Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm loét đại tràng - Võ Thị Mỹ Dung

Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm loét đại tràng - Võ Thị Mỹ Dung được biên soạn trình bày đại cương; nguyên nhân; triệu chứng-biến chứng; chẩn đoán-phân loại; điều trị viêm loét đại tràng.

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐiỀU TRỊ VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG Võ Thị Mỹ Dung MYDUNGVOTHI@gmail.com Nội dung I ĐẠI CƯƠNG II NGUYÊN NHÂN III TRIỆU CHỨNG-BiẾN CHỨNG IV CHẨN ĐOÁN-PHÂN LOẠI V ĐIỀU TRỊ Historical timelines of Crohn’s disease & Đại cương Ulcerative colitis throughout the world Wilks introduces ulcerative colitis into the medical vernacular Paper on regional ileitis published in JAMA by Crohn Ulcerative colitis is more common than Crohn’s disease Incidence of ulcerative colitis stabilizes, Crohn’s Disease still rising IBD is a global disease with increasing disease still rising IBD: Inflammatory Bowel Diseases • Ulcerative Colitis - Viêm loét đại tràng - Viêm trực tràng – đại tràng xuất huyết • patients Crohn’s Disease Over 300 IBD recognized IBD is a disease of The incidence of with ulcerative colitis throughout North Westernized nations IBD rises in newly Bệnh America viêm&ruột vùng hospitalized in-London Europe with rising incidence industrialized countries The global prevalence of IBD in 2015 Prevalence Highest Intermediate Lowest Uncharted     Tỷ lệ mắc UC 1,2-20,3 ca/100.000 người/năm Tỷ lệ lưu hành UC 7,6-246 ca/100.000 người Data from Molodecky et al.4 Adapted from an image provided by PresenterMedia Đại cương  Viêm loét đại tràng (VLĐT) • Viêm & loét mạn tính liên tục niêm mạc trực tràng & đại tràng, khơng có u hạt sinh thiết • Bệnh đặc trưng diễn tiến giảm & tái phát • Triệu chứng thường xuất từ từ • Điều trị nhằm giảm triệu chứng – lui bệnh & kéo dài giai đoạn lui bệnh • Khơng có trị liệu nội khoa chữa khỏi bệnh • Tử vong thường biến chứng Nguyên nhân   Nguyên nhân xác chưa rõ Chế độ ăn & stress? yếu tố làm nặng (+) nguyên nhân (–) Một số yếu tố xem nguyên nhân • Miễn dịch • Di truyền • Mơi trường Ngun nhân • Miễn dịch — Viêm mơ dạng lympho ảnh hưởng cấu trúc & sinh lí, ức chế đáp ứng miễn dịch & sản xuất globulin miễn dịch — Sản xuất nhiều chất trung gian tiền viêm — Rối loạn điều hịa đáp ứng miễn dịch mơ lympho ruột với vi khuẩn hội sinh ruột — Nhiều vị trí gen điều hịa miễn dịch (bẩm sinh & thích nghi) xem yếu tố nguy Ngun nhân • Di truyền — Có vai trị bệnh nguyên VLĐT: 12-15% — Yếu tố nguy chắn: tiền gia đình — Những người thân quan hệ gần có nguy cao — Một số vị trí gen liên có quan với VLĐT, đặc biệt HLA-DR & ​gen tham gia biệt hóa tế bào T helper loại & 17 (Th1 & TH17), IL10, IL7R, IL23R IFN -γ Ngun nhân • Mơi trường có khả làm khởi phát VLĐT — Mơi trường: yếu tố nguy Tỷ lệ bệnh cao người di cư đến nước phát triển Người Do Thái nước: tỷ lệ bệnh khác — Nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, chế độ ăn, cho bú bệnh quanh hậu môn, thuốc ngừa thai uống — Yếu tố ‘bảo vệ’ / khói thuốc lá? — Cắt ruột thừa lúc trẻ (< 20 tuổi): yếu tố bảo vệ — Nhiễm giun, H.pylori: yếu tố bảo vệ? YẾU TỐ NGUY CƠ    Tuổi — VLĐT khởi phát lần đầu thường trước 30 tuổi — Có thể xảy tuổi nào, gặp trẻ em — Một số người bệnh lần đầu 60 tuổi Chủng tộc — Người da trắng, Do Thái: nguy cao bị bệnh — Chủng tộc mắc bệnh Sử dụng Isotretinoin (điều trị bệnh trứng cá) 10 VLĐT nặng, bùng phát        Corticosteroid TM — Methylprednisolone Không đáp ứng steroid (ngày điều trị steroid) — Cyclosporine — Tacrolimus Điều chỉnh dịch & điện giải Kháng sinh phổ rộng Heparin trọng lượng phân tử thấp TDD Truyền máu trì Hb >8-10 g/dl Dinh dưỡng đường tĩnh mạch? 47 Overview of disease status & drug therapy Distal UC Extensive UV Mild Rectal or oral 5-ASA Rectal corticosteroid Topical and oral 5-ASA Moderate Rectal or oral 5-ASA Rectal corticosteroid Oral corticosteroid Topical and oral 5-ASA AZA or 6-MP Anti-TNF Severe Rectal or oral 5-ASA Oral or IV corticosteroid Rectal corticosteroid IV corticosteroid IV cyclosporine or IV infliximab Steroid resistant or dependent AZA or 6-MP or preferably anti-TNF or combination AZA/6-MP + anti-TNF AZA or 6-MP or anti-TNF or preferably combination AZA/6-MP + anti-TNF Vedolizumab is another alternative in moderate/severe disease Quiescent Oral or rectal 5-ASA Oral AZA or 6-MP Oral 5-ASA Oral AZA or 6-MP Inflamatory Bowel Disease WGO Global Guidelines Update August 2015 48 PHẪU THUẬT Jfsdalkgggggf Chỉ định tuyệt đối • Xuất huyết lượng nhiều • Thủng • Ung thư biểu mơ 49 PHẪU THUẬT   Chỉ định phẫu thuật cấp cứu — Phình đại tràng nhiễm độc kháng trị — Đợt bùng phát kháng trị điều trị nội — Chảy máu đại tràng khơng kiểm sốt Chỉ định phẫu thuật lựa chọn — Lệ thuộc steroid — Loạn sản, ung thư biểu mô tế bào tuyến — Bệnh kéo dài 7-10 năm 50 Algorithm for the treatment of IBD Toxic megacolon Severe Moderate Mild Surgery Cyclosporine, Tacrolimus Antibiotics Corticosteroid TTM Monoclonal Antibody Immune Suppressants Corticosteroids 5ASA Chế độ ăn chất xơ Tránh rau tươi Bổ sung B12, A, D, Ca, Mg, Fe, folate Giám sát ung thư 51 GIÁM SÁT UNG THƯ Sau 8-10 năm, 1–2 lần/năm, nội soi đại tràng kèm sinh thiết nhiều mảnh 52 GIÁM SÁT UNG THƯ Tùy thuộc vị trí tổn thương, tổn thương kèm  3117 bệnh nhân Thụy Điển theo dõi 1-60 năm – Viêm trực tràng: không tăng nguy tương đối – Viêm đại tràng T, RR: 2,8 (CI 95%: 11,4 -18,9) – Viêm toàn đại tràng, RR: 14,8 Viêm đại tràng T & toàn bộ: nội soi giám sát Viêm trực tràng: không cần nội soi giám sát  Viêm đại tràng T: sau chẩn đoán VLĐT 8-10 năm nội soi giám sát 1-2 năm/lần  Kèm Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát nội soi giám sát 1-2 năm sau chẩn đoán VLĐT53 Lifestyle    Thay đổi chế độ ăn & lối sống — giúp kiểm soát triệu chứng — kéo dài thời gian bùng phát Khơng có chứng thức ăn gây VLĐT — Một số thức ăn làm nặng thêm triệu chứng bệnh bệnh bùng phát Hướng dẫn theo dõi ăn uống — phát thức ăn khiến bệnh bùng phát 54 CHẾ ĐỘ ĂN — Hạn chế sản phẩm từ sữa gây tiêu chảy, đau bụng, trung tiện không dung nạp lactose — Chế độ ăn chất béo Tránh bơ, bơ thực vật, nước xốt kem & thức ăn chiên rán — Hạn chế chất xơ có vấn đề  Thức ăn nhiều chất xơ rau tươi, ngũ cốc nguyên hạt: triệu chứng xấu  Dùng rau hấp, nướng, hầm — Thức ăn cay, rượu bia & caffeine làm triệu chứng xấu 55 CHẾ ĐỘ ĂN     Chia thành nhiều bữa nhỏ 5-6 bữa nhỏ tốt 2-3 bữa nhiều Uống nhiều nước ngày Tốt nước Alcohol, caffeine kích thích ruột, gây tiêu chảy Thức uống có carbonate thường sinh Bổ sung vitamin & muối khoáng Trao đổi với chuyên gia dinh dưỡng sụt cân phải hạn chế nhiều loại thức ăn 56 STRESS    Stress: nguyên nhân gây bệnh (–), làm triệu chứng xấu bệnh bùng phát Tập thể dục giúp giảm stress, bớt trầm cảm & chức ruột bình thường Phản hồi sinh học Kỹ thuật giảm stress giúp giảm căng & chậm nhịp tim, giúp người bệnh có tình trạng thoải mái, nhờ dễ dàng đối phó với stress Thư giãn & tập thở Tham gia lớp yoga & thiền tự tập nhà 57 Alternative medicine      Thảo dược & thực phẩm chức (–) Probiotics giúp trì lui bệnh — E.coli chủng Nissle 1917 (200mg/ngày) Dầu cá, gel lô hội — tác động chất kháng viêm — gây tiêu chảy Châm cứu giúp giảm đau Nghệ số chứng cho thấy có hiệu 58 Kết luận  VLĐT – bệnh mạn tính, chẩn đốn dễ dàng  Nguyên nhân & chế bệnh sinh chưa rõ  Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào phạm vi, mức độ   tổn thương đại tràng kiểu bệnh VLĐT nhẹ-trung bình đáp ứng tốt với điều trị nội Phẫu thuật cắt toàn đại tràng chữa khỏi bệnh 59 Tài liệu tham khảo       Basson MD, Anand BS Ulcerative Colitis Medscape Updated: Nov 18, 2015 Danese S, Fiocchi C Ulcerative Colitis N Engl J Med 2011; 365:1713-25 Gyawali PC, Panel A Gastrointestinal Diseases in The Washington Manual of Medical Therapuetics, 2016; 35th ed, C.18, 580-621 Inflamatory Bowel Disease WGO Global Guidelines Update August 2015 Kornbluth A, Sachar DB Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee 2010 Ulcerative colitis: management Clinical guideline Published: 26 June 2013, www.nice.org.uk/guidance/cg166 60 61 ... đại tràng 3-5 % 15 Phình đại tràng nhiễm độc   - nhiễm độc toàn thân - đại tràng giãn ≥ 5,5 cm Yếu tố nguy - hạ kali máu - hạ magne máu - thụt tháo ruột - thuốc kháng tiêu chảy Chẩn đoán sớm, điều. .. mạc 34 Điều trị   Điều trị VLĐT gồm điều trị thuốc phẫu thuật Lựa chọn điều trị cho VLĐT xem xét — mức độ hoạt động (nhẹ, trung bình, nặng) — phạm vi tổn thương (viêm trực tràng, viêm đại tràng. .. thư đại tràng 26 Phân loại 27 Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương & độ nặng bệnh tương quan với biểu lâm sàng VLĐT Viêm trực tràng Viêm đại tràng trái Viêm toàn đại tràng 28 Vị trí tổn thương -