Ung thư nguyên bào nuôi UTNBN: Liên quan thai kỳ Không liên quan thai kỳ Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám BNBNNNB... Theo lâm sàng và GPB Thai trứng TT: bán phần và toàn phần
Trang 1THAI TRỨNG
Ts Bs Phan Trung Hòa
BV Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh
Trang 2MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1 Nắm được phân loại bệnh nguyên bào nuôi
2 Kể được những điểm khác biệt giữa TTTP và TTBP
3 Kể được các triệu chứng LS và CLS của thai trứng và những triệu chứng khác biệt giữa TTTP và TTBP
4 Nắm được diễn tiến tự nhiên của thai trứng sau điều
trị cơ bản
5 Nêu nguyên tắc kỹ thuật hút nạo thai trứng
6 Nêu được các chỉ định cắt TC trong điều trị thai trứng
7 Kể ra lịch tái khám và các phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trị thai trứng
Trang 3
Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN):
Liên quan thai kỳ
Không liên quan thai kỳ
Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám (BNBNNNB)
Trang 4
Minh họa (1)
Thai trứng toàn phần
Trang 6Minh họa (2)
Thai trứng bán phần
Trang 7TTBP
Trang 8Phân loại (tt)
2 Theo lâm sàng và GPB
Thai trứng (TT): bán phần và toàn phần
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao (trình bày sau)
Bướu nguyên bào nuôi: gồm
Thai trứng xâm lấn (TTXL)
Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN):
Bướu nguyên bào nuôi nơi nhau bám
Bướu nguyên bào nuôi được chia thành 2 nhóm lớn:
Không di căn
Có di căn: lại được chia thành 2 nhóm:
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao:
Trang 9Một số yếu tố dịch tễ học
Tần xuất: thay đổi do nguồn gốc lấy mẫu khác nhau
NC mẫu mô từ sảy thai trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa cho tỉ lệ TTTP là 1:1945 và TTBP là 1:1695 thai kỳ
Ý và Mỹ: chế độ ăn ít Caroten có thể kèm theo sự gia tăng tần xuất thai trứng Thiếu Vitamin A cũng là yếu tố nguy cơ
Trang 10Thai trứng toàn phần
Bệnh học: không có mô thai/phôi, gai nhau
trướng nước toàn bộ và tăng sản lan rộng
Nhiễm sắc thể đồ: thường là 46XX (10% là 46XY ) và nguồn gốc toàn bộ là từ cha
Sơ đồ thụ tinh tạo TTTP:
Trang 11Thai trứng bán phần
Bệnh học: gai nhau kích thước khác nhau, trướng nước, hóa nang và tăng sản khu trú, có mô nhau bt haặc phôi
Sự vùi các nguyên bào nuôi vào mô đệm nổi bật
NST đồ: tam bội thể 69NST (dư: nguồn gốc từ cha)
Nếu có thai kèm theo: có những biểu hiện của tam bội thể như: chậm tăng trưởng, đa dị tật bẩm sinh như dính ngón và não úng thủy
Sơ đồ thụ tinh tạo TTBP:
Trang 12TTTP so với TTBP
Có thể phân biệt TTTP và TTBP nhờ:
đại thể, mô học và nhiễm sắc thể đồ:
Mô thai hay phôi Không Có
Các gai nhau trướng nước Lan tỏa Khu trú
Tăng sản nguyên bào nuôi Lan tỏa Khu trú
Các NBN vùi vào mô đệm Không Có
Nhiễm sắc thể đồ 46XX, 46XY Tam bội (90%)
Trang 13LÂM SÀNG
Thai Trứng Toàn Phần (1)
Xuất huyết âm đạo: 97%, 50% có thiếu máu
BCTC > tuổi thai: kinh điển, 50% BN Thường
kèm hCG cao (tăng sinh quá mức NBN)
Tiền sản giật (TSG): 27%, hiếm co giật Hầu
hết có BCTC lớn hơn tuổi thai hay hCG cao
Nghén nặng: (phải dùng thuốc chống ói và
truyền dịch), 25% BN Có thể gây RL điện giải
Cường giáp: 7% TTTP, thường xảy ra khi hCG
rất cao
Trang 14LÂM SÀNG
Thai Trứng Toàn Phần (2)
Thuyên tắc nguyên bào nuôi:
Suy hô hấp 2% BN, Có thể xảy ra trong và sau khi hút nạo
Thường kèm TC quá to và hCG cao
Nghe phổi: rale lan tỏa, X quang ngực: thâm nhiễm 2 bên phổi
Suy hô hấp có thể do thuyên tắc nguyên bào nuôi, biến chứng tim phổi của cơn bão giáp trạng, TSG và việc bù dịch quá mức
NHT > 6cm: 50% TTTP do hCG cao gây quá kích buồng trứng
Sau hút nạo sẽ trở về bình thường trong vòng 2-4 tháng
Có thể chèn ép vùng chậu chọc hút qua nội soi hay siêu âm
Xoắn và vỡ NHT: điều trị bằng cắt hay tháo nếu là bán xoắn
Trang 15LÂM SÀNG
Thai Trứng Bán Phần
Không đặc trưng như TTTP,
Giống sảy thai không hoàn toàn hay thai lưu và
Chẩn đoán dựa trên chẩn đoán GPB mô nạo
Nghiên cứu 81 BN bị TTBP, TCLS như sau:
XHAĐ 72,8%,
BCTC lớn hơn tuổi thai 3,7%,
TSG 2,5%
Chẩn đoán sảy thai không trọn/thai lưu: 91,3%
Thai trứng được chẩn đoán ban đầu trong 6,2%
hCG>100.000 mIU/ml chỉ chiếm 6,6% BN
Trang 16Diễn tiến tự nhiên
Thai Trứng Toàn Phần
Sau hút nạo: xâm lấn là 15% và di căn 4%
2/5 BN bị TTTP có những dấu hiệu của tăng sinh các nguyên bào nuôi - nguy cơ cao:
hCG > 100.000mIU/ml
Tử cung to quá mức
Nang hoàng tuyến >6cm
Trong 352 BN nguy cơ cao:
31% xâm lấn (SV 3,4%)
8,8% di căn (sv 0,6%) cần hóa dự phòng
Lớn tuổi: Tow và Tsukamota tỉ lệ phát triển thành
bướu nguyên bào nuôi là 37% ở tuổi trân 40 và 56% nếu
BN > 50 tuổi
Trang 17Diễn tiến tự nhiên
Thai Trứng Bán Phần
Có thể diễn tiến thành Bướu nguyên bào
nuôi, nhưng:
thường là không di căn
chiếm khoảng 4% BN bị TTBP và
chỉ cần hóa trị là đạt hiệu quả
Các triệu chứng của bướu nguyên bào nuôi thì không khác với do TTTP nhưng 85% là có nhiễm sắc thể đồ là tam bội thể
Trang 18Chẩn đoán
Siêu âm: rất nhạy/chẩn đoán TTTP và có hình
ảnh dạng nang đặc trưng: tổ ong, bão tuyết,
ruột bánh mì chẩn đoán sớm
Siêu âm có thể phát hiện TTBP với hình ảnh các nang khu trú, và có sự gia tăng đường
kính ngang của túi thai Khi có đủ cả 2 dấu
hiệu TTBP chính xác 90%
Nghi ngờ thai trứng khi có:
Trễ kinh - Rong huyết trong 3 tháng đầu thai kỳ
Bề cao tử cung lớn hơn tuổi thai
SA nghi ngờ thai trứng
hCG cao
Chẩn đoán cuối cùng là GPB
Trang 19TTTP
Trang 20TTTP + XH
Trang 21Song thai: TTTP + Thai bt
Trang 22NHT
Trang 23CT Scan
Trang 24Vi thể TTTP
Trang 25Chart of hCG Hormone Ranges
HCG Levels during Pregnancy
After Conception Week of Pregnancy:
Trang 26Điều trị
BN nên được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng về những biến chứng nội khoa kèm theo, cả TSG, cường giáp, mất cân bằng điện giải và thiếu máu
Sau khi tình trạng BN được ổn định, cần chọn lựa phương pháp thích hợp cho việc lấy trứng
Trang 27
Điều trị
Cắt tử cung
Nếu BN cần triệt sản, việc cắt TC
nguyên khối có thể được thực hiện, nhưng nên cắt TC sau hút nạo
Có thể bảo tồn 2 buồng trứng dù cho có nang hoàng tuyến (NHT)
NHT to có thể được chọc hút khi phẫu thuật
Cắt TC không dự phòng được di căn,
do đó BN cần được theo dõi kỹ với định
lượng hCG
Trang 28Hút nạo
Là phương pháp lấy trứng thích hợp nhất,
bất chấp BN còn cần sanh nữa hay không
Lưu ý khi hút nạo:
Phải chuẩn bị 2 - 5 lọ chứa bệnh phẩm
Nong CTC tốt hút nạo dễ dàng và hiệu quả
Truyền dd Oxytocin tại PM/bắt đầu hút trứng
Hút trứng với ống hút đường kính 9-12 mm Nếu BCTC>=10cm hút + xoa đáy TC
Nạo kiểm tra lòng tử cung nên được thực hiện
với muỗng nạo to, cùn hoặc sắc
Tìm hiểu kỹ mô nạo: trứng, nhau bình
thường, mô thai, màng nhau và mô nạo
kiểm tra lòng tử cung
Trang 29Hóa dự phòng
còn bài cãi
Không ủng hộ: BN phải chịu đựng những thuốc nhiều độc tính trong khi chỉ 20% BN có nguy cơ phát triển thàng bướu nguyên bào nuôi kéo dài
NC trên 247 TTTP: hóa dự phòng (Act-D/hút
nạo) xâm lấn tại chỗ: 4% (10 BN) BN, không có BN bị di căn
10 TTXL: hồi phục hoàn toàn/1 liều hóa trị
Giảm sự phát triển thành bướu nguyên bào nuôi của những BN bị thai trứng nguy cơ cao được hóa dự phòng Vì vậy, hóa dự phòng đặc biệt có ý nghĩa đối với thai trứng nguy cơ cao, nhất là khi việc theo dõi hCG không thể thực
hiện tốt
Trang 30Theo dõi hCG
Sau hút nạo, BN nên được theo dõi beta -
hCG mỗi tuần một lần đến khi về bình thường trong 3 tuần liên tiếp
Thời gian trung bình để hCG trở về bình
thường đầu tiên là 9 tuần
Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng kế
Nếu bình thường: mỗi 2 - 3 tháng cho đủ tối thiểu 12 tháng
Khi hoàn tất theo dõi thì có thể cho phép có thai
Trang 31Ngừa thai
Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt
vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về bình thường và có kinh bình thường 2-3 chu kỳ
Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì có thể dùng thuốc ngừa thai hay các
phương pháp “hàng rào” khác
dường như việc ngừa thai bằng
thuốc viên uống được coi là an toàn sau hút nạo thai trứng cho suốt thời gian theo dõi hCG
Trang 32UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI
Ts Bs Phan Trung Hòa
PTP Chỉ Đạo Tuyến
BV Từ Dũ, TP Hồ Chí Minh
Trang 33MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1 Kể được các đặc trưng bệnh học của choriocarcinoma
2 Nắm được bệnh sử, diễn tiến tự nhiên và chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN-choriocarcinoma)
5 Nêu được chỉ định hóa trị trị ung thư nguyên bào nuôi
6 Nêu được vai trò của phẫu thuật trong điều trị UTNBN
7 Kể ra lịch tái khám và các phương pháp tránh thai áp dụng tốt sau điều trị UTNBN
Trang 34
Đại cương
Choriocarcinoma rất ác tính và thường di căn
Tỉ lệ 1/20000 thai kỳ tại Mỹ
Hiếm khi phát triển từ bướu quái (teratoma)
UTNBN sau TT (50%), sẩy thai (20%), thai đủ
tháng (30%)
Chỉ 3 - 5% TT diễn tiến thành UTNBN
Trang 35 Đặc trưng: khối tăng trưởng rất nhanh xâm lấn
cơ TC và mạch máu gây ra XH và hoại tử Bướu có màu đỏ sậm hay tím, lổn nhổn hay dễ bở
Vi thể:
Các nguyên bào nuôi ăn sâu vào cơ TC và mạch máu, đôi khi xếp thành đám, hay xếp một cách không có tổ chức
Khác TT và TTXL là không có các gai nhau
Cả đơn và hợp bào đều bị ảnh hưởng
Bệnh học (1)
Trang 36Di căn: sớm và theo đường máu: Phổi (>75%), Âm đạo (50%) Âm hộ, thận, gan, buồng trứng, não và ruột
Nang hoàng tuyến có trong > 1/3 trường hợp
Bệnh học (2)
Trang 37Minh họa (1)
Trang 38Minh họa (2)
Trang 39Minh họa (3)
Trang 40Minh họa (4)
Trang 41Minh họa (5)
Trang 42Minh họa (6)
Trang 43Minh họa (7)
Trang 44Minh họa (8)
Trang 45Minh họa (9)
Trang 46Bệnh sử (1)
XHAĐ bất thường sau sanh hay sau hút nạo+ TC
co hồi kém
Có thể thủng TC gây ra xuất huyết nội
Lan đến mô cạnh tử cung có thể gây đau và di động kém làm nhầm với một bệnh lý viêm nhiễm
Nhiều trường hợp: di căn là biểu hiện đầu tiên
Trang 47Bệnh sử (2)
mà chỉ còn những tế bào di căn xa phát triển mạnh mẽ
Nếu không điều trị: sẽ diễn ra rất nhanh và tử vong thường xảy ra trong vài tháng
ở đa số các trường hợp
cơ quan khác nhau
Trang 48Chẩn đoán
Bất kỳ XH bất thường sau chấm dứt thai kỳ hay
sẩy thai nên NKT, đặc biệt là đo hCG.
ra được
Những nốt đơn/đa dạng trên X quang phổi + hCG
bất thường
nuôi có thể tiết ra một lượng nhỏ hCG
Lượng hCG không giảm hay có gia tăng là dấu chỉ
của u tân sinh nguyên bào nuôi
vùng chậu
Trang 49Điều trị
MTX và các hóa chất diệt bướu khác, đặc biệt là Act-D được dùng rộng rãi với thành công đáng kể
Không liên quan giữa GPB và diễn tiến lâm sàng, với hiệu quả của hóa trị liệu và sự liên quan giữa mức hCG và diễn tiến lâm sàng khiến cho việc chẩn đoán mô không cần thiết
Trang 50Điều trị (2)
1 Chẩn đoán GPB là UTNBN
2 Có bằng chứng của di căn xa
3 -hCG không giảm / gia tăng sau hút thai trứng
4 -hCG không trở về bình thường sau hút nạo 12 tuần
5 -hCG tăng lại sau khi đã trở về bình thường
Berkowitz và cs (1980): khuyên nạo trước khi điều trị hóa chất
Trang 51Điều trị (3)
* Phân loại lâm sàng bệnh nguyên bào nuôi :
I Không di căn
II Có di căn:
A Nguy cơ thấp
B Nguy cơ cao:
2 Giai đoạn mang bệnh kéo dài hơn 4 tháng trước khi được điều trị hóa chất
3 Sau 1 thai kỳ bình thường đủ tháng
4 Di căn gan hay não (ruột?)
5 Hóa trị liệu thất bại trước đó
Trang 52Nguyên tắc Điều trị
1 Phẫu thuật :
Cắt TC: thành công với TT và TTXL khu trú nhưng không thích hợp với UTNBN có di căn
Có thể kết hợp hóa trị khi UTNBN không di căn
Giảm số lượng NBN giảm số liều hóa trị
Cắt bỏ khối u với những tổn thương di căn đơn
độc trong bụng, phổi, hay đôi khi ở não cũng có
thể được xem xét đối với những bệnh nhân kháng thuốc
Trang 53Nguyên tắc Điều trị (2)
Vai trò của cắt tử cung (Hysterectomy)
Hammond và cs (1980): cắt TC nên thực hiện
trong khi điều trị hóa chất để hạn chế khả năng
lan tỏa của bướu
Chỉ định:
(1) Kháng thuốc hay độc tính, đặc biệt là những
trường hợp mà tổn thương khu trú tại tử cung (2) Các biến chứng như xuất huyết âm đạo, thủng tử cung với xuất huyết nội và nhiễm trùng
(3) BN lớn tuổi đông con với tổn thương tại chỗ
Trang 54Nguyên tắc Điều trị (3)
2 Điều trị hóa chất (Chemotherapy): các phác đồ
Trang 55Theo dõi hCG
Theo dõi mỗi tháng trong 6 tháng kế
Nếu bình thường: mỗi 2 - 3 tháng cho đủ tối thiểu 12 - 24 tháng
Khi hoàn tất theo dõi thì có thể cho phép có thai
Trang 56Ngừa thai
Do nguy cơ thủng TC mà việc đặt
vòng chỉ nên áp dụng sau khi hCG đã về bình thường và có kinh bình thường 2-3 chu kỳ
Nếu BN không yêu cầu triệt sản thì có thể dùng thuốc ngừa thai hay các
phương pháp “hàng rào” khác
dường như việc ngừa thai bằng
thuốc viên uống được coi là an toàn
Trang 57Tài liệu tham khảo
1 Novak’s Textbook of Gynecology - 1988