quát bệnh nhân:

+ Các dấu hiệu sinh tồn ( mạch, nhiệt độ, huyết áp) 3h/lần

+ Lượng dịch vào và lượng nước tiểu trong 24 giờ

+ Chụp X-quang phổi khi có các triệu chứng nghi ngờ hoặc 24h/lần

 Xét nghiệm:

+ Phân tích máu: công thức máu,

+ Sinh hóa máu:

- Creatinine, glucose, ure, bilirubin toàn phần, albumin 24h/lần

+ procalcitonin làm khi có các triệu chứng VPLQTM, khí máu độngmạch bao gồm cả tỷ lệ PaO2/FiO2.

 Vi sinh học của dịch tiết hô hấp (đờm, dịch hút nội khí quản hoặc mởkhí quản, nội soi khí phế quản lấy đờm)

 Điều trị kháng sinh đang dùng (chỉ định, liều, cách dùng)

2.3.2 Trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi liên quan thở máy

2.3.2.1 Ngày bắt đầu chẩn đoán bệnh nhân bị VPLQTM (ngày thứ 1)

 Vi sinh học: xác định vi khuẩn và thử độ nhạy cảm kháng sinh đượcthực hiện theo các phương pháp vi sinh

o Dịch hút phế quản để nhuộm Gram, cấy và thử độ nhạy cảm.Dịch hút nội khí quản hoặc mở khí quản, dịch hút nội soi khí phếquản

 Đánh giá tổng quát (dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt, huyết áp), các liều

thuốc vận mạch, FiO2, lượng dịch vào và lượng nước tiểu trong 24 giờ)

và xét nghiệm máu (công thức máu, procalcitonin, creatinine, bilirubintoàn phần, khí máu động mạch)

 Kháng sinh điều trị VPLQTM

 Các kháng sinh cho các nhiễm trùng khác (chỉ định, thời gian dùng)

2.3.2.2 Theo dõi bệnh nhân bị VPLQTM: ngày thứ 3, 7, 14 sau chẩn đoán

 Đánh giá tổng quát (dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt, huyết áp), các

liều thuốc vận mạch, FiO2, lượng dịch vào và lượng nước tiểu trong

24 giờ), số lượng và màu sắc của đờm, xét nghiệm máu (công thức

máu, CRP, creatinine, bilirubin toàn phần, khí máu động mạch), Xquang phổi, sử dụng kháng sinh

2.3.3 Trường hợp bệnh nhân không bị viêm phỏi liên quan thở máy

o Đánh giá hàng ngày để xác định tình trạng bệnh nhân cho tới khi ra viện

 Các triệu chứng lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu

 Cận lâm sàng: X-quang, siêu âm, nội soi

 Các xét nhiệm thường quy: huyết học, sinh hóa

 Tình trạng thông khí nhân tạo (nếu có): chế độ thở máy, PEEP tối thiểu, FiO2

tối thiểu

 Kháng sinh và các thuốc đang dùngđang dùng, chỉ định

2.3.4 Hoàn tất nghiên cứu

 Chẩn đoán khi ra viện hoặc chẩn đoán hiện tại nếu bệnh nhân vẫn nằmviện

 Chẩn đoán khi bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nặng xin về

 Chuyển viện: ngày ra viện hoặc chuyển viện nếu bệnh nhân còn sống

 Các kết quả cấy máu và cấy đờm bổ sung trong quá trình nghiên cứu

 Điểm Glasgow

 Sơ đồ nghiên cứu

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Theo các thuật toán thống kê y học

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng khoa học và đạo đức Bệnhviện Bạch Mai thông qua và cho phép tiến hành nghiên cứu

Bảo mật thông tin

Những thông tin cá nhân của bệnh nhân được thu thập từ quá trìnhnghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu này, không được sửdụng cho mục đích nào khác

Không VPLQTM theo dõi đến khi ra viện

Đánh giá sau 48h thở máy Đánh giá

lúc vào

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:

Có 457 b nh nhân th máy đ tiêu chu n đệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ở máy đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên ủa bệnh nhân từ lâu đã được ẩn gây viêm phổi bệnh viện đứng đầu là ượcc ch n vào nghiên ọn vào nghiên

c u

3.1.1.Tỉ lệ mắc

Trong 457 b nh nhân đệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ượcc ch n vào nghiên c u có 107 b nh nhân ọn vào nghiên ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được

m c VPLQTM chi m t l 24,4%.ắc VPLQTM chiếm tỉ lệ 24,4% ếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ỉ lệ 24,4% ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được

3.1.2.Tần suất mắc: 24,5 bệnh nhân/1000 ngày thở máy

Bảng 3.1 Tỉ lệ mắc và tần suất mắc VPLQTM

S trố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ường gặp là:ng h p ợc 107 350

T l m i m c VPLQTM (%) ỉ lệ 24,4% ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ới mắc VPLQTM (%) ắc VPLQTM chiếm tỉ lệ 24,4% 23,4 76,6

T ng s ngày th máy ổi bệnh viện đứng đầu là ố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ở máy đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên 1926 2450

T n su t m t đ m i m c (/1.000 ngày ầu là ất hiện ật của bệnh nhân từ lâu đã được ộ mới mắc (/1.000 ngày ới mắc VPLQTM (%) ắc VPLQTM chiếm tỉ lệ 24,4%

3.1.3.Tỉ lệ giới bệnh nhân VPLQTM:

Nam có 66 b nh nhân chi m 61,7%.ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được

N có 41 b nh nhân chi m 38,3%ữ có 41 bệnh nhân chiếm 38,3% ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được

38.3

NamNữ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới

3.1.4 Thời gian xuất hiện VPLQTM:

B nh nhân m c VPLQTM s m là: 70,1% (75 bn)ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ắc VPLQTM chiếm tỉ lệ 24,4% ới mắc VPLQTM (%)

B nh nhân m c VPLQTM mu n là: 29,9% (32 bn)ệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được ắc VPLQTM chiếm tỉ lệ 24,4% ộ mới mắc (/1.000 ngày