Nội dung của bài giảng gồm đại cương; nguyên nhân; cơ chế bệnh sinh; chẩn đoán; các phương pháp đánh giá mức độ nặng; Marker đáp ứng viêm; sản phẩm giải phóng từ tụy; ảnh hưởng của tăng Alob tới các cơ quan... Để nắm chi tiết nội dung kiến thức mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.
CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ VIÊM TỤY CẤP NẶNG PGSTS Đào Xuân Cơ BV Bạch Mai ĐẠI CƯƠNG Tần suất gặp VTC: Hoa Kỳ: 250.000 ca/năm Việt Nam: gia tăng Tỷ lệ tử vong: TB: 10 – 25% VTC nặng: biến chứng tử vong 20 – 25% ĐẠI CƯƠNG (tiếp) Cơ chế bệnh sinh ngày rõ: tụy tổn thương nhiều chế giải phóng cytokine IL-1, TNFα, IL-6, IL-8 tham gia vào trình viêm Suy đa tạng Tăng ALOB bệnh cảnh VTC nhiều yếu tố gây mà vai trò IL, yếu tố gây viêm làm giãn mạch, tăng tính thấm tăng ALOB ĐẠI CƯƠNG (tiếp) Hiểu biết chế bệnh sinh làm thay đổi phương pháp điều trị: Hồi sức thường quy Chọc hút dẫn lưu ổ dịch viêm hoại tử, lấy chất viêm LMLT loại bỏ cytokine, hỗ trợ chức quan Kết điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng chi phí NGUYÊN NHÂN Chủ yếu: sỏi mật nghiện rượu (75%) Nguyên nhân khác: Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCR) Phẫu thuật bụng quanh tụy, chấn thương bụng Sau ghép tụy; nhiễm trùng; thuốc; bệnh hệ thống Rối loại chuyển hóa: tăng Triglycerid Không rõ nguyên nhân: 10% CƠ CHẾ BỆNH SINH - Rượu - Sỏi mật - Nguyên nhân khác Hoạt hóa Tripsinogen TB tuyến BC trung tính Tại chỗ: IL-6 - Áp xe IL-8 TB đơn nhân Giải phóng enzym tụy: - Tripsin - Elastase - PhospholypaseA - Các enzym khác IL-1 TB lympho IL-11 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L ) Toàn thân: TNF α - ARDS NO - Thốt mạch PAF TB nội mơ - Hoại tử - Sốc CHẨN ĐỐN LS: khó, gợi ý Đau bụng, rối loạn tiêu hóa Nơn Chướng bụng CLS Amylase lipase máu tăng > lần BT SA: tụy to phần toàn bộ; cấu trúc thay đổi; dịch quanh tụy ổ bụng CT: cho biết vị trí, loại tổn thương, mức độ tổn thương BIẾN CHỨNG VTC THEO ATLANTA Biến chứng Định nghĩa theo Điểm MODS ≥ Biến chứng chỗ Ổ tụ dịch cấp Xuất sớm,khơng có thành Hoại tử Vùng nhu mơ hoại tử Nang giả tụy cấp ổ chứa dịch tụy,bao thành Apxe tụy ổ chứa mủ giới hạn Shock HA tâm thu < 90 mm Hg Hô hấp PaO2 < 60 mm Hg (khí trời) Pa02/Fi02 ≤ 225 Thận Creatinin > 2mg/dl sau bồi phụ dịch Creatinin > 2,26 mg/dl XHTH Mất 500 ml máu 24h Rối loạn đơng máu Chuyển hóa Thần kinh Tiểu cầu < 100.000/mm3, fibrinogen< 1g/l, sản phẩm phân giải fibrin > 80 µg/ml Nhịp tim hiệu chỉnh theo áp lực (PAR)* > 15 Tiểu cầu ≤ 80.000 mm3 Canxi máu < 7,5 mg/dl Điểm ≤12 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG LÂM SÀNG Tuổi: >= 55 TL nặng Giới: yếu tố TL Nguyên nhân: lạm dụng rượu tăng nguy VTC hoại tử Triệu chứng: Toàn thân: sốt > 38oC, HA tối đa < 90mmHg, suy hô hấp PaO2 < 60mmHg, Creatinin > 2mg/dl, BC máu > 20G/l VTC nặng Tại chỗ: mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng, liệt ruột, dấu hiệu Grey, Turner VTC nặng MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Chọc dịch ổ bụng hướng dẫn siêu âm lọc máu liên tục MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình ảnh ALOB giảm xuống 17cmH2O sau 24 điều trị PHẪU THUẬT VTC KHÔNG DO SỎI Chỉ định: mở bụng giảm áp ALOB >25mmHg (>35cm H2O) biện pháp thơng thường khơng giải được, có biến chứng hội chứng khoang Kỹ thuật: mở đường giữa, đủ dài để làm giảm ALOB Thời gian: – ngày giảm nguy tổn thương tạng BC: nhiễm trùng, dò, viêm dính, tích tụ khoang dịch ổ bụng CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT KHÁC Chảy máu cấp ổ bụng Áp xe tụy Nang giả tụy (phẫu thuật dẫn lưu qua da không thực ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN Viêm tụy cấp sỏi, giun đường mật, tụy: Lấy sỏi đường mật sớm can thiệp nội soi Cắt Oddi, sử dụng catheter có bóng kèm theo (ngày thứ – 3) Hiệu quả: giảm nhiễm trùng, giảm biến chứng chỗ toàn thân, giảm tử vong Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: không thực NS hay NS thất bại, NT, tắc mật nặng, điều trị nội soi không kết ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (tiếp) Viêm tụy cấp sỏi túi mật: Cắt bỏ túi mật (phẫu thuật NS) BN viện Nếu có sỏi đường mật NS (lấy sỏi, cắt Oddi) trước làm phẫu thuật cắt túi mật ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (tiếp) Viêm tụy cấp tăng triglycerid Thay huyết tương: định tryglycerid máu >1000mg/dl, màng lọc kép hiệu nhanh hơn, tốt Sử dụng Heparin Insulin Điều trị nguyên nhân thứ phát: đái đường, thuốc, suy giáp Sử dụng thuốc Fibrates, Niacin trì triglycerid 35 cmH O, HC tăng ALOB mà không giải biện pháp KẾT LUẬN (tiếp) VTC nặng VTC sỏi, giun đường mật, sỏi ống tụy: lấy sỏi ERCP phẫu thuật lấy sỏi (ERCP thất bại), cắt túi mật bệnh nhân bình phục VTC tăng triglyceride: HS trường hợp VTC khác Điều trị giảm triglyceride: thay huyết tương, sử dụng heparin insulin , trì triglyceride < 500mg/dl fibrates niacin ... độ viêm Điểm Độ A :Tụy bình thường Độ B: Tụy to tồn hay cục Khơng hoại tử Độ C: Tụy khơng đồng quanh tụy có mỡ Hoại tử < 30 % tụy Hoại tử 30 -50% tụy Độ D: Có ổ dịch quanh tụy Hoại tử > 50% tụy. .. TB: 10 – 25% VTC nặng: biến chứng tử vong 20 – 25% ĐẠI CƯƠNG (tiếp) Cơ chế bệnh sinh ngày rõ: tụy tổn thương nhiều chế giải phóng cytokine IL-1, TNFα, IL-6, IL-8 tham gia vào trình viêm ... 82 – 100% 71 – 91%, chẩn đốn xác 80 – 94% qua nhiều n/c MARKER ĐÁP ỨNG VIÊM (tiếp) Interleukin – (IL-8) Tăng cao ngày đầu: ý nghĩa tiên lượng IL-6 tốt CRP qua nghiên cứu Interleukin –