Lọc máu liên tục trong sốc sốt xuất huyết dengue biến chứng suy đa cơ quan

Đề tài Lọc máu liên tục trong sốc sốt xuất huyết dengue biến chứng suy đa cơ quan với mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt sốt xuất huyết dengue suy đa cơ quan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Nguyễn Minh Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt SXHD suy đa quan Phương pháp: mô tả tiền cứu loạt ca Kết quả: Có 26 trường hợp sốc SXHD suy đa quan thực lọc máu liên tục, trung bình 8,3 tuổi Đây trường hợp sốc sâu, nặng độ IV (61,5%), độ III (38,5%) phần lớn trường hợp vào sốc sớm ngày (53,8%) Lọc máu liên tục tĩnh mạch cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương quan Tỉ lệ tử vong 46,2% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa bao gồm mê sâu (Glasgow < 5), rối loạn huyết động men gan tăng cao Ngoài vấn đề nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter góp phần tăng tỉ lệ tử vong Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cứu sống bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan định thích hợp Từ khóa: sốc sốt xuất huyết Dengue, suy đa quan ABSTRACT ROLE OF CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON TREATMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Nguyen Minh Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 140 - 147 Objective: Explore role of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of Dengue shock syndrome (DSS) complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) Methods: Prospective descriptive study of cases series Results: 26 cases of DSS complicated with MODS have been given CVVH, average age of 8.3 years old They were severe cases with profound shock grade III 38.5%, grade IV 61.5% CVVH improved organ impairment Mortality rate was 46.2% Risk factors related to mortality included deep coma (Glasgow coma scale< 5), unstable hemodynamic and highly elevated liver enzymes In addition, nosocomial infection associated with invasive devices and procedures also contributed to increase mortality Conclusion: CVVH would save the life of patient with DSS complicated with MODS if it was indicated properly Key words: Dengue shock syndrome (DSS), Multiple organs dysfunction syndrome (MODS) Conitnuous veno-venous hemofiltration (CVVH) cải thiện sau điều trị theo phác đồ ĐẶT VẤN ĐỀ TCYTTG Tuy nhiên, số trường hợp sốc Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) SXH-D không cải thiện sau nhiều điều bệnh nhiễm trùng cấp tính siêu vi Dengue trị, với biểu sốc kéo dài tổn thương nhiều gây truyền cho người qua muỗi vằn Aedes quan suy hô hấp, suy gan, suy thận, rối aegypti Phần lớn trường hợp sốc SXH-D loạn đơng máu, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng * Khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Minh Tiến 140 ĐT: 0903391798, Email: tiennd1@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 suy đa quan đưa đến tử vong không điều trị kịp thời khơng có đủ phương tiện điều trị Liệu lọc máu liên tục mà cụ thể lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục có hiệu tốt cho trường hợp sốc SXHD suy đa quan? Cho đến chưa có nghiên cứu sâu rộng vấn đề Do thực đề tài nghiên cứu “Lọc máu liên tục sốc SXHD suy đa quan“ nhằm rút số nhận xét định, kỹ thuật điều trị, hiệu lọc máu liên tục biện pháp cuối tiến trình điều trị bệnh nhân sốc SXHD, qua chia sẻ kinh nghiệm điều trị với đồng nghiệp, giúp cứu sống nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan Mục tiêu chuyên biệt Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan So sánh tỉ lệ biểu lâm sàng, cận lâm sng trước sau lọc máu lần thứ Đánh giá yếu tố tiên lượng tuổi, giới, mức độ mê, tình trạng sốc, mức độ tổn thương gan, số PRISM, PELOD Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí hệ thống, chảy máu, tắc catheter, nhiễm trùng bệnh viện Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm khoa hồi sức PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ 15 tuổi bị sốc SXHD có suy đa quan nhập khoa hồi sức tích cực chống Nghiên cứu Y học độc bệnh viện Nhi Đồng Cách chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp không ngẫu nhiên, cỡ mẫu dự kiến khoảng 30 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi 1-15, sốc SXHD xác định huyết chẩn đoán Mac ELISA dương tính suy đa quan dựa theo tiêu chuẩn suy đa quan Wilkinson cải tiến Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chẩn đoán sốc SXH theo tiêu chuẩn TCYTTG huyết học âm tính - Bệnh nhân chuyển từ tuyến trước đến không ghi rõ kiện cần cho nghiên cứu - Có bất thường bệnh lý khác kèm bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh - Khơng có sẵn máy lọc máu máy lọc máu hư - Thân nhân không đồng ý cho phép thực phương pháp lọc máu Các bước tiến hành Bệnh nhân lấy máu xét nghiệm bắt đầu tiến hành lọc máu liên tục: Ion đồ, Lactate, giờ, khí máu, chức thận, gan: Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực 12 Sau định lọc máu, bệnh nhân tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục khoa hồi sức sau: Máy BM25 Aquarius PRISMA, PRISMA FLEX (đã trang bị Khoa Hồi Sức) Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol Catheter nòng số 7F (Edwards Lifescience) 12F (B.Braun) (tùy bệnh nhân) Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 30kg, HF 07 cho trẻ  30 kg PRISMA PRISMA FLEX M60 M100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tốc độ dịch thay thế: 40ml/kg/giờ ; Tốc độ bơm máu 4-6ml/kg/ph Kháng đông: Fraxiparin liều công 10-20 UI/kg, liều trì 5-10 UI/kg/giờ tuỳ bệnh nhân Trong trường hợp có suy gan nặng liều Fraxiparin giảm không sử dụng Theo dõi Bệnh nhân theo dõi trình lọc máu phiếu theo dõi lọc máu Sinh hiệu theo dõi lượng xuất nhập theo dõi Định nghĩa từ hành động Sốc kéo dài: Sốc không ổn định  giờ; tổng lượng dịch  60ml/kg Suy hô hấp: dấu hiệu: nhịp thở  50 l/ph trẻ < 12 tháng,  40 l/ph trẻ - tuổi,  30l/ph trẻ  tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45mmHg, PaO2/FiO2  300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries), PaO2/FiO2  200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Ditress Syndrome) Xquang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều tỉ lệ bề dày lớp dịch ½ lồng ngực 50%; trung bình: 25 – 50%; ít: < 25% Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, hoành, dịch tự nhiều hố chậu, ổ bụng; trung bình: dịch tự ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi Douglas Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): ói máu hay tiêu phân đen Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > 20ml/kg/24 Suy gan: có đủ dấu hiệu (1) SGOT SGPT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L; (3) NH3 tăng mức bình thường (> 0,8 g/ml); (4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%) Tổn thương gan có dấu hiệu Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) giảm tiểu cầu có kết bất thường: (1) PT > 18” 142 (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+) DIC nặng PT > 20” APTT > 60” Toan chuyển hóa: pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < Hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < (mmol/L) Suy thận: creatinine máu tăng > lần giới hạn theo tuổi tức > 0,8 mg% trẻ < tuổi, > 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > tuổi Bất thường chức thận urê > 40mg% creatinine > giới hạn theo tuổi Hôn mê: đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5) Điểm số suy quan trẻ em PELOD(3) (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), tiêu chuẩn MODS Wilkinson cải tiến(10), điểm số PRISM(5) (phụ lục 1, 2, 3) Phụ lục 1: Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến hội chứng suy đa quan (MODS) trẻ em(10) Cơ quan Tuần hoàn Tiêu chuẩn Huyết áp trungbình (HATB) < 40mmHg (trẻ 220 l/p (trẻ 200 l/p (trẻ  12 tháng) Ngưng tim Sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp Thần kinh Điểm số Glasgow < Đồng tử dãn cố định Tăng áp lực nội sọ > 20mmHg Thận Ur ê> 200mg% Creatinine > 2mg% Lọc thận Gan Bilirubine toàn phần > 3mg% & SGOT > lần bình thường Hơ hấp Nhịp thở > 90 l/p (trẻ 70 l/p (trẻ  12 tháng) PaCO2 > 65mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg Thở máy (>24 hậu phẫu) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Cơ quan Huyết học Tiêu hóa Tiêu chuẩn Đặt nội khí quản Hb < 5g% BC < 3000/mm3 TC < 20.000/mm3 D-dimer (+) v PT > 20” APTT > 60” Truyền máu > 20ml/kg/24 xuất huyết tiêu hóa Suy quan có tiêu chuẩn trên, hội chứng suy đa quan (MODS) có  quan bị suy Phụ lục 2: Điểm số suy quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction)(3) Cơ quan Điểm Hô hấp PaO2/FiO2 Phụ lục 3: Điểm số PRISM(5) Giới hạn Điểm  tuổi: 130 - > tuổi: 150 200 160 55 - 65 65 - 75 Thông số HA tâm thu (mmHg) > 160 40 - 54 < 40 HA tâm trương (mmHg) Nhịp tim (lần/phút) Nhịp thở (lần/phút) 20 > 200 50 - 64 < 50 >70  70 > 90 Có > 195  tuổi: > 160 > tuổi: > 150 < 90 < 80  tuổi: 61 - 90 > tuổi: 51 90 > 90 > 90  12 tuổi Thần kinh Điểm Glasgow 12-15 Phản xạ đồng Phản ứng tử bên Gan SGOT (đv/L) < 950 > 60 35-65 35-75 45-85 55-95 Không phản ứng < 35 < 35 < 45 < 55 Creatinine (mg%) 5 Mọi tuổi: 200 - 300 PaCO2 < 200 51 - 65 > 65 Điểm Glasgow Phản xạ đồng tử 3,5 3,0 – 3,5 6,5 – 7,5 < 3,0 1 > 7,5 Ca ion hóa (mmol/L) 0,8 – 1,0 1,5 – 1,87 < 0,8 > 1,87 2 6 Glucose (mg%) 40 - 60 250 - 400 < 40 > 400 < 16 > 32 3 Bilirubin toàn phần (mg%) + K (mmol/L) ++  950  60 Ngưng thở PaO2/FiO2 > 150  12 tuổi  150 Huyết áp tâm thu (mmHg) < tháng > 65 – 12 tháng > 75 – 12 tuổi > 95 6 Mọi tuổi: > 110 Ngưng thở PaCO2  90 (mmHg) Thở máy Khơng Tuần hồn Nhịp tim (lần/ph) < 12 tuổi  195 Tỉ lệ prothrombin (%) Thận 10 Nghiên cứu Y học Bicarbonate (mmol/L) < ngày < 1,59  1,59 ngày – tuổi < 0,62  0,62 – 12 tuổi < 1,13  1,13  12 tuổi < 1,59  1,59 Xử lý kiện < 1,5 Dữ kiệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 17.0 for Window Huyết học Bạch cầu (/mm3) > 4500 1500 – 4400 Tiểu cầu (/mm3)  35000 < 35000 Tổng số điểm Thu thập số liệu Trong trình lọc máu, bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 17.0 để phân tích số liệu, sử dụng phép paired-sample t test dành cho biến định lượng so sánh số trung bình mẫu cặp đôi, phép kiểm independent sample t test dành cho biến định lượng, so sánh số trung bình mẫu độc lập, phép kiểm so sánh cặp đôi phi tham số Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính, phép kiểm 2 so sánh tỉ lệ, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05 Đặc điểm Thời gian lọc máu trung bình (giờ) Thể tích dịch thay (ml/kg/giờ) Thể tích dịch lấy (ml/kg/ giờ) Dịch thay Hemosol Tốc độ bơm máu ml/kg/phút Kết 52,7 ± 12,4 Fraxiparin 20 (16,9%) Tấn công (UI/kg) 12,2 ± 4,6 Duy trì (UI/kg/giờ) 5,1 ± 2,5 Catheter nòng/ 7F/12F 26 (100%)/11 (42,3%)/15 (57,7%) Biến chứng: Đơng màng lọc (15,4%) Khí hệ thống (19,2%) Xuất huyết phổi (11,5%) Nhiễm trùng huyết liên quan catheter (23,1%) KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 04/2004 – 8/2010, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng nhận 1282 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài có 26 (2%) trường hợp suy đa quan thoả tiêu chí nhận, đưa vào lơ nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Đặc điểm Tuổi (năm) Giới: nam/nữ Độ SXHD III/IV Ngày vào sốc N4/N5 Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) Suy quan (trước lọc máu) Sốc ARDS/thở máy Suy thận cấp Suy gan cấp Điểm Glasgow/Glasgow < 5/co giật Rối loạn đông máu DIC/Tiểu cầu < 50.000/mm3 Suy quan tiêu hóa Điểm số PRISM III Điểm số PELOD Kết 8,3 ± 3,1 (3 – 13) 11 (42,3%)/15 (57,7%) 10 (38,5%)/16 (61,5%) 14 (53,8%) /12 (46,2%) 7,7 ± 0,6 (7-10) (34,6%) 12 (42,2%)/26 (100%) 26 (100%) 21 (80,7%) 11,4 ± 3,3/11 (42,3%)/4 (13,6%) 26 (100%)/26 (100%) 18 (69,2%) 18,6 ± 5,6 17,4 ± 4,3 DIC Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction Bảng 2: Đặc điểm lọc máu đợt đầu Đặc điểm Phương pháp CVVH 144 CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Bảng 3: Diễn tiễn tổn thương quan trước sau lọc máu lần đầu Cơ quan Trước lọc Sau lọc máu máu Gan SGOT (đv/L) 6961,5 ± 3069,1 ± 1113,2 548,7 SGPT (đv/L) 2305,1 ± 1181,4 ± 471,2 264,8 NH3 (µmol/L) 194,2 ± 25,9 105,4 ± 12,6 Thận Ure (mg%) 107,7 ± 10,6 67,8 ± 6,1 Creatinin 2,99 ± 0,25 1,84 ± 0,20 (mg%) Tri giác Điểm Glasgow 10,4 ± 3,3 11,1 ± 3,2 Hô hấp Kết 26 ARDS AaDO2 + Chuyển Na (mmol/L) + hóa K (mmol/L) P* < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 NS 12 (46,2%) (15,4%) < 0,05** 443,3 ± 27,5 336,7 ± 39,7 < 0,05 (PaO2/FiO2 < 200) 132,8 ± 1,7 134,1 ± 1,8 5,2 ± 0,3 3,8 ± 0,1 ++ Ca (mmol/L) 1,05 ± 0,04 1,02 ± 0,06 Kiềm toan Đặc điểm lọc máu đợt đầu 40,7 ± 3,5 2,3 ± 0,6 26 (100%) 5,3 ± 1,2 NS < 0,05 NS Lactate 7,93 ± 0,03 4,16 ± 0,42 < 0,05 pH 7,32 ± 0,09 7,38 ± 0,05 < 0,05 HCO3 12,7 ± 4,1 18,3 ± 4,9 < 0,05 PELOD 18,6 ± 5,6 11,5 ± 4,3 < 0,05 PRISM 17,4 ± 4,3 9,7 ± 3,1 < 0,05 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ARDS Acute Respiratory Distrss Syndrome *phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant Kết điều trị Bảng 4: Kết điều trị Đặc điểm Số lần lọc máu Số lần chạy thận nhân tạo Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) Sống/chết Kết 3,5 ± 1,8 (1-6) 1,8 ± 0,6 (0-5) 24,2 ± 22,7 (4-92) 14 (53,8%)/12 (46,2%) So sánh đặc điểm nhóm sống tử vong: Bảng 5: So sánh đặc điểm nhóm sống tử vong: Đặc điểm Nhóm sống Nhóm tử vong (n = 14) (n = 12) Tuổi 8,9 ± 3,2 7,6 ± 2,9 Giới (nam) Sốc Glasgow < 10 ARDS 6 AST (SGOT) đv/L 4032,1 ± 8096,3 ± 1494,2 1138,8 ALT (SGPT) đv/L 1144,9 ± 2501,6 ± 658,5 459,1 233,6 ± 43,7 184,6 ± 35,4 NH3 (mol/L) Creatinine (mg%) 2,89 ± 0,37 2,87 ± 0,33 PT (TQ) giây 31,4 ± 6,5 45,8 ± 7,8 APTT (TCK) giây 81,4 ± 8,3 90,6 ± 12,6 Fibrinogen (g/L) 0,72 ± 0,09 0,85 ± 0,12 pH 7,33 ± 0,10 7,31 ± 0,09 HCO3 14,2 ± 4,4 11,5 ± 3,5 Lactate (mmol/L) 6,13 ± 2,67 9,74 ± 2,19 PRISM 15,2 ± 2,4 22,8 ± 3,6 PELOD 14,4 ± 2,5 19,7 ± 2,8 P value* NS NS** < 0,05** < 0,05** NS** < 0,05 < 0,05 NS NS NS NS NS NS NS NS < 0,05 < 0,05 *phép kiểm Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant BÀN LUẬN Trong thời gian gần năm từ tháng 04/2004 – 8/2010, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng tiến hành lọc máu liên tục cho 26 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài suy đa quan, xác định chẩn đoán huyết Mac ELISA IgM dương tính Tuổi trung bình 8.3 tuổi, nhỏ tuổi, lớn 13 tuổi, khác biệt giới, nam 42,3%, nữ 57,7% Đa số sốt xuất huyết nhập viện tình trạng sốc sâu nặng độ IV (61,5%), trường Nghiên cứu Y học hợp độ III (38,5%) nhập viện tình trạng huyết áp tụt kẹp ≤ 15mmHg phần lớn trường hợp vào sốc sớm ngày (53,8%) Đây trường hợp điều trị khó khăn khơng đáp ứng theo phác đồ điều trị Bộ Y Tế chuyển đến bệnh viện Nhi đồng từ truyến trước Biểu suy đa quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến(10) (bảng 1) cho thấy suy quan tuần hoàn 34.6% với biểu sốc phải trì huyết động với thuốc vận mạch liều cao dopamine dobutamine ≥ 10g/kg/ph, suy quan hô hấp(2) mà chủ yếu biểu hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS acute respiratory distress syndrome) 42,2%, suy gan cấp 80,7%, rối loạn tri giác nặng 42,3% (điểm Glasgow < 5), co giật 13,6% tất biểu suy thận cấp, rối loạn đơng máu DIC, đưa đến xuất huyết tiêu hóa mà biểu nặng suy quan tiêu hóa tức xuất huyết tiêu hóa phải truyền máu > 20ml/kg/24 giờ(10) (phụ lục 1) Tất trẻ lô nghiên cứu tiến hành lọc máu ngày thứ 7.7 bệnh với phương pháp lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục, với thông số tốc độ bơm máu trung bình 5,3ml/kg/phút, dịch thay chọn hemosol có thành phần điện giải gần tương tự huyết tương, không chứa kali, đặc biệt dung dịch đệm HCO3 cần thiết trường hợp có suy gan hay toan chuyển hóa máu, với thể tích thay trung bình 40,7ml/kg/giờ, thể tích dịch lấy trung bình 2,3ml/kg/giờ bệnh nhận có biểu dư dịch trình bù dịch chống sốc trước Chúng tơi lựa chọn thuốc chống đơng fraxiparin(5) thay heparine tất bệnh nhân có tiểu cầu thấp Thời gian trung bình cho đợt lọc máu khoảng 52,7 Hiệu lọc máu(1) thể qua cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng – cải thiện chức thận, tình trạng toan chuyển hóa đặc biệt cải thiện tình trạng suy hơ hấp: giảm tỉ lệ ARDS, giảm thông số áp lực cài đặt thở máy (bảng 3) Sự cải thiện thể qua giảm điểm số PELOD(3) PRISM(5) Tuy nhiên điểm số Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Glasgow cải thiện ý nghĩa sau lọc máu liên tục đợt đầu bệnh nhân tổn thương gan nặng thiếu oxy não huyết động không ổn định, phần bệnh nhân thở máy an thần ức chế hô hấp midazolam truyền tĩnh mạch Tất bệnh nhân lô nghiên cứu biểu suy thận cấp, kết cho thấy lọc máu liên tục(1) có hiệu việc thay thận, loại bỏ chất độc thể urê, creatinine, đảm bảo cân điện giải, đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu Trong 26 bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan, có 21 (80,7%) trẻ suy gan cấp nặng Kết lọc máu cho thấy số SGOT, SGPT, NH3 có giảm, cao gấp nhiều lần so với bình thường sau lọc máu bệnh nhân vàng da vàng mắt hôn mê (bảng 3) Gần đây, thực truyền mannitol 20% chống phù não trường hợp sốc SXHD suy đa quan biểu tổn thương gan nặng (men gan tăng > 3000 đv/L) lúc lọc máu liên tục(1) cho thấy có cải thiện đáng kể tình trạng tri giác trẻ trẻ cứu sống Có nghiên cứu lọc máu liên tục sốc SXHD suy đa quan có lẽ bệnh nhân tử vong nhanh sốc sâu nặng, bất hồi phục dừng thẩm phân phúc mạc chạy thận nhân tạo mà số tác giả Thái Lan, Ấn Độ thực hiện(4,7) Các nghiên cứu đề cập đến vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD suy đa quan TNF, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF, qua làm sở cho lọc máu liên tục(9) Biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục ghi nhận bao gồm đông màng lọc (15,4%), khí hệ thống lọc (19,2%), nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter (23,1%), xuất huyết phổi gặp trường hợp (11,5%) tình trạng rối loạn đông máu nặng dùng fraxiparine (bảng 4) Kết điều trị có 12 trường hợp tử vong (46,2%)(4) có trường hợp đáng tiếc 146 nhiễm trùng bệnh viện liên quan catheter gây vi khuẩn acinetobacter spp đa kháng sau lọc máu 2-3 đợt tình trạng bệnh nhân cải thiện, tri giác phục hồi sau biểu nhiễm trùng nặng tử vong Điều cho thấy áp dụng kỹ thuật cao, xâm lấn nhiều hồi sức đo huyết áp xâm lấn, đo CVP, đo áp lực bàng quang, lọc máu liên tục, thở máy,… việc kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện cần phải đặt nghiêm ngặt, tuân thủ biện pháp vô trùng, cách ly, hồn thiện qui trình chăm sóc lọc máu liên tục… nhằm đạt mục tiêu cứu sống bệnh nhân nặng với chi phí thấp Số lần lọc máu trung bình 3,5 khoảng 1,8 đợt chạy thận ngắt quãng sau Thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình 24,2 ngày, dài 92 ngày So sánh nhóm tử vong sống (bảng 5) cho thấy khơng có khác biệt tuổi, giới, chức thận, tình trạng rối loạn chuyển hóa Trong yếu tố nguy liên quan đến tử vong có ý nghĩa tình trạng huyết động khơng ổn định trước lúc lọc máu, tình trạng mê sâu điểm Glasgow < men gan tăng cao Ngoài số bệnh nặng PRISM PELOD cao nhóm tử vong nhóm chứng Trên thực tế lâm sàng nhận thấy bệnh nhân có biểu (1) mê sâu (Glasgow < 5), (2) rối loạn huyết động (3) men gan tăng (SGOT > 5000 đv/L, SGPT > 3000 đv/L) đặc biệt biểu đầu lọc máu liên tục không mang lại kết cứu sống sống bệnh nhân Các tiêu chuẩn xem tiêu chuẩn định lọc máu liên tục Vì thế, phương diện điều trị, kinh nghiệm cho thấy cần chống sốc tích cực bệnh nhân sốc SXHD để bệnh nhân sốc, thoát sốc giảm thiểu biến chứng có thể, tránh suy thận, suy đa quan Ngay chống sốc tích cực giữ vững ổn định huyết động mà bệnh nhân bị biến chứng suy thận, suy đa quan việc lọc máu liên tục sau tạo nhiều may sống sót cho bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT LUẬN Qua khảo sát hiệu việc áp dụng lọc máu liên tục 26 trường hợp sốc SXHD suy đa quan cho thấy biện pháp hỗ trợ điều trị cuối để cứu sống bệnh nhân định thích hợp kịp thời, góp phần cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân sốc SXHD nặng suy đa quan Cần nghiên cứu thêm vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD suy đa quan hiệu lọc máu liên tục TÀI LIỆU THAM KHẢO Goldstein SL (2001), Outcome in Children Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration, PEDIATRICS, Vol 107 No June 2001, pp.1309-12 Espinoza-Gómez F (2005) Clinical Pattern of Hospitalized Patients during a Dengue Epidemic in Colima, Mexico, Dengue Bulletin – Vol 29, pp.8-16 Lacroix J et al (2005), Severity of illness and organ dysfunction scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol.6, No.3 10 Nghiên cứu Y học Laoprasopwattana K (2010) Pornpimol Pruekprasert, Outcome of Dengue Hemorrhagic Fever–Caused Acute Kidney Injury in Thai Children, J Pediatr.; 157:303-9 Mehta RL , Dobos GJ (1992) Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Procedures, Seminars in Dialysis,Volume 5, Issue 1, January pages 61–68 Pollack MM , Capron C (1990), ‘‘The Pediatric Risk of Mortality and the Theurapeutic Intervention Scoring System” Essentials of Pediatric Intensive care lein and Morris 1990(2), WB Saunders,NewYork 5,31-37 Ranjit S et al (2005), Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Pediatr Crit Care Med.6(4):490-2 Richardson D, Bellamy M (2006), Intracranial hypertension in acute liver failure, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume17, Issue1, Pp 23-27 Yu-Wen Lin, Kuan-Ju Wang (2002) Virus Replication and Cytokine Production in Dengue Virus-Infected Human B Lymphocytes, Journal of Virology, December p 12242-12249, Vol 76, No 23 Wilkinson JD (1986), "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 147 ... nhân sốc, thoát sốc giảm thiểu biến chứng có thể, tránh suy thận, suy đa quan Ngay chống sốc tích cực giữ vững ổn định huyết động mà bệnh nhân bị biến chứng suy thận, suy đa quan việc lọc máu liên. .. viêm sốc SXHD suy đa quan TNF, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF, qua làm sở cho lọc máu liên tục( 9) Biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục ghi nhận bao gồm đông màng lọc (15,4%), khí hệ thống lọc (19,2%),... SXHD suy đa quan? Cho đến chưa có nghiên cứu sâu rộng vấn đề Do thực đề tài nghiên cứu Lọc máu liên tục sốc SXHD suy đa quan nhằm rút số nhận xét định, kỹ thuật điều trị, hiệu lọc máu liên tục