Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị hen phế quản với các nội dung định nghĩa về hen; dịch tễ học hen là vấn đề y tế nghiêm trọng; sinh bệnh học hen phế quản; cơ chế hen; chẩn đoán phân biệt...
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN PGS.TS.BS.TRẦN VĂN NGỌC Định nghóa hen Viêm mãn tính đường thở Nhiều tế bào chất TGHH tham gia Gia tăng đáp ứng đường thở Tắc nghẽn đường thở thường hồi phục Hen ác tính ( Status asthmaticus ) : hen khơng đáp ứng với điều trị tích cực ban đầu phịng cấp cứu , BN khó thở ngày nặng dần Triệu chứng thường xảy vài ngày sau nhiễm virus , tiếp xúc dị nguyên hay yếu tố kích thích , khơng khí lạnh Đa phần xảy BN sử dụng thuốc không đầy đủ kháng viêm lạm dụng thuốc cắt Dịch tễ học Hen vấn đề y tế nghiêm trọng Hieän : > 300 BN , 6-8% người lớn, 10% trẻ 15 tuổi nhiều nước Cứ 10 năm độ lưu hành hen lại tăng 2050%, 20 năm vừa qua, tốc độ ngày tăng Tần suất hen tăng : tây hóa lối sống đô thị hóa 20.000 BN tử vong hàng năm hen Nguy tử vong BN trì hõan điều trị , đặc biệt corticoids tịan thân BN có bệnh đồng thời ( bệnh phổi hạn chế , suy tim , biến dạng ngực BN hút thuốc Chủng tộc : Mỹ da màu Phái : nam > nữ Tuổi : xảy tuổi nhiều trẻ em người già Sinh bệnh học hen phế quản CƠ CHẾ HEN YẾU TỐ CẢM ỨNG Hóa chất trung gian tiền viêm Huy động tế bào viêm đến PQ VIÊM MẠN TÍNH Tăng phản ứng phế quản Co thắt phế quản YẾU TỐ KÍCH PHÁT Dị nguyên, Hoạt động thể lực Khí lạnh, SO2 TRIỆU CHỨNG Ho Khò khè Nặng ngực Khó thở COPD ASTHMA Cigarette smoke Allergens Ep cells Mast cell CD4+ cell (Th2) Eosinophil Bronchoconstriction AHR Reversible Alv macrophage Ep cells CD8+ cell (Tc1) Neutrophil Small airway narrowing Alveolar destruction Airflow Limitation Irreversible Source: Peter J Barnes, MD SINH BỆNH HỌC HEN PHẾ QUẢN KN xử lý TB trình dieän KN (antigen-presenting cell APC ) cho TB T nt Th2 , sx cytokin thúc đẩy họat động mast cell E, kích thích TB B sx IgE , kích thích fibroblast TB biễu mô tạo collagen chất nhầy GM-CSF, granulocyte-macrophage-colonystimulating factor; IL, interleukin; TGF, transforming growth factor Lâm sàng Khó thở từ nhẹ -nặng Cơn hen nặng nguy kịch : BN khó thở nặng nhiều - nhiều ngày Bn có tiền sử đặt NKQ hay thở máy , nhập cấp cứu nhiều lần , trước sử dụng corticoids tòan thân Glucocorticosteroids : liều uống 1-2 mg/kg/d Methylprednisolone có hiệu tốt với liều mg/kg/liều TD phụ : tăng đường huyết , tăng HA , lên cân , giảm K+ Cần TD glycemia , K+ điều trị Prednisone Corticosteroids :liều Methylprednisolone (Solu-Medrol) Người lớn : Loading dose: 125-250 mg IV trì mg/kg/ ngày IV chia làm 4-6 lần / ngày Trẻ em : Loading dose: mg/kg IV trì mg/kg/ngày IV chia Các thuốc dãn phế quản Thuốc kích thích chọn lọc beta : Albuterol : PKD liên tục hay 5-10 phút phụ thuộc mức độ bệnh cấp Đa số đáp ứng vòng Levalbuterol ( R isomer of albuterol) : gây nhịp nhanh , run tay albuterol beta-2 agonists không chọn lọc Ipratropium BN không đáp ứng với beta chọn lọc dùng epinephrine [0.3-0.5 mg] hay terbutaline [0.25 mg]) TDD Lưu ý BN suy tim hay RLN Ipratropium dùng 4-6 TE có nhiều thu thể cholinergic người lớn nên đáp ứng tốt TD SpO2 Rât quan trọng đánh giá điều trị ban đầu SpO2 cần theo dõi suốt trình điều trị Aminophylline Aminophylline IV BN không đáp ứng DPQ corticoids , o2 24 , BN sử dụng theophylline Aminophylline có TD kháng viêm Liều 5-6 mg/kg PIV 0.5-0.9 mg/kg/h Cần TD nồng độ theophylline / máu TD phụ : RLN , buồn nôn , co giật , lo lắng Theophylline Thường gây nhịp nhanh giảm ngưỡng co giật trẻ em , buồn nôn , nôn , đánh trống ngực , cần theo dõi dùng Nồng độ điều trị từ 10-20 mcg/mL; TD phụ xảy liều điều trị s A Mức an toàn 10-15 mcg/mL, co giật xảy mức < 10 mcg/mL Theophylline Tương tác với nhiều thuốc : ciprofloxacin, digoxin, and warfarin (Coumadin) Tương tác nầy làm giảm thải trừ theophylline cách ngăn cản chuyên hóa vitri1 P-450 Aminoglutethimide, barbiturates, carbamazepine, ketoconazole, lợi tiểu quai , than hoạt , hydantoins, phenobarbital, phenytoin, rifampin, isoniazid, sympathomimetics làm giảm tác dụng tăng chuyên hóa theophylline Theophylline Điều chỉnh liều / BN ngưng thuốc < tháng xem người hút BN hút thuốc dùng phenytoin cần liều cơng trì cao Theophylline liều cơng mg/kg trì mg/kg/ Bn bệnh gan , già , suy tim cần liều trì # 0.25 mg/kg/giờ Theophylline gây DPQ , kích thích trung tâm hơ hấp , tăng sức hoành , giãn trơn mạch máu Cơ chế : Tăng cyclic adenosine monophosphate cách ức chế phosphodiesterase; Tuy nhiên tác dụng nầy xảy nồng độ theophylline liều độc Vì chế thực chưa rõ ràng Theophylline làm tăng HDA2 ( histone deacetylase ) tăng tính kháng viêm phục hồi nhậy cảm corticoids Bn hen có hút thuốc ( Bn hút thuốc , hen PQ hút thuốc , COPD thường giảm HDAC2 ) Magnesium sulfate g hay tối đa không 2.5 g điều trị ban đầu Tương tác : dùng với nifedipine gây hạ áp ức chế thần kinh dùng chung aminosides , tubocurarine, vecuronium, succinylcholine; CCĐ : dị ứng , block tim , bệnh Addison ,tổn thương tim hay viêm gan nặng Lưu ý : Magnesium làm thay đổi dẫn truyền gây block tim Bn dùng digitalis Trường hợp liều calcium gluconate, 10-20 mL IV dung dịch 10% Trẻ em không > 75 mg/kg IV, không 2.5 g hiệu TE không rõ An thần Rất cẩn thận hen PQ CCĐ hen ác tính trừ đặt NKQ thở máy Lorazepam (0.5 or mg IV ) sử dụng cho Bn lo lắng điều trị DPQ mạnh mẽ thích hợp Thuốc mạnh oxybutynin dùng cho BN đặt NKQ giúp an thần , giảm lo âu Truyền dịch để phục hồi thể tích tuần hịan Kháng sinh Khơng dùng thường qui Dùng có nhiễm trùng : Viêm phổi , xoang Điều trị khác : chưa chưng minh tốt rõ rệt Dịch Kết hợp helium oxygen ( heliox 30/70 ) Magnesium sulfate Nitrate oxide Leukotriene modifiers Normal saline 150 mL/h Lưu ý giảm kali máu, giảm phosphat máu Kháng sinh Khi có nhiễm trùng Biến chứng TKMP Nhiễm trùng Tiên lượng Trừ có suy tim hay COPD , hen ác tính có tiên lượng tốt Điều trị ban đầu trễ yếu tố tiên lượng xấu Giáo dục BN Giáo dục Bn bệnh viêm đường thở , đơn co thắt PQ BN thường muốn ngưng corticoids khơng cịn đợt cấp BN nên hiểu để điều trị phòng ngừa ICS để giảm viêm mạn tính BS nên cung cấp thuốc viên corticoids để BN sử dụng vào đợt cấp từ trung bình trở lên chuyên đến BV Kiểm soát hen tốt cách tốt giảm tỉ lệ hen ác tính tử vong ... 50-70% FEV1 > 60% điều trị ngọai trú ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Điều trị kiểm soát hen Điều trị hen phế quản HEN CHƯA ĐƯC CHÚ TRỌNG VÀ CHƯA ĐƯC KIỂM SOÁT TỐT NHẬN THỨC VÀ VIỆC KIỂM SOÁT Ở... kéo dài dạng hít khơng sử đơn trị liệu chọn lựa điều trị bước phụ thuộc vào cách điều trị bước Bn khơng kiểm sốt hen bước nên khám điều trị chuyên gia quản lý hen Cộng thêm hay nhiều thuốc... Kiểm soát phần kiểm soát đựơc Cơn hen cấp tăng Không động điều trị Tăng bước kiểm soát Điều trị hen cấp GIẢM TĂNG CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ Bước Bước Bước Bước Bước Điều trị giảm bậc đạt kiểm sốt ICS