Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh chính và đôi khi là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Lê Ái Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng** TĨMTẮT Mở đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh chính và đơi khi là ngun nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em. Mụctiêu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị VPLQTM tại khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Nhi Đồng 2. Phươngpháp: mơ tả hàng loạt trường hợp. Kếtquả: Lơ nghiên cứu có 102 trường hợp bệnh nhi có VPLQTM, bệnh nền đưa đến thở máy bao gồm nhóm có phẫu thuật 47%, nhóm khơng phẫu thuật 53%. Thời gian trung bình bắt đầu VPLQTM là 6,2 ngày. Triệu chứng thường gặp là ran phổi, sốt >380C khơng do ngun nhân khác, tăng tiết đàm trong nội khí quản, đàm mủ đặc (95%; 75%; 56% và 32%). X quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi 95%, viêm phổi thùy 5%. Cấy ETA (+) 21,8%, cấy máu (+) 6,8%. Vi khuẩn (VK) Gram âm 83,1%, Gram dương 12,2%, nấm 4,7%. Acinetobacter (29,2%) kháng hầu hết kháng sinh (KS), nhạy Colistin 100%. Pseudomonas (21,7%) nhạy 100% với Amikacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin. Klebsiella pneumoniae (12,3%) nhạy 100% với Imipenem, Meropenem, Colistin. Tỉ lệ tử vong là 21,6%. Nhóm bệnh tử vong chủ yếu là nhiễm trùng huyết biến chứng sốc nhiễm trùng kèm tổn thương đa cơ quan (41%), nhiễm trùng huyết ‐ hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp (18,3%). Kết luận: Cần nhận biết sớm các dấu hiệu VPLQTM để lựa chọn KS khởi đầu thích hợp. Tử vong ở trẻ có VPLQTM thường kèm với các bệnh nền như nhiễm trùng huyết, hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần theo dõi và điều trị tích cực những trẻ này. Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, vi khuẩn, kháng sinh. ABSTRACT CHARACTERISTICSOF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIAAT THE INTENSIVE CARE UNIT CHILDREN HOSPITAL N02 Le Ai Thanh, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 285 ‐293 Background: Ventilator ‐ associated pneumonia (VAP) is a severe complication resulting in the difficulty in treatment of the underlying disease and sometimes a cause of death in the pediatric intensive care unit. Objective: To describe epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics of VAP at the Intensive Care Unit, Children’s Hospital N02. Methods: caseseries. Results: A total of 102 patients were enrolled. The underlying conditions indicated mechanical ventilation included surgical diseases (47%) and medical diseases (53%). Pneumonia was diagnosed after mechanical ventilation 6,.2 days. The most common signs of VAP were rales (95%), fever more than 380C without other *Khoa Nhi, BV ĐK Kiên Giang Tác giả liên lạc: BS Lê Ái Thanh Nhi Khoa **Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM ĐT: 0919.088.495 Email: aithanh84@yahoo.com 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 recognized causes (75%), respiratory secretions increased in the endotracheal tube (56%) and purulent sputum (32%). Broncho‐pneumonia was found in 95% and lobar‐pneumonia in 5% on chest X‐ray. ETA cultures were positivein 21.8%, and bloodcultures 6.8%. Microorganisms were isolated including Gram‐negative bacteria (83.1%), Gram‐positive bacteria (12.2%), fungus (4.7%). The most common Gram‐negative bacteria were Acinetobacter (29.2%), Pseudomonas (21.7%), and Klebsiella pneumoniae (12.3%). Acinetobacterwas resistant to most of antibiotics, and 100% of them sensitive to Colistin. 100% of Pseudomonas was sensitive to Amikacin, Ciprofloxacin, and Levofloxacin. 100% of Klebsiella pneumoniae was sensitive to Imipenem, Meropenem, and Colistin. The mortality rate was 21.6%, mainly caused by septic shock with multiple organinjuries(41%), and sepsis associated with post operative complex cyanotic congenital heart diseases(18.3%). Conclusions: The early signs of VAP should be identified to choose appropriate initial antibiotics. The mortality of VAP is usually high in patients with sepsis. Therefore, the patients should be closely monitored and intensively treated. Key words: Ventilator ‐ associated pneumonia, bacteria, antibiotic đặc biệt hoặc khi viêm phổi do các tác nhân ĐẶT VẤN ĐỀ gây bệnh đa kháng thuốc(2). Thơng khí nhân tạo ‐ thở máy ‐ ngày nay Các VK gặp phải thường là các chủng đã trở thành một phần quan trọng khơng thể Gram dương, Gram âm kháng đa KS, trong đó thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị chăm sóc tăng cường. Thở máy VK Gram âm sinh men beta‐lactamase hoạt được chỉ định rộng rãi cho các bệnh nhân nội phổ rộng đã và đang thực sự là một gánh nặng khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các bệnh trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói nhân tay chân miệng có biến chứng thần kinh, chung và VPLQTM nói riêng. Đặc điểm bệnh nhân đa chấn thương … VPLQTM tại các trung tâm rất không giống Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến đứng hàng thứ hai ở đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em Hoa Kỳ, được định nghĩa như viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy ≥ 48 giờ với những dấu hiệu nhiễm trùng mới xuất hiện ở đường hơ hấp dưới(9). Mặc dù có những tiến bộ vượt bậc về mặt kỹ thuật trong việc điều trị bệnh nhân thở máy và việc sử dụng thường quy các biện pháp vơ khuẩn nhưng VPLQTM vẫn còn là một biến chứng nặng, điều trị khó khăn ở bệnh nhân nằm tại các đơn vị chăm sóc tăng cường. Ở người lớn, các báo cáo tỷ lệ VPLQTM trên phạm vi toàn thế giới từ 8% đến 28%, và mỗi yếu tố nguy cơ gia tăng 1% cho mỗi ngày thở máy (2,9). Tỷ lệ này cao đáng kể so với các khoa phòng khác trong bệnh viện, và nguy cơ viêm phổi cao hơn 3‐10 lần ở các bệnh nhân được đặt ống nội khí quản(2). Tỷ lệ tử vong do VPLQTM chiếm từ 24‐50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp 286 nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ. Nếu bệnh nhân được điều trị bằng KS thích hợp thì kết quả được cải thiện đáng kể, việc nhanh chóng xác định bệnh nhân bị VPLQTM và lựa chọn KS phù hợp là mục tiêu lâm sàng quan trọng cần đạt được. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài này tại khoa Hồi Sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị VPLQTM ở trẻ em, từ đó có hướng chẩn đốn sớm và điều trị tích cực. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt Mơ tả đặc điểm VPLQTM tại Khoa Hồi Sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012. Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Mục tiêu chun biệt 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ của VPLQTM. 2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của VPLQTM. 3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng của VPLQTM. Nghiên cứu Y học chất đàm, tăng tiết đàm trong nội khí quản (nếu còn thở máy) * Mới xuất hiện ho hoặc ho tăng thêm hoặc thở nhanh (nếu đã được rút nội khí quản) * Ran phổi. 4. Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị, kết quả điều trị và đặc điểm trẻ tử vong có VPLQTM. Tiêu chuẩn loại ra Hồ sơ 380C) không phát hiện nguyên nhân khác, bạch cầu giảm 12000/mm3. ‐ Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau: Đặc điểm dân số nghiên cứu Trẻ từ 12 th ‐ 5 tuổi có tỷ lệ 52,9% (54 ca). Trẻ từ 5 tuổi ‐ 15 tuổi có tỷ lệ 10,8% (11 ca). Tuổi trung bình là 29,2 ± 3,3 tháng (2 ‐ 144 tháng). Giới Nữ 25,5%, nam 74,5%. Tỷ lệ nam/nữ = 2,9/1. Địa chỉ Thành Phố Hồ Chí Minh 26,5%, các tỉnh 73,5%. Bệnh nền đưa đến thở máy Nhóm có phẫu thuật chiếm 47% và nhóm khơng phẫu thuật chiếm 53%. Bảng 1: Phân nhóm từng bệnh nền (n = 102). Nhóm bệnh Truyền nhiễm Tiêu hóa Thần kinh - Khơng phẫu thuật Tim mạch Rắn cắn Sốc phản vệ Tần số 27 13 26,5 12,7 7,84 2,94 Tỷ lệ % 1,96 0,98 52,92 * Mới xuất hiện đàm mủ, hoặc thay đổi tính Nhi Khoa 287 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Nhóm bệnh Có phẫu thuật Ngực Tần số 42 41,2 Tỷ lệ % Bụng Sọ não 3 2,94 2,94 Thời gian nằm tại Khoa Hồi Sức 47,08 Tình trạng dinh dưỡng lúc bắt đầu thở máy Nhóm suy dinh dưỡng (SDD) chiếm 28,4% chủ yếu là những bệnh tim bẩm sinh phức tạp nhập viện mổ tim theo hẹn; béo phì chiếm tỷ lệ 6,9% chủ yếu gặp ở nhóm bệnh sốt xuất huyết Dengue nặng. Đặc điểm lâm sàng Thời gian bắt đầu VPLQTM Thời gian trung bình bắt đầu viêm phổi sau thở máy là 6,2 ± 0,7 ngày (3‐60 ngày). Triệu chứng lâm sàng Sau thở máy ≥ 48 giờ, triệu chứng phổi có ran mới xuất hiện có tỷ lệ 95%, sốt > 380 khơng do ngun nhân khác ở thời điểm chẩn đoán viêm phổi chiếm 75%, triệu chứng tăng tiết đàm trong nội khí quản chiếm 56%, đàm mủ đặc chiếm 32%. Ho tăng, ho mới xuất hiện và thở nhanh chiếm tỷ lệ thấp hơn 16%, gặp ở những trẻ xuất hiện viêm phổi sau khi rút nội khí quản. Các loại thủ thuật thực hiện 100% bệnh nhi thở máy được đặt sonde dạ dày nuôi ăn, và 95% bệnh được đặt huyết áp động mạch xâm lấn để theo dõi mạch, huyết áp. Catheter tĩnh mạch (cả trung ương và ngoại biên) được thực hiện 90,2%. Sonde tiểu được đặt trong 47,1% trường hợp. Thời gian thở máy Thời gian thở máy trung vị là 8 ngày (4,8 ‐ 11,3 ngày), ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 87 ngày. Số lần đặt lại nội khí quản Số bệnh nhi khơng đặt lại nội khí quản lần nào chiếm 82,4%, đặt lại 1 lần chiếm 12,7%, đặt lại 2 lần có 1,96%, đặt lại 3 lần có 1,96%. Có 1 trường hợp bệnh tay chân miệng độ IV (0,98%) có di chứng não phải đặt lại 6 lần, đây là bệnh nhi nằm viện và thở máy lâu nhất 87 ngày. 288 Thời gian ở lại hồi sức trung vị là 9 ngày (6 ‐ 14 ngày) ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 87 ngày. Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm VPLQTM Bạch cầu máu Bạch cầu máu trung bình 15.087 ± 672 /mm3 (1.451‐ 37.150). Số lượng bạch cầu máu > 12000/mm3 có 64,7%. Bạch cầu từ 4000‐12000/mm3 chiếm 32,4% và bạch cầu 12000/mm3 Bạch 4000-12000/mm3 cầu < 4000 /mm3 Viêm phế quản phổi Viêm phế quản phổi + tràn dịch màng phổi X quang Viêm phế quản phổi + xẹp phổi phổi Viêm phổi thùy + tràn khí màng phổi >10mg/l CRP