Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue biến chứng suy đa cơ quan

Bài viết trình bày khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) suy đa cơ quan và các yếu tố liên quan đến kết quả.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy* Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tơ Bảo Tồn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) suy đa quan yếu tố liên quan đến kết Phương pháp: Mô tả hồi cứu loạt ca Kết quả: Có 54 trường hợp sốc SXHD suy đa quan thực lọc máu liên tục, trung bình 6,1 tuổi Đây trường hợp sốc sâu, nặng 55,6%, phần lớn trường hợp vào sốc sớm ngày 3, (59,3%) Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương quan Tỉ lệ tử vong 42,6% Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa bao gồm (i) mê sâu (Glasgow < 5), (ii) rối loạn huyết động (iii) men gan tăng cao bilirubin TP tăng cao Ngoài vấn đề nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter góp phần tăng tỉ lệ tử vong Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cứu sống bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan định thích hợp Từ khóa: Lọc máu liên tục, sốc sốt xuất huyết Dengue suy đa quan ABSTRACT FACTORS RELATED TO EFFICACY OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY ON ON TREATMENT OF DENGUE SHOCK SYNDROME COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Nguyen Minh Tien, Pham Van Quang, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: - 15 Objective: Explore role of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of Dengue shock syndrome (DSS) complicated with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and factors related to outcome Methods: Retrospective descriptive study of cases series Results: 54 cases of DSS complicated with MODS have been given CRRT, average age of 6.1 years old They were severe cases with profound shock 55.6% CRRT improved organ impairment Mortality rate was 42.6% Risk factors related to mortality included deep coma (Glasgow coma scale 45mmHg, PaO2/FiO2  300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries), PaO2/FiO2  200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Ditress Syndrome) Xquang phổi: tràn dịch màng phổi lượng nhiều tỉ lệ bề dày lớp dịch ½ lồng ngực  50%; trung bình 25 – 50%; Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học < 25% Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng lượng nhiều: dịch quanh vùng gan, hoành, dịch tự nhiều hố chậu, ổ bụng; trung bình: dịch tự ổ bụng ít, vừa; ít: dịch túi Morison, túi Douglas Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Ĩi máu hay tiêu phân đen Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > 20ml/kg/24 Suy gan Khi có đủ dấu hiệu (1) SGOT SGPT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L; (3) NH3 tăng mức bình thường (> 0,8 g/ml); (4) ti lệ prothrombin giảm (< 60%) Tổn thương gan có dấu hiệu Rối loạn đông máu Tiểu cầu giảm ( 100.103, nặng < 50.103, tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) giảm tiểu cầu có kết bất thường: (1) PT > 18” (2) APTT > 45” (>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+) DIC nặng PT > 20” APTT > 60” Toan chuyển hóa pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 =12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 =8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < Hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < (mmol/L) Suy thận Khi creatinine máu tăng > lần giới hạn theo tuổi tức > 0,8 mg% trẻ < tuổi, > 1,4 mg% trẻ 1-8 tuổi, > 2mg% trẻ > tuổi Bất thường chức thận urê > 40mg% creatinine > giới hạn theo tuổi Hôn mê Đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: 3”) nghiên cứu chúng tơi phần lớn tăng tính thấm thành mạch, thất thoát huyết tương, gây giảm thể tích tuần hồn, ngồi xuất huyết phủ tạng mà đặc biệt xuất huyết đường tiêu hóa – hậu sốc kéo dài, rối loạn đông máu - gây giảm thể tích máu góp phần Suy quan hô hấp mà chủ yếu biểu hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS acute respiratory distress syndrome) 46,3%, suy gan cấp 81,5%, rối loạn tri giác nặng 38,9% (điểm Glasgow < 5), co giật 11,1% Tất biểu suy thận cấp, rối loạn đơng máu DIC, đưa đến xuất huyết tiêu hóa mà biểu nặng suy quan tiêu hóa tức xuất huyết tiêu hóa phải truyền máu > 20ml/kg/24giờ hồng cầu lắng > 10ml/kg/24giờ (phụ lục 2) Tất trẻ lô nghiên cứu tiến hành lọc máu ngày thứ 7,8 bệnh với phương thức lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục 79,6%, lọc thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục 11,1%(9), kết hợp thay huyết tương lọc thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục 9,3% Thay huyết tương kết hợp lọc thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục(10),(9) số tác giả định tổn thương gan nặng, suy gan cấp, nhiên tỉ lệ cứu sống bệnh nhân thấp, nghiên cứu chúng tôi, thay huyết tương cho trường hợp trẻ sốc SXHD suy đa quan, có suy gan cấp nặng, cứu sống trẻ Chúng tiến hành lọc máu vào ngày thứ 7,8 bệnh, trung bình 22,7 sau có biểu suy thận cấp, với thông số tốc độ bơm máu trung bình 5,1ml/kg/phút, dịch thay chọn hemosol có thành phần điện giải gần tương tự huyết tương, không chứa kali, đặc biệt dung dịch đệm HCO3 cần thiết trường hợp có suy gan hay toan chuyển hóa máu, với thể tích thay trung bình 40,5ml/kg/giờ, thể tích 12 dịch lấy trung bình 2,2ml/kg/giờ bệnh nhận có biểu dư dịch trình bù dịch chống sốc trước Tuy nhiên giai đoạn đầu q trình lọc máu thường không rút dịch để tránh tụt huyết áp Chúng lựa chọn thuốc chống đông fraxiparin(6) (77,4%) thay heparine tất bệnh nhân có tiểu cầu thấp, số lại khơng dùng chống đơng trẻ có biểu suy gan nặng rối loạn đơng máu nặng Thời gian trung bình cho đợt lọc máu 56,4 Hiệu lọc máu(11) thể qua cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng – cải thiện chức thận, tình trạng toan chuyển hóa, lactate máu, đặc biệt cải thiện tình trạng suy hơ hấp: giảm tỉ lệ ARDS, giảm thông số áp lực cài đặt thở máy (bảng 3) Sự cải thiện thể qua giảm điểm số PELOD(1) PRISM(4) Tuy nhiên điểm số Glasgow cải thiện khơng có ý nghĩa sau lọc máu liên tục đợt đầu bệnh nhân tổn thương gan nặng thiếu oxy não huyết động không ổn định, phần bệnh nhân thở máy an thần ức chế hô hấp midazolam, fentanyl truyền tĩnh mạch Tất bệnh nhân lô nghiên cứu biểu suy thận cấp, kết cho thấy lọc máu liên tục(11) có hiệu việc thay thận, loại bỏ chất độc thể urê, creatinine, đảm bảo cân điện giải, đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu Trong 54 bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan, có 44 (81,5%) trẻ suy gan cấp nặng Kết lọc máu cho thấy số SGOT, SGPT, NH3 có giảm, cao gấp nhiều lần so với bình thường sau lọc máu bệnh nhân vàng da vàng mắt mê (bảng 3) Gần đây, thực truyền mannitol 20% chống phù não trường hợp sốc SXHD suy đa quan biểu tổn thương gan nặng (men gan tăng > 3000 đv/L) lúc lọc máu liên tục(7) cho thấy có cải thiện đáng kể tình trạng tri giác trẻ trẻ cứu sống Có nghiên cứu lọc máu liên tục sốc SXHD suy đa quan có lẽ bệnh nhân Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 tử vong nhanh sốc sâu nặng, bất hồi phục dừng thẩm phân phúc mạc chạy thận nhân tạo mà số tác giả Thái Lan, Ấn Độ thực hiện(2,5) Các nghiên cứu đề cập đến vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD suy đa quan TNF, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF, qua làm sở cho lọc máu liên tục(3) Biến chứng can thiệp điều trị liên quan đến lọc máu liên tục ghi nhận bao gồm đơng màng lọc (14,8%), khí hệ thống lọc (18,5%), tụt huyết áp (16,7%)(8) thường xảy giai đoạn đầu trình lọc máu nên lưu ý rút máu tuần hoàn thể với tốc độ bơm máu thấp sau tăng dần đến đạt 4-6ml/kg/ph, trì hỗn lấy dịch (fluid removal) để giữ huyết động ổn định Xuất huyết phổi gặp trường hợp (11,1%) tình trạng rối loạn đông máu nặng dùng fraxiparine, nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter (24,1%) gồm tác nhân vi khuẩn acinetobacter spp, staphylococcus aureus, nấm candida albicans Đây nguyên nhân ảnh hưởng đến kết điều trị (bảng 4) Kết điều trị có 23 trường hợp tử vong (42,6%) (2) có trường hợp đáng tiếc nhiễm trùng bệnh viện liên quan catheter gây vi khuẩn acinetobacter.spp đa kháng, trường hợp nhiễm nấm candida albicans sau lọc máu 2-3 đợt tình trạng bệnh nhân cải thiện, tri giác phục hồi sau biểu nhiễm trùng nặng tử vong Điều cho thấy áp dụng kỹ thuật cao, xâm lấn nhiều hồi sức đo huyết áp xâm lấn, đo CVP, đo áp lực bàng quang, lọc máu liên tục, thở máy,… việc kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện cần phải đặt nghiêm ngặt, tuân thủ biện pháp vơ trùng, cách ly, hồn thiện qui trình chăm sóc lọc máu liên tục… nhằm đạt mục tiêu cứu sống bệnh nhân nặng với chi phí thấp Số lần lọc máu trung bình 3,8 khoảng 1,6 đợt chạy thận ngắt quãng sau Thời gian nằm khoa Hồi sức trung bình 28,3 ngày, dài 95 ngày, Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học So sánh nhóm tử vong sống (bảng 5) cho thấy khơng có khác biệt tuổi, giới, chức thận, tình trạng toan chuyển hóa Trong yếu tố nguy liên quan đến tử vong có ý nghĩa tình trạng huyết động khơng ổn định trước lúc lọc máu, tình trạng hôn mê sâu điểm Glasgow < 7, lactate máu cao, men gan tăng cao bilirubin TP tăng cao Ngoài số bệnh nặng PRISM PELOD cao nhóm tử vong nhóm sống Trên thực tế lâm sàng nhận thấy bệnh nhân có biểu (i) mê sâu (Glasgow < 5), (ii) rối loạn huyết động (iii) men gan tăng (SGOT > 5000 đv/L, SGPT > 3000 đv/L) bilirubin TP > 250 mol/L(2), đặc biệt biểu đầu lọc máu liên tục khơng mang lại kết cứu sống sống bệnh nhân Các tiêu chuẩn xem tiêu chuẩn định lọc máu liên tục Vì thế, phương diện điều trị, kinh nghiệm cho thấy cần chống sốc tích cực bệnh nhân sốc SXHD để bệnh nhân sốc, sốc, kèm hỗ trợ hơ hấp tích cực, cải thiện tưới máu mô, giảm thiểu biến chứng có thể, tránh suy thận, suy đa quan Ngay chống sốc tích cực giữ vững ổn định huyết động mà bệnh nhân bị biến chứng suy thận, suy đa quan việc lọc máu liên tục sau tạo nhiều may sống sót cho bệnh nhân KẾT LUẬN Qua khảo sát hiệu việc áp dụng lọc máu liên tục 54 trường hợp sốc SXHD suy đa quan, tuổi trung bình 6,1 tuổi, biểu suy quan tuần hồn 35,2%, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS acute respiratory distress syndrome) 46,3%, suy gan cấp 81,5%, suy thận cấp 100%, rối loạn đông máu DIC 100%, cho thấy biện pháp hỗ trợ điều trị cuối để cứu sống bệnh nhân định thích hợp kịp thời, yếu tố liên quan tử vong bao gồm tình trạng huyết động khơng ổn định trước lúc lọc máu, tình trạng mê sâu điểm Glasgow < 5, lactate máu cao, men gan tăng cao bilirubin TP tăng cao Cần nghiên cứu thêm vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 suy đa quan hiệu lọc máu liên tục để chuyển giao kỹ thuật cho bệnh viện tuyến tỉnh, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhận SXHD nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO Lacroix J et al (2005) Severity of illness and organ dysfunction scoring in children, Pediatr Cri Care Med, Vol,6, No Laoprasopwattana K, Pruekprasert P (2010), Outcome of Dengue Hemorrhagic Fever–Caused Acute Kidney Injury in Thai Children, J Pediatr;157:303-9 Lin YW, Wang KJ (2002) Virus Replication and Cytokine Production in Dengue Virus-Infected Human B Lymphocytes, Journal of Virology, p, 12242-12249, Vol, 76, No, 23 Murray M, Pollack CC (1990) ‘‘The Pediatric Risk of Mortality and the Theurapeutic Intervention Scoring System” Essentials of Pediatric Intensive care lein and Morris 1990(2), WB Saunders,NewYork 5,31-37 Ranjit S, et al (2005) Aggressive management of dengue shock syndrome may decrease mortality rate: a suggested protocol, Pediatr Crit Care Med, 6(4):490-2 Ravindra L, Mehta, Gustav J, Dobos (1992), Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Procedures, Seminars in Dialysis, Volume 5, Issue 1, pages 61–68 Richardson D, Bellamy M (2002) Intracranial hypertension in acute liver failure, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume17, Issue1, Pp, 23-27 Santiago MJ, López-Herce J (2009), Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children: a prospective observational evaluation study, Critical Care , 13:R184 Shinozaki, K,; Oda, S,(2010) Blood Purification in Fulminant Hepatic Failure, Karger, Vol, 166, p.64-73 10 Squires RH (2014) Acute liver failure in children: Management, http://www,uptodate,com/home 11 Stuart L, Goldstein (2001) Outcome in Children Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration, PEDIATRICS, Vol, 107 No, 6, pp,1309-12 12 Wilkinson JD (1986) "Outcome of pediatric patients with multiple organ system failure”, Crit Care Med; 14:271 Phụ lục - Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến hội chứng suy đa quan (MODS) trẻ em(12) Cơ quan Tuần hồn Tiêu chuẩn Huyết áp trungbình (HATB) < 40mmHg (trẻ 220 l/p (trẻ 200 l/p (trẻ  12 tháng) Ngưng tim Sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp Thần kinh Điểm số Glasgow < Đồng tử dãn cố định Tăng áp lực nội sọ > 20mmHg Thận Urê> 200mg% Creatinine > 2mg% Lọc thận Gan Bilirubine toàn phần > 3mg% & SGOT > lần 14 Cơ quan Tiêu chuẩn bình thường Hơ hấp Nhịp thở > 90 l/p (trẻ 70 l/p (trẻ  12 tháng) PaCO2 > 65mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg Thở máy (>24 hậu phẫu) Đặt nội khí quản Huyết học Hb < 5g% BC < 3000/mm3 TC < 20,000/mm3 D-dimer (+) v PT > 20” APTT > 60” Tiêu hóa Truyền máu > 20ml/kg/24 xuất huyết tiêu hóa Suy quan có tiêu chuẩn trên, hội chứng suy đa quan (MODS) có  quan bị suy Phụ lục 2: Điểm số suy quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction)(1) Cơ quan Điểm 10 Hô hấp PaO2/FiO2 >70  70 PaCO2 > 90  90 (mmHg) Thở máy Không thở Thở máy máy Tuần hoàn Nhịp tim (lần/ph) < 12 tuổi > 195  195 > 150  12 tuổi  150 Huyết áp tâm Và thu (mmHg) < tháng > 65 35-65 – 12 tháng > 75 35-75 – 12 tuổi > 95 45-85 55-95  12 tuổi Thần kinh Điểm 12-15 Glasgow Phản xạ đồng Phản ứng Không tử bên phản ứng Gan SGOT (đv/L) < 950  950 Tỉ lệ > 60  60 prothrombin (%) Thận Creatinine (mg%) < ngày < 1,59  1,59 20 < 35 < 35 < 45 < 55 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Cơ quan ngày – tuổi – 12 tuổi  12 tuổi Huyết học Bạch cầu (/mm3) Tiểu cầu (/mm3) Điểm < 0,62  0,62 < 1,13 < 1,59  1,13  1,59 > 4500 < 1,5 1500 – 4400  35000 < 35000 Phụ lục - Điểm số PRISM(4) Thông số 1,HA tâm thu (mmHg) 2,HA tâm trương (mmHg) 3,Nhịp tim (lần/phút) 4,Nhịp thở (lần/phút) 5,PaO2/FiO2 6,PaCO2 7,Điểm Glasgow > tuổi: > 150 < 80 4 > tuổi: 51 90 > 90 Ngưng thở Mọi tuổi: 200 - 300 < 200 51 - 65 > 65 160 < 90  tuổi: 61 - 90 > 90 Ngưng thở Thông số 8,Phản xạ đồng tử Giới hạn Không dãn Dãn cố định 9,TQ TCK 1,5  chứng Điểm 10 10, Bilirubin toàn phần (mg%) + 11,K (mmol/L) > 3,5 ++ Giới hạn Điểm  tuổi: 130 - 160 > tuổi: 150 200 55 - 65 65 - 75 > 160 > 200 40 - 54 50 - 64 < 40 < 50 Mọi tuổi: > 110 6 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học 12,Ca ion hóa (mmol/L) 13,Glucose (mg%) 14,Bicarbonate (mmol/L) 3,0 – 3,5 6,5 – 7,5 < 3,0 > 7,5 0,8 – 1,0 1,5 – 1,87 < 0,8 > 1,87 40 - 60 250 - 400 < 40 > 400 < 16 > 32 Tổng số điểm 1 5 2 6 4 8 3 Ngày nhận báo: 21/8/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/9/2015 Ngày báo đăng: 20/10/2015 15 ... nhiều bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc SXHD suy đa quan yếu tố liên quan đến kết Mục tiêu chuyên... Các nghiên cứu đề cập đến vai trò cytokine gây viêm sốc SXHD suy đa quan TNF, IL-1, IL-6, IL-8, VEGF, qua làm sở cho lọc máu liên tục( 3) Biến chứng can thiệp điều trị liên quan đến lọc máu liên. .. Lọc máu liên tục sốc SXHD suy đa quan nhằm rút số nhận xét định, kỹ thuật điều trị, hiệu lọc máu liên tục biện pháp cuối tiến trình điều trị bệnh nhân sốc SXHD, qua chia sẻ kinh nghiệm điều trị