Thông tin tài liệu
BỘ GIẢO DỰC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HUỲNH MINH TÂM NGHIÊN CỨU VIỆC LỰA CHỌN Cá C DUNG DỊCH TIÊM TRUYỀN TRONG ĐIềU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA NHI ■ ■ ■ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN ■ ■ ■ CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LẢM SÀNG MẢ SỐ: 03.02.02 LUẬN VĂN THẠC s ĩ Dược HỌC Hướng dản khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiẹn: - T R Ư Ờ N G ĐẠI HỌC DƯỢC HẢ NỘI - KHOA NHI - BỆNH VIỆN TINH HÌNH THI Ặ \ / i / o í 7ị / ỵ HÀ N Ơ I-2001 MỤC LỤC Đặt vấn đ ê .1 Chương 1: Tổng quan .3 1.1 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết (SXH) Dengue Việt N a m 1.2 Dịch tễ h ọ c 1.3.CƠ chế sinh bệnh .5 1.4 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng SXH D en g u e 1.5 Một số nội dung điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn Bộ Y tẽ) 7.5.7 Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc (độ I, II) 1.5.2 Điều trị SXH Dengue có sốc (độ III) 1.5.3 Điều trị SXH Dengue có sốc (độ IV ) 10 1.6 Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch 10 1.6.1 Các dung dịch muối khoáng 13 1.6.1.1 Các dung dịch đẳng trư n g 13 1.6.1.2 Các dung dịch ưu trương 14 ỉ 6.2 Các dung dịch keo 15 1.6.2.1 Các dung dịch keo thiên nhiên - A lbum in 16 1.6.2.2 Các dung dịch keo nhân tạo 17 Chương 2: Đôi tượng phương pháp nghiên cứu .21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Phương pháp lấy m ẫu .21 2.2.2 Tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân theo mức độ nặnq nhẹ 21 2.2.3 Phương pháp đánh giá tính hợp lý sử dụng dịch truyền 23 2.2.4 Đánh giá trình điều trị dựa theo việcsử dụng dịch truyền 24 2.2.5 Phân loại hiệu điều t r ị .24 2.2.6 Xử lý kết q u ả 25 Chương 3: Kết nghiên cứu 27 3.1 Đặc điểm bệnh nhi SXH nhóm nghiên cứu .27 3.1.1 Lứa tuổi mắc bệnh SXH 27 3.1.2 Phân b ố bệnh SXH theo tháng n ă m 28 3.1.3 3.1.4 3.ỉ 3.1.6 Phân b ố bệnh nhi SXH theo địa bàn dân c 29 Tỷ lệ bù dịch đường uống đường truyền bệnh nhi SXH 29 Đặc điểm LS CLS nhóm truyền dịch 31 Phân b ố bệnh nhi SXH lúc nhập viện nhóm truyền dịch 34 3.2 Kết sử dụng dịch truyền điều trị SXH 35 3.2.1 Các loại dịch truyền sử d ụ n g .35 3.2.2 Kết điều trị SXH với dung dịch Ringer lactat đơn độc 36 3.2.3 Kết điều trị SXH với loại dung dịch keo 38 3.2.4 Kết điều trị SXH với loại dung dịch keo .40 3.3 Tính an toàn điều trị bệnh S X H 41 3.4 Tính kinh tế điều trị bệnh S X H 42 Chương 4: Bàn lu ận .45 4.1 Về đặc điểm chung mẫu nghiên u 45 4.1.1 V ề lứa tuổi mắc bệnh 45 4.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán xác định 46 4.1.3 Đặc điểm LS CLS nhóm nghiên cứukhi nhập viện A l 4.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 47 4.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48 4.2 Vấn đề bù dịch cho bệnh nhân SXH Dengue theo đường u ốn g 50 4.3 Sự lựa chọn dung dịch tiêm truyền điều t r ị .50 4.3.1 So sánh truyền dịch độ khác n h a u 50 4.3.2 Lựa chọn sử dụng dịch truyền SXH Dengue không số c 51 4.3.3 Lựa chọn sử dụng dịch truyền ỞSXH Dengue cố s ố c 53 4.3.4 Tương quan tốc độ truyền với tiêu LS CLS 56 4.3.5 Vê tính an toàn kinh tế điều trị 58 4.3.6 Đánh giá kết điều trị 61 Kết luận đề x u ấ t 62 Kết luận 62 Đề xuất 63 Tài liệu tham khảo Phu luc CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN DEN 1: Virus Dengue type DEN 2: Virus Dengue type DEN 3: Virus Dengue type DEN 4: Virus Dengue type HA: Huyết áp Hct: Hematocrit ORS: Oresol SXH: Sốt xuất huyết TCYTTG: Tổ chức y tế giới (WHO: World Health Organization) XHDD: Xuất huyết da ĐẬT VÂN ĐỂ Bệnh sốt xuất huyết Dengue bệnh nhiễm virus cấp xảy hàng năm vùng nhiệt đới gió mùa vùng ven biển, đặc biệt vùng Đông Nam Á vùng biển Caribê Trong năm gần đây, tần suất xuất đợt dịch sốt xuất huyết (SXH) ngày tăng, số người mắc vụ dịch nhiều Bệnh gặp lứa tuổi, chủ yếu lứa tuổi 15 phát triển thành vụ dịch theo chu kỳ tương đối ổn định Việt nam, bệnh SXH Dengue lưu hành hầu hết địa phương nước chủ yếu tỉnh thuộc đồng sông Cửu Long dọc theo bờ biển Đông [24],[ 25],[26] Đã có số cơng trình nghiên cứu sốt xuất huyết Dengue, tập trung vào vấn đề tình hình dịch tễ, kỹ thuật chẩn đốn, số cơng trình nghiên cứu bệnh lý miễn dịch Virus Dengue Đối với điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, vấn đề hồi phục thể tích dịch lưu hành đảm bảo tính sống cho bệnh nhân việc đánh giá tính hợp lý sử dụng dịch truyền cho mục đích chưa có cơng trình nghiên cứu cách đầy đủ Vì để góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an tồn hiệu nhóm thuốc điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu việc lựa chọn dung dịch tiêm truyền điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue khoa Nhỉ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận " nhằm mục đích: Tìm hiểu mối liên quan mức độ nặng nhẹ bệnh đến việc lựa chọn dịch truyền Đánh giá tương quan tốc truyền, phối hợp dịch truyền với kết điều trị theo cấp độ sốt xuất huyết Đê xuất biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu an tồn điều trị bệnh sốt xuất huyết CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh sốt xuất huyết Dengue Việt Nam Theo báo cáo Viện vệ sinh dịch tễ Hà Nội, vụ dịch biết vào năm 1958 (Chu Văn Tường- 1959) Tuy chưa có xác định virus học tác giả mô tả mặt lâm sàng bệnh nhân nằm viện với đầy đủ triệu chứng bệnh SXH Dengue Sau bệnh xuất lẻ tẻ vài nơi Nhưng từ tháng đến tháng 10 năm 1969, bệnh SXH Dengue lại xảy Hà nội, số bệnh nhân nằm viện lớn, tỷ lệ tử vong so với bệnh nhân nằm viện 0,47% Sau đợt dịch lan khắp 19 tỉnh miền Bắc [6] Ở miền Nam, dịch sốt xuất huyết Dengue xác định vào năm 1960 Cái Bè An Giang Từ năm 1963 đến 1971 dịch xảy thành phố thị xã đơng dân Sau dịch SXH phát triển mạnh trước, số bệnh nhân SXH Dengue tăng dần lên hàng năm Từ năm 1975 đến 1979, phạm vi nước năm có SXH Dengue bệnh nhân tử vong Trong thời gian số lượng bệnh nhân năm dao động từ 25.700- 43.680 ca chiếm tỷ lệ 0,052 đến 0,084 % dân số [12] Từ 1980- 1989, bệnh SXH Dengue lưu hành rộng rãi tỉnh đồng sông Cửu Long vùng ven biển Bệnh phát triển rộng rãi thành phố, nơng thơn khơng có khác biệt tỷ lệ mắc hai nơi Tỷ lệ mắc bệnh cao Trong khoảng thời gian type virus Dengue có mặt: DEN chiếm 13,7%, DEN DEN chiếm 6,25% DEN 0,05% [24] Vectơ truyền bệnh SXH Dengue Việt Nam chủ yếu muỗi Aedes Aegypti Mức độ phát triển quần thể Aedes Aegypti có khác vùng mối liên quan đến nhiệt độ lượng mưa tháng Ở miền Nam, bệnh SXH xuất quanh năm, số bệnh nhân thường tăng từ tháng đến 11 Ở miền Bắc, bệnh thường xuất từ tháng đến 11 bệnh nhân chủ yếu gặp nhiều vào tháng 7,8,9,10 (với 41% bệnh nhân 15 tuổi) [30] Theo báo cáo hội nghị Quốc gia, tổng kết hoạt động phòng chống sốt xuất huyết thành phố Hồ Chí Minh tháng /1999 cho thấy số liệu đáng quan tâm (Bảng 1.1) Bảng 1.1: Tình hình sốt xuất huyết toàn quốc từ 1991 - 1998 [2] Tử vong Tử vong/ mắc % 347 0,38 73,665 202 0,43 53.674 80,201 160 0,30 1994 44.944 65,840 115 0,26 1995 80.447 120,207 222 0,28 1996 89.963 126,672 205 0,23 1997 107.188 148,877 226 0,21 1998 234.866 325,100 383 0,16 Năm Số mác Mắc/100.000 1991 92.122 143,212 1992 48.333 1993 Theo đánh giá số bệnh nhân lớn so với nước khu vực Đông Nam Á Hội nghị quốc gia kết luận số bệnh gây mắc tử vong cao cho trẻ em số bệnh truyền nhiễm gây dịch 1.2 Dịch tễ học Virus Dengue thuộc nhóm arbovirus, họ flaviviridae, có types khác (DEN , DEN 2, DEN 3,DEN 4), có tính kháng ngun có khác biệt nên tạo phần miễn dịch chéo không đủ khả chống với type khác bị nhiễm lại với type , sau thời gian ủ bệnh khoảng từ đến ngày, virus có mặt máu suốt giai đoạn cấp tính bệnh Mối liên quan virus - vật chủ - vectơ : Dịch sốt xuất huyết xảy có đầy đủ yếu tố virus, vật chủ, vectơ khối cảm nhiễm với điều kiện thuận lợi cho mối liên quan phức tạp yếu tố Lứa tuổi mắc bệnh : Trong vùng bệnh lưu hành, SXH Dengue thường xảy trẻ em, trường hợp tái nhiễm virus với biểu lâm sàng nặng thường gặp nhiều lứa tuổi học sinh Mùa dịch : Muỗi Aedes Aegypti thường phát triển mạnh vào mùa mưa nên dịch SXH Dengue thường xảy vào mùa mưa Trong vùng bệnh lưu hành, bệnh thường ghi nhận gần quanh năm tăng cao vào mùa mưa giảm dần vào cuối năm chuyển sang mùa khô Chu kỳ dịch : nước ta chu kỳ dịch SXH Dengue thường từ 3- năm Ngoài yếu tố khác động lực virus, khả vectơ muỗi tham gia để tạo chu kỳ Điểm lây bệnh : Điểm lây bệnh quan trọng SXH Dengue điểm tập trung đơng người vào ban ngày đồng thời lại có muỗi Aedes Aegypti 1.3 Cơ chê sinh bệnh: Việc giải thích chế sinh bệnh SXH Dengue hội chứng sốc Dengue có nhiều giả thiết khác nhiều tác giả giả thiết nhiễm virus lần sau Halstead coi đáng tin cậy Halstead cộng nêu nhận xét trường hợp SXH Dengue thường xảy người có kháng thể Dengue trước lúc bị nhiễm virus Dengue, kháng thể thu cách chủ động bị động gọi kháng thể tăng cường (Enhancing Antibody), giả thiết kháng thể tăng cường Halstead giải thích (Hình 1.1) Sự có mặt kháng thể tăng cường máu gắn vào receptor Fc tế bào monocyte sau virus Dengue xâm nhập vào tế bào gây nhiễm, phát triển tế bào monocyte, tế bào monocyte lan truyền đến tổ chức nên mang theo virus đến quan gây nhiễm CIÃI wiNGW'ifr , M iíitìt A — ;> + y + f i ó ) lan thuyên TCOtiOI B # x o m ^ » RB0T#N0M - , J LÁCH _ _ x * i ^ Ể Í VI Íìíĩ * aY?T CAN iy A M C iÁ L p tíuombuptasim „ HÍẠTTIUIA pinrỉno^cn cue m u * â *C35 * CJ ->cC3l ÚClÁl LlJUipflobKUt J TRO^ti IÌN ũ w "* XUẪTv MuyẼT Hình 1.1: Giả thuyết tăng cường miễn dịch nhiễm virus gây sốt xuất huyết hội chứng shock Dengue (Halstead 1970) [ > ] 58 - Vật vã, li bì, đau bụng - Gan to, da xung huyết - Tay chân lạnh, xuất huyết, niệu - Hematocrit tăng dao động - Tiểu cầu giảm nhanh Thì nên định cho bệnh nhân truyền dung dịch keo sớm với tốc độ truyền ban đầu từ 10 - 20ml/kg/h, sau tùy theo dấu hiệu lâm sàng mà tăng hay giảm tốc độ dịch truyền Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân không cải thiện với Ringer Lactat 79 ca chuyển sang dịch keo, tỷ lệ đạt 67/79 ca đáp ứng tốt chiếm 84,8%, dung dịch gelafundin dùng 19,2% dung dịch Onkovertin 70 56,7% Như truyền dịch, việc lựa chọn loại dịch truyền ban đầu tốc độ truyền quan trọng, truyền dịch phải ý đến mối tương quan tốc độ truyền với biểu lâm sàng thay đổi cận lâm sàng để điều chỉnh tốc độ truyền cho thích hợp Kết điều trị giai đoạn trình bày bảng (3.13), (3.15), (3.17) tương ứng với đợt điều trị Sau đợt điều trị, tỷ lệ thành công truyền dịch 734/ 738=99,45% có ca tử vong chiếm 0,54% bệnh nhân vào viện trễ, tình trạng sốc sâu, trụy mạch 4.3.5 Đánh giá tính an tồn kỉnh tế điều trị bệnh SXH a Tính an tồn điều trị Một tai biến thường gặp trước bệnh nhân truyền dịch run tiêm truyền Nguyên nhân chủ yếu dây truyền dịch truyền có chí nhiệt tố (pyrogens) làm cho bệnh nhân sốt cao, kèm theo lạnh run, mạch khó bắt, huyết áp khó đo Nhưng ngày dây truyền dịch truyền sử dụng lần nên tỷ lệ run tiêm truyền hẳn Trong mẫu chúng tơi thời gian nghiên cứu có 5/738 trường hợp có biểu sốt, lạnh run, vật vã, hốt hoảng xử lý kịp thời như: 59 - Ngưng truyền dịch, thay toàn dịch truyền dây kim - Hạ sốt tích cực lau mát thuốc hạ sốt - Theo dõi sát mạch, huyết áp ổn định Nghiên cứu với mẫu nghiên cứu John Milton Mishler [31] tần suất xuất phản ứng phụ sử dụng dung dịch keo trình bày bảng 4.3 Bảng 4.3 Tần suất xuất tác dụng phụ John Milton Mishler Mẫu nghiên cứu Dung dịch keo Gelatin Tổng số ca truyền dịch Số ca phản ứng Tần suất Tổng số ca truyền dịch Số ca phản ứng Tần suất p 6.028 0,066 118 0,85 X2=8,68 p < 0,01 Dextran 70 529.045 83 0,016 171 1,75 x2 = 318 p < 0,01 So sánh mẫu nghiên cứu với mẫu John Milton Mishler tần suất xuất tai biến dung dịch keo chúng tơi thấy có khác biệt Gelatin (x2 = 8,68, p < 0,01) Dextran 70 (x2 = 318 p < 0,01) khác biệt có ý nghĩa thống kê Về số ca nghiên cứu mẫu chúng tơi mẫu John Milton Mishler đến hàng ngàn ca Tỷ lệ số ca gặp tác dụng mẫu cao hẳn Như để đánh giá thực chất có phải tỷ lệ gặp tác dụng phụ cao không, phải tăng cỡ mẫu lên, đồng thời phải có biện pháp để giảm tác dụng phụ xuống sử dụng dung dịch keo 60 Mặc dù chưa đánh giá Gelatin có tốt Dextran hay khơng số ca tai biến Gelatin Dextran, kinh tế sử dụng Gelatin hợp lý Từ kết chúng tơi Nguyễn Trọng Lân [21] nên đưa Gelatin vào điều trị rộng rãi cần phải có nghiên cứu thêm để đánh giá vai trò Gelatin Dextran điều trị SXH nghiên cứu thấy ưu điểm Gelatin là: - An toàn - Kinh tế b Đánh giá tính kinh tế điều trị Sử dụng thuốc hợp lý an toàn hiệu nhằm nâng cao chất lượng điều trị mục tiêu công tác điều trị Hiện sách quốc gia thuốc có lĩnh vực lĩnh vực lựa chọn thuốc nhằm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu (hiệu điều trị hiệu kinh tế) Mẫu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân vào viện tình trạng nặng chi phí cho sử dụng thuốc chi phí khác tăng Như bệnh nhân phát sớm điều trị tốt cần dùng dung dịch Ringer lactat, chi phí bình qn 36.997 đồng/ca Trong trường hợp bệnh nhân vào viện tình trạng nặng, chi phí cho bình qn ca gấp 10 lần (bảng 3.21) Như để giảm chi phí cho điều trị cần có biện pháp tăng cường tuyên truyền giáo dục sức khỏe để giúp người dân có ý thức phòng tránh tốt, gặp sốt phải biết phân biệt sốt thường sốt xuất huyết đưa đến sở điều trị sớm Những việc làm giúp giảm chi phí điều trị đỡ hại cho sức khỏe người bệnh 61 4.3.6 Đánh giá kết điều trị Ta biết kết điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Thời gian bệnh nhân đến khám sớm hay muộn, phân độ lâm sàng xác, điều trị phác đồ quy định, bù nước đường uống đầy đủ, lựa chọn loại dịch truyền tốc độ truyền hợp lý đa số trường hợp cải thiện khỏi nhanh chóng Qua kết điều trị ta thấy số bệnh nhân khỏi 99,46% tử vong 0,54% phản ánh kết điều trị tốt; tỷ lệ tử vong rơi vào sốt xuất huyết có sốc bệnh nhân vào viện trễ tình trạng nặng,vì tình trạng nặng nhẹ bệnh ảnh hưởng tới kết điều trị 62 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT KÊT LUẬN: Qua nghiên cứu 738 trường hợp sốt xuất huyết Dengue có truyền dịch chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue: - Lứa tuổi mắc bệnh: gặp chủ yếu lớp tuổi - - Phân bố bệnh nhân theo tháng năm: bệnh đông vào tháng đầu mùa mưa (các tháng 5, 6, 7) - Bù dịch: bệnh nhi SXH không sốc bù dịch đường uống chủ yếu, bệnh nhân không uống nơn, có biểu dịch tuần hồn định truyền dịch - Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: đa số bệnh nhân vào viện có sốt, dây thắt dương tính xuất huyết da, tiểu cầu giảm Sử dụng dịch truyền điều trị SXH Dengue: - Các loại dịch truyền thích hợp để điều trị bệnh SXH Dengue là: Ringer lactat, Gelatin, Dextran - Sử dụng dung dịch Ringer lactat bước đầu bệnh nhân sốc không sốc với tốc độ truyền khác nhau: + SXH khơng sốc tốc độ truyền - lOml/kh/giò + SXH có sốc tốc độ truyền 15 - 20ml/kh/giờ - Sử dụng dung dịch keo Gelatin phù hợp Đánh giá tính an tồn tính kỉnh tế điều trị bệnh SXH: - Tai biến dùng thuốc điều trị không tránh khỏi, trình truyền dịch phải theo dõi chặt chẽ để có xử lý kịp thời tai biến xảy - Bệnh nhân vào viện tình trạng nặng chi phí cho điều trị cao 63 ĐỀ XUẤT: Với kết nghiên cứu chúng tơi có số đề xuất sau: 1) Nên sử dụng dung dịch keo điều trị sớm tỷ lệ sử dụng dung dịch keo mẫu nghiên cứu thấp hẳn so với tác giả khác, có lẽ tỷ lệ điều trị tốt giai đoạn đầu chiếm > 60% 2) Xem xét lại trường hợp tử vong nhằm phát nguyên nhân: đưa vào viện chậm hay bước xử lý chưa thích hợp để rút kinh nghiệm đợt điều trị 3) Đẩy mạnh công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe cộng đồng để người dân phát dấu hiệu thông thường dấu hiệu trở nặng bệnh SXH để đưa đến sở y tế kịp thời, tránh tình trạng bệnh nhân chuyển đến sở y tế nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1/ Bộ y tê (2000), Hướng dẫn giám sát, chẩn đoán, điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, Nhà xuất Y học, Hà nội tr 42 - 53 2/ Bộ Y tế (1999) Tổng kết hoạt động phòng chống sốt xuất huyết năm 1998 k ế hoạch hoạt động năm 1999, Báo cáo Hội nghị Quốc gia phòng chống sốt xuất huyết, TP Hồ Chí Minh, tr.l 3/ Bạch Văn Cam, Nguyễn Hữu Nhân, Đặng Thanh Tuấn (1995), "Tình hình sử dụng dung dịch cao phân tử hồi sức sốc SXH ” Tài liệu bệnh viện Nhi đồng I, TP Hồ Chí Minh, tr.l - 4/ Bùi Đại (1999), Dengue xuất huyết, Nhà xuất Y học, Hà Nội: tr 177185, tr -3 5/ Nguyễn Hồng Điệt, Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh, Trương Uyên Ninh ctv(1992), “ Kết chẩn đoán huyết học 242 bệnh nhân sốt xuất huyết tỉnh thành phố phía Bắc”, Y học thực hành, số 1(237), tr 15 - 17 6/ Đào Đình Đức, Trần Cơng Đại (1990), Các biểu tiền choáng lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue, vấn đề bù dịch ãườn
Ngày đăng: 15/04/2019, 22:22
Xem thêm:
