Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết dengue ở khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, 2003-2004

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết dengue ở khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, 2003-2004. Nghiên cứu thực hiện trên tất cả trẻ em bị sốc sốt xuất huyết dengue (SXH-D) (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ÐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở KHOA NHI BỆNH VIỆN ÐA KHOA VĨNH LONG, 2003 - 2004

Phan Văn Năm*, Võ Thị Thu Hương*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại khoa nhi

bệnh viện đa khoa Vĩnh Long

Thiết kế nghiên cứu: Phân tích hồi cứu bệnh chứng

Ðối tượng: Tất cả trẻ em bị sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi bệnh

viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004

Kết quả: Có 143 bệnh nhi chẩn đoán sốc SXH-D (độ III và độ IV) nhập vào khoa nhi BVĐK Vĩnh Long từ

2003 đến 2004, được xác định bằng kỹ thuật Mac-Elisa phát hiện kháng thể IgM,bao gồm 133 trường hợp

SXH-D độ III và 10 trường hợp SXH-SXH-D độ IV.Đa số 7-14 tuổi 123 (86%),nhũ nhi 4 (2,80%), nam 69 (48,25%),nữ 74 (51,75%).Tất cả bệnh nhi đều trong tình trạng sốc (100%).Có 54(37,76%) trường hợp tái sốc,trong đó xuất huyết tiêu hoá (XHTH) 6 (11,32%),SXH-D độ IV 7(12,96%), còn sốt lúc sốc 6 (11,11%), run tiêm truyền 7 (13,21%),vào sốc ngày thứ tư 22 (40,74%), tiểu cầu máu giảm (≤ 50.000/mm 3 ) 2 (3,70%), bạch cầu máu giảm (< 10.000/mm 3 ) 48 (92,31%)

Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tái sốc là Ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư), còn sốt lúc sốc,

SXH-D độ IV, xuất huyết tiêu hoá.Chúng tôi khuyến cáo rằng những yếu tố trên nên được giám sát chặt chẻ ở

những bệnh nhi mắc SXH-D có sốc để can thiệp kịp thời

ABSTRACT

THE FACTORS RELATE TO RELAPSE OF SHOCK IN DENGUE SHOCK SYNDROME AT PAEDIATRICS DEPARTMENT OF VINHLONG GENERAL HOSPITAL FROM 2003 TO 2004

Phan Van Nam,Vo Thi Thu Huong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 41 – 45

Objective: To determine the factors relate to relapse of shock in Dengue shock syndrome (DSS) of the

children

Methods: Retrospective analytic study

Patients: All of the patients with DSS (grades III and grades IV) admitted at Paediatrics department of

VinhLong general hospital from 2003 to 2004

Results: There were 143 patients with DSS admitted at Paediatrics department of VinhLong general

hospital from 2003 to 2004, confirmed by possitive serum Mac-Elisa IgM antibody, including133 ones with DSS grades III and 10 ones with grades IV Almost 7 -14 years old 123 cases (86%), infant 4 cases (2.80%), male 69 cases (48,25%), female 74 cases (51,75%) All of them were in shock (100%) There were 54 cases relapse of shock (37.76%), where confirmed gastro-intestinal bleeding 6 cases (11,32%), DSS grades IV 7 cases (12.96%), Fever of existence in shock 6 cases (11,11%), shivery injection 7 cases (13.21%), shock happen on fourth day 22 cases (40.74%) thrombocytopenia (≤ 50,000/mm 3 ) 2 cases (3.70%, leukoperia(<10,000/mm 3 ) 48 cases(92.31%)

Conclusion:The facfors relate to relapse of shock in Dengue shock sydrome of the children were: Shock

happen on fourth day,fever of existence in shock, Dengue shock syndrome grades IV, gastro-intestinal bleeding.It

is recommended that the above factors shoud be monitored strictly in DSS so that we can make apropriate intervention timely

ÐẶT VẤN ÐỀ

SXH-D là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do

virus Dengue gây ra và truyền bệnh bởi muỗi

* Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long

vong ở trẻ em rất cao,chưa có thuốc điều trị đặc

hiệu.Việc điều trị chủ yếu là chống sốc bằng cách

bồi hoàn thể tích huyết tương thất thoát do tăng

tính thấm thành mạch và điều trị các biến chứng

nếu có(2,5,6)."Tái sốc trong sốc SXH- D" là một

xảy ra.Hiện tượng này phụ thuộc rất nhiều yếu

tố: độc lực của virus (type huyết thanh), tuổi, tình

trạng dinh dưỡng,ngày vào sốc,độ nặng của bệnh,

xuất huyết tiêu hoá,chẩn đoán phân độ không đúng,

xử trí không đúng phác đồ, sốc nặng không hồi phục

do bệnh nhi đến trễ (1,2,4) Trong những năm qua,

hiện tượng"tái sốc trong sốc SXH-D" là một vấn

đề mà được rất nhiều thầy thuốc quan tâm lo

lắng Do đó chúng tôi nghiên cứu với mục

đích:Tìm ra các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc

sốt xuất huyết Dengue với sự gia tăng suất độ tái sốc

trong sốc SXH-D ở trẻ em Nhằm góp phần cho

việc điều trị có hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong và

giảm chi phí điều trị

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc

trong sốc SXH-D ở trẻ em

Mục tiêu chuyên biệt

1/ Xác định sự liên quan giữa các đặc điểm

về dịch tễ như giới tính nhóm tuổi với sự gia

tăng suất độ tái sốc trong sốc SXH- D

2/ Xác định mức độ kết hợp giữa: Còn sốt lúc

vào sốc; Ngày bắt đầu vào sốc; Xuất huyết tiêu

hóa; Run tiêm truyền; SXH-D độ III và độ IV ; Tế

máu (≤ 50.000/mm3) với sự gia tăng suất độ tái

sốc trong sốc SXH-D

PHƯƠNG PHÁP - ÐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Phân tích hồi cứu bệnh chứng

Cỡ mẫu

Theo công thức kiểm định một tỷ số số

chênh

2 1

2 2 1 1 1 2 2 2 1

P P

P 1 P P 1 P Z P 1 P 2 Z

n

−

















− +

− +

−

=

β



−α

bệnh)

P2: Xác suất tiếp xúc ở nhóm không tái sốc (nhóm chứng)

OR P2 Với mức ý nghĩa α = 0,05 => Z0,975 =

1,96

P1 =……… 1- ß = 0,80 => Z0,8 = 0,84

OR P2 + (1 - P2) OR = 2 => n = 143

Phương tiện nghiên cứu

Phát hiện kháng thể IgM bằng kỹ thuật Mac-Elisa do Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh thực hiện

Ðối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Chẩn đoán lâm sàng SXH -D độ III và độ IV (theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm

bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004

- Dấu hiệu lâm sàng

Sốt cao liên tục từ 5-7 ngày, xuất huyết da niêm, gan to đau và sốc

- Cận lâm sàng

Hematocrite tăng (≥20% bình thường), tiểu cầu giảm (<100.000/mm3)

- Phản ứng huyết thanh Mac-Elisa (+) và

được sự đồng ý của gia đình bệnh nhi

Nhóm bệnh

Những bệnh nhi SXH-D độ III hoặc độ IV đang được điều trị theo phác đồ đã ra sốc ≥ 6 giờ

có hiện tượng tái sốc (M: nhanh,HA: kẹp,nước tiểu

ít,thời gian phục hồi màu da >2 giây ) và cần phải thay đổi phương thức điều trị mới được xem là tái sốc

Nhóm chứng: Những bệnh nhi mắc SXH-D

độ III hoặc độ IV đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế

Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp SXH-D kèm theo các bệnh khác như: Hen phế quản, H/C thận hư, Suy thận

mạn, Tim bẩm sinh… và không được sự đồng ý

của gia đình

Phân tích dữ liệu

Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng

phần mềm Stata 8.0 Kết quả thu được mô tả với

tần số,tỉ lệ phần trăm, phép kiểm Fisher và Chi

bình phương

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Có 143 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn

chọn bệnh,được đưa vào nghiên cứu (89 trường

hợp sốc SXH-D đáp ứng tốt với phác đồ điều trị

và 54 trường hợp có tái sốc)

Giới tính

39 30 50

24

0

10

20

30

40

50

Bệnh nhi

Nam Nữ

Không tái sốc

Có tái sốc

Còn sốt lúc vào sốc

s ố c

(n=54)(%)

(n=89)(%)

T.s ố /T.su ấ t (%)

Fisher

Không s ố t 48 (88,89) 89 (100) 137 (95,8)

Còn s ố t 6 (11,11) 0(0) 6 (4,2) P=0,002

Xuất huyết tiêu hoá

(n=53) (%)

(n=89) (%)

T.s ố /T.su ấ t (%)

Fisher

Không

XHTH

47 (88,68) 89 (100) 136 (95,77)

Có XHTH 6 (11,32) 0 (0) 6 (4,23) P = 0,002

T ng s ố 53 89 142

Run tiêm truyền

(n=53)(%)

(n=89)(%)

T.s ố / T.su ấ t (%)

Fisher

Không

run TT

46(86,79) 84(94,38) 130(91,55)

Có run TT 7(13,21) 5(5,62) 12(8,45) P = 0,130

T ng s ố 53 89 142

Ðộ nặng sốt xuất huyết Dengue

Ð ộ n ặ ng

SXH

(n=54)(%)

(n=89)(%)

Fisher

SXH độ III 47(87,04) 86(96,63) 133(93,01) SXH độ IV 7(12,96) 3(3,37) 10(6,99) P = 0,042

T ng s ố 54 89 143

Tế bào bạch cầu / máu tăng (> 10.000 /mm 3 )

(n=52) (%)

(n=89) (%)

t (%)

Fisher

< 10.000/mm3 48(92,31) 85(95,51) 133(94,33)

> 10.000/mm3 4(7,69) 4(4,49) 8(5,67) P =0,467

T ng s ố 52 89 141

Tế bào tiểu cầu / máu giảm (≤ 50.000 /mm 3 )

(n=54)(%)

(n=89)(%)

T.s ố /T.su ấ t (%)

Fisher

>

50.000/mm3

52(96,30) 87(97,75) 139(97,20)

≤ 50.000/mm3 2(3,70) 2(2,25) 4(2,80) P = 0,633

Ngày vào sốc

Ngày vào

s ố c

(n=54)(%)

(n=89)(%)

T.s ố /T.su ấ t (%)

χ 2

Ngày5

ho ặ c 6

32(59,26) 70(78,65) 102(71,33)

Ngày 4 22(40,74) 19(21,35) 41(28,67) P= 0,013

BÀN LUẬN Giới tính

143 trường hợp sốc SXH-D nam 69 (48,25%),

nữ 74 (51,75%), nam/nữ = 1/1,07 cho thấy nam và

hợp với nhiều tác giả Ðồng thời có 54 trường hợp tái sốc, nam 30 (55,56%), nữ 24 (44,44%) sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Nhóm tuổi

Nhũ nhi mắc bệnh ít nhất, phù hợp với nhận xét của các tác giả Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Lê Bích Liên trong đề tài nghiên cứu SXH-D ở trẻ nhủ nhi (1,2,4)

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với yếu tố còn sốt khi đã vào sốc

Hầu hết SXH-D khi vào sốc thì sẽ hết sốt thân nhiệt trở về bình thường(2,5,6) Tuy nhiên cũng có một số ít trường hợp sốt vẫn còn trong lúc vào sốc được báo cáo(2,4) Trong nghiên cứu

có 6 trường hợp vào sốc vẫn còn sốt và đều tái

sốc (11,11%) so với nhóm chứng (0%) Sự liên

quan này có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Tác giả

Bùi Ðại khi nghiên cứu về mối liên quan giữa

mức độ sốc và thời điểm xuất hiện sốc nhận thấy

rằng: Nhóm còn sốt khi đã vào sốc thì bị sốc sâu

và sốc nặng hơn nhóm hết sốt khi vào sốc.Còn

theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng nghiên cứu

SXH-D ở trẻ nhủ nhi có đến (39,7%) trẻ vẫn còn

sốt khi đã vào sốc và sốc SXH-D ở nhũ nhi

thường diễn tiến nặng hơn trẻ lớn

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với

hiện tượng xuất huyết tiêu hoá

XHTH là một trong những dấu hiệu bệnh

nặng (2,3,4,5) Trong nghiên có 6 bệnh nhi có biểu

hiện XHTH và đều bị tái sốc chiếm (11,32%) so

với nhóm chứng (0%) Sự liên quan này có ý

nghĩa thống kê (p = 0,002) Theo nghiên cứu của

Nguyễn Thái Sơn trong 50 bệnh nhi SXH-D có

(34%) biểu hiện XHTH thì có sốc nặng và XHTH

thường xảy ra trên những bệnh nhi SXH-D có tái

sốc nhiều lần hoặc sốc kéo dài

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với

hiện tượng run tiêm truyền

Trước đây run tiêm truyền thường hay xảy

ra nhưng gần đây thì ít hơn là do các loại dịch

12 bệnh nhi run tiêm truyền (8,45%) và có 7

trường hợp bị tái sốc (13,21%) so với nhóm

chứng (5,62%) Qua phân tích kiểm định Fisher

cho thấy yếu tố run tiêm truyền và tái sốc không

có mối liên quan (p = 0,13 )

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với độ

nặng sốt xuất huyết Dengue

SXH-D càng nặng thì nguy cơ sốc kéo dài

hoặc sốc không hồi phục càng cao và biến chứng

IV có 10 trường hợp (6,99%) tái sốc 7 (12,96%) so

với nhóm chứng 3 (3,37%) tăng gấp 3,84 lần.Sự

liên quan này có ý nghĩa thống kê (p =0,042).Do

đó trẻ mắc SXH-D mà phát hiện sốc trễ, sốc nặng

thì dễ bị tái sốc hơn Ðiều đó phù hợp với nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Trọng Lân

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế bào bạch cầu / máu tăng (>10.000/mm 3 )

(94,33%) phù hợp với bệnh cảnh SXH-D thường gặp(256) Có 8 trường hợp (5,67%) bạch cầu trong

cầu trong máu tăng có tái sốc so với nhóm chứng

4 (4,49%) Không thấy có sự liên quan giữa sốc SXH-D và tế bào bạch cầu trong máu (>10.000/mm3), (p = 0,467) Qua phân tích phân tầng cho thấy giới tính ảnh hưởng đến mối quan

hệ giữa tế bào bạch cầu trong máu tăng và tái

sốc với (OR = 2,01)

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với tế bào tiểu cầu/máu giảm(≤ 50.000/mm 3 )

chứng cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán SXH-D Tuy nhiên trị số của tiểu cầu phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp và kỹ thuật của

với nhóm chứng 2 (2,25%) Không có sự liên quan giữa tế bào tiểu cầu máu giảm

Liên quan giữa sốc SXH-D có tái sốc với ngày bắt đầu vào sốc

SXH-D trẻ em thì có nguy cơ vào sốc sớm hơn so với người lớn.Ở trẻ em tình trạng sốc giảm thể tích là đặc điểm nổi bật trong khi đó ở

nghiên cứu có 22 (40,74%) bắt đầu sốc vào ngày thứ 4 có tái sốc so với nhóm chứng 19 (21,35%) Ngày bắt đầu vào sốc ngày thứ 4 (ngày vào sốc sớm) so với vào sốc ngày thứ 5 hoặc thứ 6 của nhóm chứng tăng gấp 1,9 lần Sự liên quan giữa

2 yếu tố này có ý nghĩa thống kê, (p = 0,013) Ðiều này phù hợp với sinh lý bệnh SXH-D (theo thực nghiệm của Suwanik) là sự thất thoát huyết tương xảy ra từ ngày thứ 4 cho đến ngày thứ 6 Như vậy ngày vào sốc càng sớm thì nguy cơ tái

sốc càng cao

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 143 trường hợp SXH-D có

sốc trong đó 54 trường hợp tái sốc Chúng tôi

nhận thấy các yếu tố sau đây có liên quan chặt

chẽ với tái sốc: Còn sốt lúc vào sốc,Có xuất

huyết tiêu hoá, Độ nặng của bệnh (độ IV),ngày

vào sốc sớm (ngày thứ tư) Còn những yếu tố

bào tiểu cầu máu (≤50.000 /mm 3 ) và run tiêm

truyền thì không liên quan đến tái sốc trong

SXH-D có sốc

Vì vậy chúng ta nên có kế hoạch giám sát

chặt chẽ những yếu tố trên và can thiệp kịp thời

nhằm hạn chế hiện tượng tái sốc, sốc kéo dài,

hạn chế biến chứng góp phần giảm tỉ lệ tử vong

và chi phí điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bạch Văn Cam, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Văn Tiến, Tổn thương

các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, Y Học

TP H C M, tập10 -Phụ bản số 1 -2006

2. Nguyễn Trọng Lân, Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, Nhà

xuất bản Y học 2004

3 Nguyễn Thái Sơn (1999),"Rối loạn đông máu trong sốc sốt

xuất huyết Dengue và ý nghĩa tiên lượng", Luận văn tốt

nghiệp nội trú, Chuyên ngành Nhi khoa

4 Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất

huyết kéo dài ở trẻ em, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Ðại

học Y Dược TP Hồ Chí Minh

5. Halstead SB, Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever,

Behrma, Nelson Textbook of Pediatrics, 17 th ed 2004

6 WHO (1997) "Dengue heamorrhagic fever: diagnosic,

treatment, prevention and control" World Health

Organization, Geneva