Nghiên cứu lựa chọn các dung dịch tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết dengue tại khoa nhi bệnh viện đa khoa bình thuận

Đã có một số công trình nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue, tập trung vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn đoán, một số công trình nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của

HUỲNH MINH TÂM

NGHIÊN CỨU VIỆC LỰA CHỌN Cá C DUNG DỊCH TIÊM TRUYỀN TRONG ĐIềU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA NHI■ ■ ■

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN■ ■ ■

CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LẢM SÀNG

MẢ SỐ: 03.02.02

Hướng dản khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiẹn: - T R Ư Ờ N G ĐẠI H Ọ C D Ư ỢC HẢ NỘI

- KHOA NHI - BỆNH VIỆN TINH HÌNH THI Ặ \

6 / i / o í 7ị

/

ỵ HÀ N Ô I-2001

Chương 1: Tổng quan .3

1.1 Lịch sử của bệnh sốt xuất huyết (SXH) Dengue ở Việt N a m 3

1.2 Dịch tễ h ọ c 4

1.3.CƠ chế sinh bệnh .5

1.4 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXH D e n g u e 7

1.5 Một số nội dung về điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn của Bộ Y tẽ) 8

7.5.7 Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc (độ I, I I) 8

1.5.2 Điều trị SXH Dengue có sốc (độ III) 9

1.5.3 Điều trị SXH Dengue có sốc (độ IV ) 10

1.6 Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch 10

1.6.1 Các dung dịch muối khoáng 13

1.6.1.1 Các dung dịch đẳng tr ư ơ n g 13

1.6.1.2 Các dung dịch ưu trương 14

ỉ 6.2 Các dung dịch keo 15

1.6.2.1 Các dung dịch keo thiên nhiên - A lbum in 16

1.6.2.2 Các dung dịch keo nhân tạo .17

Chương 2: Đôi tượng và phương pháp nghiên cứu .21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Phương pháp lấy m ẫu 21

2.2.2 Tiêu chuẩn phân loại của bệnh nhân theo mức độ nặnq nhẹ 21 2.2.3 Phương pháp đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền 23

2.2.4 Đánh giá quá trình điều trị dựa theo việc sử dụng dịch truyền 24

2.2.5 Phân loại hiệu quả điều t r ị 24

2.2.6 Xử lý kết q u ả 25

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 27

3.1 Đặc điểm của bệnh nhi SXH trong nhóm nghiên cứu 27

3.1.1 Lứa tuổi mắc bệnh SXH 27

3.1.2 Phân b ố bệnh SXH theo tháng trong n ă m 28

3.1.6 Phân b ố bệnh nhi SXH lúc nhập viện ở nhóm truyền dịch .34

3.2 Kết quả sử dụng dịch truyền trong điều trị SXH .35

3.2.1 Các loại dịch truyền đã sử d ụ n g 35

3.2.2 Kết quả điều trị SXH với dung dịch Ringer lactat đơn độc .36

3.2.3 Kết quả điều trị SXH với 1 loại dung dịch keo 38

3.2.4 Kết quả điều trị SXH với 2 loại dung dịch keo 40

3.3 Tính an toàn trong điều trị bệnh S X H 41

3.4 Tính kinh tế trong điều trị bệnh S X H 42

Chương 4: Bàn lu ậ n 45

4.1 Về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứ u 45

4.1.1 V ề lứa tuổi mắc bệnh 45

4.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định 46

4.1.3 Đặc điểm LS và CLS của nhóm nghiên cứu khi nhập viện .A l 4.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 47

4.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sà n g 48

4.2 Vấn đề bù dịch cho bệnh nhân SXH Dengue theo đường u ố n g 50 4.3 Sự lựa chọn dung dịch tiêm truyền trong điều t r ị 50

4.3.1 So sánh truyền dịch ở các độ khác n h a u 50

4.3.2 Lựa chọn sử dụng dịch truyền ở SXH Dengue không số c 51

4.3.3 Lựa chọn sử dụng dịch truyền ỞSXH Dengue cố s ố c 53

4.3.4 Tương quan giữa tốc độ truyền với các chỉ tiêu LS và CLS 56

4.3.5 Vê tính an toàn và kinh tế trong điều trị 58

4.3.6 Đánh giá kết quả điều trị 61

Kết luận và đề x u ấ t 62

Kết luận 62

Đề xuất 63

Tài liệu tham khảo

Phu luc

DEN 1: Virus Dengue type 1

DEN 2: Virus Dengue type 2

DEN 3: Virus Dengue type 3

DEN 4: Virus Dengue type 4

(WHO: World Health Organization)

và có thể phát triển thành các vụ dịch theo chu kỳ tương đối ổn định.

ở Việt nam, bệnh SXH Dengue được lưu hành ở hầu hết các địa phương trong cả nước nhưng chủ yếu vẫn là các tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long

và dọc theo bờ biển Đông [24],[ 25],[26]

Đã có một số công trình nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue, tập trung vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn đoán, một số công trình nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của Virus Dengue Đối với điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, vấn đề hồi phục thể tích dịch lưu hành đảm bảo tính sống còn cho bệnh nhân nhưng việc đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền cho mục đích này hiện nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

và hiệu quả đối với nhóm thuốc này trong điều trị bệnh sốt xuất huyết

Dengue, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu việc lựa chọn các dung dịch tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue tại khoa Nhỉ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận " nhằm mục đích:

1 Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ nặng nhẹ của bệnh đến việc lựa chọn dịch truyền

2 Đánh giá mỗi tương quan giữa tốc truyền, phối hợp dịch truyền với kết quả điều trị theo từng cấp độ sốt xuất huyết.

3 Đê xuất những biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả và an toàn khi điều trị bệnh sốt xuất huyết.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử của bệnh sốt xuất huyết Dengue ở Việt Nam

Theo báo cáo của Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, vụ dịch được biết đầu tiên vào năm 1958 (Chu Văn Tường- 1959) Tuy chưa có xác định về virus học nhưng tác giả đã mô tả về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân nằm viện với đầy

đủ các triệu chứng của bệnh SXH Dengue Sau đó bệnh chỉ xuất hiện lẻ tẻ ở một vài nơi

Nhưng từ tháng 7 đến tháng 10 năm 1969, bệnh SXH Dengue lại xảy ra ở

Hà nội, số bệnh nhân nằm viện lớn, tỷ lệ tử vong so với bệnh nhân nằm viện là 0,47% Sau đó đợt dịch đã lan đi khắp 19 tỉnh trên miền Bắc [6]

Ở miền Nam, dịch sốt xuất huyết Dengue cũng được xác định vào năm

1960 ở Cái Bè và An Giang Từ năm 1963 đến 1971 dịch cũng chỉ xảy ra ở thành phố và thị xã đông dân Sau đó dịch SXH đã phát triển mạnh hơn trước,

số bệnh nhân SXH Dengue đã tăng dần lên hàng năm

Từ năm 1975 đến 1979, trên phạm vi cả nước năm nào cũng có SXH Dengue và bệnh nhân tử vong Trong thời gian đó số lượng bệnh nhân mỗi năm dao động từ 25.700- 43.680 ca chiếm tỷ lệ 0,052 đến 0,084 % dân số [12]

Từ 1980- 1989, bệnh SXH Dengue lưu hành rộng rãi ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long và các vùng ven biển Bệnh phát triển rộng rãi cả ở thành phố, nông thôn và không có sự khác biệt tỷ lệ mắc giữa hai nơi này Tỷ lệ mắc bệnh cũng khá cao Trong khoảng thời gian này cả 4 type virus Dengue đều có mặt: DEN 2 chiếm 13,7%, DEN 1 và DEN 4 chiếm 6,25% và DEN 3 là 0,05% [24]

Vectơ truyền bệnh SXH Dengue ở Việt Nam chủ yếu là muỗi Aedes Aegypti Mức độ phát triển của quần thể Aedes Aegypti có khác nhau giữa các vùng trong mối liên quan đến nhiệt độ và lượng mưa trong tháng Ở miền Nam, bệnh SXH xuất hiện quanh năm, số bệnh nhân thường tăng từ tháng 7 đến 11

Ở miền Bắc, bệnh thường xuất hiện từ tháng 4 đến 11 nhưng bệnh nhân chủ yếu gặp nhiều vào tháng 7,8,9,10 (với 41% bệnh nhân dưới 15 tuổi) [30].

Theo báo cáo của hội nghị Quốc gia, tổng kết hoạt động phòng chống sốt xuất huyết tại thành phố Hồ Chí Minh tháng 3 /1999 cho thấy những số liệu rất đáng quan tâm (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Tình hình sốt xuất huyết toàn quốc từ 1991 - 1998 [2]

Hội nghị quốc gia đã kết luận đây là một trong số các bệnh gây mắc và

tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay

1.2 Dịch tễ học

Virus Dengue thuộc nhóm arbovirus, họ flaviviridae, có 4 types khác nhau (DEN 1 , DEN 2, DEN 3,DEN 4), có tính kháng nguyên nhưng do có sự khác biệt nên chỉ tạo được một phần miễn dịch chéo không đủ khả năng chống với type khác khi bị nhiễm lại với một trong 4 type , sau thời gian ủ bệnh khoảng từ 4 đến 6 ngày, virus có mặt trong máu suốt giai đoạn cấp tính của bệnh

Mối liên quan giữa virus - vật chủ - vectơ : Dịch sốt xuất huyết chỉ xảy

ra khi có đầy đủ các yếu tố virus, vật chủ, vectơ và khối cảm nhiễm với những điều kiện thuận lợi cho các mối liên quan phức tạp giữa các yếu tố này

Lứa tuổi mắc bệnh : Trong vùng bệnh lưu hành, SXH Dengue thường xảy

ra ở trẻ em, các trường hợp tái nhiễm virus với các biểu hiện lâm sàng nặng thường gặp nhiều ở lứa tuổi học sinh

Mùa dịch : Muỗi Aedes Aegypti thường phát triển mạnh vào mùa mưa nên dịch SXH Dengue thường xảy ra vào mùa mưa Trong vùng bệnh lưu hành, bệnh thường được ghi nhận gần như quanh năm nhưng tăng cao vào mùa mưa và giảm dần vào cuối năm khi chuyển sang mùa khô

Chu kỳ dịch : ở nước ta chu kỳ dịch SXH Dengue thường từ 3- 4 năm Ngoài ra những yếu tố khác như động lực của virus, khả năng vectơ của muỗi

có thể tham gia để tạo ra chu kỳ

Điểm lây bệnh : Điểm lây bệnh quan trọng của SXH Dengue là các điểm tập trung đông người vào ban ngày đồng thời lại có muỗi Aedes Aegypti

1.3 Cơ chê sinh bệnh:

Việc giải thích cơ chế sinh bệnh của SXH Dengue và hội chứng sốc Dengue có nhiều giả thiết khác nhau của nhiều tác giả nhưng giả thiết nhiễm virus lần sau của Halstead vẫn được coi là đáng tin cậy hơn cả

Halstead và cộng sự đã nêu ra nhận xét những trường hợp SXH Dengue thường xảy ra ở người đã có kháng thể Dengue trước lúc bị nhiễm virus Dengue, kháng thể này thu được một cách chủ động hoặc bị động gọi là kháng thể tăng cường (Enhancing Antibody), giả thiết về kháng thể tăng cường đã được Halstead giải thích (Hình 1.1)

Sự có mặt của kháng thể tăng cường trong máu được gắn vào một receptor Fc của tế bào monocyte sau đó virus Dengue xâm nhập vào trong tế bào và gây nhiễm, phát triển trong tế bào monocyte, vì tế bào monocyte có thể lan truyền đến các tổ chức nên mang theo virus đến các cơ quan và gây nhiễm

Hình 1.1: Giả thuyết tăng cường miễn dịch trong nhiễm virus gây sốt xuất

huyết và hội chứng shock Dengue (Halstead 1970) [ > ]

Virus Dengue phát triển trong tuỷ xương, gan, lách, tổ chức Lympho ruột

và các tổ chức bào ở da

Những kháng thể IgG được tạo thành trong nhiễm virus Dengue lần thứ nhất còn tồn tại trong huyết thanh nhiều năm sau khi bệnh nhân mắc lần thứ hai với một type virus Dengue khác Kháng thể này sẽ kết hợp với virus Dengue tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể, được gọi là phức hợp miễn dịch Phức hợp miễn dịch tập trung chủ yếu trong các tế bào monocyte Chính vì thế mà tế bào T mẫn cảm đến nhận diện kháng nguyên virus có mặt

ở tế bào monocyte sẽ hoạt hoá tế bào này, giải phóng ra một số yếu tố, trong

đó có protease, chất này hoạt hoá C3 và hệ bổ thể dẫn tới phá huỷ tế bào và giải phóng các chất hoạt mạch, yếu tố đông máu

Các chất trên gây tăng thấm mạch và phá huỷ hệ thống cầm máu dẫn tới hiện tượng xuất huyết tương, xuất huyết và chảy máu

1.4 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXH Dengue

* Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột kéo dài từ 2 đến 7 ngày và có thêm các triệu chứng:

- Mệt mỏi, chán ăn, đau bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải

- Gan to, có thể nôn

- Da có thể xung huyết hoặc phát ban

* Hội chứng thần kinh:

- Đau người, đau cơ, đau khớp, nhức đầu, đau quanh hố mắt

- Trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng

- Không có biểu hiện màng não

* Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ hai của bệnh với các mức độ xuất huyết khác nhau:

- Nhẹ nhất: dấu hiệu dây thắt dương tính

- Xuất huyết dưới da: các chấm xuất huyết hay đám xuất huyết mảng bầm tím

- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, lợi

* Dấu hiệu tiền sốc

- Vật vã, lơ mơ, da đỏ ửng, tay chân lạnh, đau bụng

- Số lượng nước tiểu ít, tiểu cầu giảm nhanh chóng

- Hematocrit tăng nhanh

* Hội chứng sốc SXH Dengue: có các triệu chứng lâm sàng của SXH kèm theo: mạch nhanh nhỏ, nhiệt độ hạ đột ngột, da lạnh ẩm

* Dấu hiệu cận lâm sàng:

- Hematocrit tăng biểu hiện của sự cô đặc máu, thất thoát huyết tương

- Tiểu cầu giảm so với bình thường

1.5 Một sô nội dung về điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn của Bộ Y

tế [1]).

1.5.1 Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc

Phần lớn bệnh nhân nên được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và theo dõi chặt chẽ, phát hiện kịp thời sốc xảy

ra để xử lý sớm

a Điều trị triệu chứng:

+ Sử dụng vitamin c hay Rutin c

+ Nếu sốt cao > 39°C: trẻ em có thể bị co giật, vì vậy nên cho thuốc hạ nhiệt hay khăn sạch vắt khô lau mát, thuốc hạ nhiệt được dùng là paracetamol:Liều trung bình là 10 - 15 mg/kg/lần và 3 - 4 lần/24h

Bộ Y tế cũng yêu cầu không dùng Aspirin hoặc Salycilate trong điều trị

vì có thể gây xuất huyết, toan máu

Bù dịch sớm bằng đường uống: Uống dung dịch điện giải như Oresol hay các nước ép trái cây như nước dừa, nước cam, nước chanh

Truyền dịch: nếu bệnh nhân mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, đau bụng, trẻ lừ đừ, Hematocrit tăng cao, tiểu cầu hạ mặc dù

HA và mạch ổn định nhưng cũng nên truyền dịch sớm

Dung dịch truyền có thể là dung dịch mặn ngọt đẳng trương hay dung dịch điện giải Ringer Lactat

Tốc độ truyền lúc đầu là 5 - 10 ml/kg/h dịch truyền trung bình là 100 - 120ml/kg/24h

1.5.2 Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ III)

a Cần chuẩn bị các dung dịch tiêm truyền:

Dung dịch Natri Clorua 0,9%, dung dịch Glucose 5%, dung dịch Ringer

Lactat, Plasma hoặc chất thay thế Plasma (ví dụ: Gelatin, HEA 6%, Dextran

40, Dextran 70, Albumin 5%)

b Cách truyền:

Phải thay thế nhanh chóng lượng Plasma mất đi Ringer Lactat hoặc

Glucose 5% và NaCl 0,9% (tỷ lệ 1: 1) truyền tĩnh mạch tốc độ 15 - 20ml/kg/h.

- Nếu bệnh nhân đỡ sốc, HA trở về gần bình thường hoặc hết kẹt, mạch nhỏ, tay chân ấm, Hematocrit giảm, tình trạng sốc được cải thiện rõ, bệnh nhân đi tiểu nhiều thì giảm dần tốc độ truyền theo như phác đồ

- Nếu sau một giờ mà tình trạng sốc không cải thiện, Hematocrit tiếp tục tăng, tiểu ít thì phải thay thế dịch truyền bằng Plasma hoặc Dextran, Albumin tốc độ 15 - 20 ml/kg/h

- Nếu sốc cải thiện, Hematocrit giảm thì giảm tốc độ dung dịch keo như phác đồ và sốc tiếp tục được cải thiện, Hematocrit giảm thì chuyển sang sử dụng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch mặn ngọt đẳng trương

- Nếu sốc vẫn chưa được cải thiện, Hematocrit chưa giảm thì vẫn tiếp tục truyền Dextran hoặc Plasma và xem lại áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để quyết định thái độ truyền dịch.

- Nếu sốc chưa cải thiện mà Hematocrit giảm rõ rệt thì phải thăm khám

để phát hiện xuất huyết nội và chỉ định truyền máu tươi toàn phần

1.5.3 Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ IV)

Trường hợp SXH Dengue độ IV với sốc sâu, mạch khó bắt, huyết áp không đo được (HA = 0) thì phải xử trí khẩn trương Để bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxygen, dùng bơm tiêm trực tiếp dung dịch mặn ngọt hoặc Ringer Lactat với tốc độ 15 - 20ml/kg trong 15 phút Sau đó dùng các dung dịch keo (Plasma hoặc Dextran hoặc Albumin 5% hoặc Gelatin) với tốc độ truyền 20ml/kg/15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc Khi đã lấy được huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch các dung dịch như cách xử trí của sốc Dengue độ III

(Sơ đồ truyền dịch theo quy định được thể hiện ở hình 1.2 và 1.3 trang 11, 12)

1.6 Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch:

Cơ chế sinh bệnh học quan trọng của SXH là tăng thẩm thấu thành mạch dẫn đến thất thoát huyết tương, làm giảm thể tích máu vì vậy vấn đề hồi phục thế' tích dịch lưu hành có một ý nghĩa quan trọng bằng các loại dung dịch tiêm truyền là cần thiết

Các loại dịch truyền dùng cho những trường hợp này có thể là các dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo để giữ cân bằng áp suất thẩm thấu và áp lực keo cho máu Có 2 nhóm dung dịch hay dùng là các loại chứa muối khoáng (dung dịch tinh thể) và các dung dịch keo (tự nhiên và nhân tạo)

Hình 1.2: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue

khi Hematocrit tăng trên 20% [1]

5% (nếu cần thiết có thể

truyền nhắc lại)

Hình 1.3: Sơ đồ thay thế dịch truyền trong hội chứng sốc Dengue [1]

1.6.1 Các dung dịch muối khoáng

Các dung dịch này chủ yếu bù nước và một số chất điện giải như Na+, K+, Ca2+, ơ có 5 loại hay dùng

Bảng 1.2: Các loại dung dịch tinh thể để bù đắp dịch lưu hành

Ghi chú: ASTT: áp suất thẩm thấu(mOsm/l)

lg NaCl = 17mmol Na+= 40 mg Na+

l 6.1.1 Các dung dịch đẳng trương

a- Dung dịch tiêm truyền NaCl 0.9%:

Đây là loại dung dịch phổ biến và rẻ tiền nhất, thường được dùng để bồi phụ nước và trong trường hợp này thường phối hợp với glucose 5% Ngoài ra còn dùng làm dung môi pha loãng thuốc khi truyền tĩnh mạch Dung dịch này

rẻ tiền nhưng nhược điểm là dễ gây toan máu do lượng cr lớn Ngoài ra, cần lưu ý là khi truyền quá nhiều hoặc quá nhanh dễ dẫn đến ứ nước ngoại bào và phù phổi cấp do thiếu một số chất điện giải như Ca2+, K+ nên không dùng bể

bù điện giải khi rối loạn điện giải, những trường hợp này thường dùng dung dịch Ringer Lactat

b- Ringer lactat (dung dịch Hartman): dung dịch này khi vào cơ thể, lactat sẽ chuyển thành bicarbonat (nếu chức năng gan còn tốt) và có tác dụng kiềm hoá máu khi có rối loạn toan máu Cả dung dịch Ringer và Ringer Lactat điều chứa K+ và Ca2+ nên dùng tốt cho những trường hợp rối loạn cân bằng ion, khả năng phát triển thể tích nhỏ, truyền 1 lít sẽ tăng được 200 - 250 ml nhưng thể tích tăng không giữ được lâu nên phải truyền liên tục và điều này dẫn đến lạm phát muối nước ở khu vực gian bào gây phù và nặng hơn có thể gây tăng áp lực động mạch phổi [15], [30].

1.6.1.2 Các dung dịch ưu trương

Natri Clorua ưu trương được dùng để bù c r và bù đắp thể tích lưu hành khi bị mất một lượng dịch lớn như bỏng nặng, mất máu trầm trọng Khả năng phát triển thể tích lưu hành lớn tương đương với dung dịch keo khi đưa cùng thể tích nên bù nhanh thể tích dịch bị mất nhưng nhược điểm là áp suất thẩm thấu quá cao dễ gây phù và tăng nguy cơ chảy máu do giảm kết tập tiểu cầu.Các loại dung dịch dùng để bồi phụ thể tích lưu hành khi bỏng hoặc khi mất máu là loại 1,2-1,8% Khi dùng những dung dịch loại này sẽ giảm được 1/3 thể tích cần truyền so với loại đẳng trương Dung dịch NaCl 7,5% được dùng nhiều và thường để bù thể tích lưu hành trong sốc chấn thương (pha với Dextran)

- Các dung dịch ưu trương có tác dụng giãn mạch một số cơ quan nội tạng như tim, thận, tăng cường co bóp cơ tim, làm giảm được tỷ lệ phù não và tăng áp lực nội sọ tốt hơn so với các dung dịch keo

Các dung dịch ưu trương gây tăng nguy cơ chảy máu nên chỉ dùng khi kiểm soát được chảy máu và phải thận trọng đối với bệnh nhân có bệnh tim, phổi

1.6.2 Các dung dịch keo

Có 2 loại dung dịch keo

- Loại tự nhiên bao gồm Albumin có nguồn gốc từ huyết tương người hoặc từ máu rau thai Loại này không chỉ tạo độ keo cho máu mà còn cung cấp Albumin một thành tố quan trọng giúp chuyển tải thuốc và một số chất chuyển hoá của cơ thể Tác dụng bù đắp thể tích dịch lưu hành tốt

- Loại nhân tạo bao gồm một số polymer như Dextran, gelatin hoặc Hydroxyl - Etyl - Amidon (HEA) những loại này có trọng lượng phân tử, kích thước và hình dáng phân tử khác nhau và nguồn gốc cũng khác nhau nhưng đều có đặc điểm chung là có độ keo cao hơn nước nên có thể làm tăng độ keo (quánh) của máu giúp giữ nước lại trong lòng mạch và duy trì đựơc thể tích dịch thể lưu hành, bảo đảm hoạt động cho hệ tuần hoàn

- Đặc tính các dung dịch keo là có trọng lượng phân tử (PMp) rất dao động do đó còn gọi là đa phân tán với dextran40 thì PMp = 40.000 daltons, HEA 200 thì PMp: 200.000 daltons

- Hình dáng phân tử: có hai loại cấu tạo mạch thẳng như dextran, có cấu tạo hình cầu như HEA 200 Loại mạch thẳng cho độ keo nội tại lớn hơn loại

có cấu tạo hình cầu

- Trọng lượng phân tử: Trọng lượng phân tử càng lớn thì khả năng đi qua màng (thành mao mạch, cầu thận) càng khó khăn, như vậy sẽ giữ đựơc độ keo lâu hơn

- Đường kính phân tử (q>): (p < 35A° thì phân tử sẽ đi qua cầu thận và nhanh chóng bị đào thải ra bên ngoài nên khả năng giữ áp lực keo ngắn

- Điện tích của phân tử: những phân tử có mang điện tích thì không đi qua màng lọc cầu thận được trong khi các phân tử trung hoà điện lại dễ dàng

đi qua màng như phân tử albumin mang điện tích âm nên không qua được cầu thận, phân tử Dextran qua được cầu thận do trung hoà về điện tích.

- Nồng độ của dung dịch: nồng độ dung dịch cao thì số phân tử trong một đơn vị thể tích sẽ lớn và do đó khả năng giữ áp lực keo lớn [15]

1.6.2.1 Các dung dịch keo thiên nhiên - Albumin:

Nguồn gốc của albumin được bào chế từ huyết tương người sau đó sấy ở 60°c trong 10 giờ để diệt virus, loại chế phẩm từ nhau thai có độ tinh khiết cao hơn Albumin có từ 575 - 600 acid amin với trọng lượng phân tử (PMp) khoảng 56.000 - 69.000 daltons đường kính phân tử khoảng 35A°

Phân tử mang điện tích âm nên không qua được hàng rào mao mạch thận, thời gian bán thải của albumin T 1/2: 20 giờ, hệ số phân tán là 1

- Khả năng phát triển thể tích của albumin lớn so với các loại dung dịch khác Truyền lg albumin làm tăng 15 - 20ml thể tích lưu hành

- Dung dịch albumin 20% (dung dịch đậm đặc) có áp lực keo so với huyết tương lớn gấp 4 lần nên khả năng phát triển thể tích rất lớn

- Albumin 4% (albumin pha loãng) do áp lực keo so với huyết tương chỉ bằng khoảng 60 - 80% nên khả năng phát triển thể tích nhỏ (0,6 - 0,8 lần) thường được dùng để thay thế huyết tương đồng thể tích

- Chức năng chủ yếu của albumin là phát triển áp lực keo của huyết tương và giữ nước trong khu vực nội mạch

Ngoài chỉ định bồi phụ thể tích tuần hoàn albumin còn được dùng để truyền cho trẻ sơ sinh mắc bệnh tan máu nhằm tăng thải trừ bilirubin tránh hiện tượng vàng da [18]

1.6.2.2 Các dung dịch keo nhân tạo [15] [19].

a- Dextran: là polymer của glucose do vi khuẩn Leuconostoc mesentoides biến đổi sucrose thành polymer của fructose Có 3 loại dextran:

- LMW (Low molecular weight: trọng lượng phân tử thấp) có trọng lượng phân tử khoảng 40.000 daltons

- MMW (Medium molecular weight: trọng lượng phân tử trung bình) có trọng lượng phân tử khoảng 70.000 daltons

- HMW (High molecular weight: trọng lượng phân tử cao) có trọng lượng phân tử khoảng 150.000 daltons

Bảng 1.4: Một sô đặc điểm của dung dịch Dextran

Ngoài ra, còn có một loại Dextran phân tử lượng thấp PMp = 1000 daltons, ký hiệu D! (biệt dược Promit) được dùng để ngăn ngừa phản úng sốc phản vệ khi truyền các loại dextran: Dj liên kết với các kháng thể có sẵn trong máu nhờ đó giảm được các tai biến khi truyền dextran.

Do khả năng phát triển thể tích quá lớn của Dextran 40 10% nên nếu truyền liều cao kéo dài sẽ gây suy thận cấp trường hợp này chỉ gặp khi dùng Dextran 40 10% Nếu chỉ thay thế < 10% thể tích lưu hành thì ít có khả năng ảnh hưởng đến đông máu

Các loại Dextran đều chống chỉ định với phụ nữ có thai do các tai biến sốc phản vệ nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi

b- Gelatin:

Gelatin là một loại dung dịch keo nhân tạo do thuỷ phân collagen của xương hoặc da động vật, tạo thành các Peptid của Gelatin Các dung dịch loại này có trọng lượng phân tử khoảng 35000 daltons Gelatin lỏng có thể bổ sung

cả một số chất điện giải với thành phần tương tự với dịch thể ngoài tế bào, dùng để tăng thể tích tuần hoàn khi bị sốc hoặc mất máu do chảy máu, chấn thương

Bảng 1.5: Một sô đặc điểm của Gelatin thông dụng

Thông số Gelatin lỏng cải tiến Gelatin có cầu nối urê

ư u điểm của dung dịch Gelatin là ổn định được thể tích máu sau khi truyền, không gây giãn nở quá mức nên ít gây quá tải tuần hoàn (khả năng phát triển thể tích 100%) Khả năng phát triển thể tích của Gelatin lỏng chỉ tương đương với Dextran 40 - 3,5% và thấp hơn Dextran 60 - 6%, và HEA

450 - 6% Dung dịch ít gây rối loạn đông máu như Dextran40 và không gây suy thận Dung dịch Gelatin gây phản ứng theo kiểu phản vệ lớn hơn nhiều so với Dextran và HEA

c- Hydroxyl - Etyl - Amidon (HEA) hay Hydroxyl - Etyl - Starch (HES):Đây là sản phẩm được điều chế từ amidon có thành phần là Amylopectin Amylopectin là một phân tử có nhiều nhánh, chuỗi dày đặc, hình cầu là đồng phân tự nhiên của glucose, rất dễ dung nạp và bền vững

Khi vào cơ thể Amylopectin bị men Alpha - Amylase của huyết tương thuỷ phân và mất hoạt tính Để lượng giá mức độ thuỷ phân hoá cần có 2 chỉ điểm:

Độ thay thế phân tử (DS: degré de substitution): là số gốc Hydroxyl gắn vào các đơn vị glucose:

- Nếu DS = 0,1 thuỷ phân nhanh và T 1/2 ngắn

- Nếu DS = 0,9 thuỷ phân chậm và T l/2 dài

Như vậy, độ thay thế phân tử càng lớn thì phân tử càng lâu bị thuỷ phân

và do đó duy trì áp lực kéo dài hơn

Trọng lượng phân tử của dung dịch rất phân tán, PMp thay đổi từ200.000 - 450.000 daltons Nồng độ dung dịch thường sử dụng từ 6 - 10% Loại 10% có độ keo cao nhất nhưng tất cả đều thấp hơn Dextran 40 và Gelatin

có cùng nồng độ [15]

Bảng 1.6: Một sô đặc tính của dung dịch HEA[15].

310mOsm/1

308mOsm/1Khả năng phát triển

thể tích (%) 1 5 0 -1 7 0 1 1 0 -1 2 0 100 1 0 0 -1 4 0

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu từ 1/8/2000 đến 31/7/2001 trên 2204 bệnh nhi dưới

15 tuổi nằm điều trị tại khoa nhi, được chẩn đoán là SXH Dengue phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế như: sốt, xuất huyết có biểu hiện cô đặc máu, tiểu cầu giảm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp lấy mẫu

a/ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Bộ y tế [1]

- Sốt cao đột ngột, kéo dài (trên hoặc bằng 37,5°C)

- Có biểu hiện xuất huyết ở các mức độ khác nhau như dấu hiệu dây thắt dương tính hoặc xuất huyết dưới da

- Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như gan to, suy tuần hoàn cấp b/ Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ những bệnh nhân bị SXH Dengue kèmtheo bệnh xuất huyết do nguyên nhân giảm tiểu cầu (Tự miễn)

2.2.2 Tiêu chuẩn phân loại của bệnh nhân theo mức độ nặng nhẹ

Theo hướng dẫn của Bộ y tế và TCYTTG, SXH Dengue được chia làm 4

độ như sau:

- Độ I: Sốt đột ngột từ 2 đến 7 ngày, dấu hiệu dây thắt dương tính hoặc

dễ bầm tím da khi đụng dập nhẹ hoặc tiêm chích

- Độ II: triệu chứng như độ I, kèm theo xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc

- Độ III: có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh, nhỏ, tụt HA hoặc HA kẹt (< 20mmHg) kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, người bồn chồn hoặc vật vã, li bì

- Độ IV: Sốc sâu, mạch nhỏ khó bắt, HA không đo được (HA = 0)

(Hình 2.1 trang 22)

Theo phân loại SXH Dengue của Bộ Y tế và Tổ chức Y tế Thế giới (1997) thì SXH không sốc bao gồm độ I và độ II, SXH có sốc bao gồm các bệnh nhân ở độ III và độ IV.

Hình 2.1: Sơ đồ phân độ nặng nhẹ của bệnh SXH Dengue [, ]

2.2.3 Phương pháp đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền

Chúng tôi đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền qua một số chỉ tiêu sau:

a/ Lựa chọn dịch truyền theo mức độ’ nặng nhẹ của bệnh: Lựa chọn dịch truyền ở SXH có sốc và không sốc

b/ Đánh giá tốc độ truyền dịch theo mức độ nặng nhẹ: tốc độ truyền của Ringer lactat, Gelafuldin, Onkovertin 70

c/ Đánh giá tiến triển của bệnh theo:

* Các chỉ tiêu lâm sàng: Dựa theo đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng của Bộ

- Hematocrit: ổn định hay không ổn định

d/ Tính an toàn trong điều trị

- Quá tải dịch truyền: đây là vấn đề cần chú ý đầu tiên khi sử dụng dịch truyền đặc biệt là các dung dịch keo vì nó tồn tại lâu trong cơ thể, có thể gây quá tải, phù phổi

- Run tiêm truyền: nguyên nhân chủ yếu do dây truyền và dịch truyền

có thể có chứa chất sinh nhiệt (pyrogen) tạo nên phản ứng run tiêm truyền

- Xuất huyết: xuất huyết có thể do tình trạng bệnh quá nặng và cũng có thể do ảnh hưởng khi truyền Dextran làm rối loạn đông máu

- Suy thận: có thể gặp khi truyền dung dịch keo nhất là Dextran 40

- Sốc phản vệ: có thể xảy ra với các dung dịch keo

g/ Tính kinh tế trong điều trị: Chi phí bình quân theo mức độ nặng nhẹ của bệnh

2.2.4 Đánh giá quá trình điều trị dựa theo việc sử dụng dịch truyền qua 3 đợt điều trị:

♦ Đợt 1: các bệnh nhi SXH Dengue được truyền dung dịch Ringer

Lactat khởi đầu đều đáp ứng tốt, dần ổn định cho đến khi khỏi hẳn

♦ Đợt 2: Các bệnh nhi SXH Dengue sau khi sử dụng dung dịch Ringer

Lactat phải truyền thêm một dung dịch keo có thể là Gelafundin hoặc

Onkovertin 70 thì tình hình bệnh mới được cải thiện

♦ Đợt 3: Các bệnh nhi SXH Dengue sau khi sử dụng dung dịch Ringer

Lactat phải truyền thêm đến 2 loại dung dịch keo hoặc máu thì bệnh mới được

♦ Bài niệu kém hoặc vô niệu

Chúng tôi đánh giá tình trạng lâm sàng:

- Bệnh nhi cải thiện:

+ Nằm yên, tay chân ấm, thở đều, chậm

+ Mạch rõ, huyết áp giãn ra, bài niệu tốt

+ Hematocrit giảm và ổn định

- Bệnh nhân nhi không cải thiện:

+ Vật vã, bứt rứt

+ Mạch nhanh, huyết áp dao động, đau bụng

+ Hematocrit còn cao và dao động

2.2.6 Xử lý kết quả:

Các số liệu thống kê được xử lý theo phương pháp thống kê trong y học a/ Khoảng tin cậy cho giá trị trung bình mẫu được tính:

X ± ta SE

Trong đó: X: giá trị trung bình số học của mẫu

ta: giá trị của t tra trong bảng phân bố student, với khoảng tin cậy 95%, a = 0,05 suy ra ta = 1,96

SE: sai số chuẩn trung bình mẫub/ Đánh giá sự khác biệt giữa hai tỷ lệ quan sát được bằng test X2, tính theo công thức:

XA Số trung bình của mẫu A

X B Số trung bình của mẫu B

nA: Số lần quan sát của mẫu A

nB: Số lần quan sát của mẫu B

S2a: Độ lệch chuẩn của mẫu A

S2b: Độ lệch chuẩn của mẫu B

Tra bảng phân phối student với nA + nB - 2 là bậc tự do Từ đó rút ra kếtluận

CHƯƠNG 3: KẾT q u ả n g h i ê n c ứ u

3.1 Đặc điểm của bệnh nhi sốt xuất huyết trong nhóm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ 1/8/2000 đến 31/7/2001, 2204 bệnh nhi dưới 15 tuổi đã được chẩn đoán là sốt xuất huyết và được điều trị tại khoa nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Thuận, đặc điểm chung của nhóm được thể hiện như sau:

3.1.1 Lứa tuổi mắc bệnh ở bệnh nhân sốt xuất huyết

Bảng 3.1 Phân bô bệnh SXH theo lứa tuổi

Từ bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi SXH gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 5

- 9 với 53,1% rồi sau đó đến nhóm 10 - 15 tuổi

3.1.2 Phân b ố bệnh nhi SXH Dengue theo tháng trong năm

Bảng 3.2: Phân bố bệnh SXH theo tháng trong năm

Chúng tôi thấy bệnh SXH xảy ra hầu như quanh năm nhưng chủ yếu vẫn

là các tháng mùa mưa Bệnh nhân đông nhất vào các tháng khi thời tiết chuyển từ mùa khô sang mùa mưa (tháng 5, 6, 7) và giảm dần vào cuối năm

Tỉnh Bình Thuận là tỉnh ven biển thuộc cực Nam Trung bộ Theo đánh giá về dịch tễ thì đây là vùng bệnh SXH Dengue lưu hành Thực tế thì bệnh xuất hiện quanh năm

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố SXH Dengue theo tháng trong năm

3.1.3 Phân b ố bệnh nhỉ SXH theo địa bàn dân cư

Bảng 3.3: Phân bô bệnh nhi SXH theo địa bàn dân cư

có điều kiện đến được (Hình 3.3 phân bố bệnh SXH ở tỉnh Bình Thuận)

3.1.4 Tỷ lệ bù dịch đường uống và đường truyền ở bệnh nhi SXH

Bảng 3.4 Tình hình bù dịch đường uống và đường truyền

- Bệnh nhân được bù đường uống là chủ yếu (66,5%)

- Số bệnh nhân được chỉ định truyền dịch dựa theo hướng dẫn của Bộ Y

tế là 738 bệnh nhân

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm truyền dịch

Từ phần này trở đi chúng tôi chỉ nghiên cứu trên 738 bệnh nhân có truyền dịch với các đặc điểm như sau:

a) Triệu chứng lâm sàng của nhóm truyền dịch khi nhập viện

Bảng 3.5: Một số triệu chứng lâm sàng ở nhóm truyền dịch

Triệu chứng LS khi vào viện Số lượng (n) %

- Bệnh nhân có triệu chứng sốt, dây thắt (+) hoặc XHDD chiếm

tỉ lệ cao, đây là các triệu chứng điển hình của bệnh SXH Dengue

- Huyết áp hạ chiếm tỉ lệ thấp với 14,5% chủ yếu là ở bệnh nhân SXH có sốc

b) Thông số cận lâm sàng của nhóm truyền dịch

Bảng 3.6: Thông sô cận lâm sàng

Nhận xét: - Số bệnh nhân có biểu hiện cô đặc máu là 47,9% và số bệnh

nhân có giảm tiểu cầu chiếm tỉ lệ lớn Đây cũng là 2 thông số cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán SXH

c) Xét nghiệp Me - Elisa

Xét nghiệm Mc-Elisa giúp chẩn đoán xác định, trong thời gian nghiên cứu có 169 trường hợp được làm xét nghiệm Me - Elisa Các xét nghiệm này đều nằm trong chương trình mục tiêu quốc gia về phòng chống SXH Dengue của Bộ Y tế kết quả như sau:

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm Me - Elisa

Xét nghiệm

SXH không sốc (n = 24)

M Âm tính

□ Dương tính

Hình 3.4: Biểu đồ kết quả xét nghiệm Mc-Elisa

- Sốt xuất huyết không sốc thì tỷ lệ Mc-Elisa (+) rất thấp

- Sốt xuất huyết có sốc thì tỷ lệ Mc-Elisa (+) cao hơn hẳn sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (x2 = 56,1, p < 0,05)

d) Phân lập virus

Phân lập virus cũng là một xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định và giúp xác định type virus gây bệnh

Bảng 3.8: Kết quả phân lập virus

3.1.6 Phân bố bệnh nhi sốt xuất huyết lúc nhập viện ở nhóm truyền dịch

Bảng 3.9: Phân bô bệnh nhi SXH ở nhóm truyền dịch

Hình 3.5 Phân độ bệnh SXH trong nhóm truyền dịch

Sốt xuất huyết phân bố ở cả 4 độ nặng nhẹ, nhưng chủ yếu vẫn là sốt xuất huyết độ II với tỉ lệ 65,7%