Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai giai đoạn 2017 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) viêm phổi xuất sau bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy từ 48 trở lên mà khơng có biểu triệu chứng lâm sàng ủ bệnh thời điểm nhập viện Viêm phổi liên quan thở máy loại viêm phổi bệnh viện, đặc biệt gặp nhiều khoa Hồi sức cấp cứu, xảy bệnh nhân thở máy trình điều trị VPLQTM biến chứng thường gặp, chiếm từ 25 - 50% số bệnh nhân thở máy từ 10 - 25% tổng số bệnh nhân nhậpviện [1],[2] Viêm phổi liên quan đến thở máy Việt Nam giới thay đổi theo thời gian địa phương Tại Việt Nam, nghiên cứu VPLQTM không đồng sở y tế sở báo cáo, tổng hợp nhiên cứu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến 2015 thấy tỷ lệ VPLQTM từ 21,3% đến 55,8%, tần suất gặp từ 46 đến 63,5 1000 ngày thở máy đến năm 2015 tần suất VPLQTM gặp 24,8/1000 ngày thở máy, tần suất có giảm cao so với giới (4-10/1000) [3], [4], [6], [9], [10], [12], [16] Những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh lý mạn tính COPD, bệnh lý nặng, mức độ hôn mê sâu áp dụng biện pháp kĩ thuật cao xâm lấn nhiều có khả bị VPLQTM cao Ngồi việc sử dụng an thần, giãn sử dụng kháng sinh sở tuyến trước, sử dụng thuốc ức chế bơm proton làm gia tăng tỷ lệ VPLQTM [3], [8], [19] Căn nguyên gây VPLQTM thường chủng vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc Điều trị kháng sinh sớm thích hợp cải thiện kết điều trị, lựa chọn kháng sinh ban đầu quan trọng Trong tình hình nay, nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn thay đổi theo thời gian, đòi hỏi phải ln cập nhật kiện vi sinh đơn vị điều trị, kiện vi sinh vật đơn vị điều trị để lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp điều trị Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nhằm nâng cao hiệu điều trị, việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng biện pháp tiến cải thiện tình trạng bệnh lý nền, để hạn chế tỉ lệ VPLQTM vấn đề quan tâm khoa Trong thời gian qua khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai cải tạo cách ly phòng bệnh áp dụng nhiều biện pháp phòng ngừa, thay đổi sở thúc đẩy nghiên cứu áp dụng biện pháp Do chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017 -2018 Xác định nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn phân lập Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy viêm phổi liên quan thở máy 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy Theo định nghĩa Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) năm 2016 Viêm phổi liên quan thở máy: “VPLQTM loại viêm phổi xuất sau bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy từ 48 trở lên mà biểu triệu chứng lâm sàng ủ bệnh thời điểm nhập viện” [1] 1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1.Tình hình VPLQTM giới Viêm phổi liên quan thở máy nhiễm trùng bệnh viện thường gặp xếp hàng thứ hai Mỹ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nhiễm trùng bệnh viện gây nên Viêm phổi liên quan thở máy loại viêm phổi bệnh viện, đặc biệt khoa Hồi sức cấp cứu, xảy bệnh nhân thở máy trình điều trị Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) năm 2016, Tại Mỹ nước phát triển: giai đoạn từ 1998 đến 2003, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy Mỹ nước phát triển từ đến 27% [1], [5] Các liệu gần cho thấy tỉ lệ tần suất mắc viêm phổi liên quan thở máy khoảng 10% không giảm so với thập kỷ trước[28] Tại Mỹ tần suất mắc viêm phổi liên quan thở máy năm 2013 4,4/1000 ngày thở máy [1] Viêm phổi bệnh viện nhìn chung không nặng so với viêm phổi liên quan thở máy, khoảng 52% số bệnh nhân có biến chứng nặng (suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, sốc nhiễm khuẩn, suy thận) [29] Nghiên cứu phân tích cộng gộp Muscedere (2010) nhận thấy tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân có viêm phổi liên quan thở máy 33,5% so với nhóm bệnh nhân khơng bị viêm phổi 16,0% [3] Ở Châu Âu, theo nghiên cứu Lyon Pháp thời gian từ đầu năm 2001 đến cuối năm 2009, 11 đơn vị HSTC cho thấy tỷ lệ VPLQTM 10,8% xảy khoảng thời gian ngày thở máy, tần suất 8,3/ 1000 ngày thở máy Ở nước phát triển: theo nghiên cứu phân tích gộp từ 220 cơng trình nghiên cứu thời gian từ 1995 đến 2008 nhiễm trùng bệnh viện nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy 19,8% - 48,0% với tần suất trung bình 56,9/1000 ngày thở máy [4] Khu vực Đông Nam Á: Thái Lan, theo nghiên cứu Unahalekhaka (2007) tần suât viêm phổi thở máy 8,3/1000 ngày thở máy [6] Tại Malaysia, tần suất mắc viêm phổi liên quan thở máy giảm từ 7,2/1000 ngày thở máy năm 2012 xuống 1,7/1000 ngày thở máy năm 2016 [7] 1.2.1.2 Tình hình VPLQTM Việt Nam: Tình hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào bệnh viện giai đoạn Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy số bệnh viện khác 21,3% - 64,8% Trong giai đoạn từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai, , bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Nhân dân Gia Định 30,0% - 55,3% [9], [11], [21], [26] Theo Giang Thục Anh [8], nghiên cứu khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004, nhận thấy có 149 trường hợp chẩn đốn NKBV, 64,8% VPBV tần xuất VPLQTM 41,5/1000 Nguyễn Ngọc Quang [10], khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu khoảng thời gian năm từ 2010 đến 2011, nhận thấy tỉ lệ mắc VPLQTM 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy Trần Hữu Thông [11], từ năm 2009 đến năm 2013 khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực bệnh viên Bạch Mai, nghiên cứu 153 bệnh nhân, tỷ lệ VPLQTM 47,7% Hà Sơn Bình [1], từ ngày tháng năm 2014 đến ngày 30 tháng năm 2015, 315 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu, có 77 bệnh nhân bị VPLQTM chiếm tỷ lệ 24,4% tần suất 24,8/1000 ngày thở máy [14] 1.1.3 Các yếu tố nguy Trong điều kiện bình thường đường hơ hấp có vi khuẩn cư trú, hệ vi khuẩn đường hô hấp, đơi có hệ vi khuẩn hầu miệng tụ cầu khơng gây tan huyết, nhóm cầu khuẩn đường ruột Hệ thống bảo vệ thể ln kiểm sốt nghiêm ngặt đảm bảo trì vô khuẩn đường hô hấp [15] Để gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập vào đường hô hấp bệnh nhân, từ nhân lên gây bệnh Vi khuẩn xâm nhập vào đường hơ hấp qua chế sau: (1) Hít phải dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu gián tiếp từ dịch dày nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào; (3) Vi khuẩn từ bên đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung khơng khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi [15] Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) xảy chủ yếu chế vi khuẩn xâm nhập vào đường hơ hấp sặc, hít vào dịch tiết bội nhiễm hạt khí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh suy giảm khả tự bảo vệ thể, thay đổi môi trường sinh lý bình thường tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển xâm nhập vi khuẩn 1.1.3.1 Yếu tố địa bệnh nhân Yếu tố địa tiền sử bệnh tật bệnh nhân từ lâu đ ược chứng minh yếu tố nguy có liên quan chặt chẽ đến xuất VPLQTM Tuổi bệnh nhân, nhiều nghiên cứu thấy tuổi lớn nguy VPLQTM cao Tiền sử bệnh phổi mạn tính dễ mắc VPLQTM mức độ nặng hơn, đường hơ hấp bệnh nhân có thay đổi chế bảo vệ nên thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập công so với phổi bình thường Các bệnh nhân đa chấn thương, liệt, suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính yếu tố nguy viêm phổi liên quan thở máy [3] [18], [19] Mức độ hôn mê bệnh nhân yếu tố nguy cơ, bệnh nhân hôn mê sâu, phản xạ ho sặc không tốt dẫn tới ứ đọng đờm giãi, nguy VPLQTM cao [5] 1.1.3.2 Yếu tố liên quan đến biện pháp điều trị: Khi thở máy, thể tích khí lưu thơng gây tình trạng căng phế nang tình trạng mở đóng đơn vị phổi khơng ổn định gây kích hoạt chất trung gian gây viêm phổi Các chất trung gian hóa học làm tăng hình thành dịch phù, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính gây giãn trơn mạch máu Ngồi ống nội khí quản làm tổn thương làm chức lớp niêm dịch khí quản Nhiều nghiên cứu cho thấy hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào dùng biện pháp thở máy không xâm nhập, thở mặt nạ cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp [14] Sử dụng thuốc ức chế thụ thể H2 kháng axit yếu tố nguy Cơ chế thuốc loại làm giảm tiết axit dày dẫn tới giảm khả chống vi khuẩn dày nơi mà có nhiều vi khuẩn vào qua đường tiêu hóa Do vậy, có trào ngược bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa theo đường trào ngược vào phổi gây VPLQTM Lạm dụng kháng sinh bệnh viện làm tăng nguy VPBV gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc Sử dụng thuốc giãn số thuốc an thần làm tăng tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy [3], [18], [19] Thời gian thở máy yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi Thời gian thở máy ngắn, tỉ lệ viêm phổi thấp Cai thở máy sớm, sử dụng thở máy khơng xâm nhập chứng minh có vai trò làm giảm tỉ lệ VPLQTM [15] 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán lâm sàng VPLQTM dựa biểu thông số lâm sàng xuất sau đặt ống nội khí quản 48 [32], [33] Sốt: nhiệt độ bệnh nhân > 380C < 360C Bệnh nhân 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân khác rõ ràng Ở bệnh nhân cao tuổi thay đổi ý thức thường hay gặp dấu hiệu đường hô hấp [35] Đờm mủ xuất hiện, thay đổi tính chất đờm, tăng tiết đờm, cần tăng số lần hút đờm Ho xuất nhiều lên, khó thở, thở nhanh Nghe phổi có ran nổ ran phế quản, Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu, VD: PaO2/Fio2 ≤ 240), cần tăng Fio2 và/hoặc tăng PEEP 1.1.4.2 Xét nghiệm máu Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9/L) giảm bạch cầu(≤ x 109/L) [33] Tăng nồng độ Procalcitonin máu Procalcitonin chất thị viêm, tăng trường hợp nhiễm khuẩn mà khơng tăng nhiễm virus, giúp phân biệt nhiễm vi khuẩn virus Trong VPBV/VPLQTM, nồng độ Procalcitonin thường không dùng tiêu chuẩn chẩn đốn xác định, có giá trị việc theo dõi đáp ứng điều trị để định ngừng khán sinh [1], [37], [38], [39] ,[40], [41] Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP) Trong viêm phổi liên quan thở máy, nồng độ CRP thường khơng dùng tiêu chuẩn chẩn đốn xác định [1] 1.1.4.3 Chụp X - quang ngực Tổn thương xuất tổn thương tiến triển phim phổi khơng nhanh, chụp X – quang phổi chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương phim phổi gặp là: thâm nhiếm, đông đặc, tạo hang [1] 1.1.4.4 Xét nghiệm vi khuẩn Lấy bệnh phẩm đường hô hấp thực có chẩn đốn VPLQTM (đờm, dịch phế quản) Các phương pháp lấy bệnh phẩm: • Lấy bệnh phẩm ống hút dịch phế quản xa Dùng ống hút đờm dùng lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ vào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm, hệ thống hút áp lực âm chiều Ưu điểm nhược điểm phương pháp  Ưu điểm: + Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy + Quy trình thao tác nhanh  Nhược điểm + Giá trị dương tính độ đặc hiệu thấp, dễ tạp nhiễm đầu ống hút đờm không bảo vệ + Thường cho kết nhiều vi khuẩn, có vi khuẩn gây bệnh tạp khuẩn, khó cho vấn đề lựa chọn kháng sinh + Thường dùng để so sánh với phương pháp khác 10 áp dụng cho bệnh nhân sau đặt nội khí quản lúc nội khí quản • Rửa PQ nội soi ống mềm Bơm 200 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn thương qua ống nội soi sau hút triệt để lượng dịch bơm để làm xét nghiệm vi sinh cần thiết Ưu điểm nhược điểm phương pháp  Ưu điểm + Là phương pháp có độ nhậy cao lấy bệnh phẩm vị trí tổn thương + Ngồi vai trò lấy bệnh phẩm, có vai trò điều trị trường hợp xẹp phổi, viêm phổi thùy nặng + Lấy dị vật, khối u polyp đường thở, mà bệnh lý dễ bị chẩn đoán nhầm viêm phổi  Nhược điểm + Là kĩ thuật khó thực hiện, phương tiện kĩ thuật đắt tiền + Kĩ thuật viên có tay nghề cao, dễ gây biến chứng hơ hấp • Ni cấy bệnh phẩm hơ hấp Có hai phương pháp cấy bán định lượng cấy định lượng Cấy bán định lượng phương pháp cấy tìm vi khuẩn sau dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa kết 1+, 2+,3+, 4+ Cấy định lượng phương pháp cấy cho nồng độ vi khuẩn ml bệnh phẩm Theo hướng dẫn ATS/IDSA 2016 quản lý viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy http://www.hopkinsmedicine.org/amp/guidelines/Antibiotic_guidelin es.pdf 47 Bretonnière C (2015) Strategies to reduce curative antibiotic therapy in intensive care units (adult and paediatric) Intensive Care Med., 41(7):1181-96 48 Lý Ngọc Kính, Ngơ Thị Bích Hà (2010) Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện đơn vị điều trị tích cực số sở khám, chữa bệnh Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y tế, 2010 49 Trần Thị Thanh Nga cs (2009) Kết khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu vancomycin 100 chủng Staphylococcus aureus phân lập BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8/2008 Y Hoc TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 1, 295-299 50 Trần Thị Thanh Nga (2009) Đặc điểm nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh BV Chợ Rẫy năm 2009-2010 Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15, phụ số -2011, 545 – 549 51 Cao Minh Nga, Nguyễn Bảo, Vũ Thị Kim Cương (2008) Nhiễm khuẩn Acinetobacter baumannii tính kháng thuốc Y học TP Hồ Chí Minh, 12, 188-193 52 Cao Minh Nga, Nguyễn Ngọc Lân, Nguyễn Thanh Bảo (2012) Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh.HNKHKT - ĐHYD TP Hồ Chí Minh lần thứ 29: 215-220 53 Vũ Hải Vinh, Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn (2006) Giá trị bảng điểm CPIS theo dõi điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai,11: 41- 46 54 Camille C, Olivier P, CédricL, et al (2014) Population pharmacokinetics of imipenem in critically ill patients with suspected ventilator-associated pneumonia and evaluation of dosage regimens Br J Clin Pharmacol., 78 (5): 1022-1034 55 Olivier P, Burdet C, Couffignal C, et al (2015) Impact of imipenem and amikacin pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters on microbiological outcome of Gram- negative bacilli ventilator-associated pneumonia J Antimicrob Chemother., 70: 1487-1494 56 Sutep Jaruratanasirikul & al (2009) Comparison of the pharmacodynamics of imipenem in patients with ventilatorassociated pneumonia following administration by or 0.5h infusion Journal of Antimicrobial Chemotherapy., 63: 560-563 57 Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện co sở y tế khám, chữa bệnh Quyết định số:3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế 58 CDC, HICPAC (2003).Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia https://www.cdc.gov/m mw r/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm 59 Pássaro L., Harbarth S., Landelle C (2016), Prevention of hospitalacquired pneumonia in non-ventilated adult patients: a narrative review, Antimicrobial Resistance and Infection Control., 5: 43 60 APIC (2009) Guide to the Elimination of Ventilator- Associated Pneumonia http://www.apic.org/Resource_/ EliminationGuideForm/18e326ad-b484-471c-9c356822a53ee4a2/File/VAP_09.pdf 61 Hội Hô hấp Việt Nam Hội Hồi s ức Cấp c ứu Ch ống đ ộc Vi ệt Nam (2017), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, Nhà xuất Y học, Hà Nội 62 Trịnh Văn Đồng (2005) Nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 63 Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình (2009) Đặc điểm dịch tễ học hậu nhiễm khuẩn phổi bệnh viện khoa điều trị tích cực bệnh viện Bach Mai Tạp chí y học lâm sàng: 42- 47 64 Nguyễn Bá Cường (2017) Đánh giá hiệu độc tính thận hai chế độ liều sử dụng colistin điều trị viêm phổi liên quan thở máy Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội 65 Nguyễn Văn Phương, Phạm Thái Dũng (2013) Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi kết hợp với nồng độ procalcitonin máu Tạp chí Y học thực hành, 870 (5), 137 – 140 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VAP A Hành chính: Thở máy trước: Có Khơng Họ tên:………………………………… Tuổi:……… Giới: Chiều cao: (cm) Cân nặng : (kg) Mã bệnh án: BMI: Mã lưu trữ: Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện: ./ / Ngày vào ICU: ./ / Ngày viện: / / Ngày chuyển khoa (tuyến dưới) Thở máy trước nhập viện(ngày): Thở máy sau vào viện(giờ): Số ngày thở máy(ngày):… Số ngày nằm viện:… Số ngày nằm ICU:… B Chuyên môn Tiền sử: Danh mục bệnh kèm charlson COPD Suy tim Tăng HA Đái tháo đường Uống rượu(ml/ngày) Chẩn đốn ban đầu: Ngun nhân: Xơ gan Tình trạng lúc nhập viện 1.1 Lâm sàng: Thông số Mạch (l/p) Nhiệt độ Huyết áp trung bình Nhịp thở GCS Tính chất đờm Thuốc vận mạch(IE)?????SOFA Nước tiểu Giá trị 1.2 Cận lâm sàng 1.2.1 Huyết học Thông số Bạch cầu Bạch cầu trung tính/lympho Hồng cầu Tiểu cầu Giá trị 1.2.2 Sinh hố: Thơng số Creatinin Bilirubin proBNP Troponin T CK/CKMB CRP Procalcitonin pH PaCO2 PaO2 HCO3FiO2 P/F Giá trị 1.3 Vi sinh: Thông số Cấy đờm(PQ/Bảo vệ/………) Cấy máu Vi khuẩn Cấy nước tiểu 1.4 Xquang: 1.5.Điều trị: 1.5.1 Kháng sinh: Loại kháng sinh (liều, cách dùng) Mức độ nhạy cảm có(MIC) 1.5.2 Thở máy: Thơng số máy thở PEEP FiO2 VCV/PCV(Xâm nhập) CPAP/PSV(không xâm nhập) Quá trình điều trị : 2.1 Lâm sàng cận lâm sàng Ngày Ngày Ngày Ngày 3(VAP) (VAP 3) M Nhiệt độ HATB GCS Tính đờm chất Ngày 10 (VAP7) Ngày 17 (VAP14) Nước tiểu Liều thuốc vận mạch FiO2 HC Hb/Hct TC Creatinin Bilirubin CRP Procalcitoni n pH PaCO2 PaO2 HCO3 P/F Xquang Thở máy (Mode) PEEP FiO2 Vt 2.2 Kết cấy đờm: Vi khuẩn phân lập 2.3 Kháng sinh: Ngày Cách lấy Kháng sinh Liều Đường dùng Phù hợp/không phù hợp Mức độ MIC nhạy có cảm 2.4 Điều trị khác: Điều trị/thuốc Lọc máu(CVVH/PEX/TNT) Phẫu thuật ECMO Thủ thuật Thuốc khác Truyền máu(HC/Plasma/ ) 3.Kết điều trị: Tình trạng (sống/tử vong) ngày thứ 30:… Tình trạng lúc viện:……… Chẩn đốn viện: 4.Hồn tất: - Các kết cấy máu cấy đờm bổ sung trình nghiên cứu: Vị trí Vi khuẩn -Theo dõi sau 30 ngày (điện thoại): Ngày Thời gian sử dụng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI HONG KHNH LINH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM VIÊM PHổI LIÊN QUAN THở MáY TạI KHOA HồI SứC TíCH CựC BệNH VIệN BạCH MAI GIAI ĐOạN 2017 - 2018 Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: CK 62 72 31 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Quốc Tuấn TS Đoàn Thị Phương Lan HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình h ọc tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, đóng góp cho tơi ý kiến q báu q trình xây dựng đề cương thực đề tài PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tơi tận tình chu đáo suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn thầy, cô giáo, anh, chị bác sỹ khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp Cứu, Trung tâm Chống độc tạo điều kiện hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, thực hành hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, Khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng sâu sắc tới bố mẹ, vợ hai tơi tồn thể gia đình, bạn bè động viên, khích l ệ t ạo m ọi điều kiện thuận lợi cho trinh học tập hoàn thành lu ận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn tơi đến bệnh nhân điều trị Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai cho tơi có điều kiện học tập hồn thành luận văn Tơi xin ghi nhận tình cảm cơng lao Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2018 Học viên Hoàng Khánh Linh LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đặng Quốc Tuấn bác sĩ khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu cho phép khoa Hồi sức tích cực Hội đồng khoa học Đạo đức bệnh viện thông qua Tất số liệu nghiên cứu xác, trung thực chưa công bố lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực cho phép sử dụng luận văn Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Tác giả Hoàng Khánh Linh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS APACHE ARDS American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Adult Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BAL CDC Bronchial Alveolar Lavage (Rửa phế quản phế nang) Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease FiO2 VPLQCSYT HSTC IDSA (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào) Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế Hồi sức tích cực Infectious Diseases Society of America NKBV NKQ P/F (Hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ) Nhiễm khuẩn bệnh viện Nội khí quản Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 PaO2 Tỷ lệ PaO2 máu động mạch FiO2 Partial pressure of oxygen PEEP PSB Áp lực riêng phần Oxy máu động mạch Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thở ra) Protected Specimen Brush (Chổi quét có bảo vệ) VPBV VPLQTM ESBL SpO2 Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi liên quan đến thở máy Extended - Spectrum Beta – Lactamase Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy máu mao mạch) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017 -2018 Xác định nguy n gây viêm phổi liên quan thở. .. hình viêm phổi liên quan thở máy có thay đổi tùy vào bệnh viện giai đoạn Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy số bệnh viện khác... tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy [3], [18], [19] Thời gian thở máy yếu tố quan trọng liên quan đến viêm phổi Thời gian thở máy ngắn, tỉ lệ viêm phổi thấp Cai thở máy sớm, sử dụng thở máy không