Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và xử trí viêm tụy cấp nặng – PGS.TS. Đào Xuân Cơ

Nội dung của bài giảng gồm đại cương; nguyên nhân; cơ chế bệnh sinh; chẩn đoán; các phương pháp đánh giá mức độ nặng; Marker đáp ứng viêm; sản phẩm giải phóng từ tụy; ảnh hưởng của tăng Alob tới các cơ quan... Để nắm chi tiết nội dung kiến thức mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

PGSTS Đào Xuân Cơ

BV Bạch Mai

ĐẠI CƯƠNG (tiếp)

 Cơ chế bệnh sinh ngày càng rõ: tụy tổn thương do nhiều cơ chế giải phóng ra các cytokine IL-1, TNFα, IL-6, IL-8 tham gia vào quá trình viêm  Suy đa tạng

 Tăng ALOB trong bệnh cảnh VTC do nhiều yếu tố gây ra mà vai trò các IL, các yếu tố gây viêm làm giãn mạch, tăng tính thấm  tăng ALOB

ĐẠI CƯƠNG (tiếp)

 Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh làm thay đổi phương pháp điều trị:

viêm

và chi phí

NGUYÊN NHÂN

 Chủ yếu: sỏi mật và nghiện rượu (75%)

 Nguyên nhân khác:

Giải phóng các enzym của tụy:

Hoạt hóa Tripsinogen trong TB tuyến

 Amylase và hoặc lipase máu tăng > 3 lần BT

 SA: tụy to từng phần hoặc toàn bộ; cấu trúc thay đổi; dịch quanh tụy hoặc trong ổ bụng

 CT: cho biết vị trí, loại tổn thương, mức độ tổn thương

BIẾN CHỨNG VTC THEO ATLANTA

Biến chứng tại chỗ

Ổ tụ dịch cấp Xuất hiện sớm,không có thành

Hoại tử Vùng nhu mô hoại tử

Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy,bao bởi thành

Apxe tụy ổ chứa mủ được giới hạn

theo áp lực (PAR) * > 15

Hô hấp PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) Pa02/Fi02 ≤ 225

Thận Creatinin > 2mg/dl sau khi bồi phụ dịch Creatinin > 2,26 mg/dl XHTH Mất trên 500 ml máu trong 24h

Rối loạn đông máu Tiểu cầu < 100.000/mm

3 , fibrinogen< 1g/l, sản phẩm phân giải fibrin > 80 µg/ml Tiểu cầu ≤ 80.000 mm

3

Chuyển hóa Canxi máu < 7,5 mg/dl

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

LÂM SÀNG

hoại tử

 Toàn thân: sốt > 38 o C, HA tối đa < 90mmHg, suy hô hấp PaO2 < 60mmHg, Creatinin > 2mg/dl, BC máu > 20G/l  VTC nặng

 Tại chỗ: mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng, liệt ruột, dấu hiệu Grey, Turner  VTC nặng

BẢNG ĐIỂM RANSON

Lúc nhập viện Trong 48 h đầu

Tuổi > 55 Hematocrit giảm > 10%

Bạch cầu >

16.000 G/l Ure tăng > 1,8 mmol/l

LDH > 350 U/l Calci máu < 2 mmol/l

tính trên 6 lít

• BN < 3đ: nhẹ; 3-5đ: nặng; > 5đ: rất nặng

• Được coi là bảng tiên lượng giá trị nhất

• Nhược điểm: khó thực hiện do chứa đựng nhiều thông tin về các chỉ số LS-CLS, các yếu tố đánh giá chưa đặc hiệu đồng thời chỉ liên quan đến tình trạng bệnh trong những giờ đầu.

Đánh giá trong vòng 48h từ lúc nhập viện

Canxi máu < 2 mmol/l

Đánh giá trong vòng 48h từ lúc nhập viện

• Dưới 3 yếu tố: thể nhẹ; trên 3 yếu tố: thể nặng

• Chỉ số đơn giản (xét nghiệm cơ bản), thực hiện trong vòng 48h khi nhập viện  khắc phục được phần nào hạn chế của bảng điểm Ranson

• Ưu điểm: dự báo âm tính cao

• Nhược điểm: yếu tố theo dõi đánh giá không đặc hiệu, không cho phép theo dõi tiến triển bệnh

BẢNG ĐIỂM APACHEII

 Nếu BN có ≥ 8 đ: TL nặng

 Được sử dụng rộng rãi trong TL (các đơn vị ICU)

 Ưu điểm: tính toán ngay thời điểm nhập viện, đánh giá tiến triển VTC trong suốt quá trình điều trị.

 Nhược điểm: phức tạp khi đánh giá và tính điểm do bao gồm nhiều thông số đã hạn chế việc sử dụng hệ thống này trên LS.

mm Hg

Dopamin hoặc Dobutamin

<5µg/kg/1’

Dopamin>5 hoặc Adrenalin (Noadrenalin)≤0 ,1 µg/kg/1’

Dopamin>15 hoặc

Adreanalin(Noa drenalin)>0,1µg /kg/1’

Điểm CTSI (CT Severity index) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử

 CTSI 0-3đ: thể nhẹ, CTSI 4-6đ: thể vừa, CTSI 7-10đ: thể nặng.

 Tiêu chuẩn vàng xác định tình trạng hoại tử và biến chứng tại chỗ của viêm, qua

đó giúp tiên lượng bệnh.

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng tiên lượng dựa trên CT bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny

MARKER CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TRONG HUYẾT THANH

 Marker hoạt hóa protease

 Marker đáp ứng viêm

 Protein phản ứng C (CRP)

MARKER HOẠT HÓA PROTEASE

 TAP (Peptide hoạt hóa trypsinogen) độ nhạy

và độ đặc hiệu 58 – 73%: TL trong 24h

 CAPAP (Peptide hoạt hóa

procarboxypeptidose: TL trong 24 – 48h đầu

 PLAP (Peptide hoạt hóa phospholipase A2)

và bạch cầu hạt: tham gia hai cơ chế bệnh sinh trong VTC nặng (hoạt hóa enzyme tụy

và SIRS)

MARKER ĐÁP ỨNG VIÊM

 Yếu tố hoại tử u-alpha (TNFα)

(14 – 18 phút)

nặng và nhẹ

MARKER ĐÁP ỨNG VIÊM (tiếp)

 Interleukin – 6 (IL-6)

 Giải phóng từ nhiều loại tế bào, chất trung gian tổng hợp các protein ở giai đoạn cấp (CRP, Fibrinogen)

 Nồng độ IL-6 liên quan chặt với mức độ VTC trên LS

 Độ nhạy và độ đặc hiệu: 82 – 100% và 71 – 91%, chẩn đoán chính xác 80 – 94% qua nhiều n/c

MARKER ĐÁP ỨNG VIÊM (tiếp)

 Interleukin – 8 (IL-8)

 Tăng cao trong 3 ngày đầu: ý nghĩa tiên lượng kém IL-6 nhưng tốt hơn CRP qua các nghiên cứu

ELASTASE BẠCH CẦU ĐNTT (PMN ELASTASE) VÀ PROCALCITONIN

 Elastase:

VTC nhưng rất sớm (ngày đầu)

 Procalcitonin (PCT): còn nhiều tranh cãi

SẢN PHẨM GIẢI PHÓNG TỪ TỤY

 Amylase và Lipase: có giá trị chẩn đoán VTC nhưng ít có giá trị chẩn đoán mức độ

và TL VTC

 Peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP)

trypsinogen thành trypsin

cãi về giá trị của nó trong chẩn đoán mức độ và

TL VTC

 Nhận định ban đầu  ALOB có giá trị âm; đầu thế kỷ 20

 ALOB có giá trị dương

 1876 Wentd: tăng ALOB làm suy thận

 1911 Emern: n/c trên súc vật gây tăng ALOB làm con vật chết

 1923 Schmidt: báo cáo BN ALOB 26cm H2O bị suy thận

 chọc hút dịch  chức năng thận hồi phục

LỊCH SỬ (tiếp)

phẫu thuật chỉnh hình ở nhi khoa  sốc, suy hô hấp và tử vong

và tử vong

máu thận và suy thận

phình tách ĐMC  đưa ra kỹ thuật đo ALOB mới

 làm tiêu chuẩn mở lại ổ bụng

 Nhiều n/c lớn về tăng ALOB đã được thực hiện

 đưa ra những thống nhất về ALOB và hội chứng tăng ALOB

 BN hồi sức tỷ lệ tăng ALOB khá cao 54,4%

 Trong VTC tăng ALOB là 78% - 84%, đặc biệt thể VTC hoại tử là 95%(*)

ALOB – ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ

TIÊN LƯỢNG VTC (tiếp)

ALOB – ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VÀ

TIÊN LƯỢNG VTC (tiếp)

Kết quả nghiên cứu của Khoa HSTC BV BM

Tăng ALOB (n=86) ALOB (n=47) Không tăng P

KẾT QUẢ

Đặc điểm nhóm có và không tăng ALOB

Kết quả nghiên cứu của khoa hstc BV BM

PHÂN ĐỘ VTC

Tiêu chuẩn ATLANTA 1992 sửa đổi 2012

 VTC nhẹ không có suy tạng

 VTC nặng có suy ít nhất một tạng kéo dài trên 24 giờ

 Nguyên tắc điều trị: điều trị hồi sức hỗ trợ kết hợp điều trị nguyên nhân VTC

ĐIỀU TRỊ VTC

ĐIỀU TRỊ VTC NHẸ

 Đường tĩnh mạch: 1 – 2 ngày đầu

 Qua đường miệng: theo dõi chặt chẽ

ĐIỀU TRỊ VTC NẶNG

thận và các biến chứng

hiện bởi các thầy thuốc có kinh nghiệm

HỒI SỨC TUẦN HOÀN

 Bù dịch với khối lượng lớn trong 24h đầu (6–8lít)

 Muối đẳng tương, dịch keo

 Albumin, plasm tươi cần thiết cho bệnh nhân nặng tăng tính thấm nhiều

xác nếu ALOB tăng cao

lượng nước tiểu >0,5ml/kg/giờ)

 Giai đoạn sau nếu chỉ có STC: sử dụng TNT ngắt quãng

HỒI SỨC CHỐNG ĐAU

 Đau bụng: thường gặp, cần được kiểm soát

 Thuốc kiểm soát đau: thuốc tiêm tĩnh mạch thuộc nhóm OP (tránh Morphin)

 Meperidin: hay được sử dụng (châu Âu, Mỹ); Fentanyl có thể thay thế  liều tối thiểu, dừng sớm

 Không dùng non-steroid (tổn thương thận, dạ dày)

 Hút dịch dạ dày, làm giảm ALOB  cần làm trước khi sử dụng thuốc giảm đau

KHÁNG SINH

3 biện pháp hạn chế bội nhiễm ở BN VTC hoại tử:

 Nuôi dưỡng theo đường tiêu hóa sớm;

 Lựa chọn kháng sinh không hấp thu để tẩy rửa ruột

 Điều trị dự phòng kháng sinh toàn thân

KHÁNG SINH TOÀN THÂN

 Trong VTC hoại tử, có bằng chứng nhiễm trùng

 Lựa chọn:

 Cephalosporin thế hệ 3 phối hợp Aminozide hoặc Quinolon

 Phối hợp Metronidazol khi nghi ngờ VK kị khí

 Carbapenen được khuyến cáo nhiều nhất qua các n/c lớn

NUÔI DƯỠNG

VTC NẶNG

 Nuôi dưỡng tĩnh mạch 24 – 48 giờ đầu

 Cho ăn sớm bằng đường miệng qua ống thông dạ dày, tá tràng (đặt dưới hướng dẫn nội soi, X-quang)

 Kết hợp nuôi dưỡng TM đảm bảo năng lượng 25 – 30 Kcal/Kg/24h

 Thành phần nuôi dưỡng giàu protid, glucid, hạn chế lipid

HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG

ĐƯỜNG TIÊU HÓA SỚM

 Tăng hiệu quả điều trị

 Giúp bảo vệ niêm mạc ruột, hạn chế nhiễm trùng

 Tránh các BC khi nuôi dưỡng tĩnh mạch: nhiễm trùng, huyết khối, tắc catheter, viêm phổi

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

 Thuốc giảm tiết: Sandostatin, Somtin – chưa

có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả, giá thành đắt

 Thuốc chống đông: liều dự phòng Lovenox 40mg/24h, Heparin 5000UI/12h

 Kháng H2: ngăn ngừa XHTH do stress, ức chế tiết dịch tụy, dịch vị

 Hiệu quả loại bỏ cytokine bằng LMLT đã được chứng minh

 LMLT nhằm loại bỏ cytokine và các yếu tố gây viêm  cắt vòng xoáy bệnh lý  hạn chế SĐT và TV

KỸ THUẬT DẪN LƯU Ổ BỤNG

 Vị trí ổ dịch:

rãnh đại tràng, ruột non, gan, lách

 Catheter: 12 – 14F, đường vào theo phương pháp Seldinger hoặc Trochar

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

 Hình ảnh BN VTC nặng có tăng ALOB độ III (ALOB

32cmH 2 O)

32cmH 2 O

Hình ảnh CT bụng

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

Chọc dịch ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm và lọc máu

liên tục

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

Hình ảnh ALOB giảm xuống còn 17cmH 2 O sau 24 giờ điều trị

PHẪU THUẬT VTC KHÔNG DO SỎI

 Chỉ định: mở bụng giảm áp khi ALOB >25mmHg (>35cm H2O) và các biện pháp thông thường không giải quyết được, có biến chứng hội chứng khoang

 Kỹ thuật: mở đường giữa, đủ dài để làm giảm ALOB

 Thời gian: 5 – 7 ngày khi giảm nguy cơ tổn thương tạng

 BC: nhiễm trùng, dò, viêm dính, tích tụ khoang dịch ổ bụng

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

Viêm tụy cấp do sỏi, giun đường mật, tụy:

 Lấy sỏi đường mật ra sớm bằng can thiệp nội soi

 Cắt cơ Oddi, sử dụng catheter có bóng hơi kèm theo (ngày thứ 2 – 3)

 Hiệu quả: giảm nhiễm trùng, giảm biến chứng tại chỗ

và toàn thân, giảm tử vong

 Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: không thực hiện được NS hay NS thất bại, NT, tắc mật nặng, điều trị nội soi không kết quả

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (tiếp)

Viêm tụy cấp do sỏi túi mật:

 Cắt bỏ túi mật (phẫu thuật NS) khi BN ra viện

 Nếu có sỏi trong đường mật thì NS (lấy sỏi, cắt cơ Oddi) trước khi làm phẫu thuật cắt túi mật

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (tiếp)

Viêm tụy cấp do tăng triglycerid

>1000mg/dl, màng lọc kép hiệu quả nhanh hơn, tốt hơn

chuyển hóa cơ bản, chức năng gan, protein niệu, TSH

KẾT LUẬN

VTC có thể được chia thành hai loại chính: VTC thể xuất tiết – VTC nhẹ và VTC hoại tử – VTC nặng Điều trị khác nhau tùy thuộc vào mức độ bệnh

soát đau, bù dịch, điện giải, cho ăn sớm bằng miệng và theo dõi ngay sau 24-48 giờ BN thường hồi phục sau 3 – 7 ngày

 Nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm (48 – 72h đầu) qua sonde dạ dày Bổ sung dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu qua đường tiêu hóa không đủ

KẾT LUẬN (tiếp)

VTC nặng

 LMLT: VTC giai đoạn sớm (72h đầu)  loại bỏ cytokine  cắt vòng xoắn bệnh lý  giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong; áp dụng trong nước và trên thế giới

 Phẫu thuật giảm áp: ALOB >35 cmH2O, HC tăng ALOB mà không giải quyết được bằng các biện pháp trên

KẾT LUẬN (tiếp)

VTC nặng

 VTC do sỏi, giun đường mật, sỏi ống tụy: lấy sỏi bằng ERCP hoặc phẫu thuật lấy sỏi (ERCP thất bại), cắt túi mật khi bệnh nhân đã bình phục

 VTC do tăng triglyceride:

 HS như các trường hợp VTC khác

 Điều trị giảm triglyceride: thay huyết tương, sử dụng heparin và insulin , duy trì triglyceride < 500mg/dl bằng các fibrates và niacin